Nauka Chodu

W zakres pojęcia nauka chodu wchodzi wiele działań mających na celu naukę lub przywrócenie funkcji sprawnego i wydolnego przemieszczania się chorego. Należy jednak pamiętać, że jakość chodu jaką chory będzie mógł docelowo uzyskać, zależna będzie od stanu pacjenta.
 Reedukacja chodu, rozumiana jako przywrócenie utraconej funkcji chodu, dotyczyć będzie pacjentów:
•    Z przejściową utratą funkcji chodu (np. złamania kończyn dolnych)
•    Z niedowładami lub porażeniami kończyn dolnych
•    Po amputacjach w obrębie nóg
•    Chorych po długotrwałym unieruchomieniu w łóżku

Metodyka nauki chodu obejmuje trzy etapy:
•    Przygotowanie do nauki chodzenia
•    Właściwa nauka chodu
•    Doskonalenia

1.    Przygotowanie do nauki chodzenia

Etap ten obejmuje ćwiczenia w pozycjach niskich (również w obrębie łóżka chorego) oraz pionizację.

Ćwiczenia mają na celu zarówno zapobieganie wtórnym skutkom choroby jak i przygotowanie do nauki chodzenia. Część ćwiczeń wykonujemy przed pionizacją, inne równolegle z nią.
Przygotowanie za pomocą odpowiednich ćwiczeń ma na celu :

- Wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie pionowej postawy oraz za poruszanie kończynami dolnymi. W niektórych przypadkach wzmocnić należy również mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych, aby umożliwić częściowe przejęcie funkcji podporowej kończynom górnym (np. chodzenie o kulach, chód w poręczach)

- Doskonalenie równowagi w każdej, stopniowo coraz wyższej, pozycji.

Pionizacja
Dzięki stopniowej pionizacji przystosowujemy układ krążenia do pracy w zmienionych warunkach, z czym mamy do czynienia właśnie w sytuacji długotrwałego unieruchomienia.
Rozróżniamy pionizację czynną i bierną.
 
- Pionizacja bierna przeprowadzana jest na stole pionizacyjnym. Polega głównie na ustabilizowaniu poszczególnych segmentów ciała pacjenta oraz stopniowym zmienianiu kąta nachylenia stołu.
Początkowo pionizujemy do niewielkich nachyleń (30-45 stopni) w ramach krótkiego czasu (3-5 minut). W kolejnych dniach stopniowo zwiększamy kat nachylenia, dochodząc do pionu, wydłużając jednocześnie czas sesji do kilkudziesięciu minut. Tempo pionizacji zależy jednak od reakcji pacjenta. Dodatkowo w trakcie sesji możemy przeprowadzać ćwiczenia oddechowe lub ćwiczenia czynne kończyn górnych. Teoretycznie taki sposób pionizowania jest mniej korzystny niż pionizacja czynna, ponieważ stanowi tylko ogólne przygotowanie do pozycji pionowej, jednak pamiętać należy, że u wielu pacjentów, przeprowadzenie pionizacji w sposób czynny jest niemożliwe. Nad przebiegiem pionizacji biernej powinien bezwzględnie czuwać terapeuta, reagując na zmiany stanu pacjenta lub na mogące wystąpić zaburzenia w reakcjach ortostatycznych.

Zaawansowaną formą pionizacji przy pomocy stołu pionizacyjnego jest terapia z użyciem stółu pionizacyjny z funkcją kroczenia (Erigo), który umożliwia przeprowadzenie ćwiczeń biernych kończyn dolnych w trakcie procesu pionizacji. Badania pokazują, że połączenie pionizacji z ćwiczeniami biernymi oraz dodatkowo z dociążeniem kończyn dolnych, jakie również występuje w wyżej wymienionym stole, pozwala na pełną pionizację pacjenta w dużo krótszym czasie, oraz na wydłużenie pojedynczych sesji treningowych, ze względu na brak zaburzeń ortostatycznych. Terapia za pomocą stołu pionizacyjnego z funkcją kroczenia, może być przeprowadzana na bardzo wczesnych etapach rehabilitacji, nawet wśród pacjentów przebywających jeszcze w śpiączce.

- Pionizacja czynna polega na stopniowym przechodzeniu pacjenta z pozycji leżącej do półsiedzącej (dodatkowa poduszka, podniesienie zagłówka w łóżku), aż do siadu płaskiego. Następnie pacjent przechodzi do siadu z opuszczonymi nogami, by następnie dojść do pozycji pionowej przy asyście dwóch osób. W poszczególnych pozycjach wykonuje się ćwiczenia oddechowe, czynne kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia równoważne.

Podczas pionizowania czynnego lub biernego konieczne jest czasami zastosowanie stabilizujących lub odciążających pomocy ortopedycznych jak aparaty czy łuski.

2.    Właściwa nauka chodu

Etap właściwej nauki chodzenia jest bardzo zróżnicowany. Wynika to ze zróżnicowanego stanu pacjentów. W niektórych przypadkach konieczne jest odciążenie (częściowe lub całkowite) lub dodatkowe punkty podparcia zabezpieczające stabilność postawy. W tym celu stosuje się szereg urządzeń lub pomocy ułatwiających naukę chodu. Jako przykład podać można urządzenia umożliwiające naukę chodu dzięki zastosowanemu podwieszeniu. Z tego rodzaju podwieszeniem możliwe staje się przeprowadzenie nauki chodu u pacjentów nie potrafiących samodzielnie poruszać się w poręczach lub poprowadzenie nauki chodu w wodzie.

Na szczególną uwagę zasługuje wysokospecjalistyczne urządzenie do reedukacji chodu - Lokomat. Dzięki temu urządzeniu możliwy jest chód w podwieszeniu, nawet u pacjentów z bardzo upośledzoną funkcją chodu. Zautomatyzowane ortezy, poruszają kończynami dolnymi pacjenta, umożliwiając marsz po bieżni w pełni fizjologicznym wzorcu chodu. Specjalne oprogramowanie dopasowuje ruch kończyn pacjenta do prędkości bieżni, jednocześnie przekazując bezpośrednią informacje zwrotną o aktywności pacjenta i o jego własnym udziale w wykonywanym ruchu.
Lokomat stosowany jest przede wszystkim u pacjentów:
-po urazach rdzenia kręgowego
-po urazach czaszkowo-mózgowych
-w stwardnieniu rozsianym
-po udarach
-u dzieci z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym

Do pozostałych urządzeń ułatwiających chód należą:
- poręcze
- balkoniki
- kule, laski.

Naukę chodu poprzedza ocena stanu pacjenta. Polecamy pacjentowi wykonać ruch kończyną dolną w różnych kierunkach, następnie na przemian obciążać jedną i drugą kończynę oraz wykonać chód w miejscu. Wspomniana ocena pomoże nam w ustaleniu problemów lokomocyjnych pacjenta oraz zlokalizowaniu przyczyn zaburzeń, by poprzez odpowiednio dobrane działanie terapeutyczne móc je usunąć.
U pacjentów neurologicznych, na tym etapie nauki chodu, zaistnieje potrzeba ułatwienia niektórych ruchów, a u pacjentów ortopedycznych zastosowania pewnego odciążenia.

Na pierwszych etapach reedukacji chodu, podczas wykorzystywania pomocy ułatwiających chód, jakimi są kule, balkoniki, poręcze, stosujemy typ chodu - cztero-, trój- lub dwutaktowy.
Następnie, na kolejnych etapach usprawniania, stosuje się coraz to mniej punktów podparcia. Wyjątek stanowi „chód kangurowy” stosowany jako jedyny możliwy u paraplegików, gdzie zawsze występować będą dwa punkty podparcia (obie nogi lub obie kule).
Punkty podparcia podczas chodu o kulach, stanowić mają, bądź odciążenie dla jednej nogi, bądź zapewnienie lepszej stabilności.
W pierwszym przypadku, jako zasadę przyjmuje się, że odciążana kończyna przy podparciu, powinna być wsparta przynajmniej dwoma dodatkowymi punktami podparcia (rozłożenie ciężaru na 3 punkty), natomiast zdrowa noga może być stawiana bez dodatkowego podparcia.
Z kolei w drugim przypadku każda z kończyn ma dwa punkty podparcia w fazie obciążenia, na ogół z pewnym powiększeniem płaszczyzny podparcia.

W przypadku nieodwracalności zaburzeń chodu, dążymy do uzyskania najkorzystniejszych kompensacji i do optymalnego wzorca chodu. Ważne jest aby zapobiec wytworzeniu się i utrwaleniu nieprawidłowego stereotypu chodu, będącego wynikiem samoistnych kompensacji.
Nieodłącznym elementem nauki chodzenia, jest również nauka upadania i podnoszenia się z upadku. Natomiast terapeuta powinien ze swojej strony zapewnić bezpieczną asekurację i jasny instruktarz.

3.    Doskonalenie chodu

W ramach doskonalenia chodu pacjent wykonuje przejścia po pochylni, schodach, po różnego rodzaju nawierzchni, pokonuje przeszkody terenowe itp. Kolejny etap to utrudnianie chodzenia, poprzez zmienianie warunków treningu (trudniejsze zadania, likwidowanie ułatwień). W tym względzie pomocne wydają się wszelkie tory przeszkód. Pracować można również nad pewnymi parametrami chodu, jak prędkość i długość kroku. Osiąga się to poprzez poprawę ogólnej wydolności.
Podczas tej fazy likwiduje się też drobne błędy chodu, np. poprzez zmianę aparatu, protezy, butów lub wkładki do obuwia. W przypadku, kiedy nie jest możliwe pełne przywrócenie funkcji chodu, dąży się do utrzymania uzyskanego poziomu sprawności i wydolności chodu.

Pacjent pozostaje w w stroju gimnastycznym (podkoszulek, spodenki, obuwie sportowe/kapcie z piętą). Czas trwania zabiegu zgodnie z zaleceniem lekarskim.

Wskazania:

• porażenia i niedowłady mięśni zarówno wiotkie jak i spastyczne

• początkowy okres uruchomiania stawu po zabiegu operacyjnym

• stan po długotrwałym unieruchomieniu kończyny

• zła trofika tkanek miękkich (pacjenci nieprzytomni)

Przeciwskazania:

• przypadki pourazowe po złamaniach z niepełnym zrostem (zrost po 3-4 miesiącach)

• stany zapalne stawów i tkanek okołostawowych

• stany bezpośrednio po zwichnięciach i innych urazach stawowych

• stany zapalne żył

• rany skóry, mięśni i tkanek miękkich

• stany po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów (konsultacja z lekarzem)

• występowanie bólu przy ćwiczeniach (silne nie ustępujące dolegliwości)

• temperatura powyżej 38°

• ciśnienie rozkurczowe powyżej 100 skurczowe powyżej 160 (spoczynkowe)

• ogólny ciężki stan pacjenta

• stan po tomografii komputerowej z kontrastem

• stan po nakłuciu dolędźwiowym (np. pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego)zasady wykonywania ruchu:
  ruchy w stawach pacjenta wykonuje fizjoterapeuta
  płynnie we właściwej płaszczyźnie i wokół fizjologicznej osi stawu w pełnym fizjologicznym zakresie ruchu zgodnym z normą dla danego stawu, w stawach bolesnych nie należy nigdy przekraczać granicy bólu

Opis zabiegu:

Ćwiczenia bierne są to ćwiczenia wykonywane przez terapeułtę bez współudziału pacjenta. Zasadniczym celem tych ćwiczeń, jeśli to możliwe jest zmiana ruchu biernego na czynny. Mają one na celu zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawach oraz pełnej długości i elastyczności mięsni. Ćwiczenia bierne oddziałują również na tkanki miękkie otaczające staw, tj. torebkę i wiązadła, nie dopuszczają do utraty ich elastyczności i sprężystości. Ważnym celem ćwiczeń biernych jest oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy.
Ćwiczenia redresyjne należą do grupy ćwiczeń biernych, są to również ćwiczenia wykonywane bezpośrednio przez rehabilitanta, ale z jednoczesnym odciągnięciem od siebie ćwiczonych powierzchni stawowych. Redresja może być również wykonana za pomocą specjalnych przyborów takich jak: ciężarki, bloczki, worki z piaskiem, wyciągi redresyjne (fizjoterapeutyczne), system bloczkowo-ciężarkowy, dźwignie. Przed wykonaniem redresji stosuje się często znieczulenia ogólne i miejscowe oraz nagrzewania lampą sollux lub poprzez okłady parafinowe.Stosuje się je w przykurczach tak zwanych miękkich, kiedy to przykurcz rozluźnia się podczas ćwiczeń; przykurczach tak zwanych twardych, opornych na ćwiczenia, do których stosuje się specjalne wyciągi lub szyny; oraz przykurcze bardzo oporne zarówno na ćwiczenia jak i na aparaty, przy których konieczne jest użycie znieczulenia ogólnego lub miejscowego oraz likwidacja przykurczu siłą.
Nauka chodu - znając wyznaczniki chodu prawidłowego oraz przyczyny odchyleń od normy, lekarz ustala odpowieni program nauki chodzenia pozwalający wyeliminować defekty. Nauka chodzenia jako forma zajęć może być prowadzona w sposób indywidualny(w początkowych okresach terapii), lub zbiorowy (w sytuacjach znacznego zaawansowania w wykonywaniu tej czynności i kiedy ból oraz braki w koordynacji nie utrudniają chodzenia). Naukę chodzenia zgodnie z metodyką rozpoczyna się od pionizacji ( w obrębie łużka chorego, unoszenie głowy, siady z ukosnym ustawianiem tułowia, siady płaskie na łużku, siady z nogami zwieszonymi), właściwa terapia to ćwiczenia w barierkach, lokomocja za pomocą wózka inwalidzkiego jako etap przejściowy w nauce chodzenia, chodzenie za pomocą balkoników, następnie chodzenie z kulami. Całośc terapii ustala lekarz, zabieg prowadzony przy pełnej asekuracji terapeuty.

---