Temat: Patologia połogu.

I. Nieprawidłowe zwijanie się macicy, krwawienia zewnętrzne

II. Poporodowe zaburzenia hormonalne

III. Zmiany miednicy uwarunkowane ciąża /rozstęp spojenia łonowego, rozluźnienie obręczy kończyny dolnej/

IV. Psychozy połogowe

V. Gorączka połogowa

VI. Inne choroby okresu połogowego

VII. Patologia laktacji

NIEPRAWIDŁOWE ZWIJANIE SIĘ MACICY

Bezpośrednio po porodzie macica waży ok. 1 kg, a pod koniec połogu - ok. 50 g.

Aby taka prawidłowość mogła zaistnieć, muszą występować poporodowe skurcze macicy.

Bodźcem do ich wystąpienia jest oxytocyna wydzielana przez tylny płat przysadki mózgowej pod wpływem ssania przez dziecko sutka.

Wysokość dna macicy badana codziennie w połogu, wskazuje na jej stopniowe obniżanie się aby w 10 dniu schować się za spojenie łonowe.

Wyrazem prawidłowego obkurczania się macicy po porodzie są zmieniające się odchody połogowe.

1. Niezupełne zwijanie się macicy:

Przyczyny: - wielowodzie

• płody olbrzymie

• ciąże wieloplodowe

• poród przedłużony

• osłabiona czynność porodowa

Charakterystyka: dno macicy znajduje się wyżej niż wskazywałby dzień połogu,

odchody obfitsze i bardziej krwiste

Postępowanie : jeżeli w badaniu USG nie stwierdza się resztek łożyska lub błon

płodowych - podaje się preparaty oxytocyny /nie Metherginę ze względu na hamujący wpływ na laktację/

Zadania położnej:

1.codzienna kontrola wysokości dna macicy

2.kontrola odchodów

3. współudział w leczeniu

2. Zatrzymanie odchodów połogowych /lochiometra/ - wskutek skurczu szyjki macicy,

lub tamponady ujścia wewnętrznego resztkami błon płodowych.

Charakterystyka: skąpe odchody

Postępowanie: podawanie środków obkurczających macicę po wcześniejszym

podaniu środków rozkurczających

Zadania położnej:

1. codzienna kontrola odchodów

2. współudział w leczeniu

3. Obfite krwawienia zewnętrzne w przebiegu połogu:

Przyczyny:

• słabe obkurczanie się macicy

- pozostanie w macicy resztek łożyska

Postępowanie: - podawanie środków obkurczających

- wyłyżeczkowanie jamy macicy

Zadania położnej;

1. obserwacja ilości krwawienia

2. zgłoszenie lekarzowi zastałej sytuacji

3. przygotowanie gabinetu zabiegowego i położnicy do zabiegu łyżeczkowania

4. przejęcie opieki nad dzieckiem

5. obserwacja krwawienia i stanu ogólnego po zabiegu

4. Krwawienie z błony śluzowej macicy w przebiegu endometritis /2 lub 3 tydz. po

porodzie

Obraz kliniczny: przedłużające się krwawienia połogowe, tkliwa, powiększona

macica, stany podgorączkowe, złe ogólne samopoczucie.

Postępowanie: antybiotyki, preparaty obkurczające, estrogeny.

POPORODOWE ZABURZENIA HORMONALNE

1. Niedoczynność jajników z brakiem miesiączki przedłużającej się poza fizjologiczny okres lub okres laktacyjnego braku miesiączki

Przebieg: wyraźne zwiększenie masy ciała

Przyczyna: zaburzenia regulacji podwzgórzowej

2. Poporodowa niedoczynność przysadki - zespól Sheehana

Przyczyny: niedokrwienna martwica przedniego płata przysadki w następstwie poporodowego wstrząsu pokrwotocznego

Objawy: - bezmleczność

• hipoglikemia

• obniżona ciepłota ciała

• obniżone ciśnienie krwi

• zanik narządu rodnego i drugorzędowych cech płciowych

Leczenie : uzależnione od wyników badań hormonalnych

ZMIANY MIEDNICY UWARUNKOWANE CIĄŻĄ

1. Rozluźnienie obręczy kończyny dolnej

2. „Pęknięcie spojenia łonowego”

3. Rozstęp spojenia łonowego

Przyczyny:- poród zabiegowy

• uwarunkowania endokrynologiczne

• rzadziej czynniki pokarmowe /zaburzenia gospodarki wapniowej,

• utajone niedobory witaminy D

Obraz kliniczny: - ból obręczy miednicy, lub spojenia łonowego, trudność w chodzeniu

/chód „kaczy”/, wstawaniu , poruszaniu się w łóżku.

Postępowanie:- objawowe /złagodzenie bólów miednicy : pas biodrowy z pelotą

krętażową/

• leczenie skojarzone wit.D i fluorem

• naświetlanie promieniami nadfioletowymi

• blokada spojenia łonowego /kortyzon + środki anelgetyczne/

Diagnostyka: RTG spojenia łonowego, USG

Zadania położnej:

1. zdiagnozowanie stanu

2. pomoc we wstawaniu z łóżka, czynnościach pielęgnacyjnych

3. pomoc w opiece nad dzieckiem

4. wsparcie psychiczne

5. współpraca z rodziną

PSYCHOZY POŁOGOWE

1. Babe blue/”dni płaczu”, „depresja dnia trzeciego”

Po euforycznym i hipomaniakalnym nastroju bezpośrednio po porodzie, wraz ze spadkiem stężenia hormonów występuje depresja w postaci „dni płaczu” lub „przeczulenia emocjonalnego zespołu astenicznego”.

Obraz kliniczny: trudności w odnalezieniu się w nowej sytuacji, poczucie

Bezradności, nieumotywowany niepokój o dziecko, płaczliwość,

Brak wiary w sprostanie wymogom macierzyństwa wynikająca z braku umiejętności opiekowania się noworodkiem, karmieniem dziecka,

bólem krocza, rany po cięciu cesarskim, nawałem mlecznym

Zadania położnej:

1. wspierać psychicznie

2. uczyć pożądanych zachowań w opiece nad dzieckiem

3. pomagać, ale nie wyręczać w opiece nad dzieckiem

4. uświadamiać zmiany występujące w ciele i psychice położnicy pod

wpływem hormonów

6. włączać rodzinę do opieki nad matką i dzieckiem

7. odwracać uwagę od problemu

8. podkreślać osiągnięcia

9. okazać cierpliwość i utwierdzać w możliwości sprostania problemom

10. łagodzić psychiczne obciążenie matki

2. Depresje połogowe

Pojawia się w czasie pierwszych 6 mieś. po porodzie

Obraz kliniczny: - przedłużający się i pogłębiający stan obniżonego nastroju

• brak możliwości podejmowania nawet najprostszej decyzji

• wyciszenie, jakby nieobecność, słabo lub wcale nie reaguje na zachowania dziecka, lub przeciwnie - nadmiernie dadatliwa, ciagle podejrzewająca u dziecka choroby

• zakłócony sen, lub bezsenność; brak reakcji na płacz dziecka w nocy

• zajmowanie się dzieckiem mechaniczne, kłopot z dotykaniem dziecka, brak okazywania dziecku emocji

• zaniedbywanie dziecka, brak dostrzegania jego potrzeb

• skupienie tylko na własnej depresji

Czynniki zagrażające depresji:

• istniejące zaburzenia nerwowe

• brak akceptacji swojej ciąży, a narodziny dziecka w skrajny sposób utrudniaja sytuację życiową

• w wywiadzie tendencje do reakcji depresyjnych w trudnych sytuacjach

• w czasie ciąży przeżyty poważny stres np. utrata ważnej osoby, choroba kogoś bliskiego, jakaś życiowa tragedia.

Postępowanie:- może minąć samoistnie, ale trwa długo

- zasięgnięcie pomocy psychologa lub psychiatry.

- czasami potrzebna hospitalizacja

GORĄCZKA POŁOGOWA/Semmelweis 1860/

To wszelkie poporodowe infekcje wywodzące się z narządu rodnego przy podwyższeniu temp. ciała powyżej 38 ⁰ C

Częstotliwość występowania 5-10 %.Ryzyko zwiększa się po przebytym cięciu cesarskim

8-10 krotnie.

Stanowi przyczynę ok. 25% przypadków zgonów matek.

Przyczyny: - zakażenie szpitalne w przebiegu diagnozowania i porodu

/beztlenowe gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy, tlenowe paciorkowce .

utajone zakażenia pochwowe - chlamydia, zakażenia b- paciorkowcowe

Profilaktyka: - ograniczenie do minimum badań i zabiegów wewnątrzpochwowych

- ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki w OPC i sali porodowej.

1. Zapalenie krocza .

Objawy: ból krocza, zaczerwienienie tkanek z ich napięciem , trudności w siadaniu

Zadania położnej: 1. pouczyć o konieczności przestrzegania zasad higieny krocza

2. podmywanie szarym mydłem, wietrzenie krocza,

3. utrzymywanie suchości krocza

4. częsta zmiana wkładek, mycie rąk

5. przymoczki z Rivanolu 2 razy dziennie

2. Owrzodzenie połogowe rany sromu lub rany po cięciu cesarskim

Objawy: zaczerwienienie, obrzęk, sączenie wydzieliny ropnej, ból,

Postępowanie:- usunięcie nici chirurgicznych, stosować przymoczki z 10% NaCl,

lub nasiadówki z rumianku, Vagosanu, aż do oczyszczenia rany

- przygotować do wtórnego szycia rany

Zadania położnej:

1. przestrzeganie zasad jałowości przy zmianie opatrunku

2. częstość zmiany opatrunku - w zależności od potrzeb

3. empatyczny stosunek do położnicy i rodziny

4. diagnozowanie problemów pielęgnacyjnych

5. pomoc w rozwiązywaniu problemów samopielęgnacyjnych i opieki nad dzieckiem

6. przygotować położnicę i gabinet zabiegowy do wtórnego szycia

rany.

7. pouczyć o sposobie pielęgnowania rany po wykonanej resuturze

8. obserwować proces gojenia się rany

3. Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy.

Przyczyny: infekcja wprowadzona drogą wstępującą

Objawy: cuchnące odchody, ból rogu macicy, podwyższona temp. ciała,

Diagnostyka:- w badaniu we wziernikach - rozwarta szyjka macicy, sącząca

wydzielina ropna z szyjki

• macica powiększona, tkliwa

• wymaz bakteriologiczny z szyjki macicy, z oznaczeniem atybiogramu

Postępowanie lecznicze: - podawanie środków obkurczających, oraz antybiotyków

Zadania położnej:

1. diagnozować potrzeby położnicy

2. poinformować lekarza

3. pomagać, pouczyć o zasadach przestrzegania higieny osobistej

4. pomagać w karmieniu dziecka i jego pielęgnacji

5. uczestniczyć w procesie leczenia

6. współpraca z rodziną

4. Połogowe zapalenie przydatków.

Przyczyna: rozszerzenie infekcji drogą wstępującą obejmujące jajowód, otrzewną

miednicy mniejszej

Objawy: bolesność, obrona mięśniowa w podbrzuszu /”ostry brzuch”/ przyśpieszenie

tętna, atonia jelit

Postępowanie: duże dawki antybiotyków,

leczenie kortyzonem /zwłaszcza młodych kobiet, dla zachowania

drożności jajowodów/ w stopniowo zmniejszanych dawkach

Zadania położnej:

1. pielęgnacja ciężko chorej

2. empatyczny stosunek do podopiecznej

3. dieta ścisła

4. podawanie antybiotyków drogą dożylną

5. przejęcie opieki nad dzieckiem

6. pomoc w karmieniu noworodka lub opróżnianie piersi

7. współpraca z rodziną

6. Połogowe zapalenie otrzewnej

Przyczyna: przemieszczenie się ku górze bardzo zjadliwych drobnoustrojów

Objawy: obrona mięśniowa, porażenna niedrożność jelit, zatrzymanie gazów

i stolca ,suchy język, nudności i wymioty, przyspieszenie tętna niewspółmierne do podwyższenia temperatury ciała, zaostrzenie rysów twarzy, zimny pot.

Postępowanie: antybiotykoterapia iv. nawadnianie pozajelitowe, odbarczanie jelit

laparotomia w przypadku nie ustępującej atonii jelit, lub przy utrzymujące się niedrożności jelit

Zadania położnej:

1. pielęgnacja ciężko chorej

2. wsparcie psychiczne

3. kontrola parametrów ogólnych

4. kontrola diurezy / bilans wodny/

5. wyłączenie przewodu pokarmowego / tylko zwilżanie ust/

6. zakładanie do odbytu „suchej rurki”

7. uczestnictwo w leczeniu

8. przejęcie opieki nad dzieckiem

9. opróżnianie piersi

10. przygotowanie pacjentki do zabiegu operacyjnego i opieka

pooperacyjna

10. współpraca z rodziną

7. Posocznica połogowa.

Punktem wyjścia jest najczęściej zapalenie błony śluzowej macicy lub zakrzepowe

zapalenie żył miednicy mniejszej między minn. zakrzepica żyły jajnikowej.

Objawy: bardzo zły stan ogólny pacjentki, napady gorączki septycznej

znacznie przyspieszonym tętnem,

W razie wysokiej zjadliwości drobnoustrojów w ciągu kilku godzin może nastąpić zgon na skutek niewydolności sercowo-krążeniowej w przebiegu wstrząsu endotoksycznego.

Odmianą posocznicy jest Zespół wstrząsu toksycznego

Przyczyny: toksyny gronkowca złocistego

Objawy: /bardzo szybkie ich narastanie/ gorączka powyżej 40⁰ C , narastanie objawów

wstrząsu / spadek ciśnienia skurczowego poniżej 40mm Hg, przy jednoczesnej tachykardii powyżej 160u/min./

wodnista biegunka, zmiany skórne o typie wysypki położniczej na tułowiu,

bóle mięśniowe, niewydolność nerek, objawy DIC

Diagnostyka: poziom mocznika /wzrost/, leukocytoza /leukopenia/, czynniki

krzepnięcia /wzmożone / trombopenia.

Rokowanie; umieralność ok. 20%

Zadania położnej:

1. pielęgnacja ciężko chorej

2. wsparcie psychiczne

3. kontrola parametrów ogólnych

4. kontrola diurezy /bilans wodny/

5. przeniesienie na oddział septyczny lub OIOM, odizolowanie od innych położnic

6. całkowite przejęcie opieki nad dzieckiem

7. karmienie pozajelitowe

8. współudział w leczeniu

9. współpraca z rodziną

INNE CHOROBY OKRESU POŁOGOWEGO

Skłonność do schorzeń zakrzepowych uwarunkowana jest rozszerzeniem naczyń krwionośnych i uwalnianiem substancji tromboplastycznych do krwi krążącej matki, powodujących nadkrzepliwość a także uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz unieruchomienie w łóżku.

1. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

Etiologia: zmienione żylakowato naczynia krwionośne powierzchowne

Objawy: guzki wrażliwe na ucisk, z towarzyszącym zaczerwienieniem

Postępowanie:- kontynuacja uruchamiania po założeniu pończoch elastycznych,

lub zabandażowaniu kończyny

- zastosowanie maści z heparyną

- zastosowanie leków p/zapalnych

Zadania położnej:

1. rozpoznanie potrzeb

2. zgłoszenie lekarzowi zaobserwowanych zmian

3. wsparcie psychiczne

4. współudział w leczeniu

5. bandażowanie kończyny przed wstaniem z łóżka

6. pomoc w opiece nad dzieckiem

2. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych i miednicy

Objawy: -stany podgorączkowy, schodkowate narastanie częstości tętna,

- bolesne punkty uciskowe wzdłuż dużych naczyń krwionośnych po obu

stronach ścięgna Achillesa, oraz w okolicach pachwinowych,

- w wysokim, całkowitym zamknięciu żyły, wyst. ból z obrzękiem i sinicą

Postępowanie: ma na celu zapobieganie zatorowi płuc i zespołowi

pozakrzepowemu:

- unieruchomienie chorej w łóżku z uniesieniem kończyny ku górze

- leki p/zakrzepowe /preparaty heparyny/,

Zadania położnej:

1. wysokie ułożenie kończyny z wykorzystaniem szyny Brauna

2. pomoc w wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych u położnicy

3. pomoc w opiece nad dzieckiem

4. współudział w procesie leczenia

5. wsparcie psychiczne

6. współpraca z rodziną

3. Zator płuc

Obraz kliniczny : -ostry ból w klatce piersiowej,

- duszność,

- objawy wstrząsu w zależności od stopnia ciężkości,

- nasilony stan lękowy.

Postępowanie: -- wysokie ułożenie chorego

-podawanie tlenu przez maskę lub zgłębnik nosowy, w razie potrzeby intubacja

- leczenie p/bólowe i uspokajające

- w zagrożeniu niewydolności serca prawego - środki krążeniowe

- w zatrzymaniu krążenia - reanimacja

- terapia p/zakrzepowa iv.

Zadania położnej:

1. zgłosić lekarzowi zaobserwowane objawy

2. pomiar parametrów ogólnych - kontrolka

3. ułożenie pacjentki w zależności od wyników ciśnienia krwi

/przy prawidłowym - wysokie, przy wstrząsowym - płaskie z uniesionymi nogami/

4. wkłucie wenflonu, podłączenie płynu izotonicznego

5. podanie zleconych leków iv.

6. wsparcie psychiczne

7. ew. przygotowanie chorej do transportu na OIOM

Schorzenia dróg moczowych

Etiologia: - bliskość zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych,

- ciążowe obniżenie napięcia mięśniówki dróg moczowych i pęcherza,

- ucisk dróg moczowych i pęcherza w czasie rodzenia się dziecka

1. Zatrzymanie moczu

Obraz kliniczny: uczucie przepełnienia pęcherz moczowego, nie możność oddania

moczu

Przyczyny: - zmniejszone parcie na pęcherz moczowy

- niedostateczna podaż płynów i pokarmu w przebiegu porodu

Postępowanie:

- zwiększenie podaży napojów niegazowanych

- wyrobienie przyzwyczajenia regularnego oddawania moczu

- prowokacja oddania moczu

- podanie leków spazmolitycznych

- w ostateczności cewnikowanie

Zadania położnej:

1. pouczenie o konieczności oddania moczu do 6 godz. po porodzie,

systematycznym oddawaniu moczu - pomimo braku odczucia parcia

2. zwiększenie ilości wypijanych płynów

3. przypomnienie o zasadach utrzymania higieny okolicy krocza

2. Zapalenie pęcherza moczowego

Objawy: parcie na mocz, kropelkowe oddawanie moczu,

Przyczyny: - zaleganie resztkowe moczu

- zakażenie wstępujące szczepami bakteryjnymi znajdującymi się w

odchodach

Postępowanie: antybiotykoterapia / leki nieszkodliwe dla dziecka/

Zadania położnej:

1. przypomnienie o regularnym oddawaniu moczu

2. zwiększenie ilości wypijanych płynów

3. podawanie leków

4. wsparcie psychiczne

5. nasiadówki z rumianku

3. Połogowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

jest najczęściej nawrotem schorzenia które występowało już w ciąży.

Obraz kliniczny: gorączka z dreszczami, ból w okolicy lędźwiowej, nierzadko

objawy wstrząsu septycznego narastające w ciągu kilku godzin, po których

niekiedy dochodzi do zgonu ciężarnej.

Leczenie: antybiotykoterapia iv. , kontynuacja leczenia doustna

Zadania położnej:

1. zapewnienie spokoju do wypoczynku i ciepła na okolice nerek

2. wsparcie psychiczne

3. pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych i opiece nad dzieckiem

4. współudział w leczeniu

3. Nietrzymanie moczu

Przyczyny: - uszkodzenie zwieracza na skutek czynnościowego urazu porodowego

- urazowe lub martwicze uszkodzenie tkanek z wytworzeniem przetoki

pęcherzowo - pochwowej lub pęcherzowo-pochwowo-odbytniczej

- najczęściej w przedłużającym się II okresie porodu

Postępowanie: antybiotyki, założenie cewnika na stałe, operacja plastyczna po 2-3mieś

Zadania położnej:

1. założenie cewnika na stałe

2. codzienna dezynfekcja założonego cewnika

3. pouczenie o wymogach higienicznych

4. wsparcie psychiczne

5. toaleta krocza

PATOLOGIA LAKTACJI

1. Nawał mleczny

Obraz kliniczny:- silne przekrwienie sutków z bolesnym obrzękiem i wyraźnym

rysunkiem żył powierzchownych

- karmienie dziecka jest bardzo utrudnione

Postępowanie:- małe dawki leków hamujących wydzielanie prolaktyny

- małe dawki oxytocyny ułatwiającej wypływ pokarmu

- ciepłe okłady na piersi, kąpiele rozgrzewające

Zadania położnej:

1. wytłumaczyć zjawisko nawału mlecznego

2. wspierać psychicznie

3. zastosować metody ułatwiające wypływ pokarmu

4. promować karmienie naturalne

5. pomagać w prawidłowym przystawieniu dziecka do piersi

przeciwdziałając uszkodzeniom brodawek

6. pokazać sposób odciągania zalegającego pokarmu

7. wyjaśnić zasady pielęgnacji gruczołu sutkowego

8. podawać zlecone leki

9. włączać rodzinę w czynności związane z karmieniem i pielęgnacją dziecka

2. Opóźnienie nawału mlecznego lub zbyt skąpe wydzielanie mleka

Przyczyny: brak lub zaburzone wydzielanie prolaktyny

Obraz kliniczny: brak pokarmu

Postępowanie: stymulowanie wydzielania prolaktyny

Zadania położnej:

1. wsparcie psychiczne

2. częste, prawidłowe przystawianie dziecka do piersi

3. stymulowanie sutków do wydzielania prolaktyny

4. wspieranie motywacji do karmienia piersią

3. Mlekotok

Obraz kliniczny: samoistny wypływ pokarmu w czasie karmienia drugą piersią

Postępowanie: zabezpieczenie brodawki często zmienianymi wkładkami

/aby ustrzec przed rozwojem drobnoustrojów/

Zadnia położnej:

1. wyjaśnienie zjawiska mlekotoku

2. wsparcie psychiczne

3. pomoc w karmieniu dziecka i zwrócenie uwagi na zjawisko

„odbicia” połkniętego powietrza

4. poinformowanie o konieczności zachowania zasad higieny

gruczołu piersiowego

5. . zwrócenie uwagi na ociąganie zalegającego pokarmu

4. Połogowe zapalenie sutka

Przyczyny: zakażenie szpitalne

Obraz kliniczny: ciastowaty obrzęk z zaczerwienieniem skóry, z powiększeniem

węzłów chłonnych pachowych ew. gorączką poprzedzoną dreszczami i bólem sutka. Tworzy się naciek kształtu klina wierzchołkiem skierowany ku brodawce

Leczenie: - leczenie p/zapalne z jednoczesnym wstrzymaniem laktacji

Zadania położnej:

1. podjąć wcześniej działania profilaktyczne, aby nie szło do tej

sytuacji

2.

4. Ropień sutka

Obraz kliniczny: wyraźny objaw chełbotania, stała gorączka.

Postępowanie; nacięcie i sączkowanie ropnia

antybiotyki, środki p/bólowe

Zadania położnej:

1. wsparcie psychiczne

2. włączenie rodziny w opiekę nad dzieckiem

3. higiena ciała

---