Hormonalna terapia zastępcza - za i przeciw
Opublikowane: 2009-08-06 w ginekolog.pl
Słowa kluczowe:
Dziedzina : ginekologia
Wstęp - co to jest HTZ?
Hormonalna terapia zastępcza (HTZ), ang. hormone replacement therapy (HRT) to leczenie mające na celu usunięcie lub złagodzenie objawów towarzyszących menopauzie.
Menopauza, wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), to ostatnie fizjologiczne krwawienie, po którym następuje co najmniej 12 miesięczna przerwa lub - wg klasyfikacji STRAW Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (ang. Stages of Reproductive Aging Workshop) [1] - stan określony przez brak miesiączki trwający przynajmniej rok oraz przez zwiększenie stężenia FSH. Proces ten przebiega stopniowo i trwa zazwyczaj kilka lat (perimenopauza). Niektórzy nazywają objawy menopauzy objawami „wypadowymi”, gdyż związane są one z wypadaniem funkcji generatywnej jajników.
Na pierwszym planie występują objawy związane z niedoborem estrogenów, wśród których wyróżnia się wczesne i późne. Do wczesnych objawów menopauzy należą zaburzenia snu, uderzenia gorąca oraz zaburzenia nastroju, funkcji poznawczych i pamięci. Późne objawy to przede wszystkim stany chorobowe, takie jak: zmiany zanikowe pochwy, sromu i w układzie moczowym, utrata jędrności skóry, choroby oczu, osteoporoza, udar mózgu oraz inne choroby sercowo-naczyniowe.
W hormonalnej terapii zastępczej stosuje się kilka grup hormonów - najczęściej estrogeny oraz progestageny (syntetyczne pochodne progesteronu), rzadziej testosteron. Producenci oferują wymienione wyżej hormony w różnych postaciach: doustnej (tabletki), przezskórnej (plastry, żele), dopochwowej (kremy, tabletki, globulki, krążki), donosowej (inhalacje) oraz domięśniowej (iniekcje) oraz w różnych dawkach (ultraniskich, niskich i konwencjonalnych). Mogą być one podawane w trybie sekwencyjnym (w pierwszej fazie tylko estrogen, w drugiej fazie dodatkowo progestagen) lub ciągłym (estrogen i progestagen od początku) w cyklu 21 lub 28-dniowym.
Estrogeny wykazują wiele korzystnych działań na poziomie komórkowym, jednak nie wszystkie są o udowodnionym znaczeniu klinicznym. Podanie estrogenów zmniejsza objawy wywołane ich brakiem - głównie naczynioruchowe i psychoemocjonalne, składające się na tzw. zespół klimakteryczny - co poprawia codzienne funkcjonowanie pacjentek. Hormonalna terapia zastępcza wpływa także na zmniejszenie ryzyka złamań oraz poprawia ukrwienie i odżywienie błon śluzowych. Oprócz niewątpliwych zalet hormonalna terapia zastępcza ma jednak i swoje wady, co znajduje swoje odzwierciedlenie w ciągłych kontrowersjach i niemilknących dyskusjach „za i przeciw” w aspektach jej stosowania.
Wskazania i przeciwwskazania do HTZ
Chociaż menopauza jest procesem fizjologicznym, niektóre z jej przykrych objawów, dotyczących części kobiet w tym okresie, mogą być złagodzone przez HTZ. Hormonalna terapia zastępcza powinna być zastosowana, jak tylko pojawią się wskazania. Wskazaniami są: 1) zespół klimakteryczny (objawy naczynioruchowe i psychoemocjonalne - uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia snu, zmiany nastroju, zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci), 2) zmiany zanikowe w układzie moczowo-płciowym, wyrażające się przez częste oddawanie moczu, świąd, pieczenie i dyspareunię, 3) leczenie chorych na osteopenię i osteoporozę oraz profilaktyka tych schorzeń, 4) przedwczesna menopauza.
U kobiet z zachowaną macicą w celu uniknięcia przerostu błony śluzowej i w konsekwencji raka endometrium zaleca się stosowanie zbilansowanej HTZ tj. estrogenów zrównoważonych przez gestageny (gdyż zmniejsza to ryzyko rozwoju raka endometrium) [2, 3]. U kobiet, które przebyły zabieg usunięcia macicy, estrogeny nie muszą być równoważone przez gestageny, gdyż nie istnieje ryzyko rozwoju gruczolakoraka błony śluzowej. Występowanie zmian łagodnych w gruczołach piersiowych oraz mięśniaki macicy nie stanowią przeciwwskazania do HTZ.
Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do terapii hormonalnej są natomiast: czynna choroba zakrzepowo-zatorowa, niewydolność wątroby, niezdiagnozowane krwawienia z narządów płciowych, czynna estrogenozależna choroba nowotworowa (rak piersi, rak endometrium) oraz niestabilna choroba wieńcowa. Są jednak pewne stany chorobowe, które determinują wybór terapii - na przykład w kamicy pęcherzyka żółciowego, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy bezpieczniejszym wyborem jest droga przezskórna.
Zróżnicowanie dawek hormonów jest przydatne, gdyż na przykład przy występowaniu objawów ubocznych terapii konwencjonalnej można przejść na HTZ w niskich dawkach.
Dobrze jest, jeśli kobieta współdecyduje o sposobie podawania hormonów - można oczekiwać, że chętniej będzie przestrzegać zaleceń lekarskich.
Wskazania i przeciwwskazania powinny być corocznie rewidowane wspólnie z pacjentką. Powinna ona mieć raz do roku wykonane badanie piersi, mammografię, badanie ginekologiczne z oceną USG grubości endometrium, cytologię szyjki macicy raz na 3 lata oraz inne badania dodatkowe w zależności od indywidualnych wskazań.
Plusy HTZ
Jak wynika z dużego przeglądu 22 randomizowanych badań opublikowanego przez MacLennana i wsp. [4], HTZ zmniejsza częstość występowania objawów klimakterycznych (uderzenia gorąca i nocne poty) oraz ich nasilenie u osób stosujących HTZ w porównaniu do kobiet, które przyjmowały placebo. Terapia hormonalna jest skuteczna już po 4 tygodniach od rozpoczęcia stosowania.
Według pierwszego z badań pt. „Inicjatywa na Rzecz Zdrowia Kobiet” (Women's Health Initiative, WHI) [5], w którym wpływ ciągłej terapii skojarzonej (estrogen w dawce 0.625mg/d plus octan medroksyprogesteronu - progestin, w dawce 2,5mg/d) porównywano do placebo, u kobiet stosujących taki rodzaj HTZ można spodziewać się: zmniejszenia ryzyka wystąpienia raka jelita grubego (ryzyko względne 0.63), złamań biodra (0.66), wszystkich złamań (0.76), wystąpienia raka błony śluzowej trzonu macicy (0.81) oraz śmierci (0.92). Trzecie badanie WHI (drugie dotyczyło udaru mózgu) [6] ujawniło, że u kobiet po histerektomii ryzyko złamań biodra również jest niskie (0.61), nieco wyższe (chociaż pozostające na niskim poziomie) jest również ryzyko wszystkich złamań (0.70), ryzyko wystąpienia raka piersi oraz chorób sercowo-naczyniowych spada zaś zdecydowanie wobec kobiet leczonych estrogenem z progestinem (odpowiednio 0.77 i 0.91). Autorzy wyjaśniali to możliwą rolą progestinu, różnicami w czynnikach ryzyka populacji badanych kobiet, czasu trwania interwencji i obserwacji, a także sprawą przypadku, nie mogli jednak wyjaśnić przyczyny spadku ryzyka rozwoju raka piersi.
Zarówno we wcześniejszym badaniu HERS [7], jak i późniejszej analizie danych z badań WHI [8], zaobserwowano różnice w zapadalności na cukrzycę, które wynosiły dla tych badań odpowiednio spadek o 3,3% oraz 0,7% wobec placebo.
Minusy HTZ
Badanie WHI z 2002 roku [5] wykazało, że podczas stosowania HTZ (ciągła skojarzona) wzrasta ryzyko wystąpienia: żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ryzyko względne 2.11), udaru mózgu (1.41), chorób układu sercowo-naczyniowego (1.29) i raka piersi (1.26). Badanie przerwano po średnim okresie obserwacji wynoszącym 5.2 lat. U kobiet po histerektomii ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej było mniejsze (1.33), nieco większe ryzyko udarów mózgu (1.39) oraz raka jelita grubego (1.08) wobec pierwszego badania [6]. Najpoważniejsze jest ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej (zator płuc, zakrzepica żył głębokich) i jest ono największe w pierwszym roku stosowania HTZ, większe w grupie młodszych kobiet po menopauzie i u kobiet otyłych. W badaniu HERS z udziałem kobiet z chorobą wieńcową ryzyko to było jeszcze wyższe (2.89) [7]. Scarabin i wsp. [9] pokazali jednak, że forma przezskórna nie powoduje zwiększenia tego ryzyka, a Canonico i wsp. [10] wykazali ponadto zwiększenie względnego ryzyka do około 4 razy przy stosowaniu pochodnych norpregnanu (nomegestrol, promegeston).
Podsumowanie zysków i strat w ujęciu EBM
Hormonalna terapia zastępcza łagodzi objawy menopauzy zgodnie ze wskazaniami, do jakich jest stosowana (EBM Ia/A). Przy pewnych działaniach niepożądanych HTZ, inne, zastępcze dla HTZ środki w celu zmniejszenia objawów menopauzy (m.in. fitoestrogeny) nie są skuteczne i nie ma wskazań do ich stosowania [11] (EBM III/A).
Nietrzymanie moczu nie jest wskazaniem do HTZ [12] (EBM IV/C). Androgeny w celu podniesienia libido mogą być stosowane po uprzednim przywróceniu stanu właściwej estrogenizacji pochwy [13] (zalecany estriol dopochwowo) (EBM Ib/A). Badania naukowe dowodzą, że HTZ ma wpływ na spadek ryzyka złamań osteoporotycznych już od małych dawek i niezależnie od momentu jej wdrożenia (np. wiele lat po menopauzie) [5].
Terapia łączona estrogenowo-progestagenowa jak pokazało pierwsze z badań WHI [5] nie powinna być stosowana w celu prewencji chorób sercowo-naczyniowych u postmenopauzalnych (50-79 lat) zdrowych kobiet z zachowaną macicą (EBM Ib/A). Wpływ HTZ na ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można zminimalizować używając systemu transdermalnego zamiast postaci doustnych [10] (EBM IIa/B).
Nie można wykluczyć wpływu HTZ na powstanie i rozwój raka; dla raka piersi wynosi on 1% po 15 latach przyjmowania przez kobietę estrogenów, a to jest tyle ile wynosi ryzyko rozwoju tej choroby u kobiety otyłej nieprzyjmującej estrogenów, jak podaje Reid [14]. Z analizy Busha i wsp. [15] o większej sile ewidencji wynika, że ryzyko zgonu z powodu raka piersi jest niższe u kobiet przyjmujących w stosunku do kobiet nieprzyjmujących HTZ. Można też przyjąć, jak wynika z publikacji La Vecchii i wsp. [3], że ryzyko raka piersi u kobiet po 5 latach od ukończenia HTZ jest takie samo, jak ryzyko populacyjne.
Ryzyko raka endometrium koreluje z długością przyjmowania niezrównoważonej HTZ - po roku wynosi ono 1.8 względem osób nieprzyjmujących HTZ, a po trzech latach przyjmowania estrogenów wzrasta do 2.7 [2]. Efektu tego nie ma, jeśli estrogeny stosowane są z gestagenami u postmenopauzalnych kobiet z zachowaną macicą. Na nie mniejszą uwagę zasługuje również fakt, że HTZ może mieć wpływ na rozwój raka jajnika, co zostało przedstawione w wynikach dużych kohortowych badań - amerykańskiego [16] i duńskiego [17] (EBM IIb/B).
W artykule starano się przedstawić za i przeciw hormonalnej terapii zastępczej, zgodnie z zasadami EBM. Chcemy jednakże zwrócić uwagę, że w gabinecie lekarskim nie spotykamy się ze statystyką, a z pacjentką wymagającą indywidualnego bilansu zysków i strat w stosunku do stosowania HTZ. Konieczne jest wobec tego każdorazowe podejście indywidualne. Poza tym należy pamiętać, że oprócz leczenia hormonalnego opieka nad pacjentką w wieku pomenopauzalnym powinna obejmować także wspieranie zdrowego stylu życia - w tym aktywność fizyczną, odpowiednią dietę, zerwanie z nałogiem palenia oraz suplementację witamin i mikroelementów.
Autor: lek. Marcin Śniadecki, Oddział Północny Openmedica
recenzent: dr med. Marcin Liro, specjalista położnictwa i ginekologii, Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdański Uniwersytet Medyczny
Opublikowany: 2009-08-06