HISTOKLINIKA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO PŁUC
Rak anaplastyczny drobnokomórkowy jest najbardziej złośliwą postacią raka oskrzela. Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocyta lub nieco większych, w preparatach cytologicznych nie posiadających jąderek, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomórkowy); nie tworzą one żadnych struktur gruczołowych ani warstwowych. Komórki guza posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są dodatnie w odczynie na chromograninę)i wywodzą się z komórek Kulczyckiego. Stosunkowo często produkują też różne hormony, które można wykazać immunohistochemicznie (bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie zespołami endokrynnymi. Komórki szybko rosnącego raka, łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA widoczny jest w preparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksyliną ścian naczyń i niektórych innych struktur tkankowych (objaw Azopardiego). W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu, co też jest charakterystyczną cechą tego raka. Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.
SKAZY KRWOTOCZNE (naczyniowe, płytkowe, osoczowe)
SKAZY NACZYNIOWE
przyczyną krwawień są wrodzone lub nabyte nieprawidłowości w budowie i czynności ścian naczyniowych, powodujące ich zwiększoną przepuszczalność.
skazy naczyniowe uwarunkowane genetycznie
choroba Rendu i Oslera - dziedziczona AD teleangiektazja, objawiająca się malformacjami naczyniowymi. W przebiegu choroby w okresie pokwitania pojawiają się na błonach śluzowych nosa, jamy ustnej, warg i języka, a także przewodu pokarmowego (żołądka, przełyku, dróg moczowych) podatne na urazy naczyniaki. Liczba naczyniaków wzrasta z wiekiem; nasilają się również objawy kliniczne. Krwotoki z nosa leczy się miejscowo lekami hemostatycznymi bądź tamponadą;
zespół Marfana oraz zespół Ehlersa i Danlosa - nadmierna kruchość naczyń, powodująca skłonność do krwawień, spowodowana genetycznymi defektami elastyny i kolagenu. Skaza krwotoczna przebiega zwykle łagodnie, natomiast w zespole Marfana może dojść do zgonu w wyniku pęknięcia rozwarstwionej ściany aorty
skazy naczyniowe nabyte
zespół Schonleina i Henocha - choroba autoimmunologiczna polegająca na zapaleniu drobnych naczyń krwionośnych, na skutek odkładania się w nich kompleksów immunologicznych zawierających IgA. Zaczyna się ona zazwyczaj po infekcji lub w jej trakcie. Najczęściej są to infekcje górnych dróg oddechowych (przede wszystkim angina paciorkowcowa), ale rzut choroby może być również wyzwolony na przykład zapaleniem żołądka i zakażeniem Helicobacter pylori oraz wystąpić po przechorowaniu ospy wietrznej, odry, różyczki, WZW B. Kompleksy immunologiczne składające się z przeciwciał (IgA) i antygenu odkładają się w ścianach drobnych naczyń krwionośnych wywołując miejscowy stan zapalny, prowadzący do zaburzeń przepływu krwi i miejscowych ognisk martwicy OBJAWY: zmiany skórne (90% przypadków) - pod postacią wysypki krwotocznej (wybroczyn - plamicy), zlokalizowanej głównie na kończynach dolnych i pośladkach, najczęściej niebolesne (chociaż pacjenci zgłaszają swędzenie), ustępujące z zasinieniem; Zmiany stawowe (75%) - bóle i obrzęk stawów (najczęściej skokowych, kolanowych, łokciowych); Bóle brzucha (60%) - wywołane miejscowymi ogniskami zapalnymi w naczyniach krezki, czasem bardzo silne (występują objawy ostrego brzucha, co przy błędnym rozpoznaniu prowadzi do niepotrzebnych interwencji chirurgicznych). Może im towarzyszyć obecność krwi w kale; Zmiany nerkowe (20%); Zmiany płucne (rzadko, <5%); Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (około 10%), najczęściej objawiające się bólami głowy. Zazwyczaj choroba przebiega w sposób łagodny i przemija bez powikłań, chociaż zdarzają się nawroty.
plamice naczyniowe polekowe - zw. ze stosowaniem niektórych antybiotyków oraz sulfamidów, furosemidu, preparatów jodowych, spowodowane są zwiększoną przepuszczalnością naczyń lub aseptycznym zapaleniem naczyń
plamice naczyniowe w wyniku przebiegu zakażeń bakteryjnych (np. zapalenie wsierdzia, dur, szkarlatyna), wirusowych (Ebola), pierwotniakowych, riketsjoz. Wskutek toksycznego uszkodzenia śródbłonka naczyń i powstawania drobnych zatorów tego typu skazy mogą mieć bardzo szybki przebieg. Gorączce i plamicy skórnej często towarzyszy niewydolność wielu narządów, najczęściej nerek i płuc.
niektóre choroby - choroba reumatoidalna, cukrzyca; niewłaściwa budowa kolagenu może przyczyniać się do mniejszej szczelności naczyń w: szkorbucie, przypadku nadmiary kortykosteroidów (zwiększony kat. białek ściany naczyń), starość (zanik elastyny)
SKAZY PŁYTKOWE
małopłytkowość
Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.
Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia (np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca (uszkodzenia mechaniczne).
Przyczyny trompocytopenii:
zmniejszone wytwarzanie płytek - uogólniona choroba szpiku kostnego (niedokrwistość plastyczna, naciek szpiku kostnego), szczególne upośledzenie wytwarzania płytek (alkohol, cytotoksyny, odra, HIV), zaburzenia dojrzewania megakariocytów (niedokrwistość megaloblastyczna i nocna napadowa hemoglobinuria)
skrócenie czasu przeżycia płytek - immunologiczne niszczenie płytek (autoimm plamica małopłytkowa), nieimmunolog. niszczenie płytek (plamica małopłytkowa zakrzepowa/zespół hemolityczno-mocznicowy, DIC)
sekwestracja płytek krwi w śledzionie - małopłytkowość współwyst. z powiększeniem śledziony, nadmiernie gromadzącej elementy morfotyczne krwi
małopłytkowość poprzetoczeniowa - płytki są niestabilne przy temp. 4⁰C - masywne przetoczenie przechowywanej krwi może być przyczyną krwawień
Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią z błon śluzowych. Na ich skórze pojawiają się drobne wybroczyny. Najwięcej będzie ich widać na kończynach i na tułowiu. Pojawią się też pierścieniowate wylewy w miejscach nakłuć, podbiegnięcia krwawe oraz nawracające krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego. Może występować krwiomocz. Pojawiać się mogą krwotoki z dróg rodnych. Wystąpić mogą krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (bardzo groźne, mogą być przyczyną śmierci).
Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in. hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.
nadpłytkowość
liczba płytek > 500tys/µl, a ich czynność jest zaburzona; wyróżnia się pierwotną, towarzyszącą chorobom mieloproliferacyjnym (czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa), wtórna, która się pojawia w przebiegu nowotworów i stanów zapalnych np. u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Powikłaniami są zarówno zakrzepowe, jak i krwawienia (przewód pokarmowy, nos, skóra). Przyczyną krwawienia jest upośledzona agregacja płytek, zakrzepy i krwawienia pojawiają się przy liczbie płytek <1mln
zaburzenia funkcji płytek
wrodzone bardzo rzadko i wynikają z nieprawidłowości w budowie receptorów błonowych (choroba Glanzmanna, zespół Bernarda i Souliera) lub z niedoborów ziarnistości płytkowych (choroba puli magazynowej).
Zaburzenia nabyte towarzyszą m.in. mocznicy, przewlekłym chorobom wątroby, zespołom mieloproliferacyjnym, białaczkom, mogą być też spowodowane lekami hamującymi agregację
SKAZY OSOCZOWE
obejmujące zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy, wynikają z niedoboru lub braku osoczowych czynników krzepnięcia. Niedobory te mogą być wrodzone (np. w hemofilii) lub nabyte (np. niedobór protrombiny wynikający z niedoboru wit. K)
Choroba von Willebranda jest chorobą charakteryzującą się skłonnością do krwawień samoistnych lub po urazach (operacja, uderzenie itp.). Występuje w postaci ciężkiej, umiarkowanej i lekkiej. Przyczyną jej jest brak we krwi czynnika von Willebranda odpowiedzialnego za zlepianie się płytek krwi i ochranianie czynnika krzepnięcia VIII.
Wydłużenie czasu krwawienia przy zachowanej prawidłowej liczbie krwinek płytkowych jest typowym odchyleniem laboratoryjnym tej choroby.
Choroba von Willebranda rozwija się w wyniku niedoboru osoczowego czynnika krzepnięcia - czynnika von Willebranda (vWF). Czynnik von Willebranda jest glikoproteiną występującą w kompleksie z czynnikiem VIII. Warunkuje on prawidłową adhezję płytek krwi do uszkodzonej ściany naczynia.
vWF jest aktywny głównie w warunkach szybkiego przepływu krwi. Dlatego jego niedobór ujawnia się najwcześniej w narządach bogatych w małe naczynia, takich jak skóra, przewód pokarmowy, macica.
Choroba von Willebranda ma podłoże genetyczne. Niedobór vWF jest spowodowany mutacją genu kodującego czynnik, zlokalizowanego na chromosomie 12 (12p13.2).
W zależności od typu, w chorobie von Willebranda występuje zwiększona skłonność do krwawień. W łagodnych postaciach są to głównie krwawienia skórno-śluzówkowe - przedłużające się, obfite menstruacje, krwawienia z nosa, zwiększona częstość występowania podbiegnięć krwawych, krwotoki po zabiegach dentystycznych i chirurgicznych. W cięższych postaciach mogą występować wylewy do stawów i mięśni czy nasilone krwotoki z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób u których współistnieje angiodysplazja jelitowa.
Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny.
Hemofilia A - spowodowana mutacją w locus Xq28 powodującą niedobór VIII czynnika krzepnięcia krwi (czynnika antyhemolitycznego); klasyczna hemofilia.
Hemofilia B- mutacja w locus Xq27.1-q27.2, niedobór IX czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Christmasa).
Hemofilia C- mutacja w locus 4q35, niedobór XI czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Rosenthala), najczęściej w populacji Żydów Aszkenazyjskich, dziedziczenie autosomalne recesywne.
Objawy: krwawienia podskórne, wylewy do mięśni, nawracające wylewy do dużych stawów: obrzęk, ucieplenie, ograniczenie ruchomości, bolesność, zniszczenie struktury stawu - artropatia hemofilowa, krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa, krwioplucie około infekcyjne, u niemowląt i małych dzieci wylewy na głowie, krwiomocz, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (objawia się silnym bólem głowy), krwawienie pozaotrzewnowe, do mięśnia biodrowo-lędźwiowego
Nabyte niedobory czynników krzepnięcia mogą być spowodowane chorobami przewlekłymi (np. chorobami wątroby lub nowotworami), ostrymi stanami, np. rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym DIC, w którym czynniki krzepnięcia ulegają szybkiemu zużyciu) lub niedoborem witaminy K (wytwarzanie czynników II, VII, IX i X wymaga witaminy K). Mogą też być związane z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych, takich jak heparyna lub acenokumarol. Nabyte niedobory mogą obejmować jednocześnie wiele czynników krzepnięcia, konieczne jest właściwe rozpoznanie i leczenie.
DIC (rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe)
zespół chorobowy polegający na aktywacji (w przebiegu różnych chorób) kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych (niedotlenienie tkanek), co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zużycia"). Występuje jako powikłanie innych chorób w formie ostrej, podostrej i przewlekłej Najczęściej dochodzi do masowej fibrynolizy, czemu towarzyszą liczne wynaczynienia i krwotoki. DIC może doprowadzić do wstrząsu, który niekiedy kończy się nawrotem choroby. Jeśli wstrząs dotyczy wielu narządów, może okazać się śmiertelny.
MORFOLOGIA- w przebiegu DIC drobne zakrzepy i zatory tworzą się gł. w małych tętniczkach i nacz. włosowatych nerek, nadnerczy, mózgu i serca. Często dochodzi do znacznego uszkodzenia płuc, wątroby i bł. śl. przewodu pokarmowego. Zatory w kłębuszkach nerkowych czasem wywołują tylko nieznaczne obrzmienie śródbłonka, czasem powst. ogniskowy stan zapalny. W korze w wyniku niedokrwienia powstają zawały, niekiedy może dojść do całkowitej martwicy kory obu nerek. Zajęcie nadnerczy prowadzi do zespołu Waterhouse'a-Friedrichsena. Mikrozawały wyst. także w mózgu, gdzie zwykle otaczają je drobne lub rozległe wylewy krwawe. Podobne wyst. w sercu i przednim płacie przysadki. DIC może być przyczyna zespołu Sheehana. W DIC tendencja do krwawień wyraża się nie tylko znaczniejszymi niż zwykle wylewami w miejscach zawałów, lecz także rozległymi wybroczynami i podbiegnięciami krwawymi w skórze, bł. surowiczych, nasierdziu, osierdziu, płucach i bł. śl. dróg moczowych.
KLINIKA Ostry DIC (np. w przebiegu powikłań porodowych) objawia się gł. skazą krwotoczną, natomiast w przewlekłej formie tego zespołu (np. u chorych na raka) dominują następstwa zamknięcia naczyń. Najbardziej typowe jest tworzenie się zatorów w drobnych naczyniach. Niekiedy objawy są mało wyraźne, ale zdarzają się także: wstrząs z ostrą niewydolnością nerek, duszność, sinica, drgawki i śpiączka oraz spadek ciśnienia krwi. Występuje skaza krwotoczna w postaci przedłużonych krwawień poporodowych lub sińców i wybroczyn w skórze oraz tk.podskórnej. Występuje obniżenie liczby płytek krwi i przedłużenie czasów PT i PTT w wyniku nadmiernego zużycia płytek, czynników krzepnięcia i fibrynogenu. W osoczu stwierdza się produkty rozpadu włóknika.
PRZYCZYNY: powikłania położnicze (najczęstsza przyczyna): zator wodami płodowymi, rzucawka porodowa, nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska, sztuczne poronienie, obumarcie płodu, łożysko przerośnięte, zakażenie wewnątrzowodniowe; sepsa, najczęściej spowodowana bakteriami gram-ujemnymi uwalniającymi lipopolisacharyd, a także rzadziej gram-dodatnimi (z powodu ich mukopolisacharydów); uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu chirurgicznym, wypadku (np. zmiażdżenia); hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia; gorączki krwotoczne wywołane przez różne wirusy, a także wiremia w przypadku CMV, HIV, Epsteina-Barr; ostra białaczka promielocytowa (z powodu rozpadu komórek posiadających ziarnistości, których zawartość aktywuje układ krzepnięcia), ostra białaczka mielomonocytowa, gruczolakorak; choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub zaostrzenie zapalenia przewlekłego); wstrząs; protezy sztuczne w układzie krążenia; nowotwory; naświetlanie promieniami jonizującymi - radioterapia.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŚLINIANEK
Rak płaskonabłonkowy - zwykle histolog. mało dojrzały; bardzo złośliwy; częściej u mężczyzn w 6.-7. dekadzie życia; przerzuty gł. do okol. węzłów chł.
Gruczolakorak oblakowaty torbielowaty - stanowi 2% wszystkich nowotw w przyusznicy, 15% w śl. podżuchw., 20% w podniebieniu; najcz. między 40.-60.r.ż.; rośnie powoli, w okr początkowym po usunięciu stw. się guz o litej pow przekroju bez torbieli ani wylewów, pewna cz. pow. nowotw. ma torebkę, ale prawie zawsze jest naciekanie na zewn.; skł. się z kom. nabł. poch. przewodowego, które tworzą lite wyspy, w których wytw. się walcowate i torbielowate masy o cechach chem. podobnych do bł. podstawnej; we wczesnych stadiach wrażenie dobrze odgraniczonego, ale szybko nacieka długimi cienkimi wypustkami; guz szerzy się łatwo wzdłuż nerwów, wzrasta w kanały Haversa kości i niszczy podstawę nosa; trudno go usunąć doszczętnie; wznowa zdarza się często, a po kilku próbach jej usunięcia - przerzuty odległe; brak przerzutów w węzłach, są naciekane od zewn.; wrażliwy na napromieniowanie; w każdym stadium może nastąpić przejście w raka anaplastycznego
Rak gruczołowy
Nowotwór śluzowo-płaskonabłonkowy - skł. się z nabł. wielowarstw. płaskiego, zaw. również kom. kubkowe; w zal. od dojrzałości bywa mniej lub bardziej złośliwy, czasem nawet niezłośliwy (nie przekracza śr. 5cm, miewa torebkę, dobrze odgraniczony), guzy o dużej złośliwości są większe, naciekają, dają przerzuty do węzłów i odległe
Gruczolak wielopostaciowy (guz mieszany)- 70-80% nowotw. przyusznicy, 60-70% ślinianki podżuchw., bywa w gruczołach łzowych; nieco częściej u kobiet, w 4.-5.dekadzie; rośnie powoli, nieraz z kilkuletnimi przerwami; niemal zawsze poj.,o gładkiej lub guzkowatej pow., okrągły lub jajowaty, o litej, białawej pow. przekroju, z rozsianymi ogniskami niebieskawymi (chrząstka), bywają drobne torbiele; nowotw. jest rozrostem kom. mioepitelialnych, tworzących wyspy, między nimi subst. śluzowata (przypomina tk. śluzową lub chrzęstną); ma torebkę, ale rozrasta się poza nią drobnymi wypustkami; po usunięcia guza macierzystego odrastające guzy są czasem poj, ale przeważnie mnogie (nowotw. miejscowo złośliwy); ogniska wznowy rosną powoli; guz istniejący 15-20 lat może zezłośliwieć i rozrasta się wtedy bardzo szybko
Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (guz Warthina)- najczęściej w przyusznicy; 3-4x częstszy u mężczyzn, 6.-7. dekada życia; kulisty, otorebkowany, miękki, śr. 2-6cm; z szarobiaławej pow. przekroju wydz. się brunatny płyn, widoczne torbiele z brodawkowymi wyroślami na wyściółce; obfite utkanie limfatyczne z grudkami chłonnymi; na jego tle dwuwarstwowe pasma kom. kwasochłonnych nabłonkowych (onkocytów) na bł. podst.; w szczelinach płyn przypominający koloid; jest to nowotwór niezłośliwy, a w razie zezłośliwienia rozw. się częściej rak niż chłoniak
Guz surowiczokomórkowy- 2-3% guzów przyusznicy; w 5. dekadzie ż.; rośnie powoli, dobrze odgraniczony, o nieznacznie większej spoistości niż spoistość gruczołu, zwykle lity; kom. przypominają kom. pęcherzyków wydzielniczych przyusznicy, obraz zwykle jednolity, z nielicznymi figurami podziału; grozi wznową w razie niedostatecznie szerokiego wycięcia oraz przerzutami (powst. dopiero po przynajmniej jednej wznowie)
MIAŻDŻYCA
Miażdżycę stanowi przewlekły, postępujący proces chorobowy. Jest on najczęściej związany z wiekiem, u osób starszych nasila się, może doprowadzić do zawału, udaru mózgu, bądź otępienia starczego. W zależności od miejsca występowania patologicznych zmian, wyróżnia się kilka typów tej choroby:
- miażdżyca tętnic, zmniejszone wówczas światło tętnic przyczynia się do gorszego ukrwienia narządów;
- miażdżyca mózgu powoduje początkowo drażliwość, łatwe męczenie się, wraz z rozwojem choroby zaś następują kłopoty z pamięcią, zmiana charakteru pacjenta, zaburzenia mowy, świadomości, może dojść do udaru;
- miażdżyca naczyń wieńcowych nierzadko prowadzi do zawału serca, przy czym osoby starsze przechodzą zawał znacznie ciężej niż ludzie młodzi;
- miażdżyca tętnic obwodowych odnosi się zazwyczaj do tętnicy brzusznej, która powodując ucisk tętnicy biodrowej skutkuje niedokrwieniem kończyn dolnych. Pacjent cierpi wówczas na ostry ból, który pojawia się w późniejszej fazie bez względu na wysiłek fizyczny, w różnych porach dnia i nocy.
Przyczyny Na pojawienie się choroby wpływają różne czynniki, jej rozwój bardzo przyspiesza m. in. palenie papierosów, dym tytoniowy dostaje się do płuc i dalszych elementów układu krążenia skutkując uszkodzeniem śródbłonka tętnic, negatywnie wpływa na lipoproteiny osocza, przyczynia się do zwiększonej gotowości zakrzepowej krwi. Podobnie wpływa na rozwój choroby palenie bierne. Ponadto miażdżyca nierzadko powodowana jest nieodpowiednim sposobem odżywiania się, otyłością, brakiem aktywności fizycznej, stresem. Schorzenie nasilają także inne dolegliwości- cukrzyca i nadciśnienie. Pozostałe przyczyny to uwarunkowania genetyczne, wiek, zanieczyszczenie środowiska, również płeć - mężczyźni częściej zapadają na miażdżycę.
Miażdżyca polega na wysepkowatym gromadzeniu się w błonie wewnętrznej tętnic cholesterolu (i jego estrów) oraz innych lipidów. W pierwszym etapie komórki śródbłonka gromadzą nadmierne ilości cholesterolu i lipidów, które są przemieszczane pod błonę wewnętrzną tętnic. (tzw. pasma tłuszczowo-lipidowe). Podśródbłonkowe masy lipidowo-cholesterolowe powodują gromadzenie się makrofagów, rozrost fibroblastów i komórek mięśni gładkich warstwy środkowej tętnicy oraz drobnych naczyń krwionośnych odchodzących od naczyń odżywiających ścianę tętnicy. Kolejnym etapem jest wapnienie tych ognisk (tzw. wapnienie dystroficzne) prowadzące do miażdżycowego stwardnienia tętnic, oraz pojawienie się ubytków śródbłonka nad ogniskiem miażdżycowym. Ubytki śródbłonka są przyczyną miejscowego spadku stężenia prostacykliny - czynnika zapobiegającego gromadzeniu się płytek krwi. W wyniku tego procesu, w miejscach obnażonych z błony wewnętrznej dochodzi do owrzodzeń miażdżycowych (owrzodzeń kaszowatych), które stają się obszarami przyściennej agregacji płytek krwi i narastania zakrzepów. Następstwa miejscowe Proces miażdżycowy prowadzi do zmniejszenia światła tętnic i zmniejszenia ich elastyczności. Z niewiadomych przyczyn (niewykluczone, że z powodu braku dodatkowego nadkażenia bakteryjnego) u niektórych ludzi w miejscach ogniska cholesterolowe nie ulegają owrzodzeniu i wapnieniu, a narastająca płytka miażdżycowa jest zbudowana z tkanki włóknistej i licznych naczyń włosowatych. Ogniska te - zwane "żywymi płytkami" miażdżycowymi - są pokryte żywym śródbłonkiem i rzadko stają się miejscem narastania zakrzepicy, ale dość często są miejscem powstania krwiaka, zamykając w ten sposób światło tętnicy. Z kolei płytki zwapniałe stanowią obszar narastania zakrzepu oraz mogą ulec pęknięciu, co także prowadzi do zamknięcia światła tętnicy. Budowa blaszki miażdżycowej (ognisko kaszowate) miejscowo uniesiona zmiana, rozp. się na bł. wewnętrznej. Ma miękki żółtawy, lepki rdzeń lipidowy (cholesterol i jego estry),pokryty twardą, białawą włóknistą czapeczką. Śr. 0.3-1,5cm, mogą się łączyć tworząc rozległe ogniska. Zwykle obejmują tylko odcinkowo ściany naczyń tętniczych. Częściej zajęta jest aorta brzuszna niż piersiowa, tt. wieńcowe, tt.pokolanowe, t. szyjna wewn. Zawiera 3 główne składowe: komórki (mięśniowe gładkie, makrofagi i inne leukocyty), macierz pozakomórkową zbud. z kolagenu, wł. sprężystych i proteoglikanów oraz lipidy wewnątrz- i pozakomórkowe. Czapeczka zbudowana jest z kom. mięśniowych gładkich oraz wł. kolagenowych. Poniżej i obok czapeczki leży komórkowy obszar zaw. makrofagi, kom. mięśniowe gładkie i limf.T. Głeboko poniżej czapeczki znajduje się martwiczy rdzeń złożony z mas lipidów, są także szczeliny zaw. cholesterol, resztki martwych komórek, komórki piankowate, włóknik, skrzepliny i inne białka osocza. Neowaskularyzacja zwłaszcza wokół obwodu zmian. Blaszki stale zmieniają się w wyniku obumierania kom. i zmian zwyrodnieniowych, produkcji i degradacji macierzy pozakom. oraz organizacji zakrzepicy. Mogą ulegać zwapnieniu. Wtórne procesy patologiczne: ogniskowe pęknięcia, owrzodzenia, nadżerki na pow. blaszki (mogą prowadzić do mikrokatorów), krwotok do blaszki zapoczątkowany pęknięcie blaszki (może doprowadzić do rozrostu lub pęknięcia), zakrzepica (wyst. na uprzednio rozerwanej blaszce, może częściowo lub całkowicie zamknąć światło naczynia, lub też ulec organizacji i być wbudowane w ścianę), poszerzenie światła prowadzące do rozwoju tętniaka (może być skutkiem ucisku leżącej poniżej bł. środkowej lub jej zaniku spowodowanym niedokrwieniem, z utratą tk. sprężystej, prowadzącą do osłabienia ściany lub możliwością pęknięcia)
PORÓWNANIE ZAPALENIA PŁUC ODOSKRZELOWEGO I PŁATOWEGO
Odoskrzelowe zapalenie płuc- koncentruje się głównie w oskrzelach, ale z rozszerzeniem wysięku zapalnego do pęcherzyków (rozmieszczenie płacikowe); dotyczy bardzo młodych osób, bardzo starych lub pacjentów osłabionych; PATOGENEZA- zatrzymanie wydzieliny, która opada do odpowiednich części płuca i zostaje zakażona, najczęściej w dolnych płatach; makroskopowo- zwykle obustronnie z licznymi polami zagęszczonej tk. płucnej dokoła oskrzeli i oskrzelików w odpowiadających im cz.płuca; zmienione pola mają wzmożoną konsystencję, są bezpowietrzne o ciemnoczerwonym lub szarych zabarwieniu; bł. śl. oskrzeli wykazuje zmiany zapalne, w oskrzelach bardziej obwodowych - ropa; rozproszone zapadnięcie związane z zaczopowaniem oskrzeli; częste jest zajęcie opłucnej z ropnym zapaleniem otrzewnej; mikroskopowo- ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików z ostrym wysiękiem zapalnym w świetle oskrzeli i zajmującym okołooskrzelikowe pęcherzyki; POWIKŁANIA- ustąpienie- tylko gdy wyleczenie nastąpi przed zmianami strukturalnymi; uszkodzenie oskrzeli - blizny, ze zwiększoną skłonnością do dalszych zakażeń i rozstrzenia oskrzeli; włóknienie płuca- wysięk zapalny często nie ulega całkowitej resorpcji i ulega organizacji z pozostawieniem bliznowatego zwłóknienia; ropnie płuca- poj. lub mnogie obszary zmian ropnych; ropniak - rozszerzenie się zakażenia z objęciem jamy opłucnej-> ropa w jamie opłucnej; zapalenie osierdzia; zgon
Płatowe zapalenie płuc- jednolita konsolidacja części płata lub całego płata w następstwie zakażenia; często dot. całkowicie zdrowych dorosłych osób między 20. a 50.r.ż. (gł. alkoholicy lub ludzie żyjący w złych warunkach); PATOGENEZA- mikroorganizmy (Pneumococcus, Klebsiella) wnikają do dystalnych odc. dróg oddech. bez osiedlania się w oskrzelach; zakażenie rozprzestrzenia się szybko przez przestrzenie pęcherzyków i oskrzelików -> powstaje wysięk zapalny; makroskopowo- cały płat ulega zagęszczenie i jest bezpowietrzny mikroskopowo; mikroskopowo - pęcherzyki wypełnione ostrym wysiękiem zapalnym, ograniczonym przez szczeliny płucne; 4stadia: przekrwienie- wydostawanie się bogato białkowego wysięku do pęcherzyków płucnych; zwątrobienie czerwone- gromadzenie się leukocytów wielojądrowych w przestrzeniach pęcherzykowych; zwątrobienie szare- gromadzenie się włóknika w przestrzeniach płucnych; cofnięcie się zmian; POWIKŁANIA- włóknienie płuca; bakteriemia - rozsiew bakterii może prowadzić do posocznicy z zapaleniem opon, stawów, wsierdzia i/lub tworzeniem się ropni; ropnie płuca; ropniak; wysięk opłucnowy - często niezakażony w jamie opłucnej; zgon
ATYPOWE ZAPALENIA PŁUC (wirusowe i mykoplazmatyczne).
Ta nazwa dotyczy ostrych zapaleń toczących się w zrębie płucnym. Charakterystyczną cechą jest brak wysięku w pęcherzykach płucnych i innych strukturach zawierających powietrze. Choroba wywoływana jest przez różnego typu wirusy (grypy, ospy wietrznej, odry, adenowirusy itp.) lub mykoplazmy (Mycoplasma pneumoniae), Chlamydiae i Coxiella burnetti, a także bliżej nieznane czynniki. Czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest niedożywienie oraz niedobory immunologiczne.
Mycoplasma jest odpowiedzialna za 15-20% , częstsza u dzieci 5-15r.ż., ale bardziej groźna u dorosłych. Mikroorganizm powoduje atypowe, przewlekłe zapalenie płuc małego stopnia. Może się ono zakończyć zwłóknieniem płuc.
Chlamydia i Rickettsia większość zakażeń przez nie wywołanych może wywołać powikłania powadzące do zapalenia płuc. Zakażenie takie obejmuje tyfus, papuzicę i gorączkę Q. Przypadki śmiertelne są rzadkie z wyj. papuzicy.
MORFOLOGIA proces może być niejednorodnie rozproszony, obejmować jednostronnie lub obustronnie całe płaty. Makroskopowo zmienione obszary są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczące w dotyku. Histologicznie odczyn zapalny jest ograniczony do ścian pęcherzyków płucnych. Przegrody są poszerzone i obrzęknięte, zawierają zwykle nacieki zapalnych komórek: limfocytów, histiocytów i czasem kom.plazmatycznych. Przestrzenie pęcherzykowe pozbawione są nacieku komórkowego, w ciężkich przypadkach może rozwinąć się rozlane uszkodzenie pęcherzyków z tworzeniem się błon szklistych. W niepowikłanych przypadkach podczas ustępowania następuje rekonstrukcja pierwotnej architektury.
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światła naczyń w krążeniu mniejszym
Zatory płucne występują zazwyczaj u chorych na inne poważne schorzenia np.: sercowo-naczyniowe, nowotworowe, po przebytych urazach i złamaniach oraz w ciężkich stanach pooperacyjnych. Zatory są przyczyną wyłączenia z funkcji oddechowej różnie rozległych fragmentów płuc, powodują też utrudnienie w przepływie krwi i mogą być przyczyną serca płucnego. Obraz kliniczny zawału płuca może charakteryzować się bolesnością w klatce piersiowej, kaszlem i krwiopluciem, dusznością oraz tarciem opłucnowym. W diagnostyce pomocnym jest obraz radiologiczny. Należy pamiętać, że u chorych z zatorem często występują ponowne zatory. U wszystkich chorych zagrożonych zatorami winno się stosować profilaktykę przeciwzatorową, a w wypadku rozpoznanego zakrzepu w dużym naczyniu żylnym, nawet leczenie chirurgiczne.
Najczęstszą przyczyną zatoru płucnego jest skrzeplina, rzadziej będzie to zator tłuszczowy lub ciało obce. Podwójne ukrwienie tkanki płucnej powoduje, że zator płucny rzadko kończy się zawałem płuca. Aby do tego doszło, oprócz zatoru, musi również mieć miejsce niewydolność krążenia.
Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc. Jeśli zator był dodatkowo zakażony, może być przyczyną ropnia płuc. Najczęstszym źródłem zatorów są zatory z żył głębokich kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy zwleka się z uruchamianiem chorego.
Stare zatory ulegają rozpuszczeniu lub organizacji. Liczne drobne zatory zorganizowane są przyczyną nadciśnienia płucnego. Obraz nadciśnienia narasta stopniowo, w miarę zajmowania przez zatory coraz większej liczby naczyń. W badaniu morfologicznym zatory te cechuje asymetryczne, ekscentryczne zajęcie ściany naczynia przy ich organizacji.
HISTOGENEZA RAKÓW PŁUC I ICH ZWIĄZEK Z LOKALIZACJĄ
Większość (około 75%) raków oskrzela powstaje w okolicy wnęki płuca, w sąsiedztwie dużych oskrzeli, początkowo jako niewielkie zgrubienie błony śluzowej oskrzela. Większe guzy mogą rosnąć polipowato do światła oskrzela; w tych przypadkach, nawet mały guz powoduje wczesną niedrożność oskrzela i szereg objawów skłaniających do podjęcia leczenia, inne natomiast wcześnie naciekają ścianę oskrzela i otaczający miąższ płucny. Taki rak przybiera postać szaro-białawego, twardego guza. W częściach centralnych większych guzów stwierdza się ogniska martwicy i wylewy krwawe, a nawet jamy. Równocześnie stosunkowo wcześnie spostrzega się przerzuty w węzłach chłonnych wnęki a później również śródpiersiowych, manifestujące się jako szarobiaławe lub szaroczarne, twarde, czasami zlewające się guzki. Rosnący guz lub jego przerzuty mogą obejmować również otaczające tkanki, najczęściej: opłucną, ścianę klatki piersiowej, worek osierdziowy, tkanki śródpiersia. Stosunkowo wcześnie zdarzają się też odległe przerzuty krwiopochodne do innych narządów, których objawy mogą być czasami pierwszym sygnałem nowotworu (np. przerzuty do mózgu). Ogniska przerzutowe mogą występować w każdym narządzie, ale najczęściej, w kolejności malejącej w: nadnerczach, wątrobie, mózgu i kościach. Czas wzrostu nowotworu w początkowej bezobjawowej fazie ocenia się często na wiele lat, natomiast z chwilą osiągnięcia wielkości rozpoznawalnej na zdjęciach radiologicznych przebieg choroby jest szybki i bez leczenia prowadzi do śmierci w okresie miesięcy do jednego roku.
Rak płaskonabłonkowy histologicznie odpowiada rakom płaskonabłonkowym zlokalizowanym w innych narządach, dla poprawnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie rogowacenia (perły rogowe Waldeyera) lub obecności mostków międzykomórkowych. Ten typ raka występuje głównie w dużych oskrzelach i jest związany z poprzedzającą metaplazją i dysplazją w nabłonku.
Rak gruczołowy najczęściej zlokalizowany jest w płucu obwodowo, występuje częściej u kobiet i u osób niepalących. Zwykle rośnie wolniej niż rak płaskonabłonkowy. Histologicznie charakteryzuje się tendencją do tworzenie struktur gruczołowych lub brodawkowych, często też (w około 80% przypadków) komórki raka produkują śluz.
Szczególną postacią raka gruczołowego jest rak oskrzelikowo-pęcherzykowy. Stanowi on od 1do 9% wszystkich raków oskrzela i występuje w jego obwodowych częściach w postaci pojedynczego nacieku lub wieloogniskowo. Badania genetyczne wykazują, że te ogniska mają identyczne zmiany chromosomalne, co wskazuje na ich szerzenie się drogami oddechowymi z pierwotnego guza. Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy zbudowany jest z komórek walcowatych lub kubicznych o niewielkiej atypii, które rosną wykorzystując zrąb płuca bez jego niszczenia, co powoduje szczególny obraz zajęcia płuca przypominający makroskopowo zapalenie płatowe. Punktem wyjścia tego nowotworu mogą być: pneumocyty, komóki Clara lub nabłonki drobnych oskrzelików. Liczne postacie raka oskrzelikowo-pęcherzykowego cechuje produkcja śluzu. Warto nadmienić, że u owiec występuje choroba zakaźna wywoływana endemicznie przez wirusy, morfologicznie identyczna z tym rakiem, nazywana chorobą pędzonych owiec (jagziekte). U ludzi nigdy nie stwierdzono w raku oskrzelikowo-pęcherzykowym obecności podobnych wirusów, ani endemicznego jego występowania. W porównaniu do innych raków, ten charakteryzuje się dość wolnym przebiegiem oraz rzadko i późno występującymi przerzutami. Aby rozpoznać raka oskrzelikowo-pęcherzykowego, poza stwierdzeniem właściwego obrazu histologicznego, konieczne jest wykluczenie przerzutów raka gruczołowego o innej lokalizacji do płuc oraz pierwotnego raka gruczołowego płuca, rozsiewającego się w obrębie płuca.
Rak anaplastyczny drobnokomórkowy jest najbardziej złośliwą postacią raka oskrzela. Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocyta lub nieco większych, w preparatach cytologicznych nie posiadających jąderek, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomórkowy); nie tworzą one żadnych struktur gruczołowych ani warstwowych. Komórki guza posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są dodatnie w odczynie na chromograninę)i wywodzą się z komórek Kulczyckiego. Stosunkowo często produkują też różne hormony, które można wykazać immunohistochemicznie (bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie zespołami endokrynnymi. Komórki szybko rosnącego raka, łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA widoczny jest w preparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksyliną ścian naczyń i niektórych innych struktur tkankowych (objaw Azopardiego). W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu, co też jest charakterystyczną cechą tego raka. Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.
Rak anaplastyczny wielkokomórkowy jest prawdopodobnie niezróżnicowaną formą raka gruczołowego lub płaskonabłonkowego. Postacie, które cechuje produkcja śluzu, w ostatniej klasyfikacji WHO przeniesiono do grupy raka gruczołowego. Klasyczne postacie raków wielkokomórkowych jasnokomórkowych i olbrzymiokomórkowych, są rzadkie.
Mieszane postacie raków są stosunkowo częste, zwłaszcza raka płaskonabłonkowego i gruczołowego, ale też innych typów. Diagnoza stawiana z drobnego wycinka pobranego z oskrzela lub z badania cytologicznego może nie być zgodna w tych wypadkach z ostatecznym rozpoznaniem postawionym po zbadaniu całego guza, co nie powinno być dla klinicysty zaskakujące.