UKŁAD KRĄŻENIA

Katedra Patofizjologii

Dr n. med.Agnieszka Żak-Gołąb

Niewydolność krążenia

Patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy organizmu.

* Zmniejszenie objętości minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkanek

* Zaburzenia mechanizmów zapewniających należyty przepływ krwi w naczyniach krwionośnych

Podział niewydolności krążenia

• Pochodzenia sercowego

• Zaburzenia mechaniczne

• Zwiększone obciążenie następcze

• Przeciążenie objętościowe

• Utrudnione napełnianie komór

• Uszkodzenie mięśnia sercowego

• CHNS, zawał serca

• Kardiomiopatie pierwotne i wtorne

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Upośledzenie mechanizmów hormonalnych lub nerwowych

• Zaburzenia rytmu i przewodzenia

• Postacie mieszane

• Pochodzenia obwodowego

• Zmniejszenie ilości krwi krążącej

• Nerwowe, humoralne lub mieszane zaburzenia prawidłowego napięcia ściany naczyniowej

• Zaburzenia mieszane - pochodzenia sercowego i naczyniowego

Typy niewydolności serca

• Niewydolność ostra

• Niewydolność przewlekła

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ KOMORY

• Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory

• Zawał serca, przemijające niedokrwienie dużej części ściany komory

• Tamponada serca

• Zaciskające zapalenie osierdzia

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca (m.in. zwężenie ujścia aorty, zwężenie zastawki dwudzielnej,

• Nowotwory serca

Postaci kliniczne ONL
wg ESC

• Ostra niewyrównana niewydolność serca

• Obraz kliniczny nie spełnia kryteriów wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc ani przełomu nadciśnieniowego

• Nadciśnieniowa niewydolność serca

• Obrzęk płuc

• Wstrząs kardiogenny

• Niewydolność z dużym rzutem

Zespół kliniczny ONL
można podzielić na:

• ONS ze zmniejszeniem rzutu serca

• Niewydolność lewokomorową z zastojem wstecznym

• Duszność wysiłkowa, kaszel, niekiedy odkrztuszanie pienistej plwociny

• Szczególną postacią jest obrzęk płuc

OBRAZ KLINICZNY ONLK
OBRZĘK PŁUC

• Nagłe gromadzenie znacznej ilości krwi w łożysku naczyniowym krążenia; obrzęk śródmiąższowy

• Chory odczuwa znaczną duszność

• Jest niespokojny

• Oddech jest znacznie przyspieszony (tachypnoe) lub o zmiennej częstości i nasileniu (np. Cheyne'a-Stokesa)

• Szaropopielata sinica

• Przesięk do pęcherzyków płucnych

• Kaszel

• Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi

• Odksztuszanie pienistej, różowo podbarwionej wydzieliny

• Zmienna wartość RR

INNE PRZYCZYNY OBRZĘKU PŁUC

• Spadek ciśnienia onkotycznego osocza

• Przewodnienie i retencja płynów w niewydolności nerek

• Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

• Reakcje alergiczne

• Toksyczne uszkodzenie naczyń ( zatrucie heroiną, fosgenem, chlorkiem amonu, aspiracja soku żołądkowego)

• Znacznie obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych

• Na dużych wysokościach (spadek ciś. w pęcherzykach płucnych oraz hipoksja warunkująca skurcz naczyń płucnych)

• Przy nakłuciu opłucnej : zbyt szybkie wypuszczanie większej ilości płynu opłucnowego >1,9 l)

• Inne

• Uraz czaszki

• Zator płucny

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ KOMORY SERCA

• Schorzenia mięśnia sercowego

• Upośledzenie kurczliwości (CHNS, kardiomiopatia rozstrzeniowa)

• Przeciążenie ciśnieniowe i objętościowe komór

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca

• Upośledzenie rozkurczu

• Choroby osierdzia, kardiomiopatia restrykcyjna lub przerostowa

Patomechanizmy prowadzące do PNLK są podobne jak w ONLK tylko ich rozwój jest wolniejszy i przebieg kliniczny mniej burzliwy

OBRAZ KLINICZNY PNLK

• Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa nasilająca się w czasie wysiłku

• Tachypnoe i ortopnoe

• Sinica

• Kaszel, często z odpluwaniem rdzawo podbarwionej plwociny

• Nad polami płucnymi różnie nasilone objawy zastoju w krążeniu płucnym

• Niedostateczna objętość wyrzutowa: zmniejszenie sprawności fizycznej, zaburzenia czynności mózgu.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ KOMORY

• Zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień

• Odma (wentylowa)

• Stan astmatyczny

• Tamponada serca lub szybko narastający wysięk opłucnowy

• Duża przepuklina rozworu przełykowego

• Przebicie tętniaka aorty do tętnicy płucnej lub ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

• Źródłem zatorów są

• Żylaki kończyn dolnych 80%

• Żyły miednicy mniejszej 10%

• Jamy prawego serca w przebiegu niewydolności krążenia i wad serca

WIĘKSZE PRWDOPODOBIEŃSTWO ZATORU

• MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

• WADA ZASTAWKI TRÓJDZIELNEJ

• UNIERUCHOMIENIE

• POLIGLOBULIA

• ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE

• PODESZŁY WIEK

• OTYŁOŚĆ

• CIĄŻA

• STOSOWANIE FORSOWNEJ DIUREZY

• STANY POOPERACYJNE

• NOWOTWORY

PATOMECHANIZM ZMIAN W ZATORZE T.P.

• Zamknięcie tętnic płucnych

• Nagły wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych

• Wzrost obciążenia prawej komory i ostra niewydolność prawej komory

• Dodatkowy wzrost ciśnienia:

• Skurcz naczyń przez mechanizmy odruchowe

• Przez mediatory (np. tromboksan, serotonina) uwalniane z płytek krwi

OBJAWY ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Sinica

• Utrata świadomości

• Jeśli zator doprowadzi do zawału to może dołączyć się krwioplucie i ból w klatce piersiowej

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ KOMORY

• Choroby prowadzące do niewydolności komory lewej

• Nadciśnienie w tętnicy płucnej

• Samoistne

• Wtórne

• Dychawica oskrzelowa

• Rozedma płuc

• Marskość płuc

• Mnogie zatory

• Znaczne zniekształcenie klatki piersiowej

• Wady serca (wrodzone lub nabyte)

• Zwężenie lewego ujścia żylnego

• Zwężenie prawego ujścia tętniczego

• Niedomykalność zastawki trójdzielnej

• Przecieki międzyprzedsionkowe i międzykomorowe

• Schorzenia mięśnia sercowego i osierdzia

OBJAWY KLINICZNE PNPK

• Wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu dużym

• Przyrost masy ciała i obrzęki (wzrost ciśnienia hydrostatycznego oraz zmniejszenie przepływu nerkowego)

• Kończyny dolne

• Okolica krzyżowo-lędźwiowa i plecy

• Powiększenie wątroby (powierzchnia gładka, brzeg zaokrąglony, tkliwa przy obmacywaniu)

• Przesięki do jam ciała

• Oliguria

ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

• Daje objawy spotykane w przewlekłej lewo i prawokomorowej niewydolności krążenia

• Nasilenie objawów zależy od rodzaju choroby podstawowej i jej zaawansowania

OBJAWY ZASTOINOWEJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Duszność

• Efekt wzrostu ciśnienia krwi w naczyniach płucnych żylnych i włośniczkowych

• Zmniejszona podatność płuc, wzrost wydatku energetycznego mięśni oddechowych

• Sinica

• Ortopnoe

• Zmniejszenie duszności w pozycji siedzącej z uruchomieniem mięśni dodatkowych

• Cechy zastoju nad polami płucnymi

• Płyn w jamie opłucnowej

• Napadowa duszność nocna

• Astma sercowa, stan przedobrzękowy płuc

OBJAWY ZASTOINOWEJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Oddech Cheyne-Stoke'sa

• Zmniejszona wrażliwość ośrodka oddechowego na prężność CO2

• Znaczne ograniczenie wydolności fizycznej

• Redukcja przepływu krwi przez mięsnie szkieletowe; ograniczona zdolność serca do wzrostu objętości wyrzutowej w trakcie wysiłku)

• Objawy upośledzonej perfuzji OUN

• Zmniejszona zdolność koncentracji, zaburzenia pamięci, bóle głowy bezsenność

OBJAWY ZASTOINOWEJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Wątroba zastoinowa

• Marskość sercowa

• Powiększenie śledziony

• Wyniszczenie sercowe (brak apetytu, nudności, dolegliwości brzuszne)

• Nieżyt zastoinowy żołądka i jelit (upośledzone łaknienie, trawienie i absorpcja)

• Nasilone procesy kataboliczne

• Nycturia

• Białkomocz

• Czerwienica

• z powodu przewlekłego niedokrwienia szpiku

POWIKŁANIA ZASTOINOWEJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Zaburzenia rytmu serca

• Zatorowość płucna i systemowa

• Zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia, hiponatremia)

• Mocznica

• Marskość sercowa wątroby

KLASYFIKACJA NIEWYDOLNOŚCI SERCA (wg NYHA)

• STOPIEŃ I

• Zwykłe codzienne czynności nie wyzwalają objawów niewydolności krążenia

• STOPIEŃ II

• Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Przeciętny wysiłek powoduje zmęczenie, duszność, ból dusznicowy

• STOPIEŃ III

• Dolegliwości pojawiają się w przypadku nawet umiarkowanego wysiłku, ale nie występują w spoczynku

• STOPIEŃ IV

• Dolegliwości występują przy każdym wysiłku i często w spoczynku. Występuje bardzo znaczne ograniczenie wydolności fizycznej

FIZJOLOGICZNE MECHANIZMY KOMPENSACYJNE W NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

• Przerost mięśnia sercowego

• Przeciążenie objętościowe (przerost i rozszerzenie jam serca)

• Przeciążenie ciśnieniowe (przerost dośrodkowy ścian serca)

• Redystrybucja krwi krążącej

• Zachowany przepływ przez istotne dla życia narządy; ograniczony przepływ przez mięśnie szkieletowe, trzewia

• Aktywacja układu RAA

• Przyczyną jest upośledzona perfuzja nerek

• Angiotensyna II -

• wzrost produkcji aldosteronu,

• stymulacja ośrodka pragnienia i uwalniania ADH,

• pobudzenie układu adrenergicznego (NA),

• silne działanie wazokonstrykcyjne,

• stymulacja proliferacji mięśniówki naczyń,

• stymulacja wydzielania ANP

• Aldosteron powoduje nasiloną retencję Na i H2O - wzrost obciążenia wstępnego

• Stymulacja układu adrenergicznego

• Przyspieszenie akcji serca i wzrost kurczliwości

• Wzrost napięcia naczyń żylnych - wzrost preload

• Wazokonstrykcja naczyń tętniczych - wzrost afterload

• Wraz z nasileniem się nk wzrasta stężenie NA, zmniejsza się natomiast liczba receptorow

• Wzrost wydzielania ANP i BNP

• Przyczyną jest rozciąganie włókien mięśniowych przedsionków serca i komór mózgu

• Mechanizm działania: wazodylatacja, nasilenie diurezy i natriurezy, hamowanie układu RAA, stymulacja syntezy prostaglandyn, hamowanie uwalniania ADH

---