CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA

I DWUNASNICY

MORBUS ULCEROSUS VENTRICULI ET DUODENI

• A.Wojtczak „Choroby wewnętrzne - tom2”

• J. Fibak „Chirurgia”

• F.Kokot „Choroby wewnętrzne”

EPIDEMIOLOGIA:

• co 10 dorosły człowiek ma w swym życiu okres w którym cierpi na tę chorobę

• mężczyźni 3x częściej

• największa liczba zachorowań przypada na okres produkcyjny

• w Polsce wrzody dwunastnicy 3x częściej niż wrzody żołądka

• częstość wrzodów żołądka ↑ z wiekiem

• choroba wrzodowa zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych

ETIOLOGIA:

• etiologia jest wieloczynnikowa i często niejednolita

• czynniki genetyczne:

• jeżeli oboje rodzice mieli ch. wrzodową to dziecko jest 10x bardziej obciążone

• związek z chorobą substancji grupowych krwi:

→ substancje grupowe wydzielane do soku żołądkowego mają charakter

mukoproteidów (rola ochronna)

→ częściej u chorych z grupą krwi 0 - nie wydzielają substancji grupowych

do soku żołądkowego (niewydzielacze)

• Helicobacter pylori:

• ponad 90% chorych z wrzodem dwunastnicy i ok. 70% z wrzodem żołądka

ma infekcję H. pylori

• wybitne zmniejszenie częstości wrzodów po likwidacji H. pylori

• bytuje w śluzie oraz w powierzchownych częściach gruczołów żołądkowych nabłonka części odźwiernikowej żołądka

• uszkadza nabłonek i powoduje ↑ wrażliwości na HCl i pepsynę

• występowanie infekcji związane jest z niskim statusem socjalnym i ekonomicznym

• czynniki środowiskowe :

• palenie tytoniu

• alkohol

• leki :

• NLPZ

• sterydy

• ciężki stres

PATOGENEZA :

• wrzód - wszelki ubytek tkanki w ścianie żołądka, lub dwunastnicy

zajmujący co najmniej błonę śluzową i podśluzową (sięga

poza muscularis mucosae)

• lokalizacja :

• 3x częściej w dwunastnicy niż w żołądku

• w dwunastnicy zwykle w opuszce

• w żołądku :

• najczęściej w części przedodżwiernikowej, zwł. od strony krzywizny mniejszej

• rzadziej w trzonie (częściej ściana tylna)

• inne lokalizacje są nietypowe, choć nie wykluczone

• przyczyną choroby jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami agresji i osłony

CZYNNIKI OCHRONNE :

• śluz

• śluzówkowy przepływ krwi

• ślina

CZYNNIKI AGRESJI : • PG

• wodorowęglany

• HCl • odnowa komórkowa

• pepsyna

• żółć

• uwarunkowania genetyczne

(↑ liczby kk. okładzinowych)

• H. pylori

• PTH

• leki :

• NLPZ

• steroidy

• tytoń

• alkohol

• ciężki stres

OBRAZ KLINICZNY :

- choroba ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji

OBJAWY PODMIOTOWE :

• dolegliwości bólowe:

• zlokalizowane w nadbrzuszu (w dołku sercowym)

• mają charakter ciężkiego ucisku, lub są palące, drążące w głąb, kurczowe

• stosunek do posiłków:

→ przy lokalizacji żołądkowej ból pojawia się wkrótce po, a nawet podczas

spożywania posiłku

→ we wrzodach dwunastnicy ból występuje na czczo, nad ranem budząc

chorego ze snu, ustępuje po jedzeniu na kilka godzin (2 - 3 h), by potem znów

powrócić (tak też przy wrzodach okol. odźwiernika)

• bóle wrzodowe trwają zwykle wiele tygodni, po czym następuje remisja, nawet

bez żadnego leczenia

• wznowy, lub zaostrzenie objawów występują najczęściej wiosna i jesienią

• niekiedy chory odczuwa ból w nietypowych miejscach np. we wrzodach

wpustu ból promieniuje do klatki piersiowej

• często towarzyszą odbijanie (kwaśne, gorzkie, piekące) i zgaga

• inne dolegliwości :

• utrata apetytu

• częste obstrukcje (we wrzodach 12 - cy)

• ↓ m.c. (we wrzodach żołądka), lub ↑ m.c. (we wrzodach 12 - cy, bo częste posiłki)

• niedokrwistość

OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

• badanie palpacyjne :

• ograniczona, punktowa bolesność uciskowa :

→ we wrzodach żołądka w dołku sercowym

→ we wrzodach dwunastnicy w punkcie położonym na 1 - 2 cm.

w prawo od pępka

BADANIA DODATKOWE :

• RTG z podwójnym kontrastem:

• obarczone dużym błędem 50% przy wrzodach dwunastnicy i 30%

przy wrzodach żołądka (fałszywie (+) i fałszywie (-))

• obraz niszy wrzodowej

• gastroduodenoskopia :

• oglądanie śluzówki + endoskopowa biopsja celowana

• pozwala śledzić i stwierdzić zagojenie się wrzodu

• badanie kału na krew utajoną

• badanie wydzielania żołądkowego:

• ma znaczenie uzupełniające

• niezwykle wysokie wydzielanie podstawowe w zespole Zollingera - Ellisona

(norma do 5 mmol/h). Pobudzenie pentagastryną, lub histaminą niewiele

może je stymulować

• podstawowe badania laboratoryjne :

ROZPOZNANIE:

A

RÓŻNICOWANIE:

• rak żołądka :

• wczesny rak żołądka występuje zwykle jako postać zapadnięta

• podejrzenie powinno budzić owrzodzenie oporne na leczenie zachowawcze

• rozstrzyga badanie hist - pat.

• choroby pęcherzyka i dróg żółciowych :

• dyspepsja bez wrzodu :

• refluksowe zapalenie przełyku :

• Ch N S :

• zapalenie trzustki :

• nerwica neurowegetatywna :

• colon irritabile :

• choroba Leśniowskiego - Crohna :

LECZENIE:

LECZENIE ZACHOWAWCZE :

• jest bardzo skuteczne zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy

• w ciągu 2 - 8 tygodni wygojenie w 95%

• zmiana nawyków żywieniowych :

• zaprzestanie palenia

• ograniczenie NLPZ

• uregulowany tryb życia

• normalne posiłki z ograniczeniem kofeiny, ostrych przypraw, teiny

LEKI WPŁYWAJĄCE NA WYDZIELANIE KWASU SOLNEGO :

• antagoniści receptora H₂ :

• ranitydyna

• cymetydyna

• inhibitory pompy protonowej :

• omeprazol

• pantoprazol

LEKI CHRONIĄCE BŁONĘ ŚLUZOWĄ :

• sukralfat

• mizoprostol

LEKI NISZCZĄCE H. PYLORI :

• najczęściej stosowane w terapii potrójnej

• metronidazol

• amoksycylina

• klarytromycyna

• koloidalny cytrynian bizmutowy (np. De - Nol)

LECZENIE CHIRURGICZNE :

• obecnie operuje się głównie z powodu powikłań

• ograniczenie wskazań do planowego leczenia operacyjnego wynika z dużej skuteczności leczenia zachowawczego

• wskazania do operacji planowych :

• zwężenie odźwiernika

• częste nawroty mimo leczenia podtrzymującego

• brak zagojenia wrzodu mimo leczenia inhibitorem pompy protonowej

• podejrzenie ca.

• wskazania do operacji nagłych :

• perforacja wrzodu

• nie zatrzymujące się krwawienie

LECZENIE WRZODU DWUNASTNICY :

I - wagotomia wysoce wybiórcza :

• najmniej powikłań (0,15%), ale najwięcej nawrotów (ok. 20%)

II - wagotomia całkowita, lub wybiórcza z plastyką odźwiernika

III - wagotomia całkowita, lub wybiórcza z antrektomią

• 1 -2 % powikłań, ale najbardziej skuteczna

• wagotomia :

• odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka i ↓ przez to wydzielania HCl i pepsyny

• wagotomia całkowita i selektywna upośledzają motorykę żołądka i wywołują kurcz odźwiernika, przez co muszą być uzupełniane zabiegiem drenażowym pyloroplastyką (podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie odźwiernika - operacja Henecke'a - Mikulicza)

w a g o t o m i a c a ł k o w t a :

• inaczej pniowa

• pod, lub nadprzeponowe przecięcie pni nerwu X

• powoduje odnerwienie całego żołądka, wątroby, dróg żółciowych, trzustki, jelit

w a g o t o m i a s e l e k t y w n a :

• inaczej wybiórcza

• polega na przecięciu gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta z oszczędzeniem gałęzi wątrobowej i trzewnej

w a g o t o m i a s u p e r s e l e k t y w n a :

• inaczej wysoce wybiórcza

• polega na przecięciu gałęzi żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów zakończonych „kurzą stópką”

• odnerwia się tylko część żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i pepsynę zachowując unerwienie ruchowe żołądka (a zwłaszcza odźwiernika) - nie wymaga wykonania pyloroplastyki

• antrektomia :

• wycięcie części odźwiernikowej żołądka

• łączy się z wagotomią wybiórczą, lub całkowitą

• usuwa się zmiany patologiczne w żołądku (wrzód, zapalenie) i znosi się fazę nerwową (wagotomia) i żołądkową (antrektomia) wydzielania :

• zmniejsza to wydzielanie HCl o ok. 80%

• ciągłość przewodu pokarmowego po antrektomi odtwarza się sposobem Rydygiera (Billroth I)

• zespalając kikut żołądka z 12 - cą zachowuje się fizjologiczną drogę pasażu pokarmowego

LECZENIE WRZODU ŻOŁĄDKA :

• hemigastrektomia :

• wycięcie połowy żołądka (usunięcie owrzodzenia i zmienionej błony śluzowej)

• odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego dokonuje się metodą Billroth I, lub Billroth II

• operacja Billroth II :

• zespolenie kikuta żołądka z I - szą pętlą jelita czczego

• kikut 12 - cy zamknięty na głucho wyłączony jest z pasażu i stanowi tzw. pętlę odprowadzającą (prowadzi żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego)

POWIKŁANIA:

• krwotok :

• objawy :

→ fusowate wymioty

→ smoliste stolce

→ często poprzedzone omdleniem

→ niepokój, tachykardia, zimne poty, ↓RR

- vide krwotok z wrzodu trawiennego

• krwawienie :

• owrzodzenie jest najczęstszą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego

• drobne przewlekłe krwawienia objawiają się osłabieniem, niedokrwistością,

↓ stęż. Fe w surowicy

• potwierdzeniem jest badanie kału na krew utajoną po 3-dniowej diecie bezmięsnej

• zwężenie odźwiernika :

• może być bliznowate trwałe, ale może być też przejściowe wywołane silnym

obrzękiem zapalnie zmienionej błony śluzowej.

• objawy :

• obfite wymioty sokiem żołądkowym często z resztkami pokarmowymi

występujące po posiłku

• stawianie się żołądka widoczne przez powłoki brzuszne

• objaw pluskania

• potwierdzenie na drodze radiologicznej i endoskopowej

- vide zwężenie odźwiernika

• perforacja wrzodu :

• częściej dwunastnica

• vide perforacja wrzodu trawiennego

ROKOWANIE:

• nawroty :

• gdy nie leczone :

• 50 - 60% w ciągu roku

• 80% w ciągu 2 lat

PROFILAKTYKA:

A

PATRZ TEŻ:

A

---