ENDOKRYNOLOGIA:

Podwzgórze: uwalnia hormony z przysadki mózgowej.

Z przysadki mózgowej uwalniane są hormony tropowe:

- przedni płat: GH, ACTH, TSH, LH, FSH,

GUZY PRZYSADKI:

- w 90% przypadków rozpoznanie guza przysadki mozna ustalić w oparciu o typowy obraz kliniczny i wyniki badań hormonalnych.

- u pacjentów z guzem przysadki stwierdza się najczęściej:

Prolactinoma 32%

Acromegalia 25%

Choroba Cushinga 24%

Guzy hormonalnie nieczynne 7%

PROLAKTYNA:

TRH - zwiększa wydzielanie

DOPAMINA - hamuje wydzielanie

Duże stężenie PRL hamuje wydzielanie GnRH - nie dopuszcza do jajeczkowania

PROLACTINOMA: najczęstszy guz przysadki

- OBJAWY: nieregularna miesiączka, brak miesiączki, niepłodność, często mlekotok, otyłość, PMS u kobiet, u mężczyzn zmniejszenie libido i impotencja

- niekorzystny wpływ na kości (hipogonadyzm)

- gdy duże gruczolaki - objawy: wzrost ciśnienia śródczaszkowego

- rozpoznanie pewne, gdy stężenie prolaktyny w surowicy > 200 mg/ml

- norma do 20 mg/ml u kobiet i do 15 mg/ml u mężczyzn

- przy mniejszym wzroście - prolactinoma, niedoczynność tarczycy, stres, niewydolność nerek, leki

AKROMEGALIA: Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu u dorosłych.

OBJAWY: bóle glowy, zaburzenia widzenia, prognatyzm, przerost chrząstki nosa, wzrost tkanek głównych obwodowych części szkieletu, wydatne fałdy nosowo - wargowe, zmiany skórne, osteoartopatia, powiększenie narządów miąższowych, nadciśnienie, cukrzyca,

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI:

- niedobór jednego lub kilku hormonów wzrostu

- przyczyny: poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana), nieczynne hormonalnie guzy przysadki, guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej, urazy, autoagresja.

KARŁOWATOŚĆ PRZYSADKOWA:

PRZYCZYNY: idiopatyczna, uwarunkowana genetycznie, guz, naświetlanie czaszki, karłowatość LArona

- Spadek lub brak hormonu wzrostu i niedobór gonadotropin.

OBJAWY: niski wzrost, niedorozwój płciowy, rozwój umysłowy prawidłowy, gromadzenie tkanki tłuszczowej w nadbrzuszu, okrągłe policzki, cofnięty podbródek, krótki nos.

MOCZÓWKA PROSTA: diabetes insipidus

- Jest to stan chorobowy, będący następstwem niedoboru wazopresyny (hormon antydiuretyczny, adiuretyna, ADH)

- PODZIAŁ ETIOLOGICZNY: objawowe: (guzy okolicy podwzórzowo - przysadkowej, urazy, choroby z zapaleniem mózgu i opon), samoistne: (przypadki o nieustalonej etiologii), rzadko uwarunkowane genetycznie.

- OBJAWY: poliuria (3 - 25 l. / dobę - mocz o małej gęstości względnej poniżej 1,003 g/ml), polidypsja, odwodnienie, zapaść.

- RÓŻNICOWANIE: nerwica pragnieniowa, moczówka prosta nerkowa, cukrzyca.

- wazopresyna produkowana jest w jądrach nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza, wiąże się z receptorem V2 w cewkach zbiorczych, co sprawia, że cewka staje się przepuszczalna dla wody.

TARCZYCA:

Odjodowanie T4 do T3 i rT3 zachodzi w wątrobie, nerkach, mózgu, przysadce przy udziale dejodynazy.

typ I 5' wątroba, nerki, mięśnie

typ II 5' mózg (wzrasta przy spadku krążącej tyroksyny)

typ III 5' łożysko, mózg (T3 i T4 w rT3)

NOŚNIKI BIAŁKOWE:

TBG - globulina wiążąca tyroksynę

TBPA czyli praalbumina wiążąca tyroksynę

TBA-globulina wiążąca tyroksynę

DZIAŁANIE HORMONÓW TARCZYCY:

- przemiany energetyczne i produkcja ciepła

- rozwój i dojrzewanie układu kostnego

- prawidłowy rozwój i czynność mózgu oraz obwodowego układu nerwowego

- gospodarka wapniowo - fosforanowa

- metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów

- bilans wody

- regulacja siły mięśniowej

- pobudzanie filtracji kłębuszkowej

- wzmaganie działania katecholamin

TARCZYCA:

- niedoczynność

- wole obojętne

- nadczynność ( wole guzkowe nadczynne, Choroba G - B )

WOLE OBOJĘTNE:

- powiększenie tarczycy, które nie jest spowodowane ropnym procesem zapalnym lub zmianami nowotworowymi, przebiegające z eutyreozą

PATOGENEZA:

- przewlekły niedobór jodu w diecie ( wzrost wydzielania TSH )

- defekty enzymatyczne w tarczycy ( pobudzenie )

- związki wolotwórcze - niedobór hormonów tarczycy - wzrost - rozwój wola tarczycy

- stres fizjologiczny

- zapalenie tarzcycy - limfocytarne i typu Hashimoto

- leki

- nadmiar jodu

- zanieczyszczenia przemyslowe

OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY:

OBJAWY PODMIOTOWE:

- zła tolerancja ciepła

- chudnięcie mimo wzmożonego łaknienia

- nudności

- częste oddawanie stolca

- brak miesiączki (zaburzenia), spadek libido

- uczucie dyskomfortu w oczodołach

- ból głowy

- zaburzenia psychiczne (np. niepokój), nerwowość, zaburzenia koncentracji, drażliwość

- drżenia kończyn, osłabienie mięśni

- napadowe bicie serca

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

- powiększenie obwadu szyi, wyczuwalne powiększenie tarczycy

- zwiększenie amplitudy ciśnienia tętniczego

- migotanie przedsionków, akcentacja pierwszego tonu nad sercem, tachycardia

- ciepła, wilgotna skóra

- wytrzeszcz gałek ocznych

- rozszczepianie paznokci (onycholisis)

- wole

- obrzęk przedgoleniowy

- niepokój ruchowy

BADANIE LABORATORYJNE:

- podwyższony poziom wolnych hormonów czasem tylko fT3

- bardzo niskie TSH, nie podwyższa się po podaniu TRH

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYC:

WRODZONE:

- aplazja lub hipoplazja tarczycy

- wrodzone defekty metaboliczne syntezy hormonów tarczycy

NABYTE:

- najczęstsza: w przebiegu procesu autoimmunologicznego (podwyższenie miana przeciwciał antymikrosomalnych i przeciwtyreoglobulinie

- uszkodzenie przysadki mózgowej z wtórną hipotyreozą - guz przysadki, napromieniowanie czaszki

- zniszczenie gruczołu tarczowego w wyniku: podania jodu radioaktywnego, zabiegu chirurgicznego, radioterapii okolicy szyjnej

- leczenie solami litu w psychozie maniakalno - depresyjnej może doprowadzić do ujawnienia się subklinicznej niedoczynności tarczycy, tyreostatyki.

- głęboki niedobór jodu w diecie

OBJAWY PODMIOTOWE:

- przyrost masy ciała (mimo zmniejszonego łaknienia)

- uczucie zmęczenia

- zła tolerancja zimna

- zaparcia

- u kobiet zaburzenia cyklu miesiączkowego

- spowolnienie ruchowe i psychiczne

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

- obrzęk okolooczodołowy

- wzrost ciśnienia rozkurczowego

- chłodna, sucha skóra

- przedłużenie czasu trwania odruchów mięśniowych

- tachycardia

- wlosy suche i łamliwe

- paznokcie kruche i bruzdkowane

- płyn w worku osierdziowym

- brzuch duży rozlany (płyn w jamie otrzewnej)

KORA NADNERCZY:

- WARSTWA KŁĘBKOWA: mineralokortykosteroidy (aldosteron, dezoksykortykosteron - DOC)

- WARSTWA PASMOWATA: glikokortykosteroidy (kortyzol, kortyzon, kortykosteron)

- WARSTWA SIATKOWATA: androgeny (dehydroepiandrosteron DHEA, androstendion, 11-beta-hydroksyandrostendion i niewielkie ilości testosteronu oraz niewielkie ilości żeńskich hormonów płciowych

CHOROBA ADDISONA (cisawica): Zanik kory nadnerczy spowodowany procesami autoimmunologicznymi (75%) lub zniszczeniem przez proces zapalny, gruźlica, nowotwór i jego przerzuty, grzybica, u chorych na AIDS w wyniku zakażeń.

OKRESY CHOROBY:

1. Bezobjawowa niewydolność kory nadnerczy

2. Klinicznie jawne niewydolności (gdy zniszczeniu ulegnie 90 % kory nadnerczy)

3. Przełom nadnerczowy

4. Śpiączka nadnerczowa.

OBJAWY:

- bardzo znaczna i nagle występująca męczliwość

- przebarwienie skóry i błon śluzowych

- utrata masy ciała i odwodnienie

- niskie ciśnienie tętnicze krwi

- często dolegliwości ze strony jamy brzusznej: nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata owłosienia wtórnego u kobiet spowodowana niedoborem androgenów.

PRZEŁOM ADDISONOWY:

to co powyżej oraz dodatkowo:

- odwodnienie, spadek ciśnienia, wstrząs, skąpomocz

- rzekome zapalenie otrzewnej

- hipoglikemia, kwasica metaboliczna

- obniżona temperatura ciała w pierwszym okresie, później gorączka związana z odwodnieniem

- majaczenie, śpiączka

CHOROBA CUSHINGA:

- Gdy pierwotna przyczyna zaburzeń zlokalizowana jest w podwzórzu lub przysadce

OBRAZ KLINICZNY:

- wynika z nadmiernego dzialania na tkanki i narządy steroidów

- twarz w kształcie księzyca w pełni, bawoli kark, duzy brzuch, szczupłe kończyny, oslabienie siły mięśniowej, osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia cyklu miesiączkowego, zanik popędu plciowego, depresja, euforia, zmniejszona tolerancja glukozy bądż cukrzyca.

Hematologia komórkowa

Hemopoeza - ciągły proces w wyniku, którego powstają wysoce wyspecjalizowane komórki krwi takie jak erytrocyty, granulocyty, monocyty, limfocyty, płytki krwi

U człowieka dorosłego narządem krwiotwórczym jest szpik kostny czerwony

Szpik kostny - Heterogenne populacja komórek krwiotwórczych od totiopotencjalnej komórki macierzystej o wybitnych zdolnościach do intensywnej samoodnowy, ploriferacji i różnicowania po dojrzałe kom krwi z wybitnie ograniczonymi możliwościami ploriferacyji

Narządy krwiotwórcze w okresie życia płodowego

- pęcherzyk żółtkowy - ok. 6 tygodnia życia płodowego - pierwsze ognisko erytropoezy o charakterze megaloblastycznym

- wątroba - od 2 miesiąca życia płodowego do 2 miesiąca po narodzeniu

- śledziona - 3-8 miesiąca życia płodowego

- szpik kostny podejmuje czynność krwiotwórczą około 4 miesiąca życia płodowego

Szpik zawartość w ciele 3 - 6% czyli ok. 1,5 kg zależy od masy

U ludzi ok. 40 letnich czerwony szpik - 50%

Stosunek szpiku czerwonego/ białego 1/3 lub 1/4

Warunki prawidłowego krwiotworzenia

- komórka macierzysta szpiku

- mikrośrodowisko hemopoetyczne /HIM/

- czynniki wzrostowe

Hematopoezę charakteryzują procesy :

- odnowy: czyli zdolności do odtworzenia populacji komórek o identycznych cechach jak komórka macierzysta

- różnicowania: ciąg przemian warunkujących pełnienia przez komórkę określonych funkcji

- dojrzewanie : kumulacja związków, wytworzenie subkomórkowych struktur niezbędnych do wyspecjalizowania komórki

Mikrośrodowisko hemopoetyczne

Budowa naczynia krwionośnego : fibroblasty, makrofagi, komórki siateczki, komórki tłuszczowe, włókna retikulinowe

ERYTROPOEZA- tworzenie krwinek czerwonych

GFU -s >komórka macierzysta wielopotencjalna

BFU -s >komórki rodzicielskie dla układu czerwono- krwiakowego

CFU -s

Proerytroblast > erytroblast

Zasadochłonny > erytroblast

Wielobarliwy > erytroblast

Kwasochłonny > erytroblast

Regulacje procesu erytropoezy

1. Czynniki pobudzające

2. Czynniki chamujące

Ad1) Erytropoetyna -Epo

Hemopoetyna, prostaglandyny PGE1 i PGE2

Androgeny - regulacja, wytwarzanie receptorów dla Epo

Czynnik stymulujący BFU -e /BPA/ syntetyzowany przez monocyty i makrofagi w obecności

limfocytów

Czynnik pobudzający erytroblasty - związek białkowy działający synergistycznie z Epo

Ad2) osoczowy inhibitor erytropoezy

tkankowy

nerkowy

kwaśne izoferrytyny, estrogeny, nadmiar wolnego hemu

Niedokrwistość- stan chorobowy, którym liczba krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny we krwi zmniejszają się poniżej wartości zapewniających prawidłowe utlenowanie tkanek

Wg. WHO

dla mężczyzn :

liczba krwinek czerwonych < 4,5 x 10¹² /l

stężenie hemoglobiny < 9,91 mmol/l

wartość hematokrytu < 47⁺_- 7

dla kobiet:

liczba krwinek czerwonych < 4,0 x 10¹² /l

stężenie hemoglobiny < 8,7 mmol/l

wartość hematokrytu < 42⁺_- 5

Podział niedokrwistości na podstawie czynników etiopatogennych

1.Nadmierna utrata krwi

- ostre / krwotok

- przewlekłe / krwawienia powtarzające się lub utajone

- wrodzone przetoki tętniczo - żylne

2.Nadmierny lub przyspieszony rozpad krwinek czerwonych

- wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne / przyczyny zewn. I wewnątrz krwinkowe/

- hipersplenizm - wzmożona czynność śledziony niszczące krwinki czerwone

3.Zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych i hemoglobiny

- uszkodzenie komórki macierzystej i /lub/ komórek ukierunkowanych (aplazja i hipoplazja szpiku)

- niedobór czynników koniecznych do Hemopoeza (tzw. Niedokrwistości niedoborowe -żelaza, Wit B12, E, kwasu foliowego

- niedobór erytropoetyny

- zaburzony metabolizm żelaza

4.Postaci złożone

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROPENICZNA -obniżony poziom żelaza

Mechanizm przyczyny

- niedobory pokarmowe - nieprawidłowe odżywianie

- zwiększone zapotrzebowanie - pokwitanie, ciąża, laktacja

- upośledzenie wchłaniania -niedokwaśności, zanikowy nieżyt żołądka, stany po resekcji żołądka, zmiany zapalne jelit, celiakia

-nadmierna utrata Fe - krwawienia ostre i przewlekłe

Norma Fe 3,5 - 4,2g

Ferytyna- odpowiada za magazynowanie

Transferyna - za transport

Okresy:

- Niedobór Fe w magazynach ustrojowych

- Niedobór Fe dostępnego dla erytropoezy

- Jawna niedokrwistość z niedoboru Fe

Objawy kliniczne:

- porcelanowa blada skóra i błony śluzowe

- nasilone wypadanie włosów(matowe, łamliwe)

- rozdwajanie i prążkowanie paznokci

- bóle głowy, apatia, osłabienie

- zaburzenie łaknienia(syndrom Pica)

- nadmierna drażliwość(wzrost stężenia amin katecholowych)

- podatność na zakażenia (zaburzenie czynności limfatycznych T:↓IL2

- bóle wieńcowe, arytmia, duszność pogłębiająca się

Diagnostyka laboratoryjna

Badanie biochemiczne

Zmniejszenie: stężenie Fe w surowicy, ferrytyny <15µg/l(bardzo ważne badanie), wysycenie transferytyny Fe<12%

Zwiększenie: stężenia potoporfiny IX w erytrocytach , wolnych receptorów transferyny w surowicy

Krew obwodowa - microcytoza, hipochromia, (anulocyty), obniżona liczba retikulocytów

Szpik - hiperplazja układu czerwono- krwinkowego, zahamowanie zasadochłonne, zmniejszona liczba syderoblastów

Ocena wchłaniania Fe( Krzywa żelazowa)

Niedokrwistości megaloblastyczne-charakteryzują się zaburzeniem procesu
dojrzewania jąder komórkowych i powstawaniem patologicznie dużych komórek
(megaloblastów, megalocytów).

Patogeneza

Główną przyczyną powyższych zaburzeń jest niedobór witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego, substancji niezbędnych do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych.

Podstawowe dane o witaminie B12 i kwasie foliowym

-Witamina B12 jest syntetyzowana przez bakterie saprofitujące w przewod
pokarmowym, jej źródłem są również pokarmy pochodzenia zwierzęcego (wątroba, mięso, ryby). Wchłanianie wit. B12 odbywa się przy udziale czynnika wewnętrznego (Castle'a) syntetyzowanego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka. Wit. B12 jest kofaktorem procesu aktywacji kwasu foliowego Magazyny ustrojowe wit. B12 wystarczają na ok. 2 lata.

-Kwas foliowy jest syntetyzowany przez rośliny, bakterie i drożdże. Zawierają go przede wszystkim świeże zielone części roślin (sałata, natka pietruszki, cykoria). Kwas foliowy, wchłaniany w jelicie cienkim, jest niezbędnym czynnikiem do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych. Zapasy ustrojowe zmagazynowane
w wątrobie wystarczają na 3-4 miesiące.

Przyczyny

1. Niedobory pokarmowe:

- witamina B 12: wegetarianizm, brak pokarmów pochodzenia zwierzęcego,

- kwas foliowy: brak świeżych pokarmów roślinnych.

2. Zaburzenia wchłaniania:

- wit. B 12: choroba Addisona-Biermera, resekcja żołądka, choroby jelita cienkiego,

- kwas foliowy: choroby jelita cienkiego, celiakia, alkoholizm.

Objawy kliniczne

Są wyrazem niedotlenienia tkanek oraz zmian w komórkach o intensywnej
proliferacji (skóra, nabłonek przewodu pokarmowego, komórki szpiku kostnego).
Są to:

- spowolnienie psychiczne, apatia,

- bóle głowy, osłabienie, duszność,

- zmiany zapalne i pieczenie języka, zaparcia, biegunki,

- lekki obrzęk twarzy i kończyn,

- skóra blada z odcieniem „kawy z mlekiem"

W przypadku niedoboru witaminy B12 dominują objawy neurologiczne: parestezje, ataksje, zaburzenia czucia głębokiego, uszkodzenie nerwu wzrokowego.

Niedokrwistość Addisona-Biermera ]

Występowanie

Należy do najczęściej występujących niedokrwstości typu megaloblastyczne-
go, dotyczy głównie osób starszych (50-70 lat).

Patogeneza

Jest chorobą autoimmunologiczną, w której dochodzi do powstawania przeciwciał uniemożliwiających wchłanianie wit. B 12. Rodzaje przeciwciał:

- przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (IF - intrisinc factor),

- przeciwciała przeciwko kompleksowi wit. B 12 (czynnik wewnętrzny),

- przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka,
syntetyzującym czynnik wewnętrzny.

Objawy kliniczne

W chorobie Addisona-Biermera obserwuje się charakterystyczną triadę objawów klinicznych ze strony układów o znacznej proliferacji komórek: układu pokarmowego (lśniący, piekący język, zmiany zanikowo-nieżytowe błony śluzowej żołądka), układu nerwowego (zwyrodnienie sznurów bocznych i tylnych rdzenia kręgowego, parestezje, ataksje, zmiany psychiczne), układu krwiotwórczego (makrocytoza, leukopenia, małopłytkowość, odnowa megaloblastyczna w szpiku).

iałaczki

Białaczki są to choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, których cechą charakterystyczną jest klonalny, niepohamowany rozrost określonego rodzaju krwinek szeregu mieloidalnego. Komórki białaczkowe wykazują zaburzenia procesów podziału, różnicowania i dojrzewania. Proliferacja i kumulacja komórek białaczkowych zachodzi w obrębie układu krwiotwórczego, w narządach krwiotwórczych okresu życia płodowego (wątroba i śledziona). Dochodzi także do naciekania innych narządów i upośledzania ich funkcji (np. nerek, OUN, serca, skóry, węzłów chłonnych, układu rozrodczego).

Ogólny podział białaczek

1. Ze względu na przynależność układową i stopień zróżnicowania komórek białaczkowych wyróżniamy:

- białaczki pochodzenia szpikowego (mielopatie),

- białaczki wywodzące się z układu limfatycznego (limforetikulopatie).

2. Ze względu na intensywność zmian w układzie krwiotwórczym, stopień nasilenia i dynamikę objawów klinicznych wyróżniamy:

- białaczki ostre,

- białaczki przewlekłe.

Etiopatogeneza białaczek

Patomechanizm powstawania białaczek jest bardzo złożony i mimo ogromnego postępu wiedzy na ten temat, nadal pozostaje nie do końca wyjaśniony. W świetle aktualnej wiedzy za najważniejsze czynniki inicjujące i/lub predysponujące uznaje się:

a) zaburzenia cytogenetyczne,

b) wirusy onkogenne indukujące nowotwory układu krwiotwórczego,

c) działanie tzw. kofaktorów środowiskowych (czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne),

d) zachwianie równowagi homeostatycznej organizmu wynikające z obniżonej sprawności układu immunologicznego.

W większości białaczek wykazano obecność nieprzypadkowych, swoistych
zmian w chromosomach. Za najważniejsze kofaktory środowiskowe zaangażowane w rozwój białaczek uznaje się promieniowanie jonizujące oraz środki chemiczne (benzen, środki
ochrony roślin, środki alkilujące, leki immunosupresyjne)

l. Białaczki ostre

Definicja

Białaczki ostre charakteryzują się występowaniem w szpiku kostnym i krwi
obwodowej młodych, często bardzo słabo zróżnicowanych komórek - blastów

białaczkowych - pochodzących od komórki, która uległa transformacji nowotworowej na jednym z wczesnych etapów hematopoezy.

Klasyfikacja ostrych białaczek opiera się na kryteriach morfologicznych, cytoezymatycznych i immunologicznych.

Zgodnie z klasyfikacją FAB wyróżnia się:

-ostre białaczki limfoblastyczne

-ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe)

Ostra białaczka limfoblastyczna

Jest spowodowana nowotworowym rozrostem młodych, niedojrzałych komórek układu limfatycznego. Prawie 80% ostrych białaczek limfoblastycznych wywodzi się z komórek prekursorowych linii B, a ok. 20% z linii T-komórkowej.

Wystenowanie:Ostra białaczka limfoblastyczna stanowią około 85-95% wszystkich białaczek wykrywanych u dzieci , najczęściej pomiędzy 3-7 rokiem życia . Częściej chorują chłopcy niż dziewczynki

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne i laboratoryjne związane są, podobnie jak w przypadkach ostrych białaczek szpikowych, z szybko postępującą pancytopenią (obniżenie we krwi obwodowej liczby erytrocytów, leukocytów i płytek krwi), naciekaniem i kumulacją blastów w różnych narządach. Poza osłabieniem, utratą masy ciała, gorączką, nocnymi potami, krwawieniami, powiększeniem węzłów chłonnych, śledziony i wątroby, cechą charakterystyczną jest zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.

2. Białaczki przewlekle

Częstość występowania - przewlekła białaczka szpikowa stanowi 15-20%, a przewlekła białaczka limfatyczna 20-30% białaczek występujących u osób dorosłych. Zapadalność na
przewlekłą białaczkę szpikową wynosi ok. 1-2 osób na 100 000 mieszkańców.
Najczęściej chorują osoby pomiędzy 40-55 rokiem życia.

Przewlekła białaczka szpikowa

Definicja i patogeneza

Przewlekła białaczka szpikowa związana jest z nadmiernym wytwarzaniem wszystkich komórek szeregu granulocytowego, na skutek mutacji w wielopotencjalnej komórce macierzystej szpiku. Cechą charakterystyczną przewlekłej białaczki szpikowej jest pojawienie się w wyniku tej mutacji chromosomu Philadelphia (Ph), powstającego w wyniku wzajemnej translokacji pomiędzy ramionami długimi chromosomów 9 i 22. Czynnikami mutagennymi mogą być: promieniowanie jonizujące lub związki chemiczne, nie wykazano natomiast udziału wirusów w patogenezie przewlekłej białaczki szpikowej.

Objawy kliniczne

Są to bóle stawowe, umiarkowana niedokrwistość, powiększenie śledziony,utrata masy ciała (objawy narastają wraz z rozwojem choroby).
Chorobę cechuje kilkuetapowy przebieg:

- faza przewlekła, o łagodnym przebiegu (2-3,5 roku),

- faza przyspieszenia,

- faza kryzy blastyczpej i końcowe stadium choroby (trwa kilka miesięcy) - na tym etapie dochodzi do charakterystycznej transformacji mieloblastycznej, klinicznie przypominającej ostrą białaczkę szpikową; następuje wzrost liczby mieloblastów w szpiku i krwi, nasilenie objawów niedokrwistości i skazy krwotocznej, postępujące włóknienie szpiku, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, pojawiają się nacieki białaczkowe w różnych narządach,

Diagnostyka Układ Krążenia

Niewydolność serca to zmniejszenie fizycznej wydolności wysiłkowej spowodowane zaburzeniem czynności komór

„Ciśnienie w lewej komorze - ok. 120

Ciśnienie w lewym przedsionku - ok. 25

Ciśnienie w prawej komorze - kilkanaście

Ciśnienie w prawym przedsionku - kilka”

Podział kliniczny

- przewlekła niewydolność krażenia

- ostra niewydolność krążenia

Definicja - stan przewlekłego upośledzenia funkcji m. sercowego w stosunku do potrzeb organizmu

Przyczyny: najczęściej choroba wieńcowa, przebyty zawał, kardiomiopatie

Obrzęk:

Niewydolność L K - Zastój krwi w krążeniu płucnym - Obrzęk płuc - Wzrost oporu w naczyniach płucnych - Przeciążenie prawej komory - Niewydolność P K - Obrzęki

Objawy ze strony lewej komory

- duszność

- obrzęk płuc

- bladość

- bule kończyn

- utrata przytomności

Objawy ze strony Prawej komory

1.Ze strony żyły głównej dolnej

- obrzęki kończyn

- powiększona wątroba

2.Ze strony żyły głównej górnej

- wypełnienie żył szyjnych

Bradykardia <60/Min

Fizjologia (u osób starszych , bardzo młodych , sportowców)

Patologia (niedoczynność tarczycy, hipotermia, choroby węzła zatokowo przedsionkowego)

Farmakologia ( przedawkowanie β blokerów, naparstnicy i innych antyarytmików)

Krytyczna wartość<40/min

Tachykardia>100/min

Fizjologia (niemowlęta, po wysiłku, emocje)

Patologia (gorączka - podwyższenie o 1^oC - wzrost o ok. 10/min, nadczynność tarczycy, niedokrwistość, niedociśnienie i hipoksja, krwawienie, wstrząs, niewydolność krążenia)

Farmakologia i toksyczne (alkohol, nikotyna, kofeina, pochodne adrenaliny, atropina)

Krytyczna wartość 180/min - powyżej komory nie zdążają się wypełnić

Migotanie przedsionków

- nieefektywna czynność przedsionków z blokiem wtórnym II stopnia

rytm przedsionków 500

rytm komór 150

- obj. często bez obj. - lub obj. kołatania, niepokój, duszność, omdlenia, nieregularne tętno

(węzeł przedsionkowo - komorowy przejmuje stymulację komór)

Funkcja pompy prawidłowa

Niemiarowość zupełna (deficyt tętna - praca komór wolna lub szybka, tworzenie się skrzepów przyściennych) ZATORY!!!

Skrzepy do kończyn dolnych i mózgu z lewej komory

Do pnia płucnego i do tt płucnych

Brak załamka p przed QRS

Migotanie Komór (400-600)

Brak funkcji pompy

CHOROBA WIEŃCOWA

Choroba powstała na podłożu niewydolności naczyń wieńcowych

Przyczyna - miażdżyca

- makroangiopatia dużych naczyń 90%

- mikroangiopatia 5%

- inne

Obj.-bule w klatce, duszność - przemijające po nitroglicerynie

Podział:

- dusznica bolesna stabilna - napady wywoływane są przez określony niezmienny bodziec

- niestabilna -(niestabilna blaszka miażdżycowa - stan przed zawałowy)

- dławica narasta

- dławica spoczynkowa

- wzrost zapotrzebowania na leki

CUKRZYCA

Przy spadku poziomu glukozy wzrastają hormony adrenalina, kortyzol, glikogen i tyroksyna.

Cukrzyca to przewlekła choroba przemiany materii przebiegająca pierwotnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz wtórnymi zaburzeniami przemiany tłuszczów i białek, wywołane względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny.

Podział cukrzycy

-Cukrzyca typ I insulinozależna młodzieńcza

-Cukrzyca typ II insulinoniezależna starcza

-Cukrzyca ciężarnych

-Inne specyficzne typy cukrzycy

Insulina wydzielana jest przez komórki beta na wyspach Largenhansa w trzustce. Jest hormonem typu białkowego. Insulina nie jest oznaczana tylko peptyd C, który łączy ramiona A i B. Działa anabolicznie. Mięśnie, tkanka tłuszczowa i fibroblasty są insulinozależne. Insulina wprowadza glukozę do tkanek i zmniejsza ilość wolnych kwasów tłuszczowych we krwi.

Normy poziomu cukru we krwi

-70-80 minimum

-Do 110 norma

-110-126 nietolerancja

-Pow. 126 cukrzyca

Warunki badania glikemi

-Na czczo

-Badanie glikemi przygodnej (w czasie niezależnym od posiłku)

-Dwugodzinny test doustnego obciążenia 75 g glukozy

Glikemia przygodna

-Prawidłowa <110 mg%

-Podejrzenie nieprawidłowej glikemi przygodnej >110mg% ale <200mg%

-Cukrzyca 2x stwierdzenie glikemi >200mg%

Doustny test tolerancji glukozy

Na czczo, całą noc bez tytoniu, rano pobranie krwi i podajemy 75g glukozy w 250 ml wody i wypić w ciągu 5 min. Po 2 godz. od początku picia pobiera się krew do badania.

-Prawidłowo <140mg% (7.8mmol/L)

-Upośledzenie tolerancji >140mg% ale <200mg%

-Cukrzyca 2x stwierdzenie glukozy >200mg%

Cukrzyca typ I jest autoimmunologiczna i następuje niszczenie komórek beta w trzustce, w których istnieje skłonność do występowania kwasicy ketonowej. Stwierdzane przeciwciała anty-GAD, przeciw wyspowe, przeciw fosforazie tyrozyny. W procesie niszczenia komórek beta biorą udział elementy odporności komórkowej (makrofagi, limfocyty T).

Fazy rozwoju I typu cukrzycy

-Predyspozycja genetyczna

-Destrukcja komórek beta przez proces autoimmunologiczny ale bez zaburzenia równowagi biochemicznej

-Destrukcja przekraczająca 80% komórek beta mierny niedobór insuliny (nieprawidłowa odporność trzustki na obciążenie glukozą)

-Zniszczenie 90% komórek beta objawy cukrzycy

Ciała ketonowe

-Aceton

-Acetooctan

-βhydroksymaślan

Amoniak powstaje z białek i przemienia się w mocznik.

Ciała ketonowe powstają ze spalania wolnych kwasów tłuszczowych. Powodują powstanie kwasicy (śpiączki ketonowej).

Objawy kwasicy ketonowej

-gałki oczne zapadnięte

-skóra sucha nie elastyczna

-zapach acetonu z ust

-oddech głęboki i szybki

-wzmożone wydzielanie moczu (poliuria)

-przy przytomnych wzmożone picie (polidypsja)

-spadek masy ciała

Na 1kg masy ciała potrzebne są dwie jednostki insuliny.

Cukrzyca typ II obserwowana jest hiperglikemia wywołana przez

-spadek uwalniania insuliny z komórek beta w odpowiedzi na bodziec glukozowy

-oporność tkanek na działanie insuliny (insulinooporność)

Insulinooporność rozwija się w wyniku

1.czynników genetycznych

-mutacja genu insuliny

-mutacja receptora insuliny

-mutacja genów transporterów glukozy

2.czynników immunologicznych

3.czynników środowiskowych (złe odżywianie, mało ruchu)

Hiperglikemia i cukrzyca ciężarnych

-pojawia się lub zostaje rozpoznana po raz pierwszy w ciąży

-w I trymestrze ciąży stężenie glukozy we krwi na czczo i po posiłku są mniejsze niż u kobiet bez ciąży

-rutynowe badania w kierunku cukrzycy ciężarnych wykonuje się między 24 a 28 tygodniem ciąży

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY

-kwasica ketonowa

-hipoglikemia

Hipoglikemia

-przedawkowanie insuliny

-prawidłowa dawka a zły posiłek

-prawidłowa dawka i posiłek ale zbyt duży wysiłek fizyczny

-alkohol

Objawy hipoglikemii

-rozwija się szybko

-skóra wilgotna

-drgawki lub napięcie mięśniowe

-przyspieszona akcja serca

-wilczy głód zaburzenia wzroku

rozwój powikłań cukrzycy

I.powikłania mikroangiopatia (zmiany w małych naczyniach) zmiany swoiste dla cukrzycy

-neuropatiapo 10 latach u 50% chorych

1.obwodowa polineuropatia czuciowo-ruchowa najczęstsza, uczucie palenia dłoni i stóp oraz brak czucia

2.mononeuropatia (uszkodzenie jednego nerwu mija po czasie)

3.neuropatia układu anatomicznego

a.hipotonia żołądka, biegunki, zaparcia, nietrzymanie stolca

b.atonia pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu, zakażenie

c.impotencja

d.szybkość odruchów upośledzona, tachykardia spoczynkowa

- retinopatia ok. 30% osób niewidomych to chorzy z cukrzycą. Dzieli się na prostą mikrotętniaki i wylewy w siatkówce oraz poliferencyjną rozrost patologicznych naczyń w siatkówce

-nefropatia 35% dializowanych są to cukrzycy. Po 20 latach trwania cukrzycy pojawia się białkomocz i nadciśnienie. Po 15-30 latach zachodzi niewydolność nerek. Dochodzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek.

II.powikłania makroangiopatia (zmiany w dużych naczyniach) zmiany nieswoiste dla cukrzycy

-zawał mięśnia sercowego 55% zgonów u cukrzyków to zawał

-udar mózgu

-choroba naczyń obwodowych

Chorują i mężczyźni i kobiety w różnym wieku natomiast w miażdżycy chorują głównie mężczyźni w starszym wieku.

MIAŻDŻYCA

Jest to wolno postępująca choroba tętnic typu mięśniowego, w której dochodzi do pogrubienia warstwy wewnętrznej wskutek gromadzenia się złogów tłuszczowych i tkanki włóknistej.

Najczęściej dotknięte tętnice to

-mózgowe (udar)

-wieńcowe (zawał)

Ściana tętnicy

-błona wewnętrzna śródbłonek na błonie podstawnej

-błona środkowa komórki mięśni gładkich kolagen

-błona zewnętrzna przydanka

Uszkodzenie śródbłonka stanowi mechanizm inicjujący procesu miażdżycowego.

Czynniki uszkadzające

1.metaboliczne (wzrost cholesterolu, niedotlenienie)

2.hormonalne np. adrenalina

3.hemodynamiczne np. nadciśnienie

4.mechaniczne np. zabieg chirurgiczny na naczyniach

5.immunologiczne np. endotoksyny

Zmiany patologiczne

-ogniska stłuszczenia to najwcześniej widoczny objaw miażdżycy, makroskopowo żółte przebarwienia na wewnętrznej powierzchni tętnic

-badanie mikroskopowe podśródbłonkowe gromadzenie komórek piankowatych tj. makrofagów obładowanych sfagocytowanym tłuszczem

-ogniska stłuszczenia prawdopodobnie poprzedza tworzenie blaszek włóknistych

Blaszki włókniste

-najważniejsze zmiany patologiczne w miażdżycy

-makroskopowo spoina jasnoszara i płaskowyniosła zmiana

-mikroskopowo w błonie wewnętrznej, monocyty, limfocyty, krwinki piankowe i tkanka łączna. Tu komórki piankowate pochodzą z komórek mięśniowych. W niektórych zmianach rdzeń martwiczy z rozpadłych komórek.

Czynniki ryzyka

-modyfikacyjne hiperlipidemia, zwiększone TG, LDL, całkowity cholesterol. Palenie, nadciśnienie, cukrzyca, zespół x

-niemodyfikacyjne wiek, płeć, wywiad rodzinny

-małe czynniki ryzyka otyłość, siedzący tryb życia, stres, zwiększenie lipoprotein, hipefibrynogenia

LDL lipoproteidy o niskiej gęstości pozostają w krążeniu, przechodzą do tkanek dostarczając im tłuszczu.

HDL lipoproteidy o dużej gęstości produkowane w wątrobie transportują Ch, fosfolipidy i biorą udział w ich przemianie.

Po utlenieniu LDL powstaje mmLDL minimalnie zmodyfikowany a następnie powstaje mLDL zmodyfikowany.

Monocyt we krwi to monocyt a w tkance to makrofag. Monocyty dostają się do tkanki przez ogniska zapalne powstałe na ścianie naczynia. Powstały makrofag będzie przyciągał mLDL i będzie je zjadał i przemieniał się z czasem w komórkę piankowatą, która stale będzie się powiększać. Komórki mięśniowe przyciągane przez stan zapalny będą zjadały mLDL i będą też tworzyć komórkę piankowatą.

Losy blaszki miażdżycowej

-zwapnienie blaszki (powoduje sztywność ściany i zwiększenie jej kruchości)

-zakrzep (powoduje zawał serca albo udar)

-zator

-krwotok do blaszki włóknistej powstaje krwiak >zwęża naczynia

-tętniak

Przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych

W kończynach dolnych ze względu na umiejscowienie zwężenia wyróżnia się:

-niedrożność aortalno-biodrowa (Lericho) ból uda, pośladków

-niedrożność udowo-podkolanowa (najczęstsza) ból łydek

-niedrożność obwodowa (cukrzyca)

Często zmiany występują na wielu poziomach.

ZAWAŁ

To niedokrwienna martwica mięśnia sercowego zwykle na tle choroby wieńcowej.

NADCIŚNIENIE

Nadciśnieniem określa się przewlekły wzrost ciśnienia rozkurczowego >90mmHg lub skurczowego >140mmHg a rozkurczowe jest <90mmHg.

Ciśnienie zależy od

-serca toczy krew

-naczyń krwionośnych wpływają na opór obwodowy

-nerek regulacja objętości krwi krążącej

20% populacji leczy nadciśnienie prawidłowo a 20% nie wie, że ma lub leczy je nieprawidłowo.

Ciśnienie mierzone jest metodą pośrednia-osłuchiwanie szmerów naczyniowych.

Nadciśnienie można rozpoznać na podstawie kilku powtarzających się pomiarów. Najwyższe ciśnienie stwierdza się rano i późno popołudniu a najmniejsze w czasie snu. Mierzone jest na wysokości serca i okresowo na obu kończynach. Mierzyc można na udzie i jest ono wyższe o30-40mmHg norma a mniejsza różnica świadczy o zwężeniu cieśni aorty. Okresowo zbadać ciśnienie na leżąco i stojąco. Przy obwodzie ramienia pow. 40cm wartość jest zawyżona o ok. 20mmHg. Różnica ciśnienia na obu kończynach górnych wyższa niż 20mmHg to patologia.

Okresy nadciśnienia

Skurczowe rozkurczowe

I- 140-159 90-99

II- 160-179 100-109

III- >180 >110

U młodych ludzi do 40-go roku życia nadciśnienie zależy głównie od objętości minutowej serca a po 40-m roku życia zależy od naczyń obwodowych.

Ciśnienie złośliwe jeżeli ciśnienie rozkurczowe jest pow. 140mmHg.

Nadciśnienie pierwotne samoistne przyczyna nie jest znana i sprzyja niemu

-piknikowa budowa ciała

-sposób odżywienia

-stres

-zaburzenia hormonalne

często łączenie z zespołem metabolicznym x

wiek 20-50 rok życia, początek powolny, postać zwykle łagodna lub umiarkowana, w 60% uwarunkowane genetyczne

Nadciśnienie wtórne, którego przyczynę można określić (są zwykle uleczalne), często rozwija się nagle do 20-go roku życia lub po 50-tym roku życia, ciśnienie zwykle wysokie, wywiad rodzinny zwykle ujemny.

Przyczyny nadciśnienia wtórnego

-zespół Cushinga nadczynność kory nadnerczy np. kortyzol

-zespół Conna nadmiar aldosteronu (zatrzymuje sód i wodę a wydala potas)

-guz chromochłonny nadnerczy nadmiar adrenaliny

-przewlekła niewydolność nerek

-zwężenie naczyń nerkowych

-choroby tarczycy

-zwężenie łuku aorty

Powikłania OUN

-udar krwotoczny-pęknięcie mikrotętniaka, udar niedokrwienny -zmiany zakrzepowo-zatorowe

-encefalopatia nadciśnienia zaburzenia widzenia, mowy, senność

-retinopatia nadciśnieniowa zmiany na dnie oka są wskaźnikiem stopnia nasilenia nadciśnienia

-miażdżyca naczyń nerek niedokrwienie kłębuszków i kanalków nerkowych

-miażdżyca i powikłania

-przerost lewej komory

-zawał serca

---