KINEZYTERAPIA W NIEKTÓRYCH WADACH WRODZONYCH

1. ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO

• jedna z najczęstszych wad wrodzonych

dysplazja biodra

• wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może prowadzić do wysunięcia się głowy z panewki

zwichnięcie biodra

• wysunięcie się głowy kości udowej z panewki

• podział zwichnięć:

• wrodzone zwichnięcie przedporodowe - atypowe - występuje rzadko i raczej w zespole innych wad wrodzonych

• okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie stawu - typowe

kliniczne objawy zwichnięcia stawu biodrowego

1. uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladkowy po stronie chorej ma większą wartość)

2. różnica długości względnej (przy jednostronnym zwichnięciu stawu biodrowego długość względna ma większą wartość)

3. asymetria fałdów udowych, pośladkowych oraz warg sromowych (u dziewczynek)

4. ograniczenie odwiedzenia (w niektórych przypadkach przy obustronnym zwichnięciu stawów biodrowych matka ma trudność w założeniu pieluchy)

5. objaw przeskakiwania, który zanika w miarę wysuwania się głowy z panewki

• badanie:

• kończyna badana ustawiona w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym ok. 90°

• w czasie ruchu odwiedzenia i następnie przywiedzenia słychać trzaski i wyczuwa się wyraźne przeskakiwanie

• dzieje się tak na skutek wysuwania się główki poza tylny brzeg panewki w czasie przywiedzenia, natomiast w czasie odwiedzenia główka wraca do panewki

6. objaw pompowania - wyraźny ruch kończyny wzdłuż jej osi długiej względem nieruchomej miednicy (oznacz to że głowa kości udowej jest poza miednicą)

7. objaw Trendelemburga

8. objaw Duchenne'a

9. nadmierna lordoza w odcinku lędźwiowym (hiperlordoza) - powstaje na skutek przodopochylenia miednicy

10. boczne skrzywienie kręgosłupa - w przypadku jednostronnego nieleczonego zwichnięcia stawu biodrowego

leczenie:

1. leczenie zachowawcze

• należy rozpocząć jak najwcześniej poprzez

• stosowanie podwójnej ilości pieluch

• ustawiając nogi w max. odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej

• zaopatrzenie ortopedyczne stosowane w leczeniu zwichnięcia stawu biodrowego

• opiera się na ustawieniu kończyn dolnych w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej

• ortezy te stosujemy od pierwszych dni po urodzeniu

• poduszka Frejki

• pajacyk Grucy

• rozwórka Koszli

• przy niekorzystnych wynikach leczenia za pomocą aparatów stosowano ręczną repozycję w znieczuleniu ogólnym a następnie zakładano opatrunek gipsowy - obecnie nie stosowane - duży procent powikłań

• kinezyterapia

• podczas stosowania aparatów:

• cel:

• oddziaływanie na ogólną motorykę dziecka, bez wprowadzenia kinezyterapii miejscowej

• u dzieci powyżej 1 roku życia u których leczenie aparatami nie przyniosło efektu:

• cel:

• stopniowe nastawienie zwichniętej głowy kości udowej

• metodyka:

• stosuje się wyciągi stałe pośrednie

• zakładane są one zawsze na dwie kończyny dolne bez względu na to czy luksacja jest jedno czy obustronna

• czas trwania wyciągów - od 3 do 6 tygodni - zależy od:

• rodzaju wyciągu

• wieku dziecka

• wysokości zwichnięcia

• w okresie unieruchomienia dziecka na wyciągu stosujemy następujące ćwiczenia:

• ćwiczenia czynne z oporem kończyn górnych oraz obręczy kończyn górnych

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia działające miejscowo na unieruchomione wyciągiem kończyny dolne (oporowe zginaczy i prostowników w stawach skokowych górnych)

• napięcia izometryczne mięśni brzucha

• efekt wyciągu utrwala się za pomocą opatrunku gipsowego biodrowego z rozpórką - 8 tygodni

• w okresie tym nie pionizujemy pacjenta

• ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i grzbietu sterowane górą

• po 2 miesiącach - gips czynnościowy - ma za zadanie utrzymać kończyny dolne w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej

• gips ten obejmuje kończyny dolne bez stawów biodrowych

• jego zmiana następuje dwa lub trzy razy , średnio co 2 miesiące

• w okresie tym stosujemy:

• ćwiczenia czynne z oporem mm. kkg, tułowia oraz pasa biodrowego

• zachęcamy pacjenta do siadania

• pionizacja - około 2 godzin dziennie

• w ostatnim etapie leczenia - szyna Denis-Browne'a

• orteze tę zakładamy po zdjęciu drugiego lub tzreciego opatrunku gipsowego

• chroni ona staw biodrowy przed nagłym przywiedzeniem

• zdejmowana jest ona do ćwiczeń i nauki chodu

• stosowane są:

• ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni pośladkowych

• ćwiczenia czynno-bierne stawów biodrowych

• pionizacja i nauka chodu (terapeuta nie powinien zmuszać dziecka do samodzielnego chodzenia)

2. leczenie operacyjne

• w sytuacji gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło spodziewanego efektu

• zabiegi operacyjne wykonuje się w celu poprawy stosunków anatomicznych chorego stawu biodrowego lub usunięcia przeszkód mechanicznych

• zabiegi operacyjne w obrębie stawu biodrowego:

• pozastawowe

• osteotomie (przecięcie kości) korekcyjne górnej nasady kości udowej

• osteotomia miednicy sposobem Degi, Saltera, Pembertona, Chiariego

• śródstawowe

• otwarta zwykła repozycja (nastawienie)

• otwarta repozycja wg. Collony i Zahradnicka

• kinezyterapia po zabiegu operacyjnym pozastawowym:

• po zabiegu operacyjnym stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres 6 tygodni

• I tydzień

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych (kkg)

• II do VI tydzień

• ćwiczenia czynne z oporem kkg

• ćwiczenia czynne z oporem obręczy kkg

• ćwiczenia czynne z oporem kd nie objętej unieruchomieniem

• napięcia izometryczne mięśni tułowia sterowane górą

• po upływie 6 tygodni zdejmuje się opatrunek gipsowy a na kkd zakłada się zmodyfikowany wyciąg kamaszkowy z niewielkim obciążeniem (około 1kg) w celu ograniczenia spontanicznej aktywności ruchowej dziecka

• VII tydzień

• ćwiczenia czynne z oporem kkg

• ćwiczenia czynne z oporem tułowia

• ćwiczenia czynne z oporem kd której stawy nie zostały objęte opatrunkiem gipsowym

• ćwiczenia czynno-bierne stawów które były unieruchomione

• po 2-3 dniach stopę i kolano unieruchomionej kończyny można ćwiczyć oporowo

• operowany staw biodrowy ćwiczymy we wszystkich płaszczyznach - czynno-biernie (pierwsze 10 dni po zdjęciu opatrunku gipsowego)

• VIII tydzień

• ćwiczenia czynne w odciążeniu - dla stwu biodrowego operowanego

• nauka chodu w wodzie

• X tydzień

• ćwiczenia czynne z oporem operowanego stawu biodrowego, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia pośladkowego wielkiego i średniego

• nauka chodu (decyzja zależy od oceny radiologicznej operowanego stawu)

• kinezyterapia po zabiegu operacyjnym śródstawowym:

• okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym - 8 tygodni

• IX tydzień

• ćwiczenia czynno-bierne operowanego stawu z wyłączeniem ruchu przywiedzenia i rotacji zewnętrznej

• 3 miesiąc

• pełne obciążenie operowanego stawu

• 5-6 miesiąc

• pełne obciążenie operowanego stawu po plastyce wg Collony

2. KRĘCZ SZYI

Definicja:

• przymusowe ustawienie głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną pochyleniu

Etiologia:

• nieznana

• nieprawidłowe ułożenie płodu w macicy, uraz porodowy, nieprawidłowość w mięśniu

Podział w zależności od przyczyny:

• kręcz szyi wrodzony pochodzenia mięśniowego

• spowodowany zmianami w mięśniu mostkowo-sutkowo-obojczykowym

• kręcz szyi wrodzony pochodzenia kostnego

• przyczyna są strukturalne zmiany kostne w kręgach szyjnych lub obręczy barkowej

• kręcz szyi nabyty

• stwierdzany po przebytych urazach, chorobach infekcyjnych, przy współistnieniu wad słuchu czy wzroku

• kręcz szyi nawykowy

• polegający na tendencyjnym ustawianiu głowy w pochyleniu, mimo braku zmian kostnych i mięśniowych

• ustawienie głowy jak w kręczu

• w przypadkach istniejących zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym u małych dzieci, związane z nieprawidłowymi reakcjami odruchowymi najwcześniejszego okresu życia

Objawy:

• niezdolność do odwrócenia głowy w stronę przeciwną poza linię środkową ciała

• obrzmiały (2-3 tydzień po urodzeniu), twardy brzusiec mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego

• w miarę wzrostu dziecka zauważalne zniekształcenia czaszki i asymetria twarzy

• w przypadkach zaniedbania: twarz po stronie zniekształcenia jest mniejsza, bark unosi się, może powstać boczne skrzywienie kręgosłupa

LECZENIE ZACHOWAWCZE

Cel:

• doprowadzenie do wydłużenia przykurczonego mięśnia

• stworzenie warunków do prawidłowego ustawienia głowy i szyi

• poprawa siły innych mięśni, współdziałających w symetrycznych ruchach

Rehabilitacja:

• wczesna, systematyczna, ciągła

• w przypadku wrodzonego kręczu szyi pochodzenia mięśniowego możliwe całkowite wyleczenie

• zabiegi usprawniające powinny być przeprowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia (2-3 razy dziennie przez około 10-15 minut

• rodzice powinni być nauczeni w jaki sposób ćwiczyć z dzieckiem w domu

Postępowanie:

1. zapewnienie prawidłowego ułożenia głowy za pomocą woreczków z piaskiem lub wałków

• leżenie tyłem:

• po jednym wałeczku z każdej strony głowy (od barków)

• utrzymują symetryczne ustawienie głowy

• leżenie przodem:

• dziecko układa się tak by główka zwrócona była w stronę przeciwną do istniejącego przykurczu (dziecko patrzy przez chore ramie)

2. ćwiczenia poprzedza się masażem w celu rozluźnienia nadmiernie napiętych struktur mięśniowych

3. ruchy bierne

• delikatnie, śledząc reakcję dziecka

• stopniowo zwiększając zakres ruchów (głowa poza krawędzią stołu)

4. redresje

• m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy

• leżenie tyłem wzdłuż krawędzi stołu przy którym siedzi fizjoterapeuta

• strona przykurczona bardziej oddalona od krawędzi

• jedna ręka terapeuty przytrzymuje bark po stronie przykurczu

• druga trzyma głowę dziecka odciągając ją lekko od ustabilizowanego barku

• następuje ruch odciągania głowy a następnie skręcania jej w stronę przykurczonego mięśnia

• ruchy te można łączyć lub wykonywać oddzielnie (łagodniejsza opcja)

• po drugiej stronie stołu może znajdować się matka - pomaga nawiązać kontakt z dzieckiem

• m. czworoboczny grzbietu

• leżenie na boku strony przeciwnej przykurczonemu mięśniu

• jedna ręką przytrzymujemy bark po stronie chorego mięśnia

• drugą oddalamy głowę dziecka, aż do zetknięcia jaj z podłożem i utrzymujemy ją w tej pozycji przez około 10s

• następnie wykonujemy ruch obniżania trzymanego barku (zwiększamy rozciągnięcie mięśnia):

Metodyka:

• bark utrzymywany pewnie ale delikatnie

• nie wykonujemy ćwiczeń gdy dziecko płacze lub sinieje

• ruchy skrętu głowy należy wprowadzać stopniowo i powoli

• początkowo wyciąganie mięśni wykonywać należy krótko i wydłużać aż do 5 minut

• można rozciągać m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy z wykorzystaniem ruchów tułowia, lub z obecnym w pierwszych miesiącach życia odruchem szukania (zwracanie głowy w kierunku drażnionego policzka)

• u dzieci między 4-9 miesiącem życia, które pewnie utrzymują głowę włączamy ćwiczenia w pozycji siedzącej

• w pozycji siedzącej zabiegi jest dobrze wykonywać przed lustrem , aby móc kontrolować nie tylko ułożenie dziecka, ale również jego reakcje

• u dzieci które samodzielnie siedzą ale nadal mają tendencje do nieprawidłowego ustawienia głowy stosowane są kołnierze ortopedyczne

• kołnierze powinny być zakładane na dzień i na noc a zdejmowane do mycia i ćwiczeń

• w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym stosujemy leczenie operacyjne

LECZENIE OPERACYJNE

Cel:

• wydłużenie przykurczonego mięśnia

Metodyka:

• polega na odpowiednim przecięciu włókien przykurczonego mięśnia

• zaopatrzenie po zabiegu operacyjnym:

• kołnierz gipsowy - 8 tygodni

• kołnierz z waty

• zabiegowi temu poddawane są najczęściej dzieci pod koniec 1 r.ż.

Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym:

Cel:

• utrzymanie uzyskanej korekcji ustawienie głowy przez wzmacnianie strony przeciwnej do operowanej

• zwiększenie zakresów ruchu szyjnego odcinka kręgosłupa (zgięcie boczne i skręt)

• utrzymanie prawidłowej postawy

Metodyka:

• rozpoczęcie ćwiczeń - po upływie 36 godzin od operacji

• bezpośrednio po operacji dziecko leży bez poduszki

• woreczki z piaskiem zapobiegają asymetrycznemu ustawieniu głowy

• stosuje się również kołnierze

• wczesne usprawnianie rozpoczyna się u dziecka które potrafi współpracować z instruktorem (skłony boczne, ruchy skrętne - w zakresie jaki jest możliwy do wykonania bez dolegliwości bólowych)

• łóżeczko powinno być tak ustawione by dziecko zwracało głowę czynnie w kierunku operowanego mięśnia

• w 4 tygodniu po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się ćwiczenia w pozycji siedzącej

3. WADY STÓP

• funkcje stopy:

• podparcie

• amortyzacja

• lokomocja

• budowa stopy:

• tyłostopie (kość skokowa, piętowa, sześcienna, trzy kości klinowe)

• śródstopie (pięć kości śródstopia)

• przodostopie (kości palców)

• stawy stopy:

• staw skokowo-goleniowy

• staw skokowo-piętowy

• staw skokowo-piętowo-łódkowy

• staw piętowo-sześcienny

• staw klinowo-łódkowy

• staw stępowo-śródstopny (Lisfranka)

• najczęstsze zniekształcenia stóp:

• stopa końska

• stopa względem podudzia ustawiona jest w zgięciu podeszwowym

• nie można jej doprowadzić do pozycji pośredniej

• stopa szpotawa

• brzeg zewnętrzny stopy jest znacznie opuszczony

• stopa w odwróceniu

• stopa płasko-koślawa

• brzeg zewnętrzny jest uniesiony

• stopa jest w nawróceniu

• stopa piętowa

• stopa ustawiona w wyproście

• doprowadzenie do pozycji pośredniej jest niemożliwe

• podział wad stóp:

• wrodzone

• współistniejące (porażenne)

• nabyte (statyczne)

• wrodzone wady stóp

STOPA KOŃSKO-SZPOTAWA

• najczęściej występująca wada wrodzona stóp

• etiologia:

• nieznana

• przyczyną mogą być:

• pierwotne zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym

• uwarunkowania genetyczne

• nieprawidłowe ułożenie stopy płodu w łonie matki

• patogeneza:

• USTAWIENIE SZPOTAWE ⇒ kość piętowa, łódkowata i sześcienna okręcają się wokół kości skokowej i ustawiają w odwróceniu (staw skokowo-piętowy, skokowo-łódkowym, piętowo sześciennym)

• USTAWIENIE KOŃSKIE ⇒ przemieszczenie wyrostka przedniego kości piętowej pod głowę kości skokowej - co uniemożliwia obniżenie guza kości piętowej

• PRZYWIEDZENIE STOPY⇒ przesunięcie kości łódkowatej na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej i sześciennej przyśrodkowo względem przedniego wyrostka kości piętowej

• w/w zmianom może towarzyszyć odchylenie kości śródstopia względem stępu w stawie Lisfranka

• obraz kliniczny:

• może występować jedno- lub obustronnie

• ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym (ustawienie końskie)

• odwrócenie stopy

• przywiedzenie stopy w stosunku do podudzia

• przywiedzenie śródstopia w stosunku do stępu

• wydrążenie łuków podłużnych stopy

• skręcenie do wewnątrz dalszego odcinka podudzia

• zaniki mięśniowe

podział:

POSTAĆ HABITUALNA

- normalna wielkość stopy

- smukły kształt

- wszystkie elementy kośćca i mięśni normalnie rozwinięte

- stopa łatwo poddaje się korekcji

- rozwija się normalnie

POSTAĆ IDIOPATYCZNA

- stopa nieco mniejsza

- nie poddaje się pełnej korekcji

- 50% szans na wyleczenie metodą zachowawczą

POSTAĆ SZTYWNA - TWARDA

- stopa krótka, szeroka, sztywna o zatartych obrysach

- tylko leczenie operacyjne

• objawy:

• zaburzenia chodu

• chód na zewnętrznych krawędziach stóp, przenosząc jedną stopę nad drugą

• w najbardziej obciążonych miejscach skóra zgrubiała, powstają modzele oraz tworzą się nieprawidłowe torebki maziowe

• pięta pozostaje mała, nie rozwija się, pokrywająca ja skóra jest cienka (brak obciążania

• bóle stóp, niewydolność chodu (na skutek nasilających się zmian zniekształcających

MIĘŚNIE PRZYKURCZONE

- trójgłowy łydki

- piszczelowy tylny

- zginacz palców

- zginacz podeszwowy

- przywodziciel palucha

MIĘŚNIE ROZCIĄGNIĘTE

- grupa strzałkowa

- grupa prostowników

• leczenie zachowawcze:

cel:

• ostrożne i stopniowe rozciągnięcie przykurczonych tkanek miękkich

• zapewnienie utrzymania uzyskanej korekcji stóp (zaopatrzenie ortopedyczne)

metodyka:

• zasada wczesności i systematyczności

• ćwiczenia wykonywane kilka razy dziennie

• zasada postępowania trzystopniowego:

Iº - likwidacja przywiedzenia stopy

IIº - korekcja nieprawidłowego ustawienia pięty (szpotawość)

IIIº - korekcja nadmiernego zgięcia stopy ku dołowi (ustawienie końskie)

• ćwiczenia poprzedzone są masażem ręcznym (rozluźnienie przykurczonych mięśni i więzadeł)

• po każdorazowym wykonaniu masażu i ćwiczeń należy zapewnić odpowiednie utrzymanie pozycji stopy przez:

• bandażowanie

• zakładanie przylepca

• zakładanie specjalnych szyn

• zakładanie łuseczek gipsowych lub plastikowych

• zakładanie opatrunków gipsowych - nie stosowane - powikłania

• wybrany rodzaj zaopatrzenia stopy powinien być utrzymywany ciągle, a zdejmowany tylko na czas ćwiczeń i kąpieli aż do czasu uzyskania normalnego wyglądu stopy

• po uzyskaniu poprawy (kilka miesięcy) zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się tylko na noc w celu zabezpieczenia przed nawrotem, aż do czasu pełnej poprawy i osiągnięcia właściwego kierunku wzrostu stopy (12-18 miesiąc życia)

• przedwczesne przerwanie usprawniania zawsze prowadzi do nawrotu zniekształcenia

technika zakładania przylepca wg. Flippa i Showa

• metoda leczenia polegająca na etapowym przylepcowaniu korekcyjnym

• wykorzystuje się opaski z przylepca

• odpowiednio złożone mogą zastępować redresje

• mają również funkcję utrwalającą, stabilizującą, korekcyjną

• metoda ta zakłada iż w ciągu kilku tygodni dojdzie do pełnej korekcji stopy

METODYKA:

1. pierwsza opaska

• obejmuje przodostopie z ujęciem podstawy palców

• zakładamy ją od strony bocznej przez grzbiet na stronę podeszwową przodostopia

• dalej na boczną powierzchnię goleni ponad zgiętym kolanem na przyśrodkową powierzchnię goleni

• zadanie - utrzymanie stopy w zgięciu grzbietowym i nawróceniu

• podczas zakładania przylepca utrzymujemy stopę w osiągalnej korekcji

2. druga opaska

• obejmuje stęp

• biegnie od przyśrodkowej powierzchni piety i ponad nią na boczną powierzchnię goleni i udo

• zadanie - utrzymanie i nawracanie oraz zginanie grzbietowe stopy

3. trzecia opaska

• założona ponad poprzednimi w ½ goleni

• zadanie - zapobieganie rozluźnieniu dwóch pierwszych opasek

UWAGI:

• sprawdzamy prawidłowość ukrwienia palców

• po 24 lub 48 godzinach wzmacniamy pierwotne opaski zwykłym przylepcem

• opaski zmieniamy co tydzień a po uzyskaniu korekcji co 2 tygodnie

• całe leczenie trwa około 5 miesięcy

• po rozpoczęciu chodzenia zaprzestajemy opaskowania zalecając obuwie ortopedyczne

• leczenie korekcyjne w narkozie:

• korekcja stopy w narkozie a nastepnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub w szynie w skorygowanej pozycji

• po okresie unieruchomienia leczenie usprawniające

• leczenie operacyjne:

• w 3-5 miesiącu życia

• nie zawsze zakończone sukcesem

• po leczeniu operacyjnym - leczenie usprawniajace

• współistniejące wady stóp :

STOPA SUSZKOWATA

• rzadko występuje jako wada pierwotnie wrodzona

• spotkać ją można jako wadę towarzyszącą

• nieprawidłowo prowadzone ćwiczenia mogą prowadzić do powstania tego typu zniekształcenia

• obraz kliniczny

• zniesienie lub odwrócenie łuków podłużnych stopy

• stęp ustawiony w zgięciu podeszwowym, przodostopie uniesione ku górze

• wiotkie rozcięgno stopy

• leczenie

• bierna korekcja wady za pomocą:

• obuwia ortopedycznego

• wkładek

• łusek

• w przypadku zmian pochodzenia porażennego stopa jest elastyczna i daje się stosunkowo łatwo korygować

• redresje:

• leczenie należy rozpocząć bardzo wcześnie

• po redresji stosujemy opatrunek gipsowy

• leczenie operacyjne:

• postępowanie usprawniające po zabiegu operacyjnym zależy od rodzaju zabiegu operacyjnego

• nabyte wady stóp

STOPA PŁASKO-KOŚLAWA

• rzadko występuje jako wada wrodzona

• prawidłowa budowa i rozwój stopy

• u wszystkich małych dzieci stopa jest płaska

• pomiędzy 3 a 5 rokiem życia zaczyna kształtować się układ łuków stopy

ŁUK PODŁUŻNY PRZYŚRODKOWY

• dynamiczny

• guz piętowy kości piętowej, kość łódkowata, kości klinowe, głowa I kości śródstopia

ŁUK PODŁUŻNY BOCZNY

• guza piętowy kości piętowej, kość sześcienna, V kość śródstopia

ŁUK POPRZECZNY PRZEDNI

• od I do V głowy kości śródstopia

ŁUK POPRZECZNY TYLNY

• od kości sześciennej do trzeciej kości klinowej

• etiologia:

• zniekształcenie to może powstać w wyniku:

• mozaikowego porażenia mięśni np.: w przepuklinie oponowo-rdzeniowej

• z powodu przeciążenia (stopa płasko-koślawa statyczna)

• koślawość stopy pojawia się na skutek niedomogi mięśnia piszczelowego tylnego lub strzałkowego długiego

• obraz kliniczny

• łuki podłużne stopy są spłaszczone

• przodostopie ustawione jest w nawróceniu i odwiedzeniu

• stopa jest szeroka, najszersza w miejscu, w którym powinien znajdować się szczyt łuku podłużnego przyśrodkowego

• przodostopie również szerokie - skutek płaskostopia poprzecznego

• kość piętowa ustawiona koślawo u dziecka między 3 a 5 rokiem życia przekraczająca 5° świadczy o patologii

• stopnie deformacji stopy płaskiej:

I° - stojąc na jednej nodze, badany może czynnie skorygować deformację

II° - w pozycji obciążenia stopy badany nie może czynnie skorygować deformacji

• w warunkach odciążenia możliwa jest korekcja czynna lub bierna (supinacja stopy i zgięcie pierwszej kości śródstopia)

III° - w pozycji odciążenia nie jest możliwa korekcja bierna (stopa płaska usztywniona)

• leczenie

DEFORMACJA I° i II°

• odpowiednie obuwie lub wkładka supinująca

• ćwiczenia czynne mięśni odpowiedzialnych za prawidłowy układ stopy

• w II° ćwiczenia czynne poprzedzone musza być ćwiczeniami biernymi - cel -0 przywrócenie pełnej swobody ruchów w stawach stopy

• ćwiczeniem końcowym jest docisk główki kości śródstopia do podłoża z równoczesna niewielką supinacją stopy w pełnym obciążeniu

DEFORMACJA III°

• buty ortopedyczne z wydłużona i mocna cholewka z wkładką filcową miękką dostosowana do deformacji stopy

• wkładki sztywne - NIE - bolesne wykręcenie stopy - zły efekt

• ćwiczenia czynne i bierne nie są wskazane

4. KOLANA KOŚLAWE I SZPOTAWE

• wady kolan nie są wadami wrodzonymi

• pojawiają się dopiero po pewnym czasie po rozpoczęciu chodzenia

• etiologia:

• przeciążenia szybko rosnących kości

• słaby układ mięśniowo-więzadłowy

• definicje:

• ustawienie kończyn wyznacza kąt zawarty pomiędzy osią uda i podudzia

KOŚLAWOŚĆ KOLAN

• występuje gdy przy złączonych i wyprostowanych kolanach między stopami tworzy się odstęp

SZPOTAWOŚĆ KOLAN

• występuje gdy przy wyprostowanych kończynach dolnych i złączonych stopach między kolanami tworzy się odstęp

• prawidłowy rozwój osi kolan:

NOWORODEK - łukowato wygięte - szpotawe

WIEK PRZEDSZKOLNY - kolana koślawe (do około 6 roku życia)

WIEK SZKOLNY MŁODSZY - oś charakterystyczna dla osobnika dorosłego

OKRES DOJRZEWANIA - niewielkie zmiany po których ustawienie kolan ma już postać trwałą

WIEK STARCZY - szpotawość kończyn

• koslawość kolan:

• większa u kobiet niż u mężczyzn (ponieważ miednica u kobiet jest znacznie szersza)

• koślawość kolan do 10° (odległość między kostakami przy wyprostowanych kkd i złączonych kolanach nie przekracza 4-5 cm) - uznawana jest za prawidłową

• większa skłonność do koślawości dzieci szczupłe

• koślawość kolan powoduje tendencje do stawania w rozkroku

• powoduje to zwiększone obciążenie wewnętrznego brzegu stopy (utrudnione kształtowanie się prawidłowych sklepień)

leczenie:

• ograniczenie chodzenia na długich dystansach oraz stania w rozkroku

• zakaz przebywania w czasie zabawy w siadzie klęcznym z podudziami i stopami skierowanymi na zewnątrz

• noszenie prawidłowego obuwia z obcasami wydłużonymi od strony wewnętrznej, lub nieco ściętymi od strony zewnętrznej

• siedzenie w pozycji korekcyjnej:

• siad skrzyżny (turecki),

• inny rodzaj siadu z kolanami rozstawionymi i stopami ustawionymi blisko siebie

• siedzenie z woreczkiem między kolanami, kostki związane bandażem elastycznym (10-15 minut)

• opanowanie prawidłowego stania i chodzenia

• praca kończyn dolnych w warunkach odciążenia (odciążenia osiowego)

• masaż

• ćwiczenia

• szpotawość kolan:

• jest to zniekształcenie całej kończyny

obraz kliniczny:

• kończyny dolne skręcone do wewnątrz

• przeprost w stawach kolanowych

• mięśnie wewnętrznej strony kończyn dolnych ulegają skróceniu

• mięśnie zewnętrznej strony kończyn dolnych ulegają nadmiernemu rozciągnięciu

etiologia:

• krzywica

• otyłość + zbyt wcześnie rozpoczęte chodzenie (za duży, w stosunku do wytrzymałości układu kostnego, ciężar ciała)

• zbyt częste i długie przebywanie w siadzie skrzyżnym

leczenie:

• utrzymanie odpowiednich pozycji ciała

• leczenie przyczyn schorzenia (jeżeli są znane)

• masaż (kkd, pośladki - szczególnie strona wewnętrzna)

• ćwiczenia - wzmacniające mm. pośladkowe, oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego

• ćwiczenia wykonywane bez obciążenia stóp

• ułożenie korekcyjne - stopy rozstawione, kolana złączone (woreczek między stopy, kolana ściśnięte bandażem elastycznym)

• odpowiednie obuwie korekcyjne - lekarz

JAŁOWE MARTWICE KOŚCI

• etiologia:

• nieznana

• cechy charakterystyczne:

• obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych

• dochodzi do przerwania lub upośledzenia ukrwienia pewnego obszaru tkaniki kostnej

• tkanka ta:

• ulega martwicy

• staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych

• rozpada się

• ponownie się odbudowuje

• kości na ogół ulegają jednak zniekształceniu

• występowanie:

• dzieci i młodzież

• nasady rosnących kości

• przebieg kliniczny:

• bóle

• ograniczenie ruchomości

• zniekształcenia kości

• umiejscowienie:

• trzony kręgów - choroba Scheuermanna

• głowa kości udowej - choroba Perthesa

• guzowatość kości piszczelowej - choroba Osgood-Schlattera

• guz piętowy - choroba Haglunda

5. CHOROBA SCHEUERMANA (jałowa martwica kręgosłupa, kifoza młodzieńcza)

• zaliczana do tzw. jałowych martwic kości

• występowanie:

• młodzież w wieku 12-17 lat

• przeważnie dolny odcinek piersiowy i górny lędźwiowy

• często pojawia się rodzinnie

• może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa

• patogeneza:

• dochodzi do zaburzeń w kostnieniu nasad trzonów kręgowych

• występuje dysproporcja między wytrzymałością tkanki kostnej a jej obciążeniem

• dochodzi do wciskania się zawartości krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się guzki Schmorla

• opóźnia się wzrost kręgosłupa - z powodu zwiększenia się krzywizn

• obraz kliniczny:

• zaburzenie wzrostu przedniej części trzonów kręgowych

• zapadanie się przednich części trzonów kręgowych pod wpływem obciążania i nierównowagi dynamicznej mięśni

• powoduje to klinowate zniekształcenie trzonów kręgów w odcinku najbardziej obciążonym

• pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osłabieniu

• inne ulegają przykurczeniu

• objawy:

• ból w okolicy kręgosłupa:

• tępy

• rozlany

• zwiększa się po wysiłku

• ustępuje po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej

• uczucie zmęczenia

• stopniowe pogarszanie się postawy

• pochylanie do przodu i tworzenie się pleców okrągłych

• zmniejszenie ruchomości kręgosłupa

• powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych

• przebieg choroby:

• pierwszym sygnałem jest pogorszenie postawy

• choroba trwa 2-3 lat, czasami dłużej

• w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgów i ich klinowatych zniekształceń

• wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń

• powstałe deformacje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone

• leczenie:

• wczesne rozpoznanie pozwala rozpocząć leczenie które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń

• leczenie polega na niedopuszczeniu do zniekształceń przez:

• odciążanie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku

• stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (indywidualne zalecenia)

• ćwiczenia oddechowe, rozluźniające, masaż

• leczenie ogólnie wzmacniające, dietetyczne i klimatyczne

• okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu

• najważniejsze jest utrzymywanie kręgosłupa w pozycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje

• w bardziej zaawansowanych zmianach - gorsety ortopedyczne

• rokowania:

• wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego

• utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednica, stawy biodrowe), co zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu

• tryb życia dzieci z choroba Scheuermanna

• stałe dbanie o utrzymanie prawidłowej postawy

• spanie na równym, odpowiednim materacu z małą poduszką pod głową, sięgającą tylko do barków

• przed wstaniem z łóżka kilka ćwiczeń rozciągających

• co najmniej pół godziny dziennie w pozycji leżenia tyłem, kkd ugięte, barki dociśnięte do podłoża

• odpowiednia pozycja przy odrabianiu lekcji (podparcie i odciążenie okolicy lędźwiowej, stopy oparte o podłoże)

• wykonywanie ruchów wyciągających w pozycji siedzącej

• pełna korekcja postawy w pozycji stojącej

• książki i inne przedmioty szkolne należy nosić na plecach w plecaku

• masaż pleców rano, przed ćwiczeniami i przed snem

• ćwiczenia rozluźniające i w wodzie - jak najczęściej

• ograniczenie lub wyłączenie wysiłków fizycznych - decyduje lekarz

6. CHOROBA PERTHESA

• etiologia:

• najczęściej występująca jałowa martwica

• spowodowana zaburzeniami krążenia o nieznanej etiologii

• może powodować znaczne upośledzenie funkcji kończyny dolnej

• pojawia się pomiędzy 3 a 14 rokiem życia (najczęściej pomiędzy 5 a 8)

• w 80% występuje u chłopców i zazwyczaj dotyczy jednego stawu

• objawy:

• początkowo przebieg bezobjawowy

• okresowy ból stawu kolanowego lub biodrowego, ustępujący po odpoczynku

• dodatni objaw Trendelemburga

• utykanie

• ograniczenie ruchomości sta2u biodrowego na skutek przykurczu mm. odwodzących i rotatorów stawu biodrowego

• zanik mięśni uda - oszczędzanie chorej kończyny

• postać zaawansowana:

• przykurcz stawu biodrowego w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej

• skrócenie długości względnej kończyny (na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej)

• okresy choroby:

I - objawy prodromalne

• 2-3 miesiące

• w rtg widoczne odstawanie głowy kości udowej - stały wzrost chrząstki stawowej przy zahamowaniu wzrostu jądra kostnienia głowy kości udowej

• utykanie

• ograniczenie ruchomości stawu

• w rtg widoczne pasmo zagęszczeń w obrębie głowy kości udowej - świadczy to o przebytym niedokrwieniu

• proces kostnienia przebiega normalnie

• brak dolegliwości ze strony stawu biodrowego

• w rtg widoczne pasmo zagęszczenia utkania kostnego , lub delikatne spłaszczenie zarysu głowy kości udowej - złamanie podchrzęstne

II - okres sklerotyzacji

• od 4 do 12 miesięcy

• obraz kliniczny:

• bóle

• ograniczenie ruchomości

• przykurcze

• proces martwiczy obejmuje fragment lub całą głowę kości udowej

• zmiany w szyjce - zaburzenia wapnienia

• w rtg - jednolite wzmożone wysycenie części lub całości nasady

III - okres rozkawałkowania (fragmentacji)

• od 6 do 18 miesięcy

• obraz kliniczny:

• w tym czasie dochodzi do stopniowego zastępowania obumarłej głowy kości udowej nową tkanką kostną

• głowa kości udowej wykazuje wtedy największa podatność na zniekształcenia (konieczność odciążania)

• w rtg - niekiedy widoczny całkowity zanik głowy kości udowej

IV - okres odbudowy i zmiany utrwalone

• całkowita przebudowa nasady z zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej występuje rzadko

• najczęściej powstają zniekształcenia prowadzące do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego

• różnicowanie

• gruźlica stawu biodrowego

• nieswoiste zapalenie stawu biodrowego

• młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

• zaburzenia powstałe po leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

• leczenie

• odciążanie stawu biodrowego w celu usunięcia nacisków prowadzących do jego zniekształceń

• zapewnienie ruchów w stawie

• leczenie nieoperacyjne:

• odciążenie stawu - aparaty, wyciągi

• ćwiczenia kończyn - zapobieganie przykurczom

• stosowanie gipsów ćwiczebnych pozwalających na prawidłowe scentrowanie głowy kości udowej oraz zapewniających ruch w stawie

• leczenie operacyjne:

• przywrócenie zborności w stawie i przyspieszenie jego przebudowy

• rokowanie

• podział wg. Caterralla - w zależności od obszaru martwicy nasady oraz zmian w przynasadzie i chrząstce nasadowej

grupa I

• martwica ograniczona do przedniej części nasady

• nie tworzy się martwak

grupa II

• zmiany martwicze obejmują 50% przedni-górnej części nasady

• zagęszczona część zapada się

• tworzy się martwak szczytowy

grupa III

• martwicą objęta jest prawie cała nasada

• powstaje duży martwak

• granica pomiędzy żywym i obumarłym obszarem jest słabo zaznaczona

• po wessaniu martwaka rozpoczyna się odbudowa kostna od obrzeży

• duże zmiany w przynasadzie

grupa IV

• cała nasada ulega martwicy i fragmentacji

• rozległe zmiany w przynasadzie

• pomyślnie rokują:

• zmiany w przednio bocznej części głowy kości udowej

• początek choroby poniżej 6 roku życia

• rozpoznanie choroby w początkowej fazie

• prawidłowo prowadzone leczenie

• źle rokują:

• zmiany w tylno-przyśrodkowej części głowy kości udowej

• choroba występująca u dziewcząt

• początek choroby powyżej 10 roku życia

• źle lub późno podjęte leczenie

7. CHOROBA OSGOOD-SCHLATTERA

• etiologia:

• występuje u chłopców w okresie pokwitania (10-15 r.ż. - skok wzrostowy)

• występuje jedno lub obustronnie

• czasami łączy się ją z przeciążeniem kości piszczelowej (naderwanie jądra kostnienia

• czas trwania - kilka miesięcy do 2-4 lat

• objawy:

• ból w okolicy guzowatości kości piszczelowej, nasilający się po wysiłku

• miejscowe podwyższenie ciepłoty

• miejscowy obrzęk

• w rtg:

• zatarcie struktur jądra kostnienia guzowatości piszczeli,

• przewapnienia,

• fragmentacja,

• czasami oddzielenie guzowatości od kości piszczelowej

• różnicowanie:

• zapalenia

• zaburzenia kostnienie bliższej nasady kości piszczelowej

• leczenie:

• ograniczenie aktywności fizycznej

• krótkotrwałe unieruchomoienie

8. BOCZNE SKRZYWIENIA KRĘGOSŁUPA

• Definicja

• rozwojowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia

• jest to wygięcie kręgosłupa o kącie co najmniej 10° (wg. Cobba)

• cechuje je trójwymairowość:

• pł. czołowa - wygięcie boczne

• pł. strzałkowa - zaburzenie fizjologicznej kifozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej

• pł. poprzeczna - rotacja osiowa kręgów

• podział (etiologiczna klasyfikacja wg, Cobba)

1. skoliozy funkcjonalne

• wady postawy

• skrócenie kończyny

• skrzywienie reflektoryczne

1. skoliozy strukturalne

1. kostnopochodne

• wrodzone

• kręg klinowy

• zrost żeber

• kręcz karku

• zespół Spengela

• torakogenne

• ropniak opłucnej

• torakoplastyka

• inne kostnopochodne

2. nerwopochodne

• wrodzone

• po poliomyelitis

• innne nerwopochodne

• nerwiakowłókniakowatość Recklighausena

• porażenia spastyczne

• ataksja Freidreicha

3. mięśniopochodne

• wrodzone

• dystrofie mięśniowe

• inne mięśniopochodne

4. idiopatyczne

• o nieustalonej etiologii

• 80-90% skolioz

• inne podziały

• ze względu na lokalizację skrzywienia:

• z uwagi na liczbę łuków skrzywienia

• biorąc pod uwagę stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia

• ze względu na stopień wyrównania się czynno-biernego skrzywienia

• ze względu na wielkość kątową skrzywienia wg. Cobba

• w zależności od miejsca pierwotnego skrzywienia

• ze względu na występowanie skolioz w różnych okresach wzrostu dziecka

• epidemiologia

• etiologia

• patogeneza i patomechanika

• przebieg kliniczny

• kinezyterapia

• wybrane metody leczenia zachowawczego

• leczenie gorsetowe

• szczyt popularności przeżywała ta metoda w latach 60 i 70 minionego stulecia

• ponownie w latach 90-tych doceniono stosowanie gorsetów

• wykazano, że leczenie gorsetowe jako jedyne z dotychczas stosowanych metod nie operacyjnych zmienia naturalną historię przebiegu skolioz idiopatycznych

• cel:

• zmniejszenie skrzywienia

• zapewnienie prawidłowego wzrostu i kształtowania się krzywizn kręgosłupa

• uzyskanie symetrii klatki piersiowej

• kształtowanie symetrii tułowia w okresie rozwoju

• działanie:

• gorsety korekcyjne sterują wzrostem kręgosłupa poprzez odciążenia stref wzrostowych kręgów po stronie wklęsłości skrzywienia

• bezwzględnie podczas stosowania gorsetów korekcyjnych pacjent musi być objęty programem usprawniania leczniczego (zapobieganie zanikom mięśniowym, możliwość czynnego utrwalenia biernej korekcji)

• kwalifikacja:

• chorzy nie dojrzali biologicznie

• skrzywienie nie może przekraczać 35°

• progresja roczna nie może przekraczać 5-10°

• istotny jest dobór odpowiedniego gorsetu do istniejącej wady

• gorsety:

• gorset Milwaukee

• zastosowanie:

• skoliozy piersiowe (zwłaszcza podwójnie piersiowe prawe) i lewe lędźwiowe

• skoliozy zaawansowane nieznacznie powyżej 40° u małych dzieci

• korekcja:

• dzięki mięśniom antygrawitacyjnym

• korekcja skrzywienia poprzez nacisk peloty bocznej na pierwotne skrzywienie

• pacjent unosząc głowę nieco ponad podparcie potyliczne czynnie koryguje skrzywienie

• przy zmęczonych mięśniach - bierna korekcja skrzywienia poprzez gorset

• osadzenie gorsetu:

• na talerzach kości biodrowej

• podparcie pod potylicę

• podstawka pod bródkę

• gorset bostoński

• zastosowanie:

• skoliozy lędźwiowe, w których górny kręg krańcowy nie przekracza poziomu Th11

• budowa:

• posiada przedłużony kosz biodrowy z płyty polietylenowej

• gorset Cheneau

• zastosowanie:

• skoliozy piersiowe i piersiowo-lędźwiowe

• działanie derotacyjne

• budowa:

• nowoczesny, pełnokontaktowy

• wykonany z tworzywa termoplastycznego

• formowany i dopasowywany bezpośrednio na pacjenta

• zasady stosowania gorsetów:

• musi być stosowany przez 22h/dobę

• pozostałe 2 godziny powinny być przeznaczone na ćwiczenia gimnastyczne i higiene osobistą

• powinien być sprawdzany co 6 tygodni i wydłużany w miarę wzrostu dziecka

• leczenie nieoperacyjne z wykorzystaniem zaopatrzenia ortopedycznego trwa wiele lat i kończy się w momencie osiągnięcia dojrzałości kostnej

• leczenie to w sposób istotny zmniejsza ryzyko progresji skoliozy

• na ogół jednak nie doprowadza do pełnego wyleczenia (czyli cofnięcia się skrzywienia)

• nawet jeśli wada postępuje, to przy kwalifikacji do operacyjnej korekcji znaczenia nabiera zmniejszenie wtórnych zniekształceń, zwłaszcza garbu (efekt kosmetyczny po zabiegu)

• leczenie operacyjne

• przygotowanie do leczenia operacyjnego

• zadania:

• wzmocnienie tzw. gorsetu mięśniowego

• poprawa postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka

• zwiększenie wydolności krążeniowo-oddechowej

• zwiększenie korektywności skrzywienia przez rozluźnienie aparatu więzadłowo-mięśniowego

• adaptacja układu więzadłowo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów na mechaniczne rozciąganie śródoperacyjne

• wskazania do leczenia operacyjnego:

• skoliozy których wartość kątowa przekracza 45-50° i wykazują tendencję do dalszej progresji

• skoliozy bez progresji, lecz z zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych, spowodowane zapadaniem się kręgosłupa (skoliozy porażenne)

• duże i poddające się korekcji skrzywienia u osób dorosłych (poprawa sylwetki)

• duże bóle kręgosłupa u dorosłych ze skoliozą

• porażenia i niedowłady kończyn jako powikłanie skoliozy (odbarczenie rdzenia z ewentualną korekcją skrzywienia i stabilizacja kręgosłupa)

• metody leczenia operacyjnego

• najodpowiedniejszy wiek do leczenia operacyjnego - 14-16 r.ż. (okres kiedy kręgosłup zbliża się do dojrzałości szkieletowej i jest mniejsze prawdopodobieństwo utraty korekcji po operacji)

• jeśli schorzenie postępuje mimo prawidłowego leczenia zachowawczego, czekanie do 14 r.ż. może prowadzić do nieodwracalnych deformacji klatki piersiowej i tułowia - konieczna jest wcześniejsza operacja - 10 r.ż.

• zabiegi operacyjne u dzieci poniżej 10 r.ż. mogą prowadzić do powstania zaburzeń wzrostowych kręgosłupa

• Metoda Harringtona

• umieszcza się metalowy dystraktor po stronie wklęsłej skrzywienia i ewentualnie zestaw kompresyjny po stronie wypukłej skrzywienia

• dystraktor opiera się na specjalnych hakach stanowiących punkty przyłożenia siły korekcyjnej działającej wzdłuż kręgosłupa

• służy on do korekcji skrzywienia

• usztywnia się operacyjnie skorygowaną część kręgosłupa (spondylodeza), używając w tym celu wiórów kostnych z łuków kręgów i wyrostków kolczystych oraz przeszczepów autogennych z talerza kości biodrowej

• Metoda Luque'a

• skrzywienie jest prostowane za pomocą stalowych pętli drutu, umocowanych na dwóch metalowych prętach znajdujących się po obu stronach skrzywienia

• siły korekcyjne działają poprzecznie do kręgosłupa poprzez pętle drutu przechodzącego pod blaszka łuku każdego kręgu skrzywienia

• pętla drutu przechodzi przez kanał kręgowy i może powodować powikłania neurologiczne

• segmentalne fiksacja uzyskana ta metodą zapewnia dobrą stabilizację kręgosłupa i zezwala na zrezygnowanie z gorsetu gipsowego po operacji

• Metoda Wisconsin

• połączenie korekcji wzdłużnej za pomocą dystraktora z korekcja poprzeczna za pomocą pętli drutu i pręta typu Luque'a

• druty przechodzą przez wykonane otwory u podstawy wyrostków kolczystych, gdzie są zaczepione za pomocą blaszek oporowych

• segmentalne fiksacja uzyskana ta metodą zapewnia dobrą stabilizację kręgosłupa i zezwala na zrezygnowanie z gorsetu gipsowego po operacji

• Metoda Coutrela - Duboussetta

• wprowadza możliwość trójpłaszczyznowej korekcji skoliozy

• stosuje się dystrakcję po stronie wklęsłej, kompresję po stronie wypukłej, trakcję poprzeczną i derotację kręgosłupa

• po założeniu instrumentarium tworzy sztywna prostokątną ramę zezwalającą na zrezygnowanie z jakiegokolwiek dodatkowego usztywnienia po operacji

• postępowanie pooperacyjne

• ćwiczenia synergistyczne sterowane górą i dołem

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i biodrowej

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia czynne wolne kk

• ćwiczenia powinny być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia

9. WADY KLATKI PIERSIOWEJ

Klatka piersiowa lejkowata (szewska) - pectus infundibuliforme, pectus excavatum

• etiologia:

• nieznana

• podejrzewa się:

• zbliznowacenie mięśni przyczepiających się do mostka i żeber

• anomalie rozwojowe mięśni, np.: przepony

• zaburzenia kostnienie

• częściej wystepuje u chłopców, zazwyczaj w wieku szkolnym

• objawy:

• lejkowate symetryczne lub asymetryczne zagłębienie okolicy mostka (niekiedy prawie stykające się z kręgosłupem)

• spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej

• skrzywienie kręgosłupa (rzadko)

• zmniejszenie pojemności życiowej płuc

• niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej

• niewydolność krążeniowo-oddechowa

• skłonność do infekcji dróg oddechowych

• podział:

• postać ciężka - przemieszczeniu ulega cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary

• postać lekka - przemieszczeniu ulega tylko dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber

• leczenie:

• kinezyterapia

• leczenie operacyjne - w przypadku dużych zniekształceń - uniesienie mostka i żeber

Klatka piersiowa kurza - pectus carinatum

• etiologia:

• nieznana

• podejrzewa się:

• zbliznowacenie mięśni przyczepiających się do mostka i żeber

• anomalie rozwojowe mięśni, np.: przepony

• zaburzenia kostnienie

• częściej występuje u chłopców, zazwyczaj w wieku szkolnym

• objawy:

• klatka piersiowa wysunięta do przodu (mostek i przymostkowe części żeber wysunięte do przodu) i zapadnięte po bokach

• upodabnia się do klatki piersiowej ptaków

• leczenie:

• rzadko wymaga leczenia

• ćwiczenia zwiększające pojemność życiową płuc

• leczenie operacyjne - względy kosmetyczne

10. MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

11. ROZSZCZEP KRĘGOSŁUPA

12. OKOŁOPORODOWE USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO

• etiologia:

• uraz podczas nieprawidłowo przebiegającego porodu - uraz okołoporodowy

• w Polsce obserwuje się około 1% uszkodzeń okołoporodowych splotu ramiennego

• przyczyny:

• duża waga dziecka

• trudności w urodzeniu się barków czy głowy przy porodzie pośladkowym

• dysproporcja między wymiarami czaszki dziecka i miednicy matki

• mechanizm trakcyjny:

• poród kleszczowy

• gwałtowne pociągnięcie za główkę, bark lub ramie noworodka

• poprzeczne ułożenie płodu

• mechanizm uciskowy:

• zgniecenie lub zmiażdżenie elementu nerwowego

• przyparcie bocznej powierzchni szyi do spojenia łonowego matki

• ucisk owiniętej wokół szyi pępowiny

• ucisk nieprawidłowo nałożonych kleszczy

• złamanie obojczyka przy wytaczaniu barków dużego noworodka

• podział:

CZĘŚCIOWE

• zaburzenia dotyczące górnej części sploty - typ Duchenn'a - Erba

• w wyniku uszkodzenia korzeni C5 i C6 lub pnia górnego splotu

• obraz kliniczny:

• kończyna zwisa bezwładnie

• ramie - ustawione w przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej

• staw łokciowy - wyprostowany

• przedramię - nawrócone

• ruchy ręki - zachowane

• porażone mięśnie:

• naramienny

• dwugłowy ramienia

• ramienny

• ramienno-promieniowy

• podgrzebieniowy

• nadgrzebieniowy

• obły mniejszy

• odwracacz przedramienia

• brak ruchu:

• odwiedzenia

• zgięcia w stawie łokciowym

• odwracania

• utrudniony ruch:

• zgięcie w stawie barkowym

• powikłania:

• zaburzenie wzrostu kości

• oddalenie powierzchni stawowych

• zaburzenia dotyczące środkowej części sploty

• występuje bardzo rzadko

• w wyniku uszkodzenia korzenia C7 lub pnia środkowego

• obraz kliniczny:

• ręka opadająca

• niedowład grup mięśniowych:

• prostowniki stawu łokciowego

• prostowniki ręki i palców

• zaburzenia dotyczące dolnej części splotu - typ Dejerin - Klumpkego

• w wyniku uszkodzenia korzenia C8 i Th1

• obraz kliniczny:

• ruchy w stawie łokciowym i barkowym zachowane

• ręka przyjmuje postać ręki małpiej lub szponiastej

• mięśnie porażone:

• mięśnie przedramienia i ręki

• prostowniki palców

• prostowniki stawu promieniowo-nadgrastkowego

• niedowład grup mięśniowych:

• zginacze ręki

CAŁKOWITE

• suma powyższych porażeń

• okresy choroby:

I - okres porażeń - trwający około 3 miesięcy

II - okres cofania się porażeń - do końca pierwszego roku życia

III - okres utrwalonych porażeń - od drugiego roku życia

• rokowania:

• zależy od rodzaju uszkodzenia splotu

• leczenie prowadzimy zawsze tak jak by uszkodzenie było przemijające

• największa szansa na powrót funkcji pomiędzy 1a 18 miesiącem życia

• im szybciej cofa się niedowład tym mniejsze pozostają dysfunkcje kończyny

• jeśli niedowład nie cofa się zaburzony będzie wzrost kończyny

• całkowite uszkodzenie splotu wywołuje bardzo poważne zaburzenia czynności i wzrostu kończyny

• leczenie usprawniające:

• należy rozpocząć jak najszybciej

I okres choroby:

• utrzymywanie kończyny w cieple - przyspieszenie regeneracji nerwów

• pozycja ułożeniowa:

• w leżeniu tyłem:

• staw barkowy:

• odwiedzenie - kąt 90°

• rotacja zewnętrzna - kąt 70°

• wysunięcie barku do przodu - kąt 30°

• staw łokciowy:

• zgięcie - kąt 90°

• przedramie:

• pozycja pośrednia

• ręka:

• pozycja pośrednia

• wałeczek w dłoni dla zabezpieczenia palców

• w leżeniu przodem:

• obie ręce dziecka wysunięte do przodu

• daje to możliwość swobodnego poruszania głową

• kinezyterapia:

• ćwiczenia bierne we wszystkich stawach kończyny poprzedzone delikatnym masażem

II okres choroby:

• postępowanie jak w pierwszym okresie + leczenie fizykalne

• kinezyterapia:

• ćwiczenia bierne

• ćwiczenia czynne wolne

• fizykoterapia:

• galwanizacja

• elektrostymulacja

• zabiegi cieplne (solux, parafina)

III okres choroby:

• zapobieganie narastaniu przykurczów i zmianom wtórnym

13. SCHORZENIA PRZEBIEGAJĄCE Z POSTEPUJĄCYM ZANIKIEM MIĘŚNI - MIOPATIE

• Definicja

• grupa pierwotnych chorób mięśni, dla których wspólnym głównym objawem jest osłabienie, zwykle mięśni proksymalnych

• do pierwotnych grup miopatii zalicza się:

• dystrofie mięśniowe

• miopatie pochodzenia toksycznego

• miopatie pochodzenia wewnątrzwydzielniczego

• miopatie pochodzenia zapalnego

• miopatie pochodzenia metabolicznego

DYSTROFIE MIĘŚNIOWE

• obejmują grupę nieuchronnie postępujących chorób mięśni szkieletowych

• etiologia

• wszystkie typy dystrofii przekazywane są genetycznie

• różnicowanie

• różnią się:

• sposobem dziedziczenia

• wiekiem wystepowania objawów klinicznych

• szybkością postępowania

• lokalizacją pierwszych objawów

• cechy choroby

• narastające osłabienie

• utrata dowolnego sterowania zajętymi mięśniami

• podział

• dystrofia mięśniowa Duchenne'a - DMD

• występowanie:

• najczęstsza postać dystrofii mięśniowych wieku dziecięcego

• najszybciej postepująca

• zwykle rozwija się tylko u chłopców

• może wystepować u dziewcząt z Zespołem Turnera lub translokacją w miejscu Xp21 chromosomu X

• dziedziczenie:

• recesywne związane z chromosomem X

• rozpoznanie:

• po urodzeniu aż do 2-4 r.ż. dziecko nie wykazuje żadnych odchyleń

• dopiero pomiędzy2 a 4 r.ż. w porównaniu z rówieśnikami dziecko:

• częściej się przewraca

• ma większe trudności z pokonywaniem schodów

• po upadku z trudnością wstaje bez pomocy

• objawy:

• szybsze męczenie się dziecka

• symetryczny zanik mięśni tułowia oraz pasa barkowego, biodrowego oraz odcinków proksymalnych kończyn

• najczęstsze zaniki:

• mm. piersiowe

• mm. zębate

• m. czworoboczny

• m. najszerszy grzbietu

• m. naramienny

• m. dwugłowy

• m. trójgłowy

• mm. pośladkowe

• m. czworogłowy

• m. strzałkowy

• rzekomy przerost mięśni na skutek rozrostu tkanki łącznej i tłuszczowej w miejscu zaniku włókien mięśniowych

• m. naramienny

• m. brzuchaty łydki

• objaw łopatek luźnych - zanik mięśni ustalających łopatkę

• objaw luźnych barków

• opadnięcie barków oraz latwość znacznego przesuwania się pasa barkowego

• zanik mięśni:

• mm. piersiowe

• m. czworoboczny

• m. najszerszy grzbietu

• objaw łopatek skrzydłowatych

• odsunięcie od kręgosłupa - sterczą do tyłu

• zanik mięśni:

• mm. zębate przednie

• płaska klatka piersiowa

• zanik mięśni:

• mm. piersiowe

• talia osy

• rozszerzenie dolnej części klatki piersiowej z wygięciem żeber na zewnątrz

• zanik mięśni:

• mm. brzucha

• mm. międzyżebrowe

• lordosis lumbalis

• nadmierne wygięcie odcinka lędźwiowego ku przodowi z wypięciem brzucha

• zmiany w obrębie mm. tułowia

• osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich - np. rzepkowy

• przykurcze - stawy skokowe

• badania pomocnicze:

• zwiększona we krwi ilość fosfokinazy kreatyninowej (CPK)

• badanie elektromiograficzne

• biopsja mięśni

• postępowanie:

• zachowawcze - brak

• operacyjne

• tenotomie - staw biodrowy, staw kolanowy, staw skokowy

• rehabilitacja:

• cele:

DZIECI CHODZĄCE

• utrzymanie czynnościowo sprawnego chodu

• utrzymanie siły mięśniowej

• zapobieganie przykurczom

DZIECI NA WÓZKU

• zachowanie osiowego ustawienia kręgosłupa

• zapewnienie optymalnej wentylacji płuc

• zapobieganie przykurczom - wolny czas poza wózkiem

• ćwiczenia:

• ćwiczenia oddechowe podstawowe i specjalne

• ćwiczenia w basenie

• stosowanie gorsetów piersiowo-lędźwiowych

• rokowania:

• najczęściej dzieci z tym typem dystrofii umierają z powodu zakażenia lub niewydolności dróg oddechowych

• dystrofia mięśniowa Werdinga-Hoffmana

• występowanie:

• początek choroby przypada na wczesne dzieciństwo - już około 6 miesiąca życia dziecka

• objawy:

• pierwotny zanik dotyczy przede wszystkim mięśni kkd, pasa biodrowego oraz mm. grzbietu

• w dalszym okresie zanikowi ulegają również mięśnie pasa barkowego i kkg

• obserwujemy również duży zanik mm. grzbietu - zniekształcenia kręgosłupa

• rehabilitacja:

• cele:

• utrzymanie prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego

• zapobieganie przykurczom

• rokowanie:

• bardzo złe

• 4-6 r.ż. - śmierć na skutek niedomogi układu krążenia lub oddechowego

• dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna - FSH

• występowanie:

• 3-10 na milion osób

• początek w wieku dziecięcym - przebieg ciężki

• początek w wieku lat nastu - przebieg łagodniejszy (częściej występuje)

• dziedziczenie:

• jako dominująca cecha atosomalna

• objawy:

• po raz pierwszy ujawnia się około 10 r.ż.

• osłabienie mięśni twarzy

• osłabienie mięśni bioder i barków

• zaniki w obrębie mięśni twarzy i szyi

• trudności z piciem przez słomkę i wykonywaniem pompek

• przedramiona zwykle silniejsze niż części proksymalne

• osłabienie prostowników nadgarstków

• osłabienie mięśni piszczelowych i strzałkowych

• pogłębiona lordoza lędźwiowa

• postępowanie:

• utrzymanie pełnego fizjologicznego zakresu ruchu w stawach

• niekiedy leczenie chirurgiczne - fiksacja łopatki do ściany klatki piersiowej co umożliwia unoszenie ramion powyżej poziomu

• rokowania:

• normalny przewidywany okres życia

• nie występują zaburzenia w obrębie funkcji chodu

• dystrofia mięśni zanikowa - LGD

• występowanie:

• zwykle występuje około 20 r.ż.

• różne tło etiologiczne

• dziedziczenie:

• jako autosomalna cecha recesywna

• objawy:

• osłabienie:

• kkd

• barków

• zginaczy i prostowników szyi

• mm. dwugłowych

• stężenie kinazy kreatynowej (CK) - 10 razy większe od normy

• w EMG - drobne wielofazowe jednostki ruchowe

• w biopsji - niejednakowa wielkość włókien

• postępowanie:

• utrzymanie zakresu ruchomości w stawach

• utrzymanie siły mięśniowej

• poprawa wentylacji płuc

• rokowania:

- często narasta w stopniu, który bardzo ogranicza lub nawet uniemożliwia chodzenie

• dystrofia mięśniowa Beckera - BMD

• występowanie:

• początek choroby w drugiej dekadzie życia

• dziedziczenie:

• recesywne zaburzenie związane z chromosomem X

• nieprawidłowa jakość i ilość dystrofin w białkach mięśniowych

• objawy:

• zwiększenie stężenia CK

• chodzenie na palcach

• osłabienie mięśni proksymalnych

• rzekomy przerost łydek

• progresja powolna

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• przykurcze

• nasilenie określa się na podstawie:

• wieku wystąpienia choroby

• postępowania choroby

• postępowanie:

• utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawach

• stosowanie urządzeń wspomagających

• rokowania:

• korzystne - bo powolna progresja choroby

• większość pacjentów zachowuje zdolność chodzenia aż do wieku średniego

• dystrofia miotoniczna - MMD

• występowanie:

• we wczesnym okresie życia dojrzałego

• dziedziczenie:

• dziedziczona w postaci dominaty autosomalnej, związana z wadliwym chromosomem 19

• objawy:

• osłabienie mięśni dystalnych - symetryczne

• często zajęte bywają mięśnie twarzy (skroniowe, żwacze - pusty wyraz twarzy)

• zajęty bywa również mięsień sercowy - zaburzenia przewodnictwa sercowego

• głos pacjenta nabiera charakteru nosowego

• miotonia i charakterystyczna powolna relaksacja mięśni podczas ich dowolnych skurczów oraz przy ostukiwaniu mięśni

• zaburzenia mowy i połykania

• hipowentylacja płuc

• zaćma

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• postępowanie:

• podawanie leków zmniejszajacych objawy miotonii

• wszczepienie rozrusznika u pacjentów z nasilającymi się zaburzeniami przewodnictwa sercowego

• wspomaganie wentylacji płuc

• aparaty ortotyczne

• rokowania:

• powolna progresja

• dużym zagrożeniem jest niewydolność serca

• około 50 r.ż - niewydolność oddechowo-krążenieowa - duże nasilenie

WSTAWANIE PO SOBIE

• sposób wstawania u osób z dystrofią mięśniową

1. leżenie tyłem

2. chory przewraca się na brzuch lub na bok

3. próba opierania się łokciami o podłogę

4. próba stanięcia na kolanach - wyprost kkg

5. pozycja czworacza - chory posuwa obie ręce wzdłuż podudzi i kkd co prowadzi do wyprostu

14. ARTROGRYPOZA

• etiologia:

• nieznana

• wada ta powstaje w okresie płodowym

• obraz kliniczny:

• upośledzenie rozwoju

• wtórne bliznowacenie mięśni

• ograniczenie ruchomości

• przykurcze stawów

• zniekształcenia kończyn

• objawy:

• zmiany patologiczne zwykle dotyczą kończyn

• zajęte procesem chorobowym kończyny są:

• szczuplejsze

• ich skóra jest pogrubiała

• dochodzi do przerostu tkanki tłuszczowej

• powstają znaczne przykurcze stawowe

• podział w zależności od zajętego odcinka:

• stopa płaska odwrócona - zajęcie mięśni strzałkowych i zginaczy stopy

• stopa końsko-szpotawa - zajęcie mięśni zginaczy stopy

• przegięte kolano - zajęcie mięśnia czworogłowego uda

• zwichnięcie rzepki - zajęcie mięśnia obszernego bocznego

• skolioza - zajęcie mięśni brzucha i kręgosłupa

• leczenie:

• leczenie nieoperacyjne:

• kinezyterapia - ćwiczenia bierne, ćwiczenia redresyjne

• masaż

• fizykoterapia

• leczenie operacyjne:

- stopa - pomiędzy 1-2 r.ż. - aby dziecko mogło wcześnie rozpocząć chodzenie

15. OSTEEOPOROZA MŁODZIEŃCZA

16. ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE STOSOWANE W PEDIATRII

---