TISSUE REPAIR

(PROCES GOJENIA TKANEK MIĘKKICH)

Podstawowe fazy procesu gojenia tkanek miękkich

Proces gojenia, następujący po uszkodzeniu tkanki, jest złożony i dla większości z nas niezwykle skuteczny. Wydaje się warte nadmienić, że nie ma potrzeby zmieniać tego samoinicjującego się i kontrolowanego procesu. Bardziej logicznym podejściem wydaje się ułatwianie, promowanie i wzmacnianie procesu gojenia. Zrozumienie sekwencji wydarzeń towarzyszących procesowi daje podstawy do skutecznej terapii. Podział procesu na fazy jest sposobem pomocy zrozumienia działań podczas następujących serii wydarzeń. Należy zdać sobie sprawę, że nie istnieje wyraźny podział na etapy. Są raczej serie reakcji o zmiennej intensywności nakładające się na siebie.

Wymienione przedziały czasowe poszczególnych faz odnoszą się do przeciętnej kontuzji(uszkodzenia), przeciętnej tkanki i przeciętnego pacjenta. U niektórych proces będzie przebiegał szybciej, u innych wolniej. Poszczególne fazy nakładają się na siebie, oddziałowują wzajemnie i nie przebiegają liniowo.

Fazy procesu gojenia

Bleeding phase (faza krwawienia)

Relatywnie krótko trwająca faza, następująca bezpośrednio po urazie, traumie bądź innym uszkodzeniu. Czas krwawienia zmienia się w zależności od rodzaju i stopnia kontuzji. Bardziej ukrwione tkanki (np. mięśnie) będą krwawić dłużej i ilość krwi w otaczających tkankach będzie większa. Mniej ukrwione tkanki (np. ścięgna) będą krwawić mniej i krócej. Mówi się o średnim przedziale czasowym od początku kontuzji do zakończenia krwawienia ok. 6-8 h. Niektóre tkanki krwawią znacznie dłużej, co prawda w wolniejszym tempie. Np. kontuzja typu zgniecenie mięśnia utrzymuje krwawienie do 24 h. Jakiekolwiek działanie o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne (vasodilatation) jest przeciwwskazaniem,

np. lokalna krioterapia.

Krótko trwające chłodzenie okolicy uszkodzonej powodujące obkurczenie naczyń (vasoconstriction) jest efektywne pod warunkiem nie zostawienia okładu na dłuższy czas (niebezpieczeństwo vasodilatation). Podkreśla się też rolę chłodzenia jako czynnika obniżającego obumieranie komórek.

Protokół stosowania okładów chłodzących:

- pierwsza doba - kilka-kilkanaście minut co 2-3 godziny

- druga i następne - 3-4 razy dziennie

- kolejne dni - po każdych zajęciach rehabilitacyjnych

Inflamatory phase (faza stanu zapalnego)

Jest niezbędnym elementem procesu gojenia. Takie podejście jest słuszniejsze, niż określenie „nieprawidłowa reakcja na kontuzję”. Faza stanu zapalnego ma szybki początek w przeciągu kilku godzin po urazie i gwałtownie zwiększa swoją intensywność do maksymalnej reakcji 2-3 dnia. Następnie stopniowo ustępuje przez okres kilku tygodni. Typowymi, zewnętrznymi objawami stanu zapalnego są ból, zaczerwienienie, obrzęk, podwyższona temperatura.

Istnieją dwa podstawowe elementy stanu zapalnego. Następujące wydarzenia w układzie naczyniowym (vascular events) i na poziomie komórkowym (cellular events). Występują one równolegle i są wzajemnie powiązane. Ważnym faktem jest obecność wielkiej liczby mediatorów chemicznych i czynników wzrostu wpływających na sprawność przebiegu procesu zapalnego.

Informacja dla fizjoterapeuty: mechaniczny stretching wpływa korzystnie na produkcję mediatorów usprawniających przebieg procesu zapalnego..

Wydarzenia w układzie naczyniowym to rozszerzenie naczyń krwionośnych (vasodilatation) oraz zwiększona przepuszczalność (permeability), mające wpływ na rozmiar wysięku i jego kontrolę. Wysięk z kolei jest podstawą do rozpuszczania w nim czynników drażniących i wychwytywania złogów (debris).

Odpowiedź komórkowa w zniszczonej tkance to usuwanie substancji toksycznych i obumarłych komórek oraz umożliwienie powstania konstrukcji do procesu naprawczego na zdrowym podłożu. Ważną substancją chemiczną wpływającą korzystnie na proces proliferacji jest kwas mlekowy, który jest produktem ćwiczeń fizycznych.

Bez stanu zapalnego proces gojenia byłby mniej skuteczny i wolniejszy.

Proliferation phase (faza proliferacji)

Polega na generowaniu materiału do reparacji tkanki, głównie do produkcji kolagenu (typ III). Faza proliferacji rozpoczyna się już po 24-48 h i wolno osiąga szczyt aktywności po ok. 3 tygodniach (im bardziej ukrwiona tkanka, tym ten okres może być krótszy). Formowanie materiału do blizny jest zakończone, ale jej ostateczny kształt nie! Powstała tkanka bliznowata jest wyraźnie inna od oryginalnej. Składa się głównie z kolagenu typu III. Ważną role w procesie proliferacji ogrywają czynniki wzrostu (Growth Factors) stymulujące proces naprawczy.

Podstawowe komponenty fazy proliferacji

Istnieją dwa podstawowe procesy podczas fazy proliferacji:

1. fibroplasia - produkcja kolagenu

2. angiogenesis - formowanie nowych naczyń krwionośnych

Włókna kolagenowe układają się zgodnie

z kierunkiem stosowanego stresu!

Remodelling phase (faza remodelowania)

Jest fazą powolną, mało aktywną. Jej wynikiem jest powstanie zorganizowanej, funkcjonalnej blizny zdolnej do zachowania w podobny sposób do oryginalnej tkanki.

Faza remodelowania nakłada się wyraźnie na inne fazy i obecnie uważa się, że rozpoczyna się pod koniec pierwszego tygodnia. Blizna jest modelowana już w trakcie jej konstruowania. Kolagen typu III jest zastępowany przez kolagen typu I, z większą ilością poprzecznych połączeń i o większej sile sprężystej. Dojrzewanie blizny jest powolnym, ale dynamicznym procesem, trwającym kilka miesięcy lub nawet ponad rok.

Główne komponenty etapu remodelowania

Ważna informacja (key point)

Unieruchomienie zdecydowanie hamuje i zwalnia proces gojenia, podczas gdy wczesny, limitowany ruch pobudza produkcję materiału niezbędnego do wytworzenia funkcjonalnej blizny. Unieruchomienie ma negatywny wpływ na strukturę kolagenu i jego właściwości w odniesieniu do odległych wyników.

Podsumowanie

Ostatecznym efektem procesu gojenia tkanki miękkiej jest funkcjonalna, wytrzymała tkanka pozwalająca na jakościową odbudowę funkcji. Dla większości ludzi ten proces nie wymaga specjalnych leków lub innych interwencji modulujących bądź zmieniających przebieg procesu. Można tylko wspomagać bądź ułatwiać jego przebieg (np. poprzez stosowanie czynników wzrostu [Growth Factors]).

wg Watson T., Tissue Repair-The Current State of The Art.

Sportex Medicine,2006,Issue 28,8-12

---