Wykład 7 rok 3
LECZENIE NIESWOISTYCH ZAPALEŃ JELIT
- Aminosalicylany
- GKS
- Śr immunosupresyjne
- leki p/bakteryjne i probiotyki
- terapia biol
Przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit IBC
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego UC
- choroba Leśniowskiego-Crohna CD
- zapalenie nieokreślone IC
-- > udzial ukł immunologicznego
Wrzodziejące zap.j. UC
- limf Th2 => wzrost IL-4, 5, 6, 13
Choroba Leśniowskiego-Crohna CD
- limf Th1 => wzrost IFN-8, IL-2, 12, 18, TNF alfa, IL-1 i czynnik jądrowy NFRB
UC i CD wymagają podobnego postępu terapeutycznego.
Leczenie dietetyczne
- w okresie remisji - dieta lekkostrawna z ograniczaniem świeżego mleka i jego przetworów
- w zaostrzeniu - żywienie pozajelitowe -- > uzupełnienie H2O, elektrolitów, białka, a niekiedy krwi
Leczenie farmakologiczne
Aminosalicylany
- sulfasalazyna
- mesalazyna (kwas 5-aminosalicylowy - 5ASA)
Cz. 5-ASA połączona jest z sulfapirydyną (nośnik 5-ASA) za pomocą wiązania azowe (bakterie jelitowe je rozszczepiają).
(lek został zarejestrowany w terapii rzs)
- działanie lecznicze ma 5-ASA, natomiast efekt terapeutyczny sulfapirydyny jest niewielki
- mesalazyna należy do salicylanów ale jej działanie nie jest związane z hamowaniem cyklooksygenazy
5-ASA drugiej generacji
- pro leki
-postacie powlekane
PROLEKI
- zawierają to samo wiązanie azotowe ale sulfapirydyna została zastąpiona 2 cz 5-ASA (olsalazyna) lub nieczynnym skł (balsalazyd)
- prep o opóźnionym uwalnianiu Pentasa
- prep powlekane, których osłonka jest wrażliwa na pH, Asacol
Pentasa jelito cienkie i grube; Asacol końcowy odc jelita krętego i jelita grubego
MECHANIZM DZIAŁANIA
- ingerencja w metabolizm kw arachidonowego zaham prod
- LTB4
- PG5
- TX
- PAF
- IL-1
- hamuje szlak lipooksygenazy
- blokuje migracje kom nacieku zap
- 5-ASA pełnią również rolę wymiataczy wolnych rodników tlenowych
OBJAWY UBOCZNE
- przejściowa nietolerancja ze skł p pokarm
- obj alergiczne (skórne) lub groźne hematologiczne (leukopenia)
- odwracalne zaburzenia
Mesalazyna ma mniej działań ubocznych
Sulfasalazyna skuteczna w wrzodziejącym zapaleniu j grubego i ch L-C ale tylko w zajęciu j grubego, dlatego w ch L-C zalecana mesalazyna.
AMINOSALICYLANY
- skuteczne w ostrym i przewlekłym okresie choroby
- dla indukcji remisji w lekkim rzucie choroby (obejmującym tylko odbytnicę lub odbytnicę i esicę)
- możliwe zastosowanie leków miejscowo w postaci wlewek doodbytniczych (1g/24h) lub czopków (0,5-1g/24h)
- należy stosować długotrwale niekiedy przez całe życie
- podtrzymują remisję i zapobiegają nawrotom, ale stanowią też ważny element prewencji raka j.grubego
Rak j.grubego -- > gry choroba trwa >10 lat
- odp na leczenie -- > 60-70% przypadków
- dawka 4g/24h w 4 dawkach dzielonych podawanych wraz z posiłkiem
- START 500mg 2x/24h i stopniowo zwiększamy
- w prep pozbawionych sulfapirydyny można stosować większe dawki 5-ASA
- 800 mg 3x24h Asacolu
- Pentasa 1g 4x dziennie
5-ASA
Pro leki II gen- alsalazyna i baksalazyd nie maja znaczenia w lecz ch L-C z zajęciem j. cienkiego
GLUKOKORTYKOSTEROIDY
- pozwalają szybko osiągnąć st remisji
- ma cięższy przebieg i bardziej proksymalna lokalizacja
- odp na leczenie
I odpowiadaja na 40%
II steroidozależni 30-40%
III steroidooporni 15-20%
Poprawa po 1-2 tyg
- są nieskuteczne w podtrzymaniu remisji IBD => dlatego terapię należy prowadzić krótko
- mogą być podawane miejscowo lub ogólnie
- 100 mg hydrokortyzonu lub 2 mg budezonidu we wlewie lub piance -- > dystalna cz jelita grubego odbytnica, esica, zstępnica
Wlewki hydrocortyzonu 100 mg/ 60 ml
Pianki 10%
BUDEZONID 9mg/dobę przez 10-12 tyg - jego działanie 200x silniejsze niż hydrokortyzonu
OGÓLNIE:
40-60 mg prednizonu po
300-400 mg hydrokortyzonu iv
40-60 mg metyloprednizolonu iv
W ciężkich rzutach z Zaj calego j grubego lub tylko jego cz proksymalnej
W UC kortykosteroidy stosuje się tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu bądź przy nietolerancji lub nieskuteczności 5-ASA.
Encorton po 5 mg - dawka 60 mg => 12 tabletek
Intensywne leczenie sterydowe powinno trwać 7-10 dni i nie powinno trwać dłużej niż 2-3msc
ŚRODKI IMMUNOSUPRESYJNE
Pochodne TIOPURYNOWE
- merkaptopuryna - Purinethal
- azatiopryna- Imuran
- upośledza syntezę puryn i hamuja proliferację kom
- oba są pro lekami - azatiopryna jest przekształcana w merkaptopurynę -- > nukleotydy 6-guanidynowe (aktywne cząsteczki)
- leki stosowane zamiennie
- azatiopryna 2-2,5 mg/kg
- merkaptopuryna 1,5 mg/kg
- działania niepożądane:
- zależne od dawki: supresja szpiku kostnego - kontrola co 3 msc
Wzrost aktywności enzymów wątrobowych, cholesterolu, zap wątroby
- zap trzustki
- inne (wzrost ryzyka zakażenia i nowotwory)
Efekt terapeutyczny - opóźniony
Działania niepożądane - w dowolnym czasie, dotyczą 10% pacjentów
Oksydaza ksantynowa w j cienkim i wątrobie przekształca merkaptopurynę kw tiomoczowy (nie wykazuje aktywności immunosupresyjnej)
Zahamowanie oksydazy ksantynowej przez Allopurinol przesuwa merkaptopurynę w kierunku tworzenia b aktywnej met jak 6-tioguanina i nasila jej działanie immunosupresyjne oraz potencjalną toksyczność.
METOTREKSAT
-zahamowanie reduktazy dihydrofolianowej -- > ham synteze DNA i śmierć kom
- najpierw stos w terapii nowotworów potem w ch autoimmunol, (rzs, łuszczyca)
- p/zapalne działanie metotreksatu może być zależne nie tylko ..(?)
- Metotreksat -- > IBD (steroidozależne i steroidooporne)
- indukuje i podtrzymuje remisję w ch C
- pozajelitowo 15-25 mg/tydzień
CYKLOSPORYNA
- inhibitor kalcyneuryny
- silny immunostymulator po przeszczepach narządów
- 2-4 mg/kg/dobe
- czasami pozwala uniknąć kolektomii
Leczenie biologiczne:
INFLIKSIMAB - Remicade
Chimeryczna immunoglobulina 25% mysie i 75% ludzkie -- > wiąże i neutralizuje TNFalfa