Wydrukowano w: Twój Magazyn Medyczny 2000,5/24/ 31-36.

Witold Kurnatowski, Abdul - Rahman El - Gallal

PRZESZCZEPY ALLO- I KSENOGENNE SKÓRY W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH:

OCENA ZAKRESU ICH STOSOWANIA W PRZYSZŁOŚCI. *)

Burn & Plastic Surgery Department

Al - Jalla Hospital - TRAUMA CENTER

Benghazi - LIBYA

Europejskie Banki Tkanek oferują przygotowaną, świeżą i konserwowaną skórę pobieraną ze zwłok lub od żywych dawców, która dostarczana jest oddziałom szpitalnym, leczącym oparzonych chorych. /1 - 3 /

Alternatywą dla przeszczepów skóry ludzkiej były również błony płodowe oraz ksenogenne przeszczepy skóry zwierzęcej - pochodzącej od świń lub cieląt, albo inne materiały biologiczne takie, jak np.: Biobrane, czy błony i gąbki kolagenowe. / 4 - 7 /

Opatrunki biologiczne odegrały historyczną rolę w leczeniu rozległych i głębokich oparzeń, zwłaszcza w metodzie polegającej na wczesnym wycięciu ran oparzeniowych, która w wielu ośrod-kach na świecie była i pozostaje nadal metodą leczenia z wyboru.

Wczesne wycięcie ran oparzeniowych - wykonywane w kilka godzin po wypadku - i zamknięcie powstałych ubytków przeszczepami własnej skóry chorego dawało lepsze wyniki, aniżeli wycinanie podobnych ran po upływie 5 - 7 dni od oparzenia. Stosowane pokrywanie tak powstałych ran chirurgicznych allogennymi lub ksenogennymi przeszczepami skóry, które pozostawały tylko opatrunkami biologicznymi, zawsze wymagało ich wymiany na przeszczepy własnej skóry chorego. / 8 /

Doniesienie Levine'a z 1978 roku zwróciły jednak uwagę na powikłania występujące u tak leczonych chorych, a zwłaszcza na bakteriemię dochodzącą u operowanych nawet do 60%, co zostało udokumentowane badaniami bakteriologicznymi krwi pobieranej śródoperacyjnie. / 9 /

W roku 1990 Kagan opisał również posocznicę towarzyszącą wczesnym wycięciom ran oparzeniowych, występującą u 6,7% operowanych swoich chorych. / 10 /

Trzeba dodatkowo zaznaczyć, że podczas takich zabiegów na każdy 1% (całkowitej powierzchni ciała) wyciętej rany oparzeniowej chorzy tracili od 172 ml. do 616 ml. krwi. Ubytek taki stwarzał konieczność śródoperacyjnego oraz pooperacyjnego uzupełniania krwi i wyrównywania powstałych jej niedoborów.

Krew ta pochodziła często od kilku, lub nawet kilkunastu dawców, co już obecnie - wobec wzrastającej każdego roku liczby nosicieli patogennych wirusów: HIV-1 i HIV-2, HBV, HCV, EBV (Epstein Barr Virus) oraz CMV - stwarza olbrzymie zagrożenie dla zdrowia oraz życia oparzonego chorego.

Dalsze propagowanie takiej metody leczenia oraz stosowania jej w przypadkach rozległych oparzeń - wymagałoby już obecnie głębokiego zastanowienia.

*) Referat wygłoszony na Sympozjum „Oparzenia `98” w Poznaniu w 1998 roku.

1. ALLOGENNE PRZESZCZEPY SKÓRY

Pooperacyjne ubytki zamykano dotychczas - zwłaszcza u rozlegle oparzonych chorych - przeszczepami allogenej skóry pobieranej od żywych: blisko spokrewnionych, lub od obcych dawców, albo przeszczepami świeżej lub konserwowanej skóry pobieranej ze zwłok, bez których wczesne wycięcia ran oparzeniowych - według niektórych autorów - nie mogą być wykonywane. / 11 - 14 /

Również do dziś jeszcze allogenne błony płodowe, jako opatrunki biologiczne, proponowane są w tym samym celu - na szczęście dla chorych - już tylko przez nielicznych autorów. / 15 /

Powszechnie już wiadomo, że zarówno stosowanie „opatrunków biologicznych” z allogennych przeszczepów skóry czy błon płodowych - podobnie do przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych - wiąże się ze wzrastającym każdego roku ryzykiem przeniesienia wirusów chorobotwórczych, a zwłaszcza wirusów HIV-1 i HIV-2, oraz HBV i HCV. / 16 - 18 /

Trzeba bowiem pamiętać, że dostępne i wykonywane obecnie badania przesiewowe, stosowane podczas każdorazowej selekcji dawców krwi i tkanek, nie zawsze są w stanie wykryć obecności wirusa, ani jego markerów - przez cały okres „okienka serologicznego”, to znaczy: od chwili zakażenia dawcy przeszczepów - aż do wystąpienia serokonwersji, czyli do wytworzenia przez zakażony organizm wykrywalnych w surowicy krwi przeciwciał.

Okres ten nazywany „oknem immunologicznym” lub „okienkiem serologicznym” trwa przeciętnie od 7 do 54 dni. / 19 - 22 /

Należy pamiętać również, że u żywych dawców ujemny wynik badania na obecność znaczników HIV-1oraz HIV-2, jak również i innych wirusów - może dotyczyć osoby de facto zakażonej, a rezultat taki wynika z:

• badania przeprowadzonego w okresie „okna serologicznego” - przed serokonwersją, lub z

• serokonwersji opóźnionej.

Tak więc, uzyskanie wyniku negatywnego nigdy nie jest równoznaczne z tym, że dawca krwi, tkanek lub narządów w chwili ich pobierania nie był zakażony. / 22 /

Oczywiście prawdopodobieństwo zakażenia jest zupełnie inne: np. w krajach Afryki Centralnej, we Włoszech, Hiszpanii, Francji, Szwajcarii czy w Holandii, co wcale nie oznacza, że w Polsce ryzyka takiego nie ma.

Zgodnie z „Zasadami postępowania w Ośrodkach Transplantacyjnych i Sztucznego Zapłodnienia” zamieszczonymi w zaleceniach: „Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia wirusem HIV” - wydanymi przez Ministerstwo Zdrowia i Op. Społ. w 1996 roku: wraz z krwią, narządami lub tkankami od żywych dawców - pobierana jest dwukrotnie krew do badań serologicznych w kierunku HIV: w dniu pobierania tkanek oraz po upływie nie mniej, niż 3 miesięcy. Dotyczy to również pobierania przeszczepów skóry. / 24 /

Tkanki i nasienie, w tym również skóra i osocze, powinny być przechowywane w stanie zamrożenia, przez cały okres karencji - trwający 6 miesięcy - a dawcy np. zamrożonych krwinek czerwonych, w tym czasie winni być poddawani badaniom kontrolnym - w odstępach miesięcznych - na obecność znaczników chorób wirusowych.

Można w ten sposób uzyskać potwierdzenie, że dawcy w chwili pobierania krwi, tkanek czy narządów byli wolni od zakażenia wirusami chorobotwórczymi.

Trzeba zaznaczyć jednak, że pobrane tkanki można zastosować w klinice po uzyskaniu dwóch ujemnych

wyników badań serologicznych.

Jedynym racjonalnym postępowaniem jest jednak traktowanie każdego dawcy, jako potencjalnie zakażonego. Takie podejście nie przynosi nikomu szkód, lecz tylko korzyści.

Według Prof. K.Ostrowskiego, wygłaszane opinie w rodzaju, że: „żywi dawcy - pod względem bezpieczeństwa biorców - są lepsi od dawców zmarłych”, nawet jeżeli są trafne, ze względu na lepsze możliwości kontroli stanu zdrowia dawcy - to jednak praktycznie - są one mało użyteczne.

Procent żywych dawców przeszczepów - wśród ogółu dawców - jest na całym świecie bardzo mały.

2. PRZESZCZEPY SKÓRY ALLOGENNEJ POBIERANEJ ZE ZWŁOK

Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja, kiedy przeszczepy pobierane są po zgonie dawców.

Niestety - „kwarantanna” taka wobec tkanek i narządów, oraz skóry pobieranej ze zwłok - nie wchodzi w ogóle w rachubę.

Badanie wirusowego HIV-DNA w surowicy krwi dawcy tkanek, chociaż może być ono wykrywalne już we wczesnym okresie zakażenia wirusem HIV, to nie jest rutynowo stosowane.

Jest to badanie bardzo czułe i umożliwiające rozpoznanie zakażenia jeszcze przed pojawieniem się w surowicy krwi przeciwciał - ale pomimo tego - nie zawsze jest ono niezawodne u żywych dawców.

Trzeba w sposób szczególny podkreślić, że badanie to jest silnie maskowane przez porfiryny pochodzące z uszkodzonego hemu i hemoglobiny, które w dużej ilości obecne są w każdej krwi pobieranej do badań ze zwłok. Krew bowiem ulega hemolizie bezpośrednio po śmierci dawcy powodując, że częstość wyników badań fałszywie-ujemnych jest stosunkowo wysoka i sięga aż 15%. Z tego też względu badanie to nie jest przydatne przy kwalifikowaniu zmarłych dawców. / 22, 24 /

Obecność w surowicy zmarłych produktów rozpadu krwinek czerwonych oraz pochodzących z innych tkanek, może być powodem również wyników fałszywie - dodatnich.

Tym fałszywie-ujemnym i fałszywie-dodatnim wynikom - praktycznie - nie można zapobiec, ponieważ używane do badań testy przeznaczone są do wykrywania przeciwciał wirusów HIV-1 i HIV-2, ale wyłącznie - u żywych dawców.

Tak więc, stosowanie allogennych przeszczepów skóry pobieranej ze zwłok - w świetle współczesnie dostępnej w tym zakresie wiedzy, oraz wobec braku możliwości wykluczenia dawcy zakażonego wirusami - stwarza realne zagrożenia przeniesiena zakażeń wirusowych, w tym żółtaczki typu B i C, HIV-1 i HIV-2, oraz szeregu innych chorób. Zostało to już udokumentowane i opisane w literaturze na ten temat./ 21 - 24 /

W 1997 roku ukazała się publikacja pana Pirnay'a i wsp.( przedstawiana na 4 Europejskiej Konferencji Bankowania Komórek i Tkanek - Berlin 1995) w której autorzy - na podstawie przeglądu 60 pozycji piśmiennictwa z lat 1984 - 1995 - w sposób zrozumiały i wyczerpujący omawiają możliwości przeniesienia zakażenia wirusem HIV poprzez allogenne przeszczepy skóry. / 22 /

Pomimo tego, trwa w dalszym ciągu prowadzona od szeregu lat dyskusja, zarówno zwolenników, jak i przeciwników wczesnego wycięcia ran oparzeniowych. / 22, 24 - 27 /

Korzyści wynikające z takiego sposobu leczenia, czy nakłanianie lekarzy do wczesnych wycięć ran oparzeniowych i zaopatrywanie tych ran przeszczepami allogenicznymi - szeroko omawiane w ostatnich latach przez polskich autorów - jako „metody z wyboru”, nie zostały dotychczas w sposób przekonywujący potwierdzone.

Trzeba również pamiętać, że postępowanie to dodatkowo obciążone jest zbyt dużym narażaniem ciężko

oparzonych chorych na ryzyko powikłań i zgonów.

Nie może być ono niczym usprawiedliwione, zwłaszcza wobec możliwości stosowania w rozległych oparzeniach innych - alternatywnych i mniej ryzykownych - metod.

Początkowy entuzjazm towarzyszący wprowadzonemu i stosowanemu od ponad 30 lat w wielu specjalistycznych ośrodkach - stycznego wycinania ran oparzeniowych, zalecanemu również w Polsce od szeregu lat - jako metodzie leczenia z wyboru - obecnie znacznie osłabł. / 27 - 31 /

Miał na to zapewne wpływ nie tylko wzrost świadomości chirurgów o możliwości przeniesienia zakażeń wirusowych, ale również odpowiedzialność prawna za przeniesienie zakażenia wirusowego - podczas wykonywania takich operacji: zarówno przez same przeszczepy żywej lub konserwowanej różnymi metodami (w tym również i w glicerolu ) skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych dawców, jak i poprzez niezbędne przy tym sposobie leczenia przetaczania znacznych objętości krwi i preparatów krwiopochodnych. / 22 - 31 /

Według opinii Prof. K.Ostrowskiego - (Autorytetu Krajowego w dziedzinie konserwacji tkanek, o czym pisał w swojej monografii: „Zakażenia przenoszone przez przeszczepy” z 1997 roku): „nie ma skutecznej metody eliminowania zakażonych dawców, jak również - co jest najważniejsze, to żadna metoda wyjaławiania przeszczepów tkanek i narządów nie jest pewna i skuteczna”.

Zalecane przez niektórych polskich autorów do stosowania w klinice oparzeń przeszczepy allogennej skóry konserwowanej w glicerolu, w świetle aktualnych publikacji oraz przy obecnym stanie wiedzy na ten temat - są zbyt ryzykowne i nie mają - zatem - racji bytu. / 11-14, 28,29 /.

Profesor K. Ostrowski stwierdza wręcz, że: „roztwory glicerolu nie posiadają żadnej aktywności, która mogłaby prowadzić do sterylizacji pobranych tkanek. Wbrew twierdzeniom pracowników tego banku (Europejskiego Banku Skóry - W.K.), skóra w ten sposób przechowywana jest zakażona, co zostało doświadczalnie sprawdzone rutynowymi metodami mikrobiologicznymi.” / 23 /

Pracownicy Euro-Banku-Skóry w jednej ze swoich publikacji zastrzegli się dodatkowo, że to: ...”Lekarz udzielający pomocy medycznej odgrywa zasadniczą rolę w podejmowaniu decyzji, czy zastosować do przeszczepienia allogenne przeszczepy skóry pobranej ze zwłok”..., oraz że: ...”Chirurdzy pozostają odpowiedzialni za każde swoje postępowanie i za swoje decyzje użycia allogennego przeszczepu skóry pobranej ze zwłok”... / 31 /

Sprowadzanie natomiast allogennych przeszczepów skóry do Polski z krajów, gdzie liczba zarówno nosicieli wirusa HIV, jak i chorych na AIDS - w przeliczeniu na 1.000.000 ludności - jest w porównaniu z Polską - bardzo wysoka, czy nawet „produkowanie” takich przeszczepów w Polsce - z etycznego punktu widzenia - należy pozostawić poza dyskusją. / 23, 29 /

3. ZAKAŹNE BIAŁKO - PRIONY

Pamiętać należy o możliwości przeniesienia poprzez przeszczepy skóry zakaźnego białka - zwanego prionem. Ten odkryty w ostatnich latach czynnik zakaźny, poza wywoływaniem choroby Creutzfelda-Jakoba (CJD) jest również powodem powstawania schorzeń dziedzicznie uwarunkowanych. Jest on oporny na wszelkie metody sterylizacji, jak również nie istnieją dotychczas rutynowe metody wykrywania obecności tego białka w organiźmie.

Z tego względu kwalifikowanie zwłok potencjalnego dawcy tkanek i narządów - także nie jest oczywiste.

/ 23 /

Jak dotychczas wiadomo, skutkiem jatrogennego przenoszenia choroby Creutzfelda-Jakoba (CJD) jest epidemiczne występowanie tego schorzenia u przysadkowych karłów leczonych wyciągami z ludzkich przysadek - hormonem wzrostu, oraz przenoszenie tej choroby poprzez allogenne przeszczepy opony twardej.

Zagrożenie takie istnieje również nie tylko podczas stosowania ksenogennych przeszczepów skóry oraz materiałów biologicznych wytwarzanych z kolagenu zwierzęcego, ale również tkanek, krwi czy produktów krwiopochodnych człowieka.

4. PRZESZCZEPY KSENOGENNE SKÓRY

Stosowanie w leczeniu oparzeń ksenogennych przeszczepów skóry - jako opatrunków biologicznenych osłaniających rany przez krótki okres leczenia - niesie ze sobą ryzyko przeniesienia do organizmu oparzonego chorego - poprzez rany oparzeniowe - chorób odzwierzęcych takich, jak:.

• zapalenie opon mózgowych i mózgu, spowodowane przez Streptococcus suis,

• brucelloza, choroba wywołana przez Brucella suis,

• grypa - szczepy pandemiczne,

• choroba bąblowcowa wywołana przez Eschinococcus granulosus,

• cystycerkoza - wągrzyca, wywołana przez Cysticercus cellulosae,

• zakaźne białko - priony - od zwierząt zakażonych chorobą „szalonych krów”.

Ze względu na istotne dla człowieka zagrożenie tymi chorobami - przeszczepy ksenogennej skóry oraz materiały pochodzenia biologicznego - raczej nie mogą być obecnie brane wogóle pod uwagę. / 22,23 /

5. HODOWLA KOMÓREK NASKÓRKA

Sytuacji w leczeniu ran oparzeniowych nie zmieniło wprowadzenie - pod różną postacią - allogennego naskórka z hodowli tkankowej.

Trzeba pamiętać bowiem, że komórki ludzkich limfocytów oraz komórki Langerhansa - obecne w skórze - są tymi, w których - w wyniku zakażenia - dochodzi do replikacji wirusa HIV. / 33 /

Normalne keratynocyty ludzkie w hodowli in vitro mogą być również zakażone wirusem HIV-1 oraz mogą przenosić to zakażenie na monocyty i na komórki limfocytarne u biorcy takich przeszczepów. / 34 /

Znajdujące się w skórze komórki Langerhansa są głównym czynnikiem przenoszącym zakażenie wirusem HIV. Stwierdzono, że: od 1/1000 do 1/100 tych komórek - jest zakażonych.

Kalter w 1991 roku określił, że w 1 mm³ skóry może być około 700 komórek Langerhansa, a jedna biopsja skóry (0,8 mm³) może zawierać od 35 do 350 genomów wirusa HIV.

Alternatywą w leczeniu rozległych oparzeń jest zatem wprowadzenie do miejscowego zamykania rozległych ubytków skóry hodowli autogennego naskórka - ze skóry pobieranej od oparzonego bezpośrednio po przyjęciu go do leczenia w szpitalu. / 35 /

Metoda ta obecnie jest jedyną bezpieczną i nie obciąża możliwościami przeniesienia w ten sposób omówionych uprzednio zakażeń, chociaż jest to metoda kosztowna i wymagająca czasu. Coraz częściej stosowaną i to zarówno w leczeniu rozległych oparzeń u dzieci, jak i u dorosłych oparzonych chorych, a odległe wyniki - niestety - nie zawsze są zbliżone do tych, jakie uzyskiwane są po stosowaniu autogennych przeszczepów skóry. / 36 - 41 /

Obecnie jest to jedyny, bezpieczny i słuszny kierunek, w którym powinny być skierowane nasze wysiłki ioraz dalszy rozwój w metodach miejscowego zamykania rozległych, pooparzeniowych ubytków skóry.

6. WNIOSKI

1. Każde przeszczepienie narządu czy tkanki, zarówno w postaci żywego unaczynionego przeszczepu, jak i zdewitalizowanego przeszczepu biostatycznego, niesie za sobą zagrożenie przeniesienia na biorcę zakażenia.

2. Nie opisano dotychczas metody sterylizacji, która zapewniłaby pełne usunięcie drobnoustrojów czy wirusów z przeszczepu.

3. Zagrożenie przeniesienia zakażenia poprzez przeszczep dotyczy zarówno bakterii, wirusów jak i zakaźnego białka prionowego.

4. AIDS jest skutkiem zakażenia wirusem HIV - i jak dotąd - jest chorobą nieuleczalną.

5. Według WHO od początku epidemii HIV / AIDS do 2000 roku zostało zakażonych 50.000.000 ludzi, z których ponad 16.000.000 zmarło. W 1999 roku było 5,6 miliona świeżo zakażonych - zarówno dorosłych, jak i dzieci. Nowemu zakażeniu ulega codziennie 16.000 osób.

Liczba nosicieli wirusa HIV wynosi obecnie około 34.000.000 ludzi.

6. Zgodnie z zaleceniami M.Z. i Op.Sp. wszyscy biorcy przeszczepów powinni być badani w kierunku obecności przeciwciał anty - HIV:

• tuż przed, lub tuż po wykonaniu przeszczepu, oraz

• po upływie 3 i 6 miesięcy od przeszczepienia tkanek czy narządów.

7. Szczegółowe dane na temat HIV i AIDS zawarte są w i czasopismach naukowych, a wiedza na ten temat jest obowiązującą i częścią niezbędnego zawodowego zasobu informacji lekarzy.

8. Każdy pracownik służby zdrowia, aby mógł właściwie wykonywać swoje profesjonalne obowiązki, musi swą wiedzę na temat HIV / AIDS stale uzupełniać i aktualizować.

9. Istnieją realne zagrożenia, co do możliwości przeniesienia od: dawców krwi, przeszczepów skóry oraz owodni - stosowanej jako czasowego opatrunku biologicznedo - chorób wirusowych.

10. Należy pamiętać, że zarówno za sam zabieg przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, jak i za stosowanie w leczeniu oparzeń - jako opatrunków biologicznych - przeszczepów allogennej i ksenogennej skóry czy owodni, a za związane z tym leczeniem powikłania - odpowiada lekarz, który takie leczenie zlecił, nadzorował czy sam je zastosował.

7. Piśmiennictwo.

1. Freedlander E., Boyce S., Ghosh M., Raltson D.R., MacNeil S.: Skin banking in UK: the need for proper organization. Burns 1998:24; 19 - 24.

2. De Backere A.C.J.: Euro Skin Bank: large scale skin - banking in Europe based on glycerol - preservation of donor skin. Burns 1994: 20 (1 ); S4 - S9.

3. Hermans R.P.: Modern Trends in Burn wound treatment. Roczniki Oparzeń 1991; 1: 94 - 97.

4. Mericka P., Klein L., Levinska M.: Activity of tissue bank in treatment of burns. Roczniki Oparzeń 1991:1; 134 - 137.

5. Goller W., Strużyna J., Chęciński J., Kurnatowski W., Solek Z.: Błona kolagenowa w miejscowym leczeniu oparzeń powierzchownych rąk. Oparzenia rąk - Sympozjum .Gdańsk 29.04.1977: str. 47 - 49.

6. Martinek J., Król P., Czternastek M.: Ocena przydatności błon kolagenowych najnowszej generacji jako opatrunku biologicznego. I Zjazd P.T.L.O. Ustroń - Zawodzie 1993.

7. Grzybowski J., Sakiel S.: Biomateriały kolagenowe w leczeniu oparzeń. Roczniki Oparzeń 1994 - 95;5/6: 89 - 92.

8. Wolf S.E. i wsp.: Mortality Determitants in Massive Pediatric Burns. Ann. Surgery 1997;225: / 5 /: 554 - 569.

9. Levine B.A. i wsp.: Wound excision to fascia in burn patients. Arch. Surg. 1978; 113:403 - 407.

10. Kagan R. i wsp.: Burn wound excision: Predictive intraoperative bacteriemia and immediate

postoperative sepsis. Abstract presented at the 22^nd Annual Meeting od the American Burn

Association, Las Vegas, Nevada, 1990, p.121.

11. Jethon J.:Postępy w leczeniu oparzeń. Pol.Tyg.Lek.1996;45,/47-48/:943-945

12. Jethon J.: Oparzenia. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1993:312-321

13. Jethon J.,Strużyna J.: Oparzenia. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1994:370-379

14. JethonJ.:Postępy w leczeniu oparzeń. Post.Nauk Med. 1996;9:289-295.

15. Ramakrishnan K.M., Jayaraman V.: Management of partial-thickness burn wounds by amnionic membrane: a cost-effective treatment in developing countries. Burns 1997;23 /1Supp/: S33-S36.

16. Clarke J.A.: HIV transmission and skin grafts. Lancet 1987;25:983

17. Marshall L.. i wsp.: Effect of glycerol of intracellular virus survival: implications for the clinical use of glycerol-preserved cadaver skin. Burns 1995;21,/4/:356-361

18. Klein H.G.: Allogenic transfusion risk in surgical patients. Am. J. Surg. 1995; 170 / 6A/ 21S -26S.

19. Rutan R.L. i wsp.: Incidence of HIV seroconversion in paediatric burn patients. Burns 1992;18 /3/:

216-219.

20. Simonds R.J.,Holmberg S.D.,Hurvitz R.L.. i wsp.: Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ and tissue donor. N. Engl.J.Med. 1992;326:726-732

21. Pepose J.S. i wsp.: New developments in serologic screening of corneal donors for HIV-1 and Hepatitis B virus infections. Ophthalmology 1992;99 /6/ 879 - 888.

22. Pirnay J.P. i wsp.: HIV transmission by transplantation of allograft skin: a review of the literature.

Burns 1997;23 / 1 /: 1 - 5.

23. K.Ostrowski: „Zakażenia przenoszone przez przeszczepy” . Wydział Nauk Medycznych - PAN

Warszawa 1997, str.15.

24. Kearney J.N.: Quality issues in skin banking: a review. Burns 1998;24:299 - 305.

24. „Postępowanie Zapobiegawcze i Diagnostyczne w Przypadku Zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS, z uwzględnieniem ogólnych zasad profilaktyki zakażeń szerzących się poprzez krew. Zalecenia dla pracowników medycznych. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej Warszawa 1996. 23 - 24.

25. Monafo W.W., Bessey P. Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. Wourld J.Surg.

1992,16:37-42

26. Simonds R.J. i wsp.: Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ and tissue donor. N. Engl. J. Med. 1992, 12 March, 726 - 732

27. Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /:238 - 247.

28. Stachowiak-Nowicka S., i wsp.: Zastosowanie przeszczepów skóry ludzkiej konserwowanej w glicerolu. VIII Zjazd P.T.Ch.Dz. Supl. Probl.Chir.Dziec. 605-607.

29. Janik P. i wsp.: Współczesne metody miejscowego leczenia rany oparzeniowej. Bydg. Zesz. Lek.1995;10: 17-21.

30. Strużyna J. i wsp.: Wycięcie rany oparzeniowej - nadzieja a rzeczywistość. Roczniki Oparzeń

1991;1:112.

31. Marshall L. i wsp.: Effect of glycerol on intracellular virus survival: implications for the

clinical use of glycerol-preserved cadaver skin. Burns 1995; 21 / 5 /: 356 - 361.

32. van Baare J. I wsp.: Virucidal effect of glycerol as used in donor skin preservation. Burns: 1994;

20 /1/ S77 - S80.

33. Kalter D.Ch. i wsp.: Epidermal Langerhans cell are not principial reservoirs of virus in hiv disease.

J.Immunol. 1991;146 /10 /: 3396 - 3404.

34. Ramarli D. i wsp.: HIV-1 spreads from lymphocytes to normal human keratynocytes suitable for

autologous and allogenic transplantation. J. Invest dermatol 1995;105:644 - 647. /cyt. za 22/.

35. Cieślik K.: Kontakt osobisty - Kraków 1999.

36. Grzybowski J. i wsp.: Próby odtwarzania ciągłości skóry. Post. Hig. Med. Dośw. 1992; 46 / 6 /:

581- 607.

37. Harris P.A. i wsp.: Pre-confluent keratinocyte grafting: the future for cultured skin replacements?

Burns 1998; 24: 591 - 593.

38. Munster A.M.: Cultured skin for massive burns. A prospective, controlled trial. Ann. Surg. 1996;

224 / 3 / 372 - 377.

39. Gobert R. i wsp.: Efficacy of cultured epithelial autografts in pediatric burns and reconstructive

surgery. Surgery 1997;121/6/:654-661.

40. Paddle-Ledinek J.E. i wsp.: Skin replacement by cultured keratinocyte grafts: an Australian

experience. Burns 1997; 23 / 3 /:204 - 211.

41. Sakiel S.: Kontakt osobisty - Siemianowice Śląskie1998 i 1999.

Harris P.A. i wsp.: A prospective randomised controlled study of cultured skin equivalents in a

human model. Eur.J.Plast Surg. 1999;22:341-342.

1

8

---