Wykład z badania moczu w badaniach nerek i dróg moczowych

I. BADANIE OGÓLNE MOCZU:

1.

- Jest podstawowym testem nefrologicznym, którego nieprawidłowy wynik sugeruje chorobę nerek bądź powikłania nerkowe choroby ogólnoustrojowej.

- Badanie to wykonane przez doświadczonego laboranta i ocenione przez inteligentnego internistę-nefrologa dostarcza bardzo dużo informacji za niewielką cenę.

- Jest to badanie proste, szybkie i tanie, a materiał diagnostyczny jest możliwy do częstego pozyskiwania.

2.pH moczu:

- znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w kwasicy cewkowej typu dystalnego,

- monitorowanie w kamicy moczanowej, cystynowej i fosforanowej,

- monitorowanie leczenia ZUM,

3. Glukozuria:

- Glukozuria nerkowa jest następstwem obniżenia progu nerkowego dla glukozy w wyniku dysfunkcji cewek,

- Przebiega z prawidłowymi wartościami glikemii,

4. Ciała ketonowe:

-Ketonuria nie jest specyficzna dla chorób nerek,

5. Hemoglobina i mioglobina:

- Test jest szczególnie przydatny w diagnostyce różnicowej ostrej niezapalnej niewydolności nerek wywolanej hemolizą i/ lub rabdomiolizą,

6. Białkomocz:

- Występuje w 4 postaciach:

1. kłębuszkowi,

2. cewkowy,

3. z przeładowania,

4. tkankowy,

- Białkomocz >300mg/dobę - uszkodzenie kłębuszków nerkowych,

-Mikroalbuminuria (20 - 300mg/dobę) - dysfunkcja kanalików nerkowych,

- Białko Tamma - Horsfalla:

Glikoproteina o dużej masie cząsteczkowej (230kDa), zwana również uromodulina, jest wydzielana przez grube, wstępujące ramię pętli Henlego i cewki dalsze. Białko to stanowi matrycę wałeczków nerkowych. Wiąże i inaktywuje cytokiny, jak IL-1 i TNF.

7. Enzymuria:

- Białka te są zbyt czułym lecz malo specyficznym markerem chorób nerek, natomiast pozwalają na określenie i monitorowanie stopnia uszkodzenia cewek bliższych:

1. w toksycznym polekowym uszkodzeniu nerek,

2. w ostrej niezapalnej niewydolności nerek,

3. w przebiegu odrzucania przeszczepionej nerki,

8. Leukocyturia:

- Znamienna leukocyturia (granulocyty obojętnochłonne)- wiodący objaw ZUM wywolany przez bakterie uropatogenne,

- Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek z nadwrażliwości na leki- eozynofile w moczu,

- W odrzuceniu przeszczepu nerki- obecność limfocytów w moczu.

9. Jałowy ropomocz:

- Występuje:

- w fazie reparacyjnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN),

- w ZUM wywołanym przez drobnoustroje wolno rosnące lub nie hodowane na standardowych podłożach (Ureaplasma, Mycoplasma, Candida, beztlenowce),

- w neuropatiach śródmiąższowo- cewkowych, zwłaszcza w gruźlicy układu moczowego;

- zapaleniu wyrostka robaczkowego,

- w kamicy dróg moczowych,

- w torbielowatości nerek,

- w martwicy brodawek nerkowych,

- w glomerulopatiach takich jak:

1. gwałtownie postępujące KZN,

2. bloniasto- rozplemowe KZN,

!W przypadku ropomoczu należy zawsze wykluczyć kontaminację komorkami nabłonkowymi lub wydzieliną dolnego odcinka układu płciowego.!

10. Erytrocyturia dysmorficzna:

- Różnicowanie krwinkomoczu i krwiomoczu pochodzenia nerkowego i pozanerkowego,

- Wykrycie krwiomoczu klębuszkowego w warunkach ambulatoryjnych jest wskazaniem do diagnostycznej biopsji nerek, natomiast wykrycie krwiomoczu urologicznego wymaga pelnej diagnostyki urologicznej,

11. Nabłonki:

- Nabłonki pochodzące z dróg moczowych, w tym ujścia zewnętrznego cewki, pochwy i sromu- w niewielkich ilościach w fizjologicznym moczu, zwłaszcza w okresie fizjologicznego ich złuszczania u kobiet.

- Nabłonki nerkowe zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych- są wyrazem ciężkiego uszkodzenia cewek nerkowych,

12. Wałeczki:

- Obecność wałeczków - choroby nerek,

- Powstają w cewkach dalszych i zbiorczych zbiorczych białka Tamma- Horsfalla stanowiącego ich matrycę oraz wtrętów białka, tluszczu, komórek bądź kryształów decydujących o ostatecznym wyglądzie wałeczka,

- Zagęszczenie, zakwaszenie moczu lub odwodnienie organizmu powodują wytracenie się wałeczków do moczu, natomiast rozcieńczenie lub alkalizacja moczu powodują ich znikanie.

13. Lipiduria:

- Jest wczesnym objawem zespołu nerczycowego, może wystąpić już w umiarkowanej proteinurii oraz rokuje niepomyślnie co do dalszego przebiegu błoniastego i mezangioproliferacyjnego KZN.

14. Krystaluria:

- Zależnie od pH, gęstości względnej i temperatury moczu, mogą się wytracać już w prawidłowym moczu,

II.BADANIA BIOCHEMICZNE WYDOLNOŚCI NEREK:

1. Testy czynnościowe kłębuszków oraz cewek nerkowych:

- Nieprawidłowa czynność kłębuszków nerkowych wyraża się występowaniem łącznie lub z osobna zaburzeń filtracji kłębuszkowej oraz białkomoczu i krwiomoczu klębuszkowego,

- Badania czynnościowe cewek nerkowych obejmują ocenę przepływu nerkowego krwi oraz czynności transportowych cewek bliższych dalszych,

- Główna funkcją nerek jest wydalanie z organizmu zbędnych produktów procesów/przemian metabolicznych zachodzących w organizmie,

- Spośród wielu wydalanych związków, w diagnostyce monitorowaniu schorzeń nerek glówną rolę odgrywa oznaczanie poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz oznaczanie stężenia i dobowego wydalania kreatyniny w moczu.

2. Kreatynina w surowicy:

- Kreatynina jest produktem metabolizmu białek mięśni,

- Ponieważ jej produkcja jest stała u danego osobnika i nie podlega dużym wahaniom związanym z dietą, natomiast zależy od masy mięśniowej i pracy mięśni, jest bardzo wygodnym wskaźnikiem wydolności nerek,

3. Mocznik w surowicy:

- Jest związkiem powstającym w procesach metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki,

- Przy upośledzonej funkcji nerek stężenie mocznika w surowicy wzrasta,

- U pacjentów z niewydolnością nerek jego wysokie stężenie jest m.in. odpowiedzialne za pojawienie się nudności, wymiotów , bólów głowy oraz wzmożonego pragnienia,

4. Klirens kreatyniny:

- Współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR)- inaczej zwany klirensem kreatyniny, pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek,

- Klirens endogennej kreatyniny jest to zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny,

- Znając poziom kreatyniny we krwi i w moczu oraz objętość wydalonego moczu, można wyliczyć ile krwi oczyszczają nerki z kreatyniny w oreślonej jednostce czasu,

- Spadek klirensu jest jedną z pierwszych wskazówek wskazujących na upośledzenie funkcji nerek,

- Wynik zwykle podaje się w ml/min i upraszczając można przyjąć, że odpowiada on procentowi czynnego miąższu nerek np.: 50ml/min mówi, że czynne jest ok. 50% miąższu nerek.

-Wskazania do wykonania badania:

a/ Konieczność określenia czynności filtracyjnej nerek,

b/ Stosowanie lub konieczność zastosowania leków, których dawkę należy dostosować do wielkości filtracji kłębuszkowej,

c/Stany prowadzące do przewlekłej niewydolności nerek,

5. Proba rozcieńczania i zagęszczania jako fizjologiczna ocena zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu:

a/ 20ml płynów/ kg m.c

- do 3h wydalenie ok.50% wypitej wody,

- SG< 1,004

- 50 - 100mOsm kg H2O

b/ 24h bez płynów:

- SG>1,026

- >800mOsm kg H2O,

6. Próba zakwaszania moczu:

- Służy do oceny transportu cewkowego jonu wodorowego,

- Nieprawidłowy wynik jest wskazaniem do dalszych specjalistycznych badań, głównie w kierunku kwasicy cewkowej typu dystalnego,

7. Podsumowanie:

Zarówno badania czynnościowe nerek, jak i omówione poprzednio badania moczu są przydatne lekarzowi w jego pracy, a pacjentowi przybliżają wyzdrowienie tylko wówczas, jeśli są wykonane, a następnie interpretowane przez pryzmat obrazu klinicznego chorób nerek.

III. JEDNOSTKI CHOROBOWE:

1. KZN:

- anuria, oliguria,

- krwinkomocz lub krwiomocz,

- erytrocyty wylugowane,

-erytrocyty dysmorficzne>60%,

-mikroalbuminuria, albuminuria lub białkomocz,

-wałeczki nerkowe,

-SG> 1,020

-wysoka osmolalność osocza,

-obniżona zdolność nerek do zagęszczania moczu,

-obniżone przesączanie kłębuszkowi,

- spadek klirensu kreatyniny,

-wzrost azotu pozabiałkowego

-mocznik/kreatynina 2:1,

-wzrost stężenia C3 i C4 składników dopełniacza,

-wzrost stężenia Na w surowicy,

-wzrost aktywności reninowej osocza,

-leukocytoza,

- niedokrwistość,

-trombocytopenia,

- wzrost ASO,

-obecność kompleksów immunologicznych,

-przyśpieszone OB.,

-hipoalbuminemia,

- obniżone wydalanie elektrolitow,

2.ONN:

-anuria, oliguria,

-wzrost SG

-wzrost osmolalności,

-bialkomocz,

-krwinkomocz,

-wałeczki nerkowe,

-obniżenie zdolności do zagęszczania,

-spadek klirensu kreatyniny,

- obniżony przesącz klębuszkowy,

-bardzo wysokie stężenie mocznika,

-nieznaczny wzrost stężenia kreatyniny,

- wzrost stężenia K, Cl,

- spadek stężenia Ca, Na,

-wzrost aktywnośći reninowej i angiotensynowej osocza,

-leukocytoza,

- niedokrwistość,

- trombocytopenia,

-wzrost CEA, FDP, glukozy,

-podwyższona aktywność FK, FA, LDH,

-wysoka aktywność amylazy i lipazy,

3. Zespoł nerczycowy:

- białkomocz>3,5g/dobę,

-hipoproteinemia z hipoalbuminemią,

- względny wzrost alfa i beta- globulin w proteinogramie,

-obrzęki,

-hiperlipidemia,

-wzrost osmolalności osocza> 1400mOsmoli

-spadek osmolalności osocza<270mOsmoli,

-wzrost stężenia wapnia całkowitego,

-wzrost stężenia wapnia zjonizowanego,

- wzrost stężenia fibrynogenu,

-mocznik i kreatynina w normie,

- spadek stężenia; k, Fe, Cu, Mg,

-obniżony poziom aminokwasów,

-spadek stężenia C3 i C4 dopełniacza,

4. ZUM:

-znamienna bakteriuria,

-leukocyturia i wałeczki leukocytarne,

-leukocytoza

-przyśpieszenie OB.

-spadek klirensu nerkowego

-niedokrwistość

-białkomocz

1. kwasica hiperchloremiczna

• Izostenuria

• Spadek stężenia Na, Mg

• Nieznaczny wzrost stężenia kreatyniny

• Spadek klirensu kreatyniny

5. Rak nerki

-krwiomocz

-białkomocz

-podwyższone stężenie CEA w osoczu

-hiperkalcemia

-niedokrwistość

-przyspieszenie OB.

-wzrost aktywności LDH w osoczu

-fosfataza alkaliczna w moczu

-nadciśnienie tętnicze

-komórki nowotworowe w osadzie moczu (+/-)

---