.............., dn. ..........................
Przedszkole Samorządowe Nr ......
w ...............
ZGODA
Rodzica /opiekuna prawnego
Ja ...................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
jako rodzic/opiekun prawny dziecka ..........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
o Wyrażam zgodę |
na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii. |
o Nie wyrażam zgody |
|
o Wyrażam zgodę |
na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z języka angielskiego. |
o Nie wyrażam zgody |
|
o Wyrażam zgodę |
na uczestnictwo mojego dziecka w spacerach poza terenem przedszkola. |
o Nie wyrażam zgody |
|
o Wyrażam zgodę |
na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć w Kronice przedszkola. |
o Nie wyrażam zgody |
|
o Wyrażam zgodę |
na badanie mojego dziecka przez logopedę na terenie przedszkola |
o Nie wyrażam zgody |
|
o Wyrażam zgodę |
na badanie mojego dziecka przez pediatrę na terenie przedszkola, w celu diagnozowania wad postawy |
o Nie wyrażam zgody |
|
Uwaga: odpowiedni wybór proszę wskazać zakreślając kwadrat
..............................................................
Czytelny podpis