Gruźlica - choroba zakaźna.
„Choroby układu oddechowego” Andrzej Milanowski
„Choroby płuc- diagnostyka i terapia” M. Gabriel Khan
„Grużlica w praktyce lekarskiej” Ewa Rowińska- Zakrzewska
Mycobacterium tuberculosis - nazwa pochodzi od słowa tuber - guz , guzki są charakterystycznymi zmianami widocznymi w badaniu histopatologicznym, w tkance zmienionej gruźliczo. Gruźlica była kiedyś zwana suchotami. . Prątek gruźlicy odkryty przez Roberta Kocha w 1882 roku.
W skali światowej najważniejsza przyczyna zgonów spowodowanych chorobą zakaźną.
W ciągu roku 8mln czynnych przypadków choroby oraz 2,9mln zgonów z jej powodu na całym świecie, w Polsce 12 mln zakażonych, 40% z tego poniżej 49 roku życia.
Najbardziej narażone między innymi osoby chore na AIDS, oraz inne osoby o obniżonej odporności (osoby starsze, pacjenci dializowani, po zabiegach operacyjnych w obrębie przewodu pokarmowego). gruźlica występuje również częściej u osób żyjących w ubóstwie ( 10 razy częściej w uboższych warstwach społeczeństwa). Główną drogą zakażenia jest droga kropelkowa, źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy (także gruźlicę gardła lub krtani).
Gruźlica najczęściej dotyczy płuc, jednakże może dotyczyć także innych narządów:
Gruźlicze zapalenie opłucnej,
Gruźlica węzłów chłonnych,
Gruźlica układu moczowo-płciowego,
Gruźlica kości i stawów,
Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego,,
Gruźlica oka,
Gruźlica skóry i inne
Objawy kliniczne:
Osoby nie mające wcześniej kontaktu z prątkiem gruźlicy : przebieg subkliniczny, jedyna oznaka dodatni odczyn tuberkulinowy
Objawy zakażenia pierwotnego - limfocytarny płyn w opłucnej, mogą towarzyszyć nacieki w miąższu płuc (według Rowińskiej- Zakrzewskiej w gruźlicy pierwotnej występują małe ilości płynu w opłucnej)
Za rozpoznaniem przemawiają : gorączka, poty , dreszcze , wysięk,
Poty nocne, utrata masy ciała, uczucie zmęczenia, kaszel ( z wykrztuszaniem , krwiopluciem jest objawem charakterystycznym), zajęcia narządów poza płucnych u ok. 15 %.
Objawy, które mogą występować w zakażeniu każdego układu to:
* stany podgorączkowe,
* nocne poty,
* chudnięcie
* zmęczenie
* bóle
Jeśli choroba dotyczy układu oddechowego (najczęstsza ze względu na obecność tlenu i wysokie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w tym narządzie):
*kaszel
*krwioplucie
*duszność
*zmiany w strukturze tkanki płucnej:
*nacieki
*guzki
*jamy
*zapalenie opłucnej
*guzy zwane gruźliczakami
*zmiany w oskrzelach
*serowate zapalenie płuc
*osłabienie szmerów oddechowych, świsty i rzężenia,
Jeśli dotyczy układu moczowego:
*zapalenie pęcherza moczowego
*zmiany zapalne w moczowodach
*zmiana budowy i struktury nerki - nerka kitowata
*zapalenie gruczołu krokowego
*ropomocz
Jeśli dotyczy układu kostno-stawowego:
*zapalenie stawów
*zapalenie kości
*tzw. zimne ropnie w kręgosłupie
*wytworzenie garbu
Jeśli dotyczy układu nerwowego
*zapalenie opon mózgowych
*zapalenie mózgu
*wytworzenie gruźliczaków w mózgu
Jeśli dotyczy węzłów chłonnych:
*powiększenie węzłów chłonnych
*ropnie
*przetoki
Zmiany gruźlicze mogą dotyczyć również:
*krtani
*narządu wzroku
*układu pokarmowego (jelita)
*układu rozrodczego
*nadnerczy
Gruźlica proces chorobotwórczy i charakterystyka
: Prątki są kwasoodporne (tym różnią się od innych bakterii- ważne), nie wytwarzają toksyn i enzymów uszkadzających tkanki.
Ich patogenność polega na zdolności do przeżywania i mnożenia się w tkankach narządów oraz wywoływania reakcji immunologicznej w organizmie gospodarza.
Prątki gdy znajdą się w pęcherzyku płucnym zostają wchłonięte przez makrofagi (pierwsza linia obrony) gdzie się rozmnażają (powodują rozpad makrofagu). Uwolnione prątki powodują napływ komórek fagocytujących z krwi, z reguły nieaktywowanych, wobec czego prątki mogą się rozmnażać w sposób niekontrolowany- jest to okres logarytmicznego wzrostu prątków, który trwa około 21 dni. W tym okresie prątki dostają się do węzłów chłonnych Z węzłów chłonnych drogami naczyń krwionośnych mogą być przeniesione do wszystkich narządów- jest to pierwotna bakteriemia. Równolegle komórki prezentujące antygen, czyli niektóre niespecyficznie aktywowane makrofagi, niszczą prątki i prezentują ich antygeny razem z głównymi antygenami zgodności tkankowej (HLA I, HLA II) limfocytom. Prezentacja antygenu prątka oraz HLA powoduje rozpoznanie go przez limfocyty CD8. Antygen prątka łącznie z HLA II rozpoznają limfocyty CD4 i wytwarzają interferon gamma (INF-y) oraz interleukinę 2(IL-2), które powodują swoistą aktywność makrofagów. Powstają tzw. Makrofagi gniewne, które SA zdolne do szybkiej i skutecznej eliminacji prątków. Dodatkowym mechanizmem pobudzającym makrofagi jest aktywna postać witaminy D3.
Uczulone limfocyty i aktywowane makrofagi wydzielają cytokininy- czynnik martwicy nowotworów(TNF) , wazoaktywne białka, porteazy i wolne rodniki tlenowe- które odgrywają rolę w patogenezie gruźlicy.
Równolegle ze zjawiskami obronnymi w gruźlicy występuje nadwrażliwość opóźnionego typu komórkowego zwana również fenomenem Kocha. Polega on na innej reakcji na pierwsze wprowadzenie prątków, a inaczej na powtórne. Odporność w gruźlicy jest odpornością śródzakaźną i utrzymuje się tak długo , jak długo w organizmie są żywe prątki (liniznie dodatni odczyn tuberkulinowy).
Rozpoznanie:
-Rozmaz i posiew plwociny,
-Kwasoodporne barwienie rozmazu plwociny skuteczne u 70-85%
-Gdy nie ma jam skuteczność spada do 40%
-Posiew plwociny dodatni u 65- 95% pacjentów gruźlica płuc , badanie powinno być wykonane 3 krotnie ( trwa 3-6 tygodni)
-Nowe metody badań - radiometryczne metoda (Bactec) metoda sondy genetycznej, - do 14 dni
-Technika łańcuchowej reakcji z polimerazą - kilka godzin,
-Skórny odczyn tuberkulinowy- osoba zdrowa bez kontaktu z gruźlicą odczyn wielkość do 15 mm,
-Osoby o zwiększonym ryzyku odczyn od 10 mm,
-Pacjenci z HiV do 5 mm nie stwierdza się gruźlicy,
-Ujemny wynik nie wyklucza czynnej gruźlicy,
-Wywiad,
-Badanie fizyczne,
-Odczyn tuberkulinowy
-Rtg klatki piersiowej,
-Badania bakteriologiczne,
-Bronchoskopia,: wykonuje się gdy występują wskazania takie jak :
-Podejrzenie powiększenia węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych lub powiększeni już istniejących,
- zespół pierwotny,
-Niedodma, rozedma wentylowa,
- rozsiew bronchogenny,
-radiologiczne podejrzenie perforacji węzła chłonnego lub przebicie,
-duszność,
Obecność przetok lub zmian ziarninowo- polipowatych stwierdzonych w bronchoskopiach wcześniejszych ,
- marskość lub rozstrzenie pogruźlicze,
Leczenie:
Leczenie przeciwgruźlicze opiera się na trzech podstawowych zasadach:
- powinno ono zawsze zabierać dwa leki , na które prątki są wrażliwe ( antybiotyki takie jak : Streptomycyna, Ryfampicyna, Izoniazyd, Pyrazynamid, Etambuto)
- wymaga stosowania przez długi okres (co najmniej 6 miesięcy),
- kluczowe znaczenie ma wyjaśnienie choremu potrzeby leczenia i zachęcanie do niego oraz monitorowanie przestrzegania zaleceń,
Chemioterapia przeciwgruźlicza może być skuteczna jedynie w połączeniu z działaniami o charakterze klinicznym i socjalnym, obejmującymi zarówno pacjenta , jak i osoby z jego otoczenia.