Katowice, dnia ...............................

Opinia lekarza o wypadku

Nazwisko i imię poszkodowanego............................................................................................

Data urodzenia poszkodowanego ........................................................................................

Kiedy wydarzył się wypadek ....................................................................................................

Opinia lekarza /krótkie podanie obrażeń w języku polskim/.....................................................

Czy wypadek jest ciężki - tak , - nie

Jak długo może trwać leczenie - tygodni ...................... dni.....................

Czy wypadek pociągnie za sobą skutki w postaci utraty normalnej zdolności do pracy: ....................................................................................................................................................

........................................

/podpis lekarza/

---