Rys historyczny i tradycje zaopatrzenia rehabilitacyjnego

-Rys historyczny
Amputacja kończyny jest w historii medycyny i światowej chirurgii znana jako jedna z najstarszych operacji (sytuacje ratowania ludzkiego życia z powodu urazu, choroby lub rytualnego obrzędu)

*Rok 2830 p.n.e. - najwcześniejsza informacja o posługiwaniu się kulami- przedstawiony na płaskorzeźbie z portalu egipskiego grobowca Hirkouf, rozbójnik, szantażysta i przewodnik karawan.

* Lata 460-337 p.n.e. - dzieła Hipokratesa- pierwsze odnotowane opisy wykonywania amputacji kończyn oraz sporządzania prymitywnych protez, aparatów ortopedycznych i obuwia korygującego zniekształcenia stóp.

*Royal College of Surgeon w Londynie - miejsce przechowywania protezy kończyny dolnej, wykonanej 300 lat p.n.e. (grobowiec w Kapui).

*Rok 484 p.n.e. - Pierwsza na świecie wzmianka o zastosowaniu protezy, opisana przez greckiego historyka Herodotusa, opisująca historię perskiego
żołnierza Hegistratusa, który przykuty za nogę, samodzielnie odcinając kończynę zastąpił ją sztuczną drewnianą „protezą”.

Wiek XIII (wynalezienie prochu) - wzrasta liczba osób amputowanych z powodu walk z użyciem broni palnej.

* Wiek XVI - Abroży Pare, jako pierwszy zastosował podwiązywanie naczyń krwionośnych i zaopatrywał w protezy chorych z amputowanymi kończynami dolnymi (protezy kosmetyczne, metalowe gorsety, obuwie korekcyjne).

* Rok 1505 - pierwsza wzmianka o sztucznych kończynach górnych.

*Wiek XVI - pojawiają się pierwsze wózki inwalidzkie w postaci foteli lub krzeseł na kółkach.

* Rok 1800- Szerokie zastosowanie drewnianych protez
w miejsce metalowych (James Pott - Londyn)

* Rok 1867- Książe Bofortu proponuje zastosowanie pylonu wykonanego z drewna z lejem ze skóry. Był on zakładany zaraz po zagojeniu się rany pooperacyjnej kikuta.

* Wiek XX - bardzo dynamiczny rozwój rehabilitacji - rok 1918 - Douglas C. McMurtie, dyrektor Instytutu Czerwonego Krzyża w Nowym Jorku wprowadza termin „rehabilitacja”, opisując szkołę reedukacji i rehabilitacji inwalidów wojennych.

* Rok 1913 -(Szpital Św. Tomasza, Londyn) - na ogólną liczbę 5,483 przeprowadzanych operacji były tylko 34 amputacje. Dla porównania, po okresie I Wojny Światowej przeprowadzono blisko 40.000 zabiegów amputacji (początkowo były to protezy drewniane, wypierane przez bardziej, jak na owe czasy, nowocześniejsze protezy z lekkiego stopu metalu - typ „HANGER”).

Rok 1945 - National Academy of Sciences rozwija specjalny program badawczy dotyczący sztuki protezowania.

* Rok 1963 - pojawia się idea - koncepcja amputacji fizjologicznej, której stosowane na nie zagojone kikuty były już w 1956 roku, czego propagatorami byli również Wierzejewski, Gruca i Kugler.

* Rok 1919 - założenie Poznańskiej Wytwórni Protez (prof..Wierzejewski).

*1948 - Przykliniczne Warsztaty Ortopedyczne (prof. Dega).

*1946-1966 - powstanie zakładów ortopedycznych
w Katowicach, Świebodzinie, Bytomiu, Konstancinie, Gdańsku, Lublinie, Łodzi

Udział Polaków w osiągnięciach protetyki i ortotyki na świecie

Prof. Marian Weiss i jego zespół

Wallace Motloch - Polak pracujący w USA, twórca aparatów reciprokalnych (RGO)

Krzysztof Popławski - 1989r. nowe ortozy reciprokalne : ISOMETRIC R.G.O i BIOMETRIC R.G.O.

Andrzej Olędzki - twórca parapodium PW.

Maciej Pokora - twórca ortozy LETOR

Zaopatrzenie rehabilitacyjne- kompendium wiedzy

Zaopatrzenie rehabilitacyjne to- całokształt działań, związanych z uzupełnianiem defektów strukturalnych i funkcjonalnych narządu ruchu za pomocą konstrukcji mechanicznych. Chodzi o maksimum komfortu, niską wagę, staranne wykonanie i wykończenie kosmetyczne oraz wysoką funkcjonalność zaopatrzenia.

Cele zaopatrzenia rehabilitacyjnego:
1. Funkcjonalne uzupełnienie brakującej kończyny
2. Ułatwienie lub wręcz umożliwienie chodzenia
3. Poprawa stabilizacji niesprawnej kończyny
4. Odciążenie chorej części narządu ruchu
5. Zmniejszenie dolegliwości bólowych
6. Korekcja zniekształcenia

Podział zaopatrzenia rehabilitacyjnego:
1. Protezy
2. Ortezy
3. Sprzęt (wyposażenie) pomocniczy

Protezy to- konstrukcje mechaniczne zastępujące brak części lub całej kończyny. Służą do odtwarzania podstawowych czynności ruchowych i podpórczych oraz funkcji kosmetycznych. Innymi słowy jest to sztuczna kończyna, zastępująca kończynę naturalną (utraconą) zarówno pod względem jej funkcji mechanicznych jak i pod względem jej zewnętrznego kształtu i wyglądu.Budowa protez jest z reguły uproszczona i oparta na ogólnym schemacie anatomicznym kończyny.orędownikiem był Prof. M. Weiss w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie pod Warszawą, chociaż protezy tymczasowe

Typy protez kończyn dolnych w zależności od poziomu amputacji:
1. Protezy stopy (5%)
Amputacje naczyniowe, urazowe
2. Protezy goleni (40-45%)
Amputacje naczyniowe, urazy, mikro i makroangiopatie, wady wrodzone
3. Protezy uda (40-45%)
Amputacje jak w przypadku goleni
4. Protezy biodra (5%)
Amputacje urazowe- masywne zgniecenia, zmiażdżenia, choroby nowotworowe

Podział protez w zależności od budowy strukturalnej:

1. Zewnątrzszkieletowe (skorupowe)
- elementem nośnym jest ścianka zewnętrzna, nadająca kształt protezie. Może być wykonana z laminatu żywicowego, drewna, skóry lub lekkiego metalu

2. Wewnątrzszkieletowe (modularne)
- konstrukcją nośną jest rura osiowa wykonana z lekkiego metalu, łączącego ją ze stopą. Zewnętrzne pokrycie tych protez stanowi odpowiednio ukształtowana powłoka kosmetyczna z tworzywa gąbczastego.

Zaopatrzenie protezowe stopy polega na:
1. Korekcji ustawienia stopy przez zastosowanie wkładki supinującej i odtwarzającej jej tylny łuk sklepienia podłużnego stopy
2. Uzupełnienie brakującej części stopy
3. Zastąpienie siły propulsyjnej

Elementy budowy protezy goleni:
1.- stopa protezowa
- kształtu i czynności zbliżonej do stopy normalnej. Z reguły typu Sach tj. Solid Ankle Cushion Heel (ang.)
lub z ruchomym stawem skokowym
2.- część goleniowa (rura goleni)
- łączy lej ze stopą, wykonana jest z reguły z duraluminium, tytanu lub wanadu; zapewnia stabilne podparcie masy ciała
3.- lej kikutowy
- stanowi dobrze odwzorowany negatyw kikuta poamputacyjnego
4.- zawieszenie stabilizujące lej na kikucie
- specjalne paski nadkolanowe (nie dotyczy protez próżniowych-podciśnieniowych)

Zawieszenia protez goleni
a. Paska nadkolanowego prostego, wykonanego ze skóry
blankowej lub juchtu, zapinanego na sprzączkę,
b. Paska nadkolanowego rozwidlonego, wykonanego ze
skóry blankowej lub juchtu, zapinanego na sprzączkę,
c. Tulejki uda, wykonanej ze skóry blankowej lub juchtu, wyklejonej od wewnątrz zamszem sarnim lub futrówką naturalną, zapinaną na sprzączki, paski velcro (rzepy), lub sznurowaną, ze stalowymi szynami kolanowymi zabezpieczonymi powłoką ochronną przez fluidyzowanie lub malowanie proszkowe.

standardowych
2. Lej PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) - pokrywający powierzchnię rzepki od góry w celu wytworzenia dźwigni przy wyproście w stawie kolanowym blokującej spadanie protezy z kikuta z podparciem jak wyżej - stosowany w przypadku krótkich kikutów podudzia, nie wymaga dodatkowego zawieszenia.
3. Lej-modyfikacja KBM- wykonany bez klina, zastąpionego przez odpowiednio uformowaną elastyczną część górną leja oraz jego zbrojenia. Stosowany w przypadku wszystkich długości kikuta.

Do lejów PTS i PTB stosuje się wkład miękki (z campolitu lub poliuretanowy)

Protezy uda - posiadają dodatkowo:
- przegub kolanowy (zawiasowy, mechaniczny - z zamkiem blokującym lub bez, hydrauliczny, pneumatyczny, jedno lub wieloosiowy, elektroniczny),
- zawieszenie w postaci pasa śląskiego, kalifornijskiego, podgrzebieniowego, nadgrzebieniowego, szelki jednoramiennej (nie dotyczy protez podciśnieniowych) lub pas zawieszeniowy z tulejką udową.
- płytkę łączącą lej kikutowy z przegubem kolanowym (możliwość ustawienia i regulacji kąta zgięcia, rotacji, odwiedzenia lub przywiedzenia

Inne sposoby zawieszenia protezy na kikucie:
1. Lej pełnokontaktowy - daje oparcie całej powierzchni kikuta, uważany za najkorzystniejszy dla stabilizacji oraz kontroli ruchów protezy,
2. Lej podciśnieniowy - wyposażony w komorę denną (w okolicy dna komory znajduje się otwór zamknięty wentylem jednokierunkowym. Po naciśnięciu i udrożnieniu wentyla nadmiar powietrza zostaje usunięty z komory leja) - stwarza niebezpieczeństwo biernego przekrwienia nie podpartych tkanek na końcu kikuta

Dodatkowo stosuje się bawełniane, wełniane, trykotowe, żelowe, żelowo-silikonowe pończoszki kikutowe, które mają za zadanie chronić skórę przed podrażnieniami.

Obowiązuje pojedynczy mechanizm Puttiego (końskie ustawienie stopy protezowej, przodopochylenie leja udowego o 5 stopni do przodu, wektor siły podparcia (oś mechaniczna) jest przed stawem kolanowym i pada na przodostopie).

Protezy stawu biodrowego - wyposażone dodatkowo w specjalny kosz biodrowy oraz ruchomy sztuczny staw biodrowy (np. proteza typu kanadyjskiego, opracowana w Kanadzie w 1954 roku).

Obowiązuje podwójny mechanizm Puttiego (końskie ustawienie stopy protezowej, wektor siły podparcia (oś mechaniczna) przebiega przed stawem biodrowym i za przegubem kolanowym, pada 2,5 cm za stopą).

Poszczególne etapy przygotowywania kikuta, wykonania i dopasowania protezy:
1. Hartowanie i kształtowanie kikuta poamputacyjnego (masowanie, oklepywanie, ugniatanie, bandażowanie, przyjmowanie określonych pozycji ułożeniowych, stała higiena i pielęgnacja skóry)
2. Pobranie miary i wykonanie odlewu kikutaRodzaje protez goleni wynikające z kształtu, zastosowania i sposobu mocowania oraz długości kikuta
1. Lej PTB (Patellar Tendon Bearing) - z podparciem pod więzadło właściwe rzepki-stosowany do kikutów
3. Przymiarka (sprawdzenie, dopasowanie i ustawienie protezy)
4. Wstępna ocena funkcjonalna
5. Odbiór protezy (końcowy etap procesu wykonawczego)

Podział protez ze względu na okres zaprotezowania:
A. Tymczasowe (ćwiczebne, przejściowe) - służą do
uformowania i adaptacji kikuta do leja protezowego oraz wstępnej
nauki chodzenia w ramach klasycznego treningu lokomocyjnego.
Miarę można pobrać tuż po zakończeniu procesu gojenia rany pooperacyjnej.
Kikuty nie zagojone, z tendencją do obrzęków, ran powikłanych ropnym zakażeniem stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do pobrania miary na protezę (!)

B. Ostateczne (docelowe, stałe), służą do docelowego zaprotezowania po okresie kilku miesięcy od otrzymania protezy
tymczasowej, kikut powinien być już ostatecznie uformowany i nie zmieniać swego obwodu. Ma służyć pacjentowi przez kolejne 2-3 lata.

Zaopatrzenie protezowe u dzieci.
- proteza ma charakter przejściowy (proteza tymczasowa),
- u dzieci w wieku do 3 lat stosujemy konstrukcje bardzo uproszczone,
- kształt kikuta po pewnym czasie przyjmuje kształt ostry, stożkowaty,
- obserwujemy dysproporcję długości kikuta w stosunku do odpowiadającego mu odcinka kończyny zdrowej,
- często obecność wyrośli kostnych,
- czas użytkowania protezy u dziecka skraca się w porównaniu z osobami dorosłymi.

Od czego zależy stopień efektywnego wykorzystania protezy przez pacjenta...?
1. Poziomu amputacji i zachowanych, sprawnych ruchowo, stawów
2. Technicznie sprawnej konstrukcji protezy
3. Stopnia dopasowania protezy do kikuta
4. Stopnia sprawności ogólnej
5. Motywacji i stanu psychicznego pacjenta
6. Walorów kosmetycznych

Podział protez ze względu na budowę:
1. Pylonowe
„PYLON” - jest to zaopatrzenie składające się z leja przystosowanego do zdejmowania lub zakładanego na stałe oraz z prostego elementu konstrukcyjnego bez stopy i przegubu kolanowego
2. Przegubowe - z elementem przegubowym kolana i stopą,
3. Szczudłowe (z lub bez leja gipsowego), niewygodne, ciężkie, niefunkcjonalne (wg. Kuglera),
4. Pneumatyczne - stosowane zamiast protezy tymczasowej gipsowej, jako zaopatrzenie ochronne, zarazem podpórcze - obejmuje kikut i wywiera równomierny kontrolowany nacisk na całą powierzchnię kikuta.

Protezy innych narządów
- Peruki - głównie uzupełnienie kosmetyczne. Duże znaczenie dla psychiki, szczególnie dla kobiet.
- Protezy piersi - lekkie, bawełniane, tymczasowe (w okresie pooperacyjnym oraz podczas radioterapii), silikonowe (naturalne w dotyku, ciężar musi być zrównoważony z drugą piersią, samoprzylepne u kobiet prowadzących aktywny tryb życia).
- Aparaty słuchowe - dobór indywidualny, zależnie od wieku i potrzeby użytkownika.
- Protezy krtani - urządzenie elektrowibracyjne do sztucznego wytwarzania głosu u osób po laryngektomii, aparat generuje falę wibroakustyczną.
- Protezy prącia - półsztywne silikonowe lub nadmuchiwane.

Ortezy to- Różnorodne, indywidualnie dobrane i dopasowane konstrukcje techniczne (obuwie, aparaty, łuski, tutory, wkładki i inne) dostosowane do istniejących części narządu ruchu i spełniające określone zadania mechaniczne. Służą do poprawy trwale upośledzonej czynności ruchowej.

Podstawowe cele zaopatrzenia ortotycznego:
1. Stabilizacja
2. Korekcja zniekształcenia
3. Odciążenie
4. Poprawa efektu funkcjonalnego

Nadrzędna, generalna zasada nowocześnie pojętej ortotyki to:
- maksymalna poprawa funkcji przy możliwie prostej konstrukcji i efektownych walorach kosmetycznych. Z reguły najlepiej dobierane indywidualnie według konkretnych potrzeb i możliwości finansowych pacjenta.

Ortezy stabilizujące stosujemy w celu:
1. Zabezpieczenia warunków pełnego wygojenia się tkanek (np. po operacyjnym usztywnieniu stawu, przeszczepieniu lub wydłużeniu ścięgien),
2. Zabezpieczenia wyników osiągniętych w leczeniu operacyjnym lub usprawniającym przykurczów okołostawowych,
3. Stworzenia warunków stabilnego podparcia masy ciała.

Ortezy korekcyjne - mają głównie charakter leczniczy i stosowane są pomocniczo w leczeniu niektórych wad rozwojowych lub wrodzonych (np. stopa końsko-szpotawa, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego itp.) oraz przykurczów stawowych różnego pochodzenia. Są również stosowane w celu poprawy ustawienia elementów kostnych w zniekształceniach statycznych (np. stopie płaskiej statycznej) lub trwałych zniekształceniach innego pochodzenia (np. stopa końsko-szpotawa porażenna, wrodzony przeprost kolana, itp.)

Ortezy odciążające- są stosowane w razie konieczności wyłączenia niewydolnych struktur podpórczych lub zmniejszeniu nacisków wywieranych na nie przez masą ciała. Istota mechanizmu działania sprowadza się do podparcia masy ciała oraz do biernej kontroli ruchów w stawach (mechaniczne ograniczanie, oporowanie przebiegu ruchów niekorzystnych, mechaniczne wspomaganie i zastępowanie sił mięśniowych).

Ortotyczne zaopatrzenie części szyjnej kręgosłupa - kołnierze ortopedyczne:
- miękki tradycyjny (np. Schanza),
- miękki obwojowy (szalowy),
- półsztywny (np. Florida),
- sztywny dwuczęściowy typu Kampa (katowicki, konstanciński),
- sztywny dwuczęściowy z podparciem na klatce piersiowej (typ Philadelphia)

Ortotyczne zaopatrzenie części piersiowo-lędźwiowej i lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa:
- gorsety: Jevetta, Hohmanna, Williamsa, Bohlera, Millwakee, Bostoński
- prostotrzymacz taśmowy (tzw. „pajączek”)
- sznurówki lędźwiowo-krzyżowe (wysokie-półsztywne, ośmiostalkowe, Hohmanna itp.)
- pasy lędźwiowe

Ortotyczne zaopatrzenie kończyn dolnych:
- Obuwie ortopedyczne (trzewiki, kamaszki, obuwie piętrowe)
- Wkładki ortopedyczne (miękkie, półtwarde, twarde), wykonywane z: włókna węglowego, żelu, silikonu, skóry blankowej, kampelitu, pianki, gumy, itp.
- Szyny (np. Saint-Germaint, Denis-Browna, itp.)
-Tutory
- Łuski - stopowo-goleniowe (wiotki niedowład stopy), goleniowe, udowe, pionizacyjne (M.P.D.),
- Inne aparaty
- klasyczne szynowo-opaskowe - stabilizujące (u chorych z paraplegią pourazową, przepukliną oponowo-rdzeniową, pacjenci po przebytym zapaleniu rogów przednich rdzenia kręgowego-polio itp.),
- odciążające- aparat Thomasa,
- korekcyjne,
- stabilizujące np. aparat typu Campa, pooperacyjna itp.
- Letor (Lower Extremity Telescopic Orthosis)- u pacjentów z niedowładem kończyn dolnych.

Zaopatrzenie ortotyczne kończyn górnych:
- szyny (odwodzące, stabilizujące, unieruchamiające, odciążające, redresujące, naparstkowe typu Stacka, rehabilitacyjne, itp.)
- łuski (na dłoń, przedramię, ramię i przedramię)
- inne aparaty (np. stabilizatory stawów)

Sprzęt pomocniczy
- ułatwia poruszanie się lub wykonywanie określonych czynności przez pacjentów z dysfunkcją narządu ruchu
- zwiększa stopień samodzielności osób niepełnosprawnych
- ułatwia codzienną egzystencję
- rozwiązuje wiele problemów natury fizjologicznej, kosmetycznej, itp.

Przykłady sprzętu pomocniczego:
Pomoce lokomocyjne: laski (drewno, bambus, duraluminium), trójnogi, czwórnogi, kule - łokciowe, pachowe- z mankietem zaciskającym, otwartym, dla reumatyków, balkoniki.
Pomoce do pionizacji: stół pionizacyjny, łuski pionizacyjne o różnej konstrukcji, statyczne urządzenia pionizujące, parapodia statyczne, parapodia dynamiczne.
Wózki inwalidzkie: wózki dla dzieci, wózki pokojowe, wózki z podwyższonym oparciem (leżakowe), wózki aktywne, wózki sportowe, wózki z napędem elektrycznym.
Pomoce pielęgnacyjne: łóżka dla obłożnie chorych (profilowane, z regulacją oparcia pleców, rehabilitacyjne), materace i poduszki przeciwodleżynowe, fotele sanitarne, nadstawki sedesowe, uchwyty o poręcze toaletowe.

---