Diagnostyka laboratoryjna chorób trzustki

• Budowa trzustki:

- głowa, trzon, ogon

- w przestrzeni zaotrzewnowej

- 12-20 cm x 4-5 cm x 2-3 cm (grubość)

- waga 70-100 gram

- budowa zrazikowa

- kom. pęcherzykowe produkują enzymy soku trzustkowego

• Funkcja zewnątrzwydzielnicza:

• regulacja na drodze nerwowej ( nerw błędny X ) i hormonalnej:

+ sekretyna, cholecystokinina = pankreozynina, gastryna , VIP, GRP (hormon uwalniający

gastrynę), hymodeina, somatostatyna ( w małym stopniu)

- polipeptyd trzustkowy (PP), somatostatyna

• Sekretyna - uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i dwunastnicy w wyniku obniżenia pH przez kwaśną treść żołądka, pobudza kom. kanalików wyprowadzających do wydzielania soków ( bogatych w wodę i wodorowęglany, elektrolity), hamuje wydzielanie soku żołądkowego i gastryny, stymuluje wydzielanie wodorowęglanów.

• Cholecystokinina(CCK) - uwalniana z bł. śluzowej jelita czczego i dwunastnicy wskutek kontaktu pokarmu ze śluzówką dwunastnicy, działa bezpośrednio na kom. pecherzykowe- wydzielanie soku trzustkowego bogatego w enzymy. Powoduje obkurczanie pęcherzyka żółciowego i rozkurcz zwieracza bańki wątrobowo- trzustkowej, hamuje wydzielanie soku żołądkoweg, zwalnia motorykę żoładka,wzmaga wydzielanie glukagonu

• Gastryna - wytwarzana w części przedodźwiernikowej żołądka pod wpływem bodźca pokarmowego, pobudza komórki okładzinowe do produkcji HCl i pepsyny. Za pośrednictwem n.X wpływa na wydzielanie enzymów trzustkowych. Wzmaga wydzielanie insuliny i pobudza wydzielanie żółci.

• Sok trzustkowy:

• obj. zależy od spożycia pokarmu = 1 - 2,5 l na dobę

• pH 8 - 8,3 - zobojętnia kwaśną treść pokarmową, dezaktywuje pepsynę,

• osmolarność zbliżona do krwi.

• Skład: woda, elektrolity ( K+,Na+ = stężenie stałe niezależne od obj.; Ca 2+, Mg2+, Cl- = stężenie maleje gdy rośnie obj. soku;HCO3- = stężenie wzrasta proporcjonalnie do ilości wydzielanego soku), proste związki organiczne i enzymy trzustkowe.

• Enzymy trzustkowe:

1. proteolityczne- produkowane w formie zymogenu - ochrona przed samostrawieniem, np. trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza, prokarboksypeptydaza A i B; aktywacja w dwunastnicy (enterokinaza i aktywna trypsyna - autokataliza)

2. glikolityczne - alfa-amylaza produkowana w formie aktywnej

3. lipolityczne - lipaza , do aktywności wymaga kolipazy i kw. żołciowych, fosfolipaza A1 i A2,

4. DNAza, RNAza,

• Wydzielanie wewnętrzne:

• Odpowiednie komórki endokrynne tworzą wyspy Langerhansa, rozsiane w miązszu trzustki (ok. 1%masy trzustki). Należą do serii APUD - czyli dostają się bezpośrednio do krwiobiegu.

• Wyróżniamy :

• komórki A - glukagon

• B - insulina

• D - somatostatyna

• PP - polipeptyd trzustkowy

• Wytwarza też neuropeptydy:

• VIP, GRP, enkefalina 1

• Insulina - czynnik hipoglikemizujący, prod. w postaci prohormonu aktywowanego przez odcięcie 33 aminokwasow C-końca

• aktywuje transport Glu do komorek insulinozależnych ( kom. mm, hepatocyty, tk. tł.)

• nasilenie glikogenogenezy

• nasila syntezę makrocząsteczek ( białek, lipidów) -zmniejsza steżenie zastępczych substratów glikolitycznych

• hamuje glikogenolizę, lipolizę, ketogenezę

• podlega regulacji hormonalnej i nerwowej: glukagon - pobudza, somatostatyna i adrenalina -hamują

• Glukagon - działa hiperglikemizująco, antagonistycznie do insuliny

• stymuluje glikogenolizę i glukoneogenezę w hepatocytach

• działa lipolitycznie

• ujemne sprzężenie zwrotne z Glu

• Hormon wzrostu (GH)

• hiperglikemizujacy

• stymuluje go hipoglikemia i wzrost stężenia kw. tłuszczowych ( glukogennych)

• Aminy katecholowe

• stymulują glukoneogeneze w wątrobie

• działa lipolitycznie

• Glikokortykosteroidy

• hamuje glikolizę

• stymuluje glukonenogeneze z aminokwasow ( zwłaszcza w wątrobie)

• Somatostatyna

• hamuje sekrecję insuliny i glukagonu

• Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń czynności zewnątrzwydzielniczych trzustki trudna bo:

• niedostępność narządu

• podobieństwo objawów klinicznych i diagnostyki do chorób wątroby, pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy

• olbrzymie rezerwy czynnościowe trzustki

• Najczulsze testy dają wynik dodatni gdy ponad 70% uszkodzonych komórek, testy mniej czułe nie dają wyniku nawet gdy tylko 10 - 15% komórek działa

• Schemat postępowania:

1. Wywiad - choroby pęcherzyka żółciowego, nadużywanie alkoholu

2. Badanie fizykalne

1. biegunki

2. chudnięcie

3. nagłe żółtaczki

4. bardzo silne bole

• Diagnostyka laboratoryjna:

• ocena aktywności enzymów trzustkowych w surowicy, moczu i kale:

• Oceniamy aktywność amylazy, lipazy, trypsyny i chymotrypsyny.

• Jeśli występuje żółtaczka to też enzymy cholestazy ( ALAT, AspAT, GGT, 5'-nukleotydaza, fosfataza alkaliczna)

• testy czynnościowe narządu:

1. bezpośrednie ( rzadko bo inwazyjne):

• proba sekretynowo-pankreozyninowa

• proba sekretynowa

• test Lundha

2. pośrednie

• test NBT-PABA - mniej inwazyjny, nieobciążający dla pacjenta, zwł. Dzieci

• badanie obrazujące:

• TK

• Scyntygrafia

Amylaza (endoamylaza, diastaza) :

• hydrolizuje wiązanie 1,4 glikozydowe w sacharydach

• -metaloenzym (wymaga Ca2+)

• -mała masa cząsteczkowa

• przechodzi do moczu ( jedyny enzym osocza fizjologicznie wyst. w moczu)

• nie jest narządowo specyficzna: izoenzymy P (trzustkowy) i S (śliniankowy), oznaczamy

• ilościowo i rozróżniamy elektroforetycznie, izoelektroogniskowo i chromatograficznie

• w niewielkich ilościach w mięśniach, płucach, jajnikach, podskórnej tk. tł.

• Powyżej 200 metod enzymatycznych, wartości zależą od metody i zakresów referencyjnych

• Oznaczenia:

• w surowicy krwi (pobrane na skrzep)

• w osoczu heparynizowanym

• w moczu ( główne znaczenie w ozt i pzt); w ozt (ostre zapalenie trzustki) osiąga

• wyższy poziom i dłużej się utrzymuje (7-10 dni) max. wyrzut po 1 dobie.

• w surowicy przy ozt izoenzym P podnosi się między 2 a 4 godziną po ataku bólu, max. Wyrzut po 12 godzinach, podwyższony poziom utrzymuje się 3-4 dni ( 80-90% pacjentów ma wzrost stężenia, reszta nie, zwłaszcza gdy mają hiperlipidemię).Im większy wzrost poziomu izoenzymu tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia ozt. Wzrost nawet 20x normalny poziom.

• Przy pzt ( przewlekłe zapalenie trzustki) występuj naprzemienne zaostrzenia i normalizacje poziomu, wzrost poziomu amylazy w okresach zaostrzenia

Lipaza:

• stężenie w trzustce ok. 100x większe niż w innych tkankach

• hydrolizuje TAG na glicerol i kw. tłuszczowe

• niewielka glikoproteina

• różne metody oznaczania:

• w surowicy pobranej na skrzep

• w płynie otrzewnowym

• w wysięku opłucnowym

• w treści dwunastniczej

• wzrost poziomu występuje w :

• ozt (nawet 50x norma), rośnie zazwyczaj między 4 a 8 h, max wyrzut 12-24 h,

• podwyższony poziom utrzymywany 3 - 7 dni, normalizacja 8 - 14 dnia

• w nowotworze trzustki

• w chorobach z objawem „ostrego brzucha”

• niewydolnośc nerek ( rzadziej)

I. OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI - OZT:

• samostrawienie trzustki

• przedwczesna aktywacja enzymów proteolitycznych

PATOMECHANIZM:

• ↑ ciśnienia w przewodach trzustkowych

• zarzucanie żółci i / lub treści dwunastniczej do przewodów trzustkowych

PRZYCZYNY:

• choroby dróg żółciowych

• nadużywanie alkoholu => częste wymioty => zarzucanie treści dwunastniczej

• uraz brzucha (pobicie, ostry brzuch rowerowy)

• zakażenie wirusowe (świnka, odra, różyczka)

• zaburzenia metaboliczne (↑Ca, Hiperglicerydemia, otyłość, cukrzyca)

• po lekowe (moczopędne, paracetamol, amfetamina i inne.)

• choroby wrodzone (mukowiscydoza, hiperlipoproteinemia, nadczynność przytarczyc

POSTACIE

• łagodniejsza

• odczyn obrzękowo-zapalny

• odkładanie kolagenu w płacikach

• rozplem fibroblastów

• Martwiczo-krwotoczna 15%

• Całkowita/częściowa martwica tkanki

• MoŜe rozwinąć się postać ropna

OBJAWY KLINICZNE:

• bardzo silny ból nadbrzusza (promieniujący do lewej łopatki lub we wszystkie strony do klatki piersiowej)

• nudności

• wymioty - uporczywe, z małą ilością treści

• porażenia gazów i stolca - dopuchliny brzuszne

• gorączka ↓35st potem gwałtownie ↑ 40st

• objawy wstrząsu / ↓ ciśnienia

• 40% przypadków => żółtaczka (ucisk powiększonej błony na przewód żółciowy

• wspólny).

• W postaci martwiczo-krwotocznej płyn otrzewnowy ma charakter krwisty =>

• charakterystyczne niebieskie zabawienie powłok brzusznych

DIAGNOSTYKA LABOLATORYJNA:

• USG

• Wykonanie TK z kontrastem w 5 dobie (ocena zaistniałych zmian w trzustce)

• ↑ :

• amylazy (mocz, surowica)

• lipaza (surowica) => rzut trzustkowy

• hiperglikemia

• hiperlipidemia

• Ca

• K

• Markery stanu zapalnego (CRP, Fibrynogen, OB, Neutrofile)

• Bilirubina, enzymy cholestazy (GGT, AlAT, AspAT, Fosfataza alkaliczna) _

• żółtaczka

II. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI - PZT:

• postępujący rozwoj zmian włoknistych => zniszczenie trzustki => niedomoga zewnątrz i wewnątrzwydzielnicza

PRZYCZYNY (jak w OZT - alkohol!!!)

OBJAWY:

• ból

• wzdęcia

• nudności

• odbijania

• wymioty

• brak łaknienia

• biegunki tłuszczowe (z upływem czasu) => chudnięcie

• nawracające żółtaczki

• okresy zaostrzeń i normalizacji

• z czasem zachodzą zmiany anatomiczne - zwężenie/zniekształcenie przewodu trzustkowego,

• ogniska zwapnień i torbiele rzekome

DIAGNOSTYKA (tylko w okresach zaostrzeń):

• Testy bezpośrednie

• Testy pośrednie

• ↑ elastazy, chymotrypsyny w kale

III. NOWOTWOR TRZUSTKI (najczęstszy zaraz po okrężnicy i żołądku):

PIERWOTNY - rzadko,

PRZERZUT:

• trudne rozpoznanie, trudne leczenie, złe rokowanie

OBJAWY (zależne od umiejscowienia):

o Głowa - podobne do zapalenia trzustki, żółtaczki, jasne stolce, ciemny mocz,

osłabienie, zmęczenie, świąd skory, brak łaknienia, ↓ masy ciała,

o Trzon - silne bole w nadbrzuszu zwłaszcza w nocy

o Ogon - niemal bezobjawowo, nawet brak silnych bólów

DIAGNOSTYKA:

• badania obrazujące

• zmiany aktywności enzymów:

o ↑ lipazy i amylazy _ niedrożność przewodów trzustkowych

o ↑ enzymy cholestazy i bilirubina _uciskany przewód żółciowy wspólny

o ↑ markery nowotworowe (PATI , CA19-9, CA50, CEA)

• patologiczne próby czynnościowe; zaawansowany nowotwór

IV. KLASYFIKACJA CUKRZYCY

1. CUKRZYCA PIERWOTNA:

• TYP 1 = insulinozależna = cukrzyca młodzieńcza

• najczęściej przed 40 r.ż.

• skłonność do ketozy

• dziedziczona w sposób złożony nie mendlowski

• zazwyczaj w wywiadzie rodzinnym nie było cukrzycy

• pojawienie się specyficznych antygenów leukocytarnych HLA i antygenów zgodności

• tkankowej szeregu DL34 i DL

ETIOPATOGENEZA: autoagresja układu immunologicznego - bezwzględny niedobór

insuliny:

• infiltracja trzustki aktywnymi limfocytami T

• obecność autoprzeciwciał (przeciw wyspowych, przeciw insulinowych, przeciw proinulinowych, przeciwciał przeciwko białku błonowemu komórek B trzustki)

• remisja po immunosupresji

• mechanizm inicjujący uszkodzenie kom B - infekcje wirusowe (np. różyczka podczas ciąży => 25% dzieci później ma cukrzycę; świnka)

• sekwencja zdarzeń:

• zmiana pow. Kom B

• uwolnienie białek immunogennych

• zapoczątkowanie reakcji autoimmunologicznej

• 75% kom B ulega zniszczeniu => pojawia upośledzenie tolerancji glukozy

• (infekcja/operacja => manifestacja pierwszych objawów)

• 80-90% kom B ulega zniszczeniu => Cukrzyca pełnoobjawowa

OBJAWY:

• rozwój gwałtowny

• objawy nie charakterystyczne: zmęczeni, ↓ sprawności fiz, uczucie rozbicia, ucisku w głowie

• ↑glu => przyłączanie glukozy do białek osocza, błonpodstawnych, limfocytow [zab. Obrony immunologicznej, ↓ migracji],

• hemoglobiny [20%HB ulega glikacji = upośledzenie transportu O2])

• poliuria, odwodnienie

• glu => hiperosmolarność krwi => pobudza ośrodek pragnienia, wzmożone pragnienie = polidypsja

• utrata masy ciała (spalanie białek, lipidów)

• przedłużająca się proteoliza

• ↑ apetytu z powodu braku insuliny kom otrzymują zbyt mało glukozy

• zaburzenia elektrolitowe: nocne kurcze łydek, zaburzenia widzenia, zmienione napięcie soczewki oka,

• zmiany skórne, świerzbiączka, zakażenia grzybicze,

• bakteryjne infekcje dróg moczowych i zapalenia nerek (głownie u dzieci - cukier w moczu

• - mniam mniam dla bakterii ☺ )

• zab. Immunologiczne

• TYP 2 = insulinoniezależna = cukrzyca dorosłych

• najczęściej powyżej 40 r.ż

• powolne pogarszanie się funkcji wewnątrzwydzielniczych kom B przy jednoczesnejrozwijającej się insulinooporności

• chorzy często nie mają kwasicy ketonowej bo pewna część insulin jest wydzielana(hamowanie glikolizy)

• dziedziczna - prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka gdy jeden z rodziców chory - 40%

• cechy charakterystyczne: przekarmienie i otyłość

ETIPOATOGENEZA:

• Insulinooporność:

• ↓ wrażliwości kom obwodowych na działanie insuliny.

• ↑ glu=> mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego => ↓ ilości receptorów i ↓powinowactwa do insuliny;

• => ↑ glukoneogenezy w wątrobie przy jednoczesnym niewykorzystaniu glukozy w tkankach obwodowych

• upośledzenie sekrecji insuliny

• jest produkowana ale zabużona jest jej dynamika wydzielania - wydzielana w sposob ciągły, brak periodyczności =>

• rozwija się insulinooporność;

OKRESY CHOROBY:

• bez cech chorobowych, podwyższona i/lub zmieniona sekrecja insuliny

• okres wstępny = Zespół metaboliczny - brak tylko nie wyrównania glikemi; na tym etapie, dietą, ↓ masy ciała, aktywnością fizyczną => ↓ ryzyka wyst. choroby od 30-50%;

• okres I - obniżona tolerancja glukozy

• okres II - cukrzyca II z hiperinsulinizmem (stosunek insuliny w mmol/l do glu w mg% > 0,3)

• okres III - cukrzyca II z pogarszaniem się zdolności wydzielania insuliny

• okres IV - cukrzyca II z wyczerpaną funkcją wydzielniczą komórek B i wymagająca leczenia insuliną

RODZAJE CUKRZYCY TYPU II:

1. bez otyłości 10%:

- przypomina cukrzycę TYP I

- ale występuje po 40 roku życia

- dość wcześnie wymaga leczenia insuliną

b) z otyłością 90%

- dobra odpowiedź na zastosowaną dietę i terapię ruchem

- konieczność insulino terapii dopiero po wielu latach przy dużym zaawansowaniu Choroby

c) MODY (typu dorosłego u dzieci)

- choroba rozwija się długo i bezobjawowo

- wychodzi przy rutynowych badaniach krwi

- chorzy nie wiedząc o chorobie skarzą się na wzmożone pragnienie, poliurię, bole

głowy, zaburzenie widzenia, poty

d) Ciężarnych - 3% kobiet w ciąży

-pojawia się w czasie ciąży ale ustępuje po porodzie; jest sygnałem ostrzegawczym;

• Upośledzona regulacja poziomu glukozy:

- nieprawidłowa tolerancja glukozy IGT

- hiperglikemia na czczo IFG

2. CUKRZYCA WTORNA:

• spowodowana utratą tkanki trzustki; choroba/ zabieg chirurgiczny _ zniszczeniu ulega 90% miąższu trzustki;

• spowodowana wadliwym żywieniem; niedobory białkowe (zwłóknienie trzustki)

• zaburzenia hormonalne; ↑ syntezy antagonistów insuliny (akromegalia, zesp. Cushinga)

• zaburzenia czynności receptora insulinowego => insulino oporność

• hiperglikemie wywołane lekami (duiretyki tiazydowe, glikokortykostroidy)

• zespoły uwarunkowane genetycznie

• BADANIA PRZYDATNE PRZY MONITOROANIU TERAPII:

1. Dobowy profil glikemii - uwzględnia profil życia

2. Oznaczenie raz na 3 miesiące glikowanych białek (glikowana Hemoglobina A1 i Fruktozamina)

=> możliwość retrospektywnej oceny glikemii

3. Oznaczenie mikroalbuminurii i lipidogramu => pozwala ocenić zagrożenie rozwojem miażdżycy

4. Stwierdzenie ketonurii

5. Oznaczenie Insuliny lub peptydu C

6. Raz na pół roku wizyta u okulisty zajmującego się cukrzycami !!

• INFORMACJE DODATKOWE:

1. Cukrzyca często nie zostaje rozpoznana - dopiero przy komplikacjach

2. Choroba cywilizacyjna (do 2010 ok. 210 mln ludzi zachoruje)

3. Coraz więcej zapada osób tam gdzie do tej pory cukrzyca nie występowała

4. Rozwój cywilizacji, zbyt wysoka podaż cukru i mała aktywność fizyczna to główne przyczyny

cukrzycy.

• ZASADY PROWADZENIA BADAŃ

PRZESIEWOWYCH (u ponad 50% chorych nie występują żadne objawy):

1. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:

- zmniejszenie masy ciała

- wzmożone pragnienie

- wielomocz

- osłabienie

- zmiany ropne na skórze

- stany zapalne narządów moczowo-płciowych

2. Gdy nie występują żadne objawy => co 3 lata powyżej 45 roku życia

Co roku u osób z grup ryzyka:

- nadwaga BMI >= 25

- cukrzyca w rodzinie

- mała aktywność fizyczna

- grupa środowiskowa lub etniczna częściej naraŜona na cukrzycę

- u osób u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo

>100mg%

- nietolerancja glukozy

- u kobiet po przebytej cukrzycy ciężarnych

- u kobiet które urodziły dziecko o masie ciała > 4kg

- z nadciśnieniem tętniczym 140/90

- z hiperlipidemią

- stężenie HDL < 40mg % (norm HDL - min 20% ch. Całkowitego) i/lub trojglicerydów >

250 mg% (norma <<200mg%)

- z zespołem policystycznych jajnikow

- z chorobą układu sercowo-naczyniowego

3. Podejrzewając chorobę należy:

- oznaczenie glikemi przygodnej w momencie wyst. objawów hiperglikemi (>=200mg% -

cukrzyca; <200mg% należy wykonać oznaczenie glikemi na czczo w surowicy lub w

osoczu krwi żylnej)

- przy braku wyst. objawów lub przy współistnieniu objawów i glikemi przygodnej

<200mg%, należy w kolejnych dniach dwukrotnie oznaczyć glikemię na czczo; jeśli

glikemia dwukrotnie wyniesie >= 126 mg% - rozpoznaje się cukrzycę;

- test doustnego obciążenia glukozą OGTP

• jednokrotny pomiar glikemi na czczo 100-125mg%

• istnienie podejrzenie nietolerancji glukozy (np. osoby starsze bez nadwagi ale ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy)

• WYKONANIE TESTU:

• 72 godz. (3 doby) wcześniej nie może zmieniać diety ani ograniczać spożywania węglowodanów

• leki hiperglikemizujące kortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, betablokery: ODSTAWIĆ

• na czczo min. 8h po ostatnim posiłku

• wypoczęty, po przespanej nocy

• poinformować na czym polega badanie

• pobranie próbki wyjściowej krwi żylnej

• obciążenie glukozą (75g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w ciepłej wodzie 250-300 ml i wypić w ciągu 5 min)

• po obciążeniu - pozycja w spoczynku - siedząca

• po 120min pobranie 2 próbki krwi żylnej i oznaczenie glikemi

• oznaczenie hemoglobiny glikowanej -HPLC - wysokosprawna chromatografia cieczowa, (test musi zostać potwierdzony dwukrotnym oznaczeniem glikemi na czczo lub testem doustnego obciążenia glukozą)

• Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:

• prawidłowa glikemia na czczo 60 - 99mg% (3,4-5,5 mmol/l)

• nieprawidłowa glikemia na czczo 100-125mg%

• nieprawidłowa tolerancja glukozy IGP - w drugiej godzinie testu tolerancji glukozy glikemia 140-199mg%

• stan przed cukrzycowy - nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy

• cukrzyca - objawy hiperglikemi i glikemia przygodna >= 200mg% lub dwukrotnie glikemia na czczo >= 126 mg % lub glikemia w drugiej godzinie po obciążeniu glukozą >= 200mg%

(tabelkę uzupełnić własnołapkowo :P)

	CUKRZYCA
		TYP I	TYP II
Budowa ciała
Cukrzyca w rodzinie
Okresy wystąpienia pierwszych objawów
Rozwój choroby
Pierwsze objawy
Patofizjologia
Liczba czynnych komórek Langerchansa
Obecność przeciwciał przeciw wyspowych, przeciw insulinowych/proinsulinowych
Ketoza
Poziom insuliny i Peptydu C
Przemiana materii
Leczenie insuliną

---