Wykład badania fizykalne, Pielęgniarstwo, badania fizykalne

Badanie fizykalne czyli całościowa ocena stanu pacjenta ma na celu ocenę stanu zdrowia, rozpoznanie patologii i postawienie wstępnej diagnozy.

BADANIE FIZYKALNE:

podmiotowe - wywiad
przedmiotowe - badanie objawów obiektywnych za pomocą zmysłów i technik

TECHNIKI

Obserwacja - obserwowanie skóry w celu wykrycia zmian
Obmacywania - dotyk, kształt narządu, spoistość, wielkość, ból
Opukiwanie - spoistość, czy jest w nim powietrze czy też płyn
Osłuchiwanie - stetoskop
laboratoryjne

WYWIAD

przygotowanie własne - dokumentacje, skierowanie, środowisko, zachowanie, notatki,
pytania

zamknięte (tak,nie)
otwarte
wyjaśniające („co pan przez to rozumie”)

schemat OLD CART

O - początek

L - lokalizacja bólu

D - czas trwania

C - charakter

A - czynniki pogarszające

R - czynniki łagodzące

T - leczenie

D) wywiad dotyczący bólu

co pacjent robił przed wystąpieniem bólu
szybkość
czas, dalszy przebieg w czasie
czas trwania
charakter
promieniowanie
objawy towarzyszące
czynniki pogarszające i polepszające
ustąpienie bólu
dolegliwości po ustąpieniu bólu
skuteczność postępowania p/bólowego
wcześniejsze epizody
interpretacja danych

E) etapy wywiadu

dane
dolegliwości - czynniki pogarszające i polepszające
przebieg choroby, choroby przebyte
leki i alergia na nie
wywiad socjalny
wywiad rodzinny
dolegliwości z innych układów

WYWIAD UKŁAD KRĄŻENIA

Ból w klatce	Charakter - sercowy, mięśniowo-szkieletowy, opłucny, osierdziowy, przełykowy
Duszność	Tolerancja, czy z układu krążenia czy oddechowego
Duszność w pozycji leżącej	Liczba poduszek, duszność nocą
Obrzęki kostek	Trwanie, stopień nasilenia, obrzęki twarzy lub narządów płciowych, wodobrzusze
Zmęczenie	Objawy po przejściu 200m

WYWIAD UKŁAD ODDECHOWY

Duszność
Kaszel	Czas trwania, odkrztuszanie wydzieliny, gorączka, pora dnia
Plwocina	Ilość, rodzaje, nieprzyjemny smak, krwioplucie, ból w klatce piersiowej
Świszczący oddech	Czynniki wywołujące

WYWIAD UKŁAD POKARMOWY

Utrata masy ciała	Ile kilogramów, apetyt, objawy ogólne
Nudności, wymioty	Czas trwania, częstość, pora dnia, czynniki wywołujące
Zaburzenia połykania	W którym miejscu pokarm się zatrzymuje
Bóle brzucha	Lokalizacja, zależność od posiłków, rodzaj bólu, niestrawność, czynniki łagodzące
Częstość oddawania stolca	Częstość wypróżnień, konsystencja, czas trwania, krwawienia

WYWIAD UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

Częstość oddawania moczu	Liczba, dzień czy noc
Słaby strumień lub trudne oddawanie moczu	Objawy powiększenia prostaty
Krwiomocz	W którym momencie fikcji, cechy moczu
Miesiączka	Czas trwania cyklu, czas trwania miesiączki, bóle, obfite krwawienia
Aktywność seksualna	Antykoncepcja, popęd, impotencja, liczba partnerów

BADANIE UKŁADU ODDECHOWEGO

WYWIAD

zasadnicze
tolerancja wysiłku
czy miał rozpoznane choroby układu oddechowego, krążeniowego, alergie
dotychczasowe leczenie
kaszel
czy pali
praca
wydzielina: ilość, kolor, zapach

STRUKTURY KOSTNE I MIĘKKIE !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

BADANIE

OBSERWACJA

Oddechy

- ilość

Noworodki	30 - 50
6 miesiąc	20 - 30
2 lata	20 - 30
Dorosły	12- 20

- rytm

- jakość

Oddech Kussmaula - to patologiczny rytm oddychania polegający na częstszym i głębokim oddychaniu.

Oddech Biota - to określenie stosowane do określenia zupełnie niemiarowego trybu oddechowego. Okresy bezdechów są przerywane zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstością i głębokością.

Oddech Cheyne-Stokesa - patologiczny tor oddychania, polegający na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy, następnie po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu.

a) głębokość oddechu

b) brzuszny tor oddychania

c) proporcja wdechu do wydechu 2/3

Głowa

- sinica centralna (uszy, nos, usta)

- przekrwienie ( policzki, kości jarzmowe)

- zapach tytoniu (zęby)

- nos (przegrody nosa)

Symetria i kształt klatki

- łódkowata, kurza, lejkowata

- beczkowata - w astmie, zwłóknieniu torbielowatym

- kifoza

- skolioza

Kształt przestrzeni międzyżebrowych

- wybrzuszenia (nowotwór) - zaciąganie (duszność)

Symetria ruchów oddechowych
Skóra

- kolor

- uszkodzenia

Paznokcie i palce (pałeczkowatość)
Przemieszczanie tchawicy
Drżenie
Ślady tytoniu na paznokciach i palcach
Bolesny obrzęk nadgarstków i stawów skokowych (rak płuc)

OBMACYWANIE

Położenie śródpiersia
Tkliwość, zgrubienia
Ocena ruchomości klatki
Drżenie głosowe
Odgłos mowy wysłuchiwany nad płucami

OPUKIWANIE

Jawny odgłos opukowy - nad zdrową tkanką płucną

PATOLOGIA:

Jednostronny bębenkowy odgłos opukowy - odma

Stłumienie jawnego odgłosu opukowego w okolicy gdzie powinien się znajdować - naciek w obrębie płuc, płyn w jamie opłucnowej, guz płuc

Odgłos stłumiony - nad wątrobą i sercem

PATOLOGIA:

Zniknięcie stłumionego odgłosu nad sercem i zastąpienie bębenkowym - rozedma

Odgłos bębenkowy - żołądek

OSŁUCHIWANIE

SZMERY ODDECHOWE

oskrzelowo-pęcherzykowy - wdech i wydech są równe

PATOLOGIA

Wdech i wydech nie są równe, występuje poza oskrzelami głównymi

pęcherzykowy - faza wdechu dłuższa niż wydechu

PATOLOGIA

Wdech krótszy niż wydech

SZMERY DODATKOWE

trzeszczenia - przerywany dźwięk

- słyszalny podczas wdechu i wydechu

- powstaje podczas przechodzenia powietrza przed drogi odd. W których zalega wydzielina lub przez nagłe otwarcie drobnych oskrzelików

świsty

- słyszalne podczas wdechu lub wydechu

- są wynikiem zwężenia dróg oddechowych

tarcie opłucnowe - głośny niskotonowy dźwięk

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ

WYWIAD

trudności lub ból podczas połykania
nudności, wymioty
bóle brzucha, trawienie, wzdęcia, biegunka
mikcje - kolor, zapach
alkohol, leki
choroby

RODZAJE BÓLÓW BRZUCHA

- trzewne - żołądek, miesiączkowe

- somatyczne - drażnienie nerwów otrzewnej

BADANIE

OGLĄDANIE

RĘCE

- Drżenie grubofaliste - mocznica, encefalopatia wątrobowa

- Rumień dłoni, pajączki - choroba wątroby

- Bladość bruzd, wygięcie paznokcia - niedokrwistość, niedobór żelaza

JAMA USTNA

- owrzodzenia - zapalenie jelit

- pleśniawki

- przykry zapach - cukrzyca, mocznica

KLATKA PIERSIOWA

- pajączki (norma do 10)

BRZUCH

- kontury

- skóra (blizny, znamiona, rozstępy )

- pępek ( lokalizacja, objawy przepukliny)

- symetria brzucha

- powiększenie narządów

- guzy

- perystaltyka, pulsacje

B) OSŁUCHIWANIE

Osłuchaj przed obmacywaniem
Częstość skurczów jelit (5-34/min)
Nadciśnienie - osłuchaj okolice nadbrzusza w poszukiwaniu szmerów
Niewydolność tętnic nóg - osłuchaj aortę brzuszną, tętnice udowe i biodrowe

C)OPUKIWANIE

- odgłos bębenkowy

- odgłos głuchy

(cel: pomiar wątroby, śledziony, identyfikacja wodobrzusza, guzy, powietrze)

ZASADY OPUKIWANIA:

Pozycja na plecach
Opukiwać w 4 kwadrantach
Dominuje wypuk bębenkowy

PALPACJA

Cel:

- stwierdzenie napięcia brzucha

- określenie i umiejscowienie stopnia bolesności

- guzy, opory, tętnienia

- objaw otrzewnowy

- zbadanie przepukliny

RODZAJE:

- powierzchowna

- głęboka

ZASADY

Ogrzane ręce
Najpierw płytkie badanie
Kolejność: Wątroba, śledziona, nerki

OBJAWY

Chełmońskiego, Murphy'ego, Blumberga, Goldflama, zahaczenie wątroby

PER RECTUM

ZASADY:

Pacjenta na prawym boku ze zgiętymi nogami
Ocena odbytu, jego granic i skóry
Polipy, otarcia, przetoki, ropnie

ZWRÓCIĆ UWAGĘ

od tyłu - wierzchołek kości ogonowej, krzyżowej
bocznie - kolec kulszowy, dół kulszowo - odbytniczy
od przodu - gruczoł krokowy, szyjka i trzon macicy

UKŁAD KRĄŻENIA

Cykl pracy serca

- skurcz komór (zamknięcie zastawki dwudzielnej i trójdzielnej - S₁)

- rozkurcz komór ( zamknięcie się zastawki mitralnej i płucnej - S₂)

- dodatkowe w rozkurczu S₃ i S₄

WYWIAD

Dolegliwości zasadnicze, tolerancja wysiłku, leczenie, papierosy, parametry życiowe, praca

BADANIE

OGLĄDANIE

Budowa
Duszność
Oczy
Twarz (sinica, zaczerwienienie kości jarzmowych)
Szyja (widoczne tętnienie)
Kształt klatki piersiowej
Zaciąganie, pulsacje
Tętno koniuszkowe
Blizny

KOŃCZYNY

Paznokcie

- kolor - przebarwienia (zapalenie naczyń, bakteryjne zapalenie wsierdzia, nikotyna)

- zwały paznokciowe - (zapalenie naczyń)

- guzki Moslera - bolesne guzki na opuszkach (bakteryjne zapalenie wsierdzia)

- objaw Janewaya - plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach (zapalenie wsierdzia)

- obrzęki (stawy skokowe)

- rozmieszczenie owłosienia

- żółtaki dłoni i ścięgien (hiperlipidemia)

- pulsacje

- ocieplenie

- owrzodzenia

- palce pałeczkowate

PRZYCZYNY:

Układ krążenia	Zapalenie wsierdzia, wrodzone sinice, wady serca
Układ oddechowy	Rak oskrzeli, ropniak, rozstrzenie oskrzeli, ropień, mukowiscydoza
Układ pokarmowy	Choroba Cohna, marskość wątroby

PALPACJA

- TĘTNO: wypełnienie, szybkość, symetria, zaburzenia

Paradoksalne - osłabienie tętna podczas wdechu (astma, tamponada serca)
Naprzemienne - silne lub słabe (ciężkie uszkodzenie lewej komory)
Koarktacja aorty - opóźnienie fali tętna i mniejsze wypełnienie na tętnicy udowej

- CIŚNIENIE

- POWRÓT WŁOŚNICZKOWY - ucisk paznokcia przez 5 sekund i po 2 sekundach krew

Powinna powrócić

- PULS KONIUSZKOWY - 5 międzyżebrze w linii środkowo obojczykowej

OPUKIWANIE

Gdy nie możemy zbadać koniuszka serca

OSŁUCHIWANIE

zastawka mitralna - 5 przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo - obojczykowej
zastawka trójdzielna - po lewej stronie mostka
punkt Erba - szmery 3 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo
zastawka płucna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo
zastawka aortalna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na prawo

TONY SERCA

Drgania zastawek i struktur

SZMERY SERCOWE

Turbulencje lub zawirowania krwi, są dźwiękiem o wyższej częstotliwości niż tony serca (w czasie skurczu i rozkurczu)

PRZYCZYNY SZMERÓW

sercowe

- zarzucanie krwi w odwrotnym kierunku

- przepływ krwi przez zwężoną lub zdeformowaną zastawkę

- ciągły przepływ przez przeciek przedsionkowo - komorowy

B) pozasercowe

- nadczynność tarczycy

- II i III trymestr ciąży

INTERPRETACJA SZMERÓW

- lokalizacja

1	Ledwo słyszalny
2	Cichy
3	Umiarkowanie głośny
4	Głośny i skojarzony ze szmerem
5	Bardzo głośny
6	Słyszany bez stetoskopu

- głośność (skala 1-6)

- czas występowania

- jakość (dmuchający, dudniący, szorstki, chropowaty)

- promieniowanie (w którym kierunku szmery są słyszalne)

CHARAKTERYSTYKA TONÓW I SZMERÓW

OSŁUCHIWANY DŹWIĘK	OKRES TRWANIA	OKOLICA POJAWIENIA SIĘ
I ton	Bezpośrednio przed skurczem	Zamknięcie zastawki mitralnej i trójdzielnej
II ton	Kończy okres skurczu	Zamknięcie zastawki aortalnej i płucnej
III ton	Wczesna faza rozkurczu	- Koreluje z okresem szybkiego napełniania komór - fizjologiczne u młodych - patologia - zaburzenie czynności lewej komory
IV ton	Bezpośrednio przed skurczem	Skurcz przedsionków skojarzony z niepodatną lewą komorą
Klik wyrzutowy	Wczesna faza skurczu	Otwarcie zwężonej zastawki aortalnej
Wczesnorozkurczowy trzask otwarcia zastawki	Wczesna faza skurczu	Otwarcie nieprawidłowe zastawki trójdzielnej i mitralnej
Tarcie osierdziowe	Skurcz i rozkurcz	Zapalenie osierdzia

ZABURZENIA

Niedomykalność zastawki

Szmer rozkurczowy
Tętno - szybkie i wysokie
Paznokcie - widoczna pulsacja naczyń włosowatych
RR - zwiększona amplituda skurcz - rozkurcz
Koniuszek serca - przemieszczony, unoszące uderzenie koniuszka

Zwężenie zastawki mitralnej

Sinica twarzy
Wyczuwalne uderzenie koniuszkowe

Bakteryjne zapalenie wsierdzie

Drzazgowate wybroczyny podpaznokciowe
Palce pałeczkowate
Guzki Moslera
Objaw Janewaya

BADANIE SKÓRY

WYWIAD
ZASADY

Naturalne oświetlenie
Lupa
Pozycje

- siedząca (dłonie, kończyny górne, twarz, szyja, tułów)

- leżącej na brzuchu (grzbiet, pośladki, odbyt)

- ułożenie na grzbiecie (brzuch, pachwiny, narządy płciowe, krocze, przednia powierzchnia ud, paznokcie stóp)

3) barwa , unaczynienie, wybroczyny, wilgotność, napięcie, sprężystość, zmiany skórne

Zabarwienie

Brązowa, szaro - brązowa, czerwona, sina, żółta, blada

Zmiany skórne

- plamka

- plama - mały płaski obszar skóry o zmienionym kolorze lub powierzchni

- grudka - małe spoiste uniesienie skóry

- płytka - uniesienie obszaru skóry ponad 20mm nie penetrując wgłąb

- guzek - spoisty twór w obrębie skóry

- guz

- bąbel - uwypuklenie bez płynu

- pęcherzyk - uwypuklenie z płynem

- pęcherz

- krosta - nagromadzenie ropy w skórze

WTÓRNE

- otarcie, owrzodzenie, pęknięcie

- skorupa, łuska

C) paznokcie

- pałeczkowatość

- zanokcica

- oddzielanie się podłoża

- białawe zabarwienie

- białe poprzeczne linie

- linie Bean (rowki poprzeczne)

D) czerniak

- ponad powierzchnię skóry

- średnica ponad 0,5mm

- nieregularny kształt

- kolor: czerwony, bordo, brąz, czarny, granatowy, szary

E) wargi

Opryszczka, wrzód weneryczny, zapalenie kącika ust, zapalenie czerwieni, rak wargi

F) dziąsła i zęby

Zapalenie ozębnej, zapalenie dziąseł, próchnica, otarcie i ścieranie się zębów

G) język

Gładki, włochaty, geograficzny, bruzdowaty, afty, żylaki, rak języka

BADANIE UKŁADU SIATECZKOWO - ŚRÓDCHŁONNEGO

węzły - podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, karkowe, potyliczne, pachowe, pachwinowe, okołoaortalne
prawidłowe warunki - osoby szczupłe
bada się węzły
konsystencja, wielkość i ruchomość

twarde, szorstkie, nieruchome węzły chłonne są charakterystyczne dla nowotworów
bolesne węzły występują w zakażeniach i stanach zapalnych
chłoniak - konsystencja gumy
powiększenie: zakażenia, przerzuty nowotworowe, sarkoidoza

BADANIE DZIECI

WYWIAD

- dolegliwości

- dotychczasowy stan zdrowia

- wywiad dotyczący rozwoju

- wywiad rodzinny

- wywiad socjalny

- dolegliwości z innych układów

2) BADANIE PRZEDMIOTOWE

A) OGLĄDANIE

Stan ogólny, stopień rozwoju, masa ciała, długość ciała, obwód głowy, cechy dysmorfii, gorączka, wysypka, sinica, oddech, palce pałeczkowate, objawy duszności, ciemiączko

OBMACYWANIE

Szyja, węzły chłonne, ciśnienie, jama brzuszna, perystaltyka jelit

OPUKIWANIE

OSŁUCHWANIE

Szmery oddechowe i dodatkowe

BADANIE NOWORODKÓW

- skala Agar

	CECHA	0 PUNKTÓW	1 PUNKT	2 PUNKTY
1	Kolor skóry	Sinica całego ciała	tułów różowy, sinica części dystalnych kończyn	całe ciało różowe
2	Puls	Niewyczuwalny	<100	>100
3	Reakcja na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa)	Brak	grymas twarzy	kaszel lub kichanie
4	Napięcie mięśni	brak napięcia, wiotkość ogólna	napięcie obniżone, zgięte kończyny	napięcie prawidłowe, samodzielne ruchy
5	Oddychanie	brak oddechu	wolny i nieregularny	głośny płacz