opracowanie: lek. med. Bogumił Wolnik Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademia Medyczna w Gdańsku CUKRZYCA - DEFINICJA I PODZIAŁ Cukrzyca jest to przewlekła choroba metaboliczna, której podstawowym objawem jest podwyższony poziom cukru ( glukozy ) we krwi. Cukrzycę dzieli się na następujące podstawowe typy: Cukrzyca typu 1 ( zwana także cukrzycą młodzieńczą bądź insulinozależną ) - wywołana jest zniszczeniem komórek beta trzustki, odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie insuliny ( insulina to hormon obniżający poziom cukru we krwi ). Ten rodzaj cukrzycy występuje częściej u ludzi młodych ( ale nie tylko) oraz u dzieci. Spośród chorych na cukrzycę, na typ 1 choruje 15 - 20 % chorych. Jedynym możliwym leczeniem tej choroby jest podawanie insuliny oraz właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny. Cukrzyca typu 2 ( cukrzyca dorosłych, insulinoniezależna ) - w tym rodzaju cukrzycy przyczyną podwyższonego poziomu cukru nie jest brak insuliny, ale jej nieprawidłowe działanie w organizmie ( oporność na działanie insuliny ). Najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłość oraz bardzo często nadciśnienie tętnicze. Ten rodzaj cukrzycy występuje najczęściej u ludzi starszych. Około 80 - 85 % wszystkich pacjentów z cukrzycą stanowią chorzy na cukrzycę typu 2. Początkowo leczenie tej choroby opiera się na stosowaniu odpowiedniej diety, dostosowanego do możliwości chorego wysiłku fizycznego oraz doustnych leków hipoglikemizujących ( przeciwcukrzycowych ). Wszyscy jednak chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają po pewnym ( różnym ) czasie trwania choroby leczenia insuliną. Pewna grupa osób młodych, poniżej 35 roku życia, cierpi na odmianę cukrzycy typu 2 - MODY ( maturity onset diabetes of the youth ). Cukrzyca ciężarnych - cukrzyca po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i występująca do momentu urodzenia dziecka. W grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych istnieje wyższe ryzyko zachorowania w przyszłości na cukrzycę w porównaniu z kobietami bez tego powikłania. Leczenie tej postaci cukrzycy powinno być prowadzone tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach ginekologiczno-diabetologicznych. Cukrzyca wtórna - to najbardziej zróżnicowana etiologicznie grupa cukrzyc, które łącznie stanowią około 2-3% wszystkich postaci cukrzycy w Europie i Ameryce Północnej. Charakterystyczne dla tej postaci są współistniejące z cukrzycą inne zaburzenia lub zespoły chorobowe. Najczęstsze przyczyny cukrzycy wtórnej można podzielić na: polekowe - niektóre leki stosowane w chorobach układu krążenia ( tiazydy lub inne leki moczopędne, szczególnie w zestawieniu z beta blokerami, leki sterydowe i inne. niektóre choroby gruczołów dokrewnych ( endokrynopatie ) - choroba i zespół Cushinga, akromegalia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, guz wydzielający glucagon. genetycznie uwarunkowane choroby przemiany materii - hemochromatoza choroby trzustki - przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki, stan po pankreatektomii ( operacyjnym usunięciu trzustki ). cukrzyca na tle niedostatecznego i wadliwego odżywiania - występuje głównie wśród ludności tubylczej strefy międzyzwrotnikowej w krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej, w których niedożywienie i głód są powszechne.

ROZPOZNANIE CUKRZYCY Rozpoznanie cukrzycy typu 1 zwykle jest łatwe, występują bardzo nasilone objawy takie jak : silne pragnienie, częste oddawanie zwiększonych ilości moczu, gwałtowna utrata masy ciała które mogą prowadzić do rozwoju śpiączki . W badaniach laboratoryjnych występuje znacznie podwyższony poziom cukru we krwi oraz obecność cukru w moczu. Rozpoznanie cukrzycy typu 2 jest znacznie trudniejsze, objawy mogą być trudno uchwytne i długo nie budzą podejrzeń chorego ( szacuje się, że prawie połowa chorych na cukrzycę typu 2 nie jest świadoma swojej choroby ). Typowe objawy są następujące: utrata wagi, zmęczenie, częste oddawanie moczu, wzmożone pragnienie, infekcje skórne ( grzybice, czyraki ), uczucie suchości w jamie ustnej, świąd sromu czy zaburzenia widzenia. Należy zaznaczyć, że u pewnej grupy chorych nie występują żadne objawy choroby pomimo utrzymujących się wysokich wartości poziomu cukru. Potwierdzeniem rozpoznania cukrzycy jest pomiar cukru (glukozy) we krwi. Stężenie cukru wyraża się w liczbie miligramów glukozy na decylitr ( mg/dl lub mg% ) lub milimoli glukozy na litr ( mmol/l ). Ażeby przeliczyć wynik z mmol/l na mg/dl , należy pomnożyć ilość mmoli przez 18 ( np. 10mmol/l x 18 = 180mg/dl ). Cukrzycę można rozpoznać jeżeli:

W przypadkowym badaniu poziom cukru przekracza 200 mg%. Przypadkowy oznacza o dowolnej porze dnia, bez względu na czas jaki upłynął od ostatniego posiłku. Stężenie glukozy na czczo ( tj. co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku ) przekracza 125 mg% ( rozpoznanie należy potwierdzić jeszcze jednym pomiarem glukozy na czczo ). Poziom cukru jest wyższy od 200 mg% po 2 godzinach od obciążenia 75gramami glukozy rozpuszczonymi w 300ml wody ( doustny test obciążenia glukozą - OGTT ).

Na podstawie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) możemy rozpoznać jeszcze dwa stany nieprawidłowego metabolizmu węglowodanów, a mianowicie upośledzenie tolerancji glukozy (IGT=Impaired Glucose Tolerance) oraz upośledzenie glikemii na czczo (IFG=Impaired Fasting Glycaemia). Wartości liczbowe charakterystyczne dla rozpoznania IGT są następujące : glikemia na czczo >= 110, glikemia 2 godziny po obciążeniu 75g glukozy >= 140mg% < 200mg%. Rozpoznanie natomiast IFG możemy postawić jeżeli glikemia na czczo >= 110mg% natomiast =< 140mg% dwie godziny po obciążeniu 75g glukozy. Zarówno IGT jak i IFG nie wymagają terapii farmakologicznej, natomiast konieczne jest leczenie dietetyczne oraz wysiłkiem fizycznym

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA CUKRZYCY - czyli jakie osoby powinny regularnie kontrolować poziom cukru Zarówno cukrzyca typu 1, jak i cukrzyca typu 2 ma podłoże genetyczne. Oznacza to, że ryzyko wystąpienia cukrzycy jest znacznie wyższe u tych osób, które są blisko spokrewnione z chorymi na cukrzycę. Szansa zachorowania na cukrzycę wzrasta z wiekiem, dlatego też osoby po 45 roku życia powinny przynajmniej jeden raz do roku kontrolować poziom cukru. Cukrzyca występuje znacznie częściej u ludzi otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, obciążonych nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi. Cukrzyca występuje znacznie częściej u osób u których w przeszłości występowały zaburzenia tolerancji glukozy, a także u kobiet z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie. Osoby te powinny mieć regularnie kontrolowany poziom cukru.

POWIKŁANIA PRZEWLEKŁE CUKRZYCY - PODZIAŁ Cukrzyca z powodu najczęściej wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych przewlekłych powikłań cukrzycy ( uszkodzenia różnych tkanek i narządów, prowadzące do ich nieprawidłowej funkcji ). Ryzyko wystąpienia i postęp przewlekłych powikłań zależą głównie od kontroli metabolicznej cukrzycy. Osoby, u których cukrzyca na przestrzeni wielu lat była dobrze wyrównana, mają małą szansę rozwinięcia przewlekłych powikłań. Powikłania dzielimy na mikroangiopatię ( przyczyną jest uszkodzenie małych naczyń krwionośnych ) oraz makroangiopatię ( uszkodzenie naczyń o większym kalibrze ). 1. Mikroangiopatia:

zmiany dotyczące oczu - retinopatia cukrzycowa czyli uszkodzenie siatkówki oraz zaćma czyli zmiany w soczewce prowadzące do jej zmętnienia. W skrajnej postaci powikłania oczne mogą prowadzić do ślepoty. zmiany dotyczące nerek - nefropatia cukrzycowa czyli uszkodzenie funkcji nerek prowadzące do ich niewydolności i konieczności leczenia dializami lub przeszczepem nerki. zmiany dotyczące włókien nerwowych - neuropatia cukrzycowa czyli uszkodzenie układu nerwowego prowadzące do wielu bardzo różnorodnych objawów. Jedną z najczęstszych postaci neuropatii jest tak zwana polineuropatia cukrzycowa z bardzo charakterystycznymi objawami pod postacią zaburzeń czucia, uczuciem drętwienia, bólu lub parzenia dystalnych części rąk i nóg ( tak zwane objawy "rękawiczkowe" i "skarpetkowe" ). Innym rodzajem neuropatii cukrzycowej jest neuropatia autonomicznego układu nerwowego ( układu nerwowego niezależnego od naszej woli - odpowiadającego za pracę praktycznie wszystkich narządów i układów organizmu człowieka ). Objawy neuropatii autonomicznej są bardzo różnorodne i zależą od lokalizacji zmian neuropatycznych. Do najczęstszych należą : zaburzenia pracy serca, nieprawidłowości ciśnienia tętniczego, zaburzenia pracy przewodu pokarmowego głównie po postacią uporczywych biegunek, zaburzenia w oddawaniu moczu. Neuropatia jest także jedną z przyczyn ( nie jedyną ) impotencji u mężczyzn chorujących na cukrzycę.

2. Makroangiopatia :

choroba wieńcowa - u chorych na cukrzycę występuje w młodszym wieku, ma znacznie cięższy przebieg, wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego i śmierci sercowej. zespół stopy cukrzycowej - zespół zaburzeń ukrwienia i unerwienia stopy mogący doprowadzić do rozwoju owrzodzeń, deformacji stopy, infekcji a w konsekwencji do martwicy i konieczności mniejszych lub większych amputacji. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną nieurazowych amputacji stóp. Choroba niedokrwienna ośrodkowego układu nerwowego - prowadząca do różnego stopnia uszkodzenia mózgu.

NIEDOCUKRZENIE (HIPOGLIKEMIA) Niedocukrzenie (inaczej hipoglikemia) oznacza stan, w którym ilość glukozy we krwi jest zbyt niska (stężenie glukozy we krwi obniża się poniżej 50 - 60 mg%). Hipoglikemii towarzyszą typowe objawy - uczucie silnego głodu, zlewne poty, szybkie bicie serca, dezorientacja, bóle głowy, uczucie niepokoju. Przy bardzo niskim poziomie cukru dochodzi do utraty przytomności, drgawek a nawet śmierci. Jakie są najczęstsze przyczyny niedocukrzenia? : Przyjęcie zbyt dużej dawki leku przeciwcukrzycowego. Podanie zbyt dużej dawki insuliny. Pominięcie posiłku lub nadmierny wysiłek fizyczny (u chorego na cukrzycę leczonego doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną) Alkohol. W przypadku wystąpienia hipoglikemii bez utraty przytomności należy niezwłocznie podać choremu cukier w jakiejkolwiek postaci (cukier w kostkach, słodki sok lub inny słodki napój np. coca-cola, herbatniki). Do chorego nieprzytomnego należy natychmiast wezwać lekarza w celu dożylnego podania glukozy i domięśniowo glukagonu. Takiemu choremu NIE MOŻNA nic podawać doustnie (jedynie można włożyć do ust kostkę cukru pomiędzy zęby i policzek).

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY PRZEBIEGAJĄCE Z HIPERGLIKEMIĄ (wzrostem poziomu cukru w surowicy) Główną przyczyną ostrych powikłań cukrzycy przebiegających z hiperglikemią są dodatkowe zakażenia ( zapalenie płuc, gruźlica, zmiany ropne skóry i narządów wewnętrznych, zakażenia stomatologiczne, laryngologiczne i wiele innych ). Inne przyczyny prowadzące do dekompensacji cukrzycy to nadużycie alkoholu, urazy, odstawienie leków przez chorego bądź zastosowanie zbyt małej dawki leków, zawał serca czy stres emocjonalny. Wszystkie powyższe stany prowadzą do niedoboru insuliny, wzrostu poziomu cukru w surowicy krwi i postępujących ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych z towarzyszącym odwodnieniem organizmu i narastającym stężeniem we krwi kwaśnych produktów przemiany materii ( rozwój kwasicy i śpiączki metabolicznej ). Zaburzenia te są bezpośrednim zagrożeniem życia i nie leczone w porę mogą prowadzić do śmierci chorego. Najczęstszymi początkowymi objawami narastających zaburzeń metabolicznych są : gwałtowne chudnięcie, silne pragnienie, wielomocz, osłabienie, nudności i wymioty prowadzące do rozwoju śpiączki. Wyróżniamy następujące rodzaje kwasic cukrzycowych: Kwasica ketonowa - występuje najczęściej, dotyczy zwykle pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1. Główną przyczyną jest niedobór insuliny i w praktyce zwykle jest to zwykle związane z zaprzestaniem podawania insuliny ( celowym lub przez pomyłkę ), insulinoopornością rozwijającą się w przebiegu infekcji lub u osób z nierozpoznaną do tej pory cukrzycą typu 1. Klinicznie kwasica ketonowa rozwija się w ciągu godzin lub dni. Prawie wszystkim przypadkom można zapobiec, dlatego też każdy chory powinien być wyszkolony w kierunku szybkiego rozpoznania początkowych stadiów kwasicy ketonowej (badanie poziomu cukru we krwi na glukometrze oraz badanie moczu na obecność acetonu). Śmiertelność wynosi około 10% i rokowanie znacznie się pogarsza w razie późnego rozpoczęcia leczenia. Kwasica hiperosmotyczna - występuje stosunkowo rzadko, dotyczy zwykle starszych pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2. Dominującym objawem jest skrajne odwodnienie oraz postępujące zaburzenia świadomości. We krwi chorych stwierdza się bardzo wysokie poziomy cukru bez rozwoju kwasicy ketonowej. Rokowanie jest bardo poważne, śmiertelność wynosi około 40%. Kwasica mleczanowa - występująca bardzo rzadko, zwykle u starszych ludzi. Najczęstszymi przyczynami prowadzącymi do rozwoju tego powikłania są : ciężkie krwotoki, zapaść, ostry zawał serca, ostra i przewlekła niewydolność oddechowa a także choroby wątroby, nerek czy spożycie alkoholu. Szczególne miejsce wśród czynników etiologicznych kwasicy mleczanowej znajdują doustne leki przeciwcukrzycowe pochodne biguanidu (Phenformin). Rokowanie zwykle jest złe i choroba często kończy się śmiercią pacjenta

CO NOWEGO W TERAPII INSULINOWEJ? Odkrycie insuliny i jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie XX wieku. Pozwoliło na ratowanie wielu istnień ludzkich, przed erą insuliny skazanych na niechybną śmierć. Warto aby o tym pamiętali ludzie narzekający na uciążliwości związane z jej stosowaniem. Ostatnie 30-lecie przyniosło wiele zmian w syntezie insuliny a także w sposobach jej podawania. Wielkim osiągnięciem było zastąpienie insulin pochodzenia zwierzęcego insulinami ludzkimi wytwarzanymi w procesie biosyntezy przy użyciu inżynierii genetycznej. Insuliny te wytwarzane są bądź z użyciem drożdży piekarniczych bądź też z wykorzystaniem specjalnego szczepu bakterii - E.coli K12. Insuliny te nie powodują powstawania przeciwciał w związku z czym działają silniej i możliwe jest stosowanie ich w znacznie mniejszych dawkach. Ich wadą pozostaje opóźniony w czasie szczyt działania i konieczność ich podawania z wyprzedzeniem w stosunku do przyjmowanego pożywienia. Niedogodność tą można usunąć przez zastosowanie analogów insuliny. Są to preparaty insuliny powstałe przez przestawienie kolejności w ustawieniu dwóch peptydów wchodzących w skład łańcucha B insuliny. Taka modyfikacja cząsteczki insuliny zmienia dynamikę jej działania, zbliżając ją do dynamiki działania insuliny endogennej, wytwarzanej przez zdrową trzustkę. Obecnie na polskim rynku dostępny jest analog o bardzo szybkim działaniu tzw. Humalog, w najbliższym czasie dostępne będą zapewne również inne preparaty analogów insulinowych. Pewnym udogodnieniem było wprowadzenie fabrycznie przygotowanych mieszanek insuliny o różnym czasie działania. W niektórych grupach chorych mieszanki te znajdują szerokie zastosowanie. Należą tu głównie chorzy w starszym wieku, o stabilnym przebiegu cukrzycy, nie wymagający częstych zmian proporcji stosowanych insulin, prowadzący uregulowany tryb życia, głównie chorzy pozostający na tzw terapii konwencjonalnej, otrzymujący insulinę w 2 iniekcjach. Także chorzy, z cukrzycą typu 2, u których insulina, zwykle w jednej dawce, stosowana jest jako leczenie uzupełniające leczenie doustnymi lekami p/cukrzycowymi. U młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 gotowe mieszanki insulinowe stosowane są zwykle w okresach częściowej remisji, kiedy zapotrzebowanie na insulinę jest małe. Stosowane bywają także u bardzo małych dzieci, u których w obawie przed hipoglikemią, unika się bardzo rygorystycznego obniżania glikemii. Gotowe mieszanki insulinowe znajdują zastosowanie również u chorych nie prowadzących samokontroli i nie regulujących dawek insuliny a przy tym niestarannie przygotowujących mieszanki insulinowe "na oko", u tych chorych wybór przygotowanych fabrycznie mieszanek jest wyborem "mniejszego zła". Na przestrzeni ostatnich lat zmieniły się bardzo sposoby podawania iniekcji insuliny. Dawne strzykawki i igły zastąpione zostały nowoczesnymi strzykawkami z wtopioną igłą i tłokiem, który pozwolił na maksymalne zmniejszenie "przestrzeni martwej" w strzykawce, pozwala to na bardzo precyzyjne dawkowanie insuliny. Kolejnym udogodnieniem stało się wprowadzenie tzw wstrzykiwaczy (penów). Posiadając zbiorniczki z insuliną, pozwalają na bardzo łatwe i "dyskretne" podanie iniekcji insuliny. Ma to znaczenie zwłaszcza dla osób leczonych metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Wstrzykiwacze praktyczne są również dla osób z upośledzeniem wzroku, pozwalają im bowiem na samodzielne wykonanie iniekcji. Praktyczne są również dla małych dzieci, które nie widząc igły odczuwają zwykle mniejszy lęk przed iniekcją. Nie znalazły szerszego zastosowania wstrzykiwacze ciśnieniowe (jet iniector), były drogie, kłopotliwe w użyciu i bardzo traumatyzowały skórę. Pompy insulinowe, to kolejna próba udoskonalenia sposobu podawania insuliny. Próby zastosowania pomp mają długą historię, od bardzo prymitywnych urządzeń do bardzo precyzyjnych, wszczepianych np.w obręb jamy otrzewnowej. Najczęściej obecnie używane pompy zewnętrzne do podskórnej infuzji insuliny, pozwalają na zmianę przez pacjenta szybkości podawania insuliny. Ich stosowanie wymaga od pacjenta bardzo starannego monitorowania glikemii przy pomocy testów paskowych i dostosowania szybkości podawania insuliny zależnie od uzyskanych wyników. Najczęściej stosowane są obecnie u młodocianych chorych w krajach skandynawskich. Stopień wyrównania metabolicznego przy zastosowaniu pomp zewnętrznych nie jest lepszy niż przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, ich zaletą może być, ważne dla niektórych chorych unikanie wielokrotnych wkłuć. Przy użyciu pompy zewnętrznej konieczność wymiany igły zachodzi zwykle co 2-3 dni. Ostatnie lata przyniosły opracowanie pomp insulinowych wszczepianych .Pierwsze opracowania pochodzą z lat 80-tych. W roku 1986 po raz pierwszy wszczepiono taką pompę człowiekowi w Stanach Zjednoczonych; równoległe próby zastosowania implantów prowadzone były w Niemczech. Próby te połączone były jednak z występowaniem szeregu powikłań. Następne lata przyniosły znaczny postęp technologiczny, wyprodukowano implanty drugiej generacji. Wszczepiane są one w obręb tkanki podskórnej ściany brzucha, zwykle po stronie lewej. Pompa taka ma wymiary 7-9/1.9-2.5 cm i waży 180-250g, dren odprowadzający insulinę wszczepiony jest do jamy otrzewnowej, podstawowa dawka insuliny podawana jest metodą pulsacyjną a "prandialne bolusy" insuliny pacjent kontroluje przy pomocy zewnętrznego urządzenia telemetrycznego. Ewentualne zatkanie drenu usuwane może być metodą laparoskopową. Zastosowanie implantów ogranicza nie tylko ich wysoka cena ale także konieczność ich chirurgicznego wszczepiania, a także możliwość wystąpienia niedrożności przewodu wyprowadzającego insulinę z pompy do jamy otrzewnowej. Pompy takie stosowane są zwykle w celach badawczych, ewentualnie u chorych z bardzo chwiejnym przebiegiem cukrzycy ("brittle diabetes"). Trwają prace nad dalszym udoskonalaniem metod podawania insuliny.

---