• Diagnostyka gospodarki wapniowej

Zawartość wapnia: 1,5 kg całej masy

20-25g/kg masy beztłuszczowej masy ciała

Tkanka kostna: 99%Ca

Płyny zewnątrzkomórkowe: 0,9% Ca

Płyny wewnątrzkomórkowe: 0,1% Ca

Ca w płynie zewnątrzkomórkowym-rezerwa dla Ca w płynie wewnątrzkomórkowym

Równowagę wapniową między środowiskiem zewnątrz i wewnątrzkomórkowym utrzymują:

• Ca²⁺

• Hormony

• Leki

Stężenie wapnia jest kontrolowane przez pompy wapniowe (aktywne transportery Ca²⁺) ulokowane w błonach komórkowych, mitochondrialnych, mikrosomalnych. Utrzymuja 1000 X mniejsze stężenie Ca²⁺ w płynie wewnątrzkomórkowym niż zewnątrzkomórkowym.

Rola Ca²⁺ w ustroju:

• Składnik tkanki kostnej

• Proces krzepnięcia

• Podział komórkowy

• Wpływa na stan pobudliwości komórek mięśniowych i nerwowych

• Proces skurczu mięśni szkieletowych

• Hamuje/pobudza czynność wielu enzymów (np.: α-amylaza, trypsyna), hormonów

• Uczestniczy w aktywnym transporcie przezbłonowym

Zapotrzebowanie na Ca²⁺ :

Mężczyźni i kobiety 1 000-1 500 mg/dobę

Dzieci 1-18 lat 800-1 200 mg/dobę

Niemowlęta do roku 360- 540 mg/dobę

II i III trymestr ciąży

w czasie karmienia 1 200 mg/dobę

• Wchłanianie

1. Uzależnione od obecności wit. D (aktywnej)

2. Wchłanianie jelitowe 3-5 mmol / dobę (200 mg/dobę)

3. Stopień wchłaniania Ca²⁺ w przewodzie pokarmowym zależy od zawartości w pokarmie

4. Wzrost wchłaniania warunkuje 1,25-(OH)₂D₃, parathormon, somatotropina, tyroksyna, trójjodotyronina, aminokwasy zasadowe, niskie pH soku jelitowego, laktoza

5. Hamowanie wchłaniania: kalcytonina, glikokortykosteroidy, szczawiany, fosforany, sole kwasu fitynowego, wolne kwasy tłuszczowe i wzrost pH soku jelitowego

• Wydalanie

1. nerki

2. przewód pokarmowy

• z kałem: 70-90%- jest to nie wchłonięty nadmiar Ca²⁺ oraz nie zresorbowany wapń wydzielany do przewodu pokarmowego w sokach trawiennych; zawartość Ca²⁺ w kale 800 mg/dobę

• nerkowe wydalanie Ca²⁺; zależy od

- ładunku Ca²⁺ w ultrafiltracie osocza

- sekrecji i stężenia parathormonu głównie w cewkach

dalszych

- kalcytriolu

- nerkowego wydalania jonów fosforanowych

• z potem przez skórę - 0,7 mmol/dobą (30 mg/dobę)

Fizjologia:

99% przesączonego Ca²⁺ w kłębuszkach ulega resorbcji zwrotnej w cewkach nerkowych,

1% jest wydalany z moczem

W moczu wydalanego jest 2,5-5 mmol/dobę (100=200 mg/dobę).

Wydalania Ca²⁺ z moczem <200 mg/dobę jest uwarunkowane od przesączania kłębuszkowego, kalcemii, czynników hormonalnych i humoralnych

Spadek kalcemii <1,75 mmol/l resorpcja może być całkowita.

Czynniki zwiększające resorpcję zwrotną Ca²⁺ w nefronach:

• parathormon

• laktacja

• diuretyki tiazydowe

• hipokalcemia

• alkaloza nieoddechowa

• hiperfosfatemia

• zmniejszenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej

• ograniczona podaż Ca²⁺

• nadmierna podaż fosforanów w diecie

Czynniki zmniejszające resorpcję zwrotną Ca2+ w nefronach:

• hiperkalcemia

• hipermagnezemia

• kwasica nieoddechowa

• obniżenie fosforu w organizmie

• wzrost przestrzeni wodnej pozakomórkowej

• kalcytonina

• glikokortykosteroidy

• tyroksyna

• trójjodootyronina

• somatotropina

• wzrost podaży Na,Mg,galaktozy,cytrynianów

w regulacji kalcjurii i magnezurii uczestniczy receptor wapnioy CaR występujący w wielu tkankach i narządach.

Ca²⁺ w surowicy jest w trzech frakcjach:

• Ca²⁺ zjonizowany (50% ogólnego stężenia)

• Związany ze związkami drobnocząsteczkowymi <cytryniany, fosforany, siarczany> (10%)

• Ca²⁺ związany z białkami, głównie z albumina (40%)

Prawidłowe stężenie Ca²⁺ w surowicy

2,5-2,75mmol/l

Czynniki podwyższające:

• Stosowanie zbyt długo stazy naczyń przy pobieraniu krwi (zagęszczenie krwi)

• Użycie korków i probówek zanieczyszczonych solami Ca²⁺

Czynniki obniżające:

• Zastosowanie szczawianu jako antykoagulantu (nierozpuszczalny szczawian wapnia↓)

• Opóźnione odwirowanie pobranej krwi (kontakt elementów morfotycznych jest przyczyna osadzania się Ca²⁺ na krwinkach)

• Długotrwałe przechowywanie osocza zamrożonego ( w surowicy zamrożonej stężenie Ca²⁺ nie ulega zmianie)

Powinowactwo Ca²⁺ do białek np.: albuminy zależy od pH krwi;

Alkaloza oddechowa zwiększa wiązanie Ca²⁺ z albuminą co wpływa na wzrost puli Ca²⁺ związanego i zmniejszenie stężenia Ca2+ zjonizowanego.

Kwasica oddechowa obniża powinowactwo Ca²⁺ do albuminy powodując wzrost stężenia Ca²⁺ zjonizowanego.

Stęzenie Ca²⁺ w surowicy u osób z patologicznymi wartościami pH:

WZÓR: Ca_skor=(mmol/l)=Ca_ozn(mmol/l)+0,005x(7,4-pH)

Stężenia Ca²⁺ w surowicy pacjentów ze zmiennym stężeniem albuminy:

WZÓR: Ca_skor(mmol/l)=Ca_ozn(mmol/l)+0,02x(40-st.albuminy g/l)

Czynnikami wpływającymi na stęzenie Ca²⁺ zjonizowanego są:

1. Stężenie Ca²⁺ całkowitego w osoczu=> wzrasta po pionizacji (wzrost stężenia białka), st. Ca²⁺ nie zmienia się

2. stężenie Ca²⁺ zjonizowanego zależy od pH: ↓pH↑ Ca^2+, a ↑pH↓ Ca²⁺

Nie stosuje się korekty wyników w przypadku zastosowania jonoselektywnych elektrod mierzących Ca²⁺i H⁺ we krwi

3. przewlekła kwasica oddechowa może zwiększać st. Ca²⁺ całkowitego (rozpuszczenie soli wapniowych w kościach).

Wynik oznaczenia stężenia Ca²⁺ zjonizowanego zależy od:

• T, pH surowicy

• Sposobu pobierania krwi i warunków jej przechowywania

• Czasu od chwili pobrania krwi do oddzielenia elementów morfotycznych i dokonania pomiaru st.Ca²⁺

• Czułości elektrody pomiarowej

• Zastosowania heparyny jako antykoagulantu ( w dużym st. Wpływa na jego obniżenie)

Na poziom Ca²⁺ w surowicy wpływa stężenie Na w osoczu.

Hiponatremia poniżej 120 mmol/l powoduje wzrost st. Ca²⁺ związanego z białkami i niewielką hiperkalcemię.

Hipernatremia powyżej 148 mmol/l zmniejsza ilość Ca²⁺ związanego z białkiem i powoduje niewilką hipokalcemię.

Kalcemia

Współistnienie trzech procesów:

1. odkładanie/uwalnianie Ca z kości

2. wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego

3. wydalanie Ca z moczem

Parathormon, kalcytonina CaR, 1,25-dichydroksycholekalcyferol warunkują prawidłowa kalcemię.

Hiperkalcemia

Stężenie Ca w surowicy >2,75 mmol/l (11mg/dl)

Przyczyny:

1. zbyt duże uwalnianie Ca z kości

2. zwiększone wchłanianie z przewodu pokarmowego

3. zmniejszone wydalanie Ca z moczem

4. współistnienie tych 3ech składowych

Patologie z hiperkalcemią:

1. nowotwory kości-pierwotne i przerzutowe

2. guzy uwalniające parathormon: rak nerki, sutka, jajnika, pęcherza moczowego, trzustki, jelita grubego

3. pierwotna niedoczynność przytarczyc - gruczolak, przerost

4. nowotwory układu krwiotwórczego: szpiczak, białaczka, chłoniak

5. hiperproteinemia

6. sarkodioza

7. idiopatyczna hiperkalcemia noworodków

8. wrodzony niedobór fosfatazy zasadowej

9. nadmiar wit. D

Wzrost stężenia Ca:

• hydralazy

• tiazydy

• zasadowe środki zobojętniające

• gruźlica

• czerwienica

• zespół Cushinga

• niewydolność krążenia

• hiperwitaminoza A

• przeszczep nerek

• Hipokalcemia

Stężenie Ca w surowicy <2,25 mmol/l

Przyczyny:

1) zmniejszona biosynteza, wydzienlanie lub uszkodzenie efektora

dla parathormonu

1. brak parathormonu

2. rzekoma niedoczynność przytarczyc

3. hipokalcemia

4. hiperfosfatemia

5. niedobór Mg i wit. D

2. zaburzenia przemiany wit. D

1. mała podaż witaminy

2. obniżone wchłanianie z przwodu pokarmowego

3. zbyt małe naświetlanie skóry UV

4. przyspieszony metabolizm przy podawaniu leków przeciwpadaczkowych

5. zaburzony metabolizm w chorobach nerek i wątroby

6. oporność na wit. D przy marskości żółciowej wątroby i niewydolności nerek

3. pierwotne zaburzenia gospodarki magnezowej, wapniowej lub sekrecji kalcytoniny; pierwotne zaburzenia gospodarki wapniowej dotyczą:

1. zaburzone wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego

2. nadmierne odkładanie soli np. przy ostrym zapaleniu trzustki

3. nadmierna utrata Ca z moczem (leki moczopędne)

4. hipokalcemia wywołana niedobore Mg może spowodować wtórna niedoczynność przytarczyc

4. Hiperfosfatemia:

1. Nadmierna ilość podawanych fosforanów

2. Choroby nerek

3. Uwalnianie fosforanów z rozpadających się nowotworów w casie intensywnego leczenia cytotoksycznego chłoniaków

5. polekowa hipokalcemia:

1. cytrynian

2. EDTA

3. Biofosfoniany

4. Kalcytonina

6. hiperproteinemia

Patologia:

1. niedoczynność przytarczyc jatrogenna, rzekoma, idiopatyczna

2. żółtaczka mechaniczna

3. niewydolność nerek

4. ostre zapalenie trzustki

5. niedobór wit. D

6. rak rdzenisty tarczycy

7. zespół złego wchłaniania

Spadek stężenia Ca:

• furosemid

• środki chelatujące Ca (EDTA)

• kortykosteroidy

• gentamycyna

• heparyna

• insulina

• sulfonamidy

• nadmierne dawki środków przeczyszczających

---