GLIKOZYDY NASERCOWE

Występowanie:

Działające na serce glikozydy występują w różnych roślinach, np.:

- naparstnica purpurowa i wełnista

- Strophantus kombe (k) i gratus (g)

- cebula morska

- konwalia majowa

- głóg

Działanie:

glikozydy nasercowe powodują zwiększenie zawar­tości wewnątrzkomórkowego Na, co z kolei aktywując wymianę Na/Ca zwiększa wewnątrzkomórkowe stężenie Ca. Następstwem jest dodatni efekt inotropowy.

W zakresie działania terapeutycznego pompa jonowa zostaje zablokowana tylko częściowo, działanie toksyczne glikozydów polega na tak silnym zahamowaniu pompy jonowej, że równolegle ze zwiększeniem wewnątrzkomórkowego stężenia Na zmniejsza się wewnątrzkomórkowe stężenie K. Następstwem jest zmniejszenie potencjału komórki i zwiększenie skłonności do samoistnej aktywności elektrycznej.

Glikozydy nasercowe wyróżniają się stosunkowo wąskim obszarem działania terapeutycznego (małym stosunkiem stężenia toksycznego do stężenia terapeutycz­nego leku) oraz wczesne wystąpienie objawów niepożądanych - granica toksyczności zależy od stężenia elektrolitów w surowicy krwi:

Ca²⁺ zwiększa działanie (i wrażliwość) na glikozydy

K⁺, Mg²⁺ zmniejszają

Zapamiętaj:

1. „Naparstnicowanemu" choremu nie wolno podawać dożylnie preparatów wapnia! (niebezpieczeństwo tachyarytmii, aż do migotania komór!)

2. Zwiększając stężenie potasu i magnezu w surowicy krwi do górnych wartości normy, można polepszyć tolerancję glikozydów nasercowych.

Cztery podstawowe rodzaje działania glikozydów nasercowych na mięsień sercowy:

1. Inotropowo dodatnie = zwiększenie kurczliwości

2. Batmotropowo dodatnie = zwiększenie pobudliwości

3. Chronotropowo ujemne = zwolnienie akcji serca (poprzez działanie ner­wu błędnego)

4. Dromotropowo ujemne = zwolnienie przewodzenia.

Dodatnie działanie inotropowe powoduje zwiększenie objętości wyrzutowej (frakcji wyrzutowej), a przez to zmniejszenie ciśnienia następczego i cofnięcie się nadmiernie rozszerzonego niewydolnego serca, a jego sylwetka ulega zmniejszeniu. Napięcie ścian serca jest większe, stąd niekiedy mówi się o działaniu tonotropowym. Zwiększenie objętości wyrzutowej powoduje zwolnienie czynności serca i ustąpienie tachykardii. Pomimo zwolnienia czynności, pojemność minutowa wzrasta, co poprawia ukrwienie narządów, nie powodując jednak wyraźnego podwyższenia RR. Poprawa przepływu dotyczy łożyska wieńcowego, nerek dzięki czemu nasila się przesącz kłębuszkowy i diureza, której nasilenie jest jednym z pierwszych objawów działania leków.

Ponadto wywierają wpływ na automatyzm serca poprzez działanie dromotropowe ujemne wyrażające zmniejszeniem szybkości przewodzenia w przedsionkach i węźle AV oraz pęczku Hisa.

Wyróżnia się glikozydy nasercowe szybko, pośrednio i wolno eliminowane z ustroju. Im dłuższy jest okres półtrwania (tym samym mniejszy wskaźnik eliminacji) leku, tym większe jest niebezpieczeństwo jego kumulacji. Fakt ten należy uwzględnić przy ustalaniu dawki leku.

Pełna dawka działająca. Terminem tym określa się taką ilość leku (w mg), która wchłonięta z przewodu pokarmowego lub podana dożylnie wywołuje optymalne (maksymalne) działanie inotropowe.

Dawka podtrzymująca. Wyliczona na podstawie wskaźnika resorpcji i elimina­cji leku. Wielkość ta odpowiada dobowej utracie działania glikozydu nasercowego.

Wskazania do stosowania glikozydów nasercowych:

1. Kliniczne objawy przewlekłej niewydolności lewokomorowej, szczególnie upo­śledzenia czynności skurczowej serca (ze względu na działanie inotropowo dodatnie).

2. Tachyarytmie u chorych z migotaniem/trzepotaniem przedsionków, nie należy stosować u chorych z zespołem WPW!

U chorych z upośledzeniem czynności wątroby:

Należy stosować wyłącznie preparaty digoksyny, która jest wydalana w postaci nie zmienionej.

Przeciwwskazania:

• Zatrucie naparstnicą.

• Zaburzenia rytmu z bradykardią, zespół chorego węzła, zespół zatoki tętnicy szyjnej, blok S—A i blok A—V większy niż 1° (terapia naparstnicą możliwa dopiero po ustaleniu możliwości założenia rozrusznika).

• Częstoskurcz komorowy.

• Zespół WPW.

• Hiperkalcemia.

• Hipokaliemia.

Świeży zawał serca.

Choroba wieńcowa serca bez niewydolności krążenia.

Okres bezpośrednio przed kardiowersją i po kardiowersji.

Tętniak aorty.

Interakcje glikozydów nasercowych z innymi lekami:

• zmniejszają wchłanianie - węgiel aktywowany.

• Zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca - podawane równocześnie z glikozydami: sympatykomimetyki, teofilina, sukcynylocholina, hormony tarczycy, wapń.

• Leki powodujące hipokaliemię: leki moczopędne, przeczyszczające, glikokor-tykosteroidy i in.

Działanie niepożądane i zatrucie glikozydami naparstnicy

Działania niepożądane i objawy zatrucia mogą w stanach zmniejszonej tolerancji naparstnicy wystąpić już w zakresie jej terapeutycznego działania (lub przed).

Zatrucie naparstnicą:

Rozpoznanie:

Wywiad i objawy kliniczne. Stężenie glikozydu w surowicy:

Digoksyna > 3,0 ng/ml. Digitoksyna > 40,0 ng/ml.

Leczenie:

1. Wstrzymać podawanie naparstnicy.

2. Przyspieszyć eliminację naparstnicy:

• Przy zatruciu obowiązuje zwykłe po­stępowanie - płukanie żołądka, opróżnienie jelit i in.. Przy zatruciu digitoksyną poza tym podaje się żywice jonowymienne.

- Podanie antidotum — digitalis-antytoksyny (fragmenty Fab przeciwciał), np. Digitalis-Antidot BM.

Dawkowanie: 80 mg Digitalis-Antidot wiąże w ustroju l mg digoksyny lub digitoksyny. O skuteczności terapii świadczy ustępowanie zaburzeń rytmu, jak też normalizacja czasu QT.

DAWKOWANIE

działanie lecznicze występuje po wysyceniu białek krwi i mięśnia sercowego

1. dawka nasycająca -

2. dawka nasycająca dzienna -

3. dawka podtrzymująca dzienna -

stosuje się początkowo przez 3-4 dni w dawkach nasycających ( do uzyskania efektu leczniczego lub objawów toksycznych), następnie zmniejsza się dawkę do dawki podtrzymującej .

Strofantynę można zastosować najwcześniej w 3 dni od ostatniego podania glikozydów naparstnicy

PREPARATY

naparstnicy purpurowej-

DIGITOXIN- nasycająca 0,3 - 1 mg, podtrzymująca 0,05 - 0,2 mg (i.v. 0,25 mg/2ml)

naparstnicy wełniastej - szybciej i krócej niż purpurowa

DIGOXIN - nasycająca 0,25-0,75 mg, podtrzymująca 0,25 mg (i.v. 0,5 mg/2ml)

BEMEKOR - półsyntetyczny, mniej się kumuluje, i.v. 0,2 mg x 4/dobę

LANATOSID C - najsilniejszy, nasycająca 0,6-0,8 mg, podtrzymująca 0,2-0,3

strofantusa - szybciej, gwałtowniej i krócej, nie kumulują się, działa natychmiast po podaniu i.v., rozpada się w żołądku

STROPHANTINUM G - nasycająca 0,5 mg, podtrzymująca 0,25 mg (i.v. 0,25 mg/2ml + 0,9NaCl = 10ml bardzo powoli razem z Aminofiliną, pierwsza dawka nie może być większa niż 0,25mg)

cebuli morskiej - szybko i krótkotrwale

TALUSIN - nasycająca 3 dni 0,5 mg raz dziennie, podtrzymująca 0,25- 0,5 mg 2x dziennie

---