Wzór.1aS

Wniosek o uwzględnienie zmiany sytuacji materialnej

(załączyć do złożonego podania o stypendium socjalne)

................................................................................. Łódź dn...................

Data przyjęcia wniosku oraz podpis osoby przyjmującej

..................................................................................

Nazwisko i imię studenta (drukowanymi literami)

Do Komisji Stypendialnej …………………………………………..

Dotyczy dochodu Utraconego/Uzyskanego*

Uprzejmie proszę o uwzględnienie dochodu utraconego/uzyskanego* w mojej rodzinie przy wyliczaniu dochodu uprawniającego mnie do otrzymania stypendium socjalnego.

1. Szczegóły dot. dochodu utraconego/uzyskanego (wypełnia student):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...............................................

podpis studenta

2. Miejsce na wyliczenie przez Komisję Stypendialną dochodów rodziny uwzględniających dochód utracony/uzyskany:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Ogółem rodzina w …………….. roku uzyskała dochód miesięczny netto…………………….

Miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł …………………………...

……………………………………..

Podpis Przewodniczącego Komisji Stypendialnej

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

Odpowiednie zaświadczenia dokumentujące utratę/uzyskanie dochodu w zał. (zgodnie z Regulaminem Pomocy Materialnej PŁ).W przypadku utraty dochodu urzędowe dokumenty muszą zawierać informację o przepracowanym okresie czasu, dochodzie uzyskanym z tego tytułu oraz o rodzaju umowy zawartej na czas pracy. W przypadku uzyskania dochodu - zaświadczenia o dacie uzyskanego dochodu oraz o kwocie dochodu netto z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty (nastąpiła pierwsza wypłata).

Art. 233.§ 1. Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.