SYSTEMATYKA ĆWICZEŃ LECZNICZYCH

SPIS TREŚCI:
I. ĆWICZENIA INDYWIDUALNE:
1) ćwiczenia czynne
- wolne
- wspomagane
- oporowe
- krótkie izometryczne
2)ćwiczenia bierne
- redresyjne
3)ćwiczenia czynno-bierne
4)ćwiczenia relaksacyjne
5)ćwiczenia synergistyczne
6)ćwiczenia czynności samoobsługi

II.Metody terapeutyczne:
1)metody redukcji nerwowo-mięśniowej
- metoda Kabata
- metoda Bobath
- metoda Phelpsa
- metoda Brunstrom
2)metody treningu oporowego
3)metody różne
- metoda Majocha
- metoda Klappa
- metoda Kenny


Ćwiczenia to zarówno dziedzina sportu jak i metoda kinezyterapii. Spośród wielu rodzajów ćwiczeń należy wyróżnić ćwiczenia podstawowe, których celem jest wszechstronny rozwój organizmu jak i ćwiczenia lecznicze, stosowane przede wszystkim do rehabilitacji. Cechą wspólna wszystkich rodzajów ćwiczeń jest to, że rozwijają wszechstronnie układ ruchu.
Aby jak najlepiej uwiarygodnić moje słowa opiszę ćwiczenia indywidualne i metody terapeutyczne stosowane przez rehabilitantów.

ĆWICZENIA INDYWIDUALNE

Do ćwiczeń indywidualnych zaliczymy:
1)ćwiczenia czynne, w skład których wchodzą:

ćwiczenia czynne wolne- na ogół są krótkotrwałym łącznikiem, za pomocą którego osłabione zespoły mięśniowe przeprowadza sie od ćwiczeń czynnych w odciążeniu do ćwiczeń z dawkowanym oporem. W pracy z pacjentami w klinice powinny być stosowane u osób w trzecim okresie życia, po przekroczeniu progu starości. Nie stanowią one dużego obciążenia wysiłkowego dla ćwiczących. Stanowią możliwość terapeutycznego oddziaływania na zwiększenie zakresów i precyzji ruchów. Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych wolnych:
* utrzymanie bądź poprawa ruchomości stawów
* kształtowanie koordynacji ruchowej tak w ruchach prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych jak i złożonych
* utrzymanie wskaźników siły mięśniowej w osłabionych grupach mięśniowej
* likwidacja wzmożonego spoczynkowego napięcia mięśni powstałego wskutek zmęczenia ćwiczeniami albo w efekcie obawy przed pojawieniem się bólu
* uzyskanie poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej
* uruchomienie działań wspomagających „pompę mięśniową”
Przeciwwskazania:
* konieczność bezwzględnego unieruchomienia odpowiedniej części ciała
* silne odczucia bólowe różnego pochodzenia i przy różnej lokalizacji tkankowej
* ostre stany zapalne głównie stawów i tkanek okołostawowych
Wskazówki metodyczne:
* do ćwiczeń ruchów prostych jednoosiowych i jednopłaszczyznowych należy tak dobrać pozycję wyjściową pacjenta, by była ona zawsze prostopadła do podłoża
* tempo ćwiczeń dostosowane do funkcjonalnych możliwości chorego. Należy zwracać uwagę na to, by szybkość ruchów nie zaburzała płynności i rytmiczności kolejnych powtórzeń zadania ruchowego
* poprawę koordynacji mięśniowo-nerwowej można spróbować uzyskać poprzez odpowiednie przyspieszanie tempa ćwiczeń i stopniowe przechodzenie od ruchów prostych do bardziej złożonych koordynacyjnie

ćwiczenia czynne w odciążeniu - ta grupę ćwiczeń stosuje się głównie w celu poprawy wskaźników siły w osłabionych z różnych przyczyn zespołach mięśniowych. Kwalifikują się tutaj te mięśnie, które nie są w stanie pokonać oporu wyrażonego ciężarem odpowiednich części ciała. Ich siła oceniana testem jest w granicach stopnia 2 i zamknięta jest granicami od -2 do+2. Tak więc głównym zadaniem ćwiczeń czynnych w odciążeniu jest zwiększenie możliwości siłowych aktywizowanego zespołu dynamicznego do wielkości stopnia 3 w takim samym co wyżej systemie oceny.
Ćwiczenia te aktywizują działanie „pompy mięśniowej” wpływając korzystnie na trofikę tkanek, a także na ich elastyczność oraz poprawiają torowanie propioceptywne w odpowiednich drogach nerwowych.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych w odciążeniu:
* uzyskanie poprawy wskaźników siły mięśniowej w tych zespołach dynamicznych, które wskutek np. unieruchomienia kończyny opatrunkiem gipsowym, posiadają zmniejszony potencjał w tym zakresie
* likwidacja nie utrwalonych, tzw. miękkich ograniczeń ruchu w stawach
* zapobieganie powstawaniu ograniczeń ruchu poprzez stosowanie ich jako kontynuacji ćwiczeń biernych, prowadzonej już bez fizycznego udziału temperatury
* możliwość wykonania ruchu czynnego przy współobecności pepełnych zrostów kostnych po urazach, najczęściej kończyn dolnych. Jeżeli lekarz prowadzący pacjenta zdecyduje się po uzyskaniu zrostu klinicznego na zabezpieczenie, np. złamanej kończyny tylko szyną gipsową, to z jego aprobatą można rozpocząć takie ćwiczenia, oczywiście po uprzednim zdjęciu łuski zabezpieczającej
* możliwość wykonywania ruchu czynnego przy współobecności bólu o mniejszej intensywności. Obciążenie za pomocą systemu bloczkowego zmniejszane odczucia umożliwiając tym samym zwiększenie zakresu wykonywanego ruchu
* uzyskanie aktywizacji psychicznej pacjęta dzięki możliwości samodzielnego wykonywania ćwiczeń bez fizycznego udziału terapeutyczne
Przeciwwskazania:
* konieczność bezwzględnego unieruchomienia odpowiedniej części ciała
* silne odczucia bólowe różnego pochodzenia i przy różnej lokalizacji tkankowej
* ostre stany zapalne głównie stawów i tkanek okołostawowych
Wskazówki metodyczne:
* odciążenie można uzyskać poprzez:
- ręce terapeuty. Jest to najlepszy sposób odciążania jako że nic nie jest w stanie zastąpić nieprecyzyjnego biomanipulatora ale jednocześnie bardzo nieekonomiczny. Dlatego praktycznie użytecznym jest taki tryb postępowania, w którym terapeuta w ciągu pierwszych dwóch, trzech dni odciąża podczas ćwiczeń odpowiednie części ciała ręcznie, uczy pacjenta wykonywania potrzebnych czynności, by następnie zastosować system bloczkowy.
- system bloczkowy
- wykonywanie ruchów na tzw. Płaszczyznach poślizgowych lub za pomocą wrotek terapeutycznych
- ćwiczenia w wodzie
W praktyce najczęściej stosuje się dwa pierwsze sposoby odciążania jako najużyteczniejsze.
* pozycja wyjściowa ćwiczącego powinna być identyczna z tą, jaka przyjmuje pacjent przy testowaniu danego ruchu na stopień 2
* dobierając pozycję wyjściową należy tak ułożyć pacjenta, by płaszczyzna wykonywanego ruchu była równoległa do podłoża. Ta zasada nie odnosi się do ruchów rotacyjnych
* stabilizacja ma uniemożliwić przenoszenie ćwiczonego ruchu poza staw, w którym ma an być wykonywany. W systemie bloczkowym stabilizuje się żądane części ciała pacjenta podwieszkami lub skórzanymi pasami do podłoża. Przy ćwiczeniach wykonywanych ręka terapeuty można stabilizować ręcznie. Przy ćwiczeniach kończyn dolnych w stawach biodrowych szczególnie zalecaną jest stabilizacja „przez pozycję”
* odciążenie za pomocą podwieszek musi być pełne, tzn. wygodne i bezpieczne. Chcąc osiągnąć ten cel, trzeba stosować odpowiednią liczbę podwieszek
* punkt zawieszenia podwieszek odciążających poprzez linki na kratach sufitowych powinien znajdować się zawsze w osi stawu, w którym zachodzi ruch.
* Przesunięcie punktu zawieszenia kończyny w linii prostopadłej do osi długiej ćwiczonej kończyny w kierunku wykonywanego ruchu wspomaga ten ruch ( stopień testu -2). odwrotna sytuacja utrudnia zadanie ruchowe ćwiczonego zespołu dynamicznego i powinna być stosowana w sytuacji, w której pracujące zespoły mięśniowe legitymują się według testu na stopień +2. identyczne rezultaty można osiągnąć podczas ćwiczeń stawu biodrowego przesuwając punkt zaczepu podwieszek odciążających znad stawu w górę (dogłowowo) lub w dół (w stronę stopy) ćwiczonej kończyny dolnej. W pierwszym przypadku wydłuża się „wahadło” wykonywanego ruchu co ułatwia zadanie, a w drugim jest odwrotnie. Skrócenie linek na których mocowane są podwieszki odciążające utrudnia ćwiczenie.
* Ruch należy prowadzić w pełnym zakresie przy każdym powtórzeniu
* liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie i w jednej osi - duża, mierzona nie liczba powtórzeń, a czasem ich wykonywania. Powinien on wynosić od 3 do 5 min. dla każdego ruchu
ćwiczenia wspomagane - stanowią łącznik pomiędzy grupą ćwiczeń biernych i czynnych. Dla niesprawnych grup mięśniowych których siła oceniana testem waha sie pomiędzy stopniami 0-2 będą to odpowiednie działania bierne, a nawet czynne w odciążeniu.
Wspomaganie ruchu może mieć charakter bezpośredni lub pośredni. Ćwiczenia wspomagane bezpośrednie - zdrowa kończyna górna reką chwyta kończynę przeciwną, porażoną, np. wskutek udaru mózgowego i „ćwiczy” ją prowadząc ruch wznosu przez zgięcie w zespole stawowym barkowo-ramiennym w takim zakresie ruchu jaki jest możliwy do wykonania. Ten rodzaj ćwiczeń jest wykorzystywany kiedy jedna ręka ćwiczy drugą niesprawną w ruchach wyprostu w stawie promieniowo-nadgarstkowym, stawach śródręczno - palcowych, międzypaliczkowych palców II-V i kciuka. Ćwiczenia wspomagane pośrednie - są najczęściej wykonywane przy wykorzystaniu systemu bloczkowego, który pozwala na działania bardziej wszechstronne i precyzyjne choć należy powiedzieć, że ta forma terapii bardziej angażuje czasowo fizjoterapeutę, który musi pomóc pacjentowi założyć odpowiednie oprzyrządowanie. Powinien on także kontrolować jakość wykonywanych ćwiczeń przynajmniej w początkowym okresie ich powadzenia. Te ćwiczenia najczęściej wykonuje sie u pacjentów przewlekle chorych, u których proces chorobowy spowodował trwałe zmiany. Ten rodzaj terapii ma także inne bardzo istotne uzasadnienie do jej stosowania o ile pacjent może i chce czynnie współpracować w poprawie wskaźników swego stanu zdrowia. Odnosząc je do świadomości, można korzystnie wpływać na stan psychiczny chorego, który czuje się współodpowiedzialny przynajmniej za tę część usprawniania.
Wskazania do stosowania ćwiczeń czynnych:
* poprawa trofiki poprzez zwiększenie efektywności działania „pompy mięśniowej”
* utrzymanie zakresów ruchów w stawach
* zapobieganie niekorzystnym zmianom wynikającym z bezruchu
* wydłużenie w czasie oddziaływania terapeutycznego u pacjentów z pełną świadomością mogących ćwiczyć samodzielnie
Minusem tej formy ćwiczeń jest to, że ruch jest w nich prowadzony w pełnym zakresie. Wynika to z niedoskonałości systemu bloczkowego w działaniach pośrednich albo z obawy przed bólem w ćwiczeniach bezpośrednich.
Ćwiczenia czynne oporowe - od tej grupy ćwiczeń w znacznej mierze należy efekt końcowy leczniczy wyrażony powrotem funkcji. Siła mięśni zbliża się do granicy normy albo ją osiąga. Są to ćwiczenia o charakterze miejscowym. Ćwiczenia czynne oporowe to nic innego jak tylko ćwiczenia czynne wolne z dodatkowym, odpowiednio dawkowanym oporem zewnętrznym.
Wskazania do prowadzenia ćwiczeń czynnych oporowych:
* doprowadzenie do normy wskaźników siły mięśniowej albo zmniejszenie do minimum osłabienia mięśni w niewydolnych w tym względzie zespołach dynamicznych.
* opóźnienie efektywności procesów patologicznych wywołujących osłabienie mięśni
* uzyskanie kompensacyjnych przerostów siły w nie objętych procesem chorobowym grupach mięśni
* uzyskanie przerzutów napięć mięśniowych do części ciała znajdujących się czasowo ze względów leczniczych w unieruchomieniu
* uzyskanie oprawy w koordynacji nerwowo-mięśniowej
* poprawa tzw. Wytrzymałości miejscowej ćwiczonych mięśni co zwiększa możliwość wykonywania zadań ruchowych w czasie
* poprawa samopoczucia psychicznego pacjentów
Opór można dozować poprzez:
* ręce terapeuty, nie jest wtedy konieczne określanie wielkości siły za pomocą dynamometrów. Opór dozuje sie ręcznie, stosownie do możliwości pacjenta i ze zmiennym nasileniem w różnych przedziałach zakresu ruchu.
* obciążenie bezpośrednie, polega na mocowaniu w odpowiednich miejscach ciała obciążeń o znanej wielkości i w różny sposób. Wykorzystać do tego można specjalne woreczki albo przylepce. Lecz przedtem należy określić długość ramienia dźwigni, na której jest położona siła.
* obciążenie pośrednie przez wykorzystanie systemu bloczkowego
* prowadzenie ćwiczeń oporowych na urządzeniach specjalnych. należą do nich siłownie typu: „Atlas” czy „Herkules”. Za pomocą tych urządzeń można zwiększać siłę nawet w małych grupach mięśniowych.
* wielkość oporu w poszczególnych fazach ruchu musi być zmienna i tak dobrana, by nie zaburzała koordynacji wyrażonej jego płynnością
* im większy opór, tym mniejsza liczba powtórzeń i odwrotnie. Zasada ta określa zależność, która zachodzi między siłą a wytrzymałością, przy czym obie te zdolności kondycyjne kształtowane są za pomocą ćwiczeń oporowych
* ciężar użyty w charakterze oporu poprzez system bloczków i linek musi być odprowadzony poza powierzchnie stanowiska, na którym znajduje sie pacjent.
Krótkie ćwiczenia izometryczne - metodyka tych ćwiczeń przedstawia sie następująco:
* opór - submaksymalny (ok. 90% maksymalnych możliwości siłowych mięśnia)
* czas trwania napięcia mięśnia 5 - 6 s.
* czas przerwy między napięciami 5 - 10 s.
* liczba powtórzeń dziennie: jedna seria z 10 powtórzeniami. W miarę przyrostu siły liczba serii może stopniowo być zwiększona do 3 w ciągu dnia
* liczba dni treningowych w tygodniu - 5
* każde napięcie ćwiczonych mięśni w serii winno być poprzedzone pełnym rozgięciem ćwiczonego zespołu dynamicznego
Krótkie ćwiczenia izometryczne są bardzo użyteczne w przypadkach, w których warunkiem uzyskania pozytywnego wyniku leczenia jest unieruchomienie. Jeżeli istnieje możliwość prowadzenia ćwiczeń to takie działanie skutecznie zapobiega prostym zanikom z nieczynności.
2)ćwiczenia bierne - to ćwiczenia wykonywane przez kinezyterapeutę bez współudziału pacjenta. Zasadniczym celem tych ćwiczeń jest zmiana ruchu biernego na czynny. Fizjologicznie - znaczenie ćwiczeń biernych - polega na wspomaganiu działania mechanizmu tzw. „pompy mięśniowej”. Ćwiczenia bierne zapobiegają zesztywnieniom stawowym, obrzękom zastoinowym, pośrednio odleżynom i wielu innym niekorzystnym zagrożeniom wynikającym z procesu chorobowego.
Pozytywne działanie ćwiczeń biernych wyraża się przede wszystkim w utrzymaniu naturalnej długości i elastyczności mięśni. Dopuszczenie do utrwalania niekorzystnych ograniczeń ruchu w stawie czy zespole stawowym z reguły prowadzi do patologii w chrząstkach stawowych i nasadach stawowych kości typu odwapnień bądź powstawania narośli kostnych.
Podstawowym zadaniem ćwiczeń biernych ze względu na użyteczność w kinezyterapii jest oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy przez udrażnianie szlaków torowania głównie proprioceptywnego zw czuciem głębokim. Uzyskuje się je albo przez docisk na powierzchnie stawowe w trakcie wykonywania ćwiczeń, albo przez pełne rozciągnięcie mięśnia w obrębie stawu, w okolicy którego znajdują się jego przyczepy.
Niewątpliwie ćwiczenia bierne korzystnie wpływają na sferę czucia powierzchownego, które uaktywnia się na drodze drażnienia eksteroreceptorze skóry pacjenta poprzez jej kontakt z ręką terapeuty prowadzącej ruch bierny.
Wskazania do ćwiczeń biernych:
* porażenia i niedowłady mięśni szkieletowych
* zwiększone patologicznie napięcie mięśniowe inaczej napięcie spastyczne
* nie utrwalone ograniczenia ruchomości w stawach
* zła trofika tkanek miękkich w częściach narządu ruchu objętych procesem patologicznym
* potrzeba utrzymania odpowiedniej długości i elastyczności w mięśniach szkieletowych
Przeciwwskazania:
* stany pourazowe po złamaniach kości długich z niepełnym zrostem
* stany zapalne stawów różnego pochodzenia
* stany po zwichnięciu i innych urazach stawowych i okołostawowych
* występowanie bólu podczas ćwiczenia
Metodyka ćwiczeń biernych:
* ruch powadzony jest za pomocą sił zewnętrznych, głównie przez rękę terapeuty
* pozycja wyjściowa pacjenta jest taka jak podczas testowania siły odpowiednich zespołów mięśniowych na stopień 0 i 1
* stabilizacja właściwego odcinka narządu ruchu ma zapewnić wykonywanie ruchu biernego tylko w obrębie mobilizowanego stawu
* odciążenie lub chwyt ćwiczonej części ciała musi być wygodny dla pacjenta, pewny a przez to bezpieczny
* ruch należy prowadzić w pełnym, biernym, fizjologicznym zakresie zgodnie z normą dla danego stawu
* liczba powtórzeń w jednej płaszczyźnie i serii 30 - 50
* ćwiczenia w ciągu dnia należy prowadzić od 1 do 3 serii. Obowiązuje zasada, że przy większym nasileniu działania czynnika patologicznego i rozleglejszych w związku z tym działaniach stosuje się większą dawkę ćwiczeń
ćwiczenia bierne redresyjne - jest to inwazyjna forma terapii, często wystarczająca do osiągnięcia zamierzonych efektów. Do celów ćwiczeń redresyjnych zaliczymy: uzyskanie pełnej biernej ruchomości w ćwiczonym stawie, poprawa ruchomości w możliwym do wyćwiczenia zakresie po to, by częściowo odzyskać utracone możliwości funkcjonalne albo jako przygotowanie stawu do rekonstrukcyjnego zabiegu chirurgicznego.
Wskazania do ćwiczeń redresyjnych:
* likwidacja określonych ograniczeń ruchu w stawach
Metodyka ćwiczeń redresyjnych:
* przy zwiększonej wrażliwości pacjenta na ból trzeba podać dostatecznie wcześnie przed ćwiczeniami odpowiedni lek przeciwbólowy
* stabilizacja odcinka bliższego ćwiczonej kończyny odgrywa w tych działaniach ogromna rolę. Musi być bardzo pewna, tzn. Powinna wykluczać dodatkowe, nieprzewidziane ruchy wynikające z chęci ucieczki przed bólem
* chwyt którym terapeuta prowadzi ćwiczony ruch bierny musi być pewny, przy czym kontakt jego ręki z ćwiczona częścią ciała powinien rozciągać się na jak największej powierzchni.
* ćwiczony ruch powinien być w zasadzie jednopłaszczyznowy
* podczas wykonywania ćwiczeń redresyjnych wskazane jest „odciąganie” powierzchni stawowych, w wielu przypadkach może to zmniejszyć odczucia bólowe
tempo wykonywania ćwiczeń powinno być bardzo wolne, pozwalające choremu na adaptację z bólem
* odprowadzenie ruchu z pozycji końcowej bardzo wolne
* przerwy między kolejnymi powtórzeniami ruchów redresujących należy wykorzystać na rozluźnienie mięśni
* po ćwiczeniu obowiązuje terapeutę obserwacja reakcji miejscowej (zaczerwienienie, zwiększenie temperatury ciała, wystąpienie obrzęku)
* ćwiczenia redresyjne należy kończyć serią ćwiczeń czynnych w odciążeniu w szybkim tempie, aby utrwalić efekt redresji
3)ćwiczenia czynno - bierne ruch prowadzony jest biernie a zadaniem które się stawia pacjentowi jest czynne rozluźnienie mięśni w tej części narządu ruchu która jest ćwiczona. Kluczem do uzyskania żądanych efektów terapeutycznych jest właściwa współpraca pacjenta z terapeutą. Przy prawidłowo wykonywanych ćwiczeniach zakres ruchów z dnia na dzień powinien wzrastać.
Wskazania do ćwiczeń czynno - biernych:
stany po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych w narządzie ruchu
choroby reumatoidalne
unieruchomienie kończyny za pomocą wyciągów redresyjnych
stany strofiki tkankowej
demineralizacja kości
Przeciwwskazania do ćwiczeń czynno - biernych:
czynne procesy zapalne w obrębie stawów
świeże blizny pooperacyjne lub inne rany
stany wymagające bezwarunkowego unieruchomienia, takie jak po zwichnięciach czy złamaniach
Metodyka ćwiczeń czynno - biernych:
ruch prowadzi się w niepełnym zakresie, a jego wartości graniczne wyznaczają odczucia bólowe. Wykonując ten rodzaj ćwiczeń należy doprowadzić ruch do granicy bólu i bardzo powoli próbować ja przekroczyć
tempo ćwiczeń bardzo wolne
liczba powtórzeń ćwiczenia 10 -15 w jednej serii. Przerwy między seriami 2 - 3 minutowe, należy je wykorzystać na rozluźnienie ćwiczonych mięśni
ćwiczenia należy prowadzić przy wspomaganiu ich środkami fizykoterapii, obniżającymi napięcie mięśniowe, a często pod osłoną leków przeciwbólowych.
4) ćwiczenia relaksacyjne. Relaksacja to proces dochodzenia narządów organizmu ludzkiego do stanu równowagi. Obszar działania ćwiczeń relaksacyjnych jest bardzo rozległy. Relaksacja nie zajmuje sie tylko patologicznymi zmianami w tkankach i narządach organizmu, ale wkracza także w sferę psychiki. Ćwiczenia relaksacyjne można podzielić na 2 grupy:
ćwiczenia relaksacyjno - koncentrujące, z których jedne służą bardziej profilaktyce niż terapii schorzeń
odpowiednie ćwiczenia, które mają na celu jak najszybsze osiągnięcie równowagi po wysiłkach fizycznych
Skuteczność ćwiczeń relaksacyjnych oceniana jest samopoczuciem pacjenta i stanem napięcia mięśni szkieletowych za pośrednictwem dotyku. Dobór właściwej pozycji wyjściowej ćwiczonego jest podstawowym wymogiem, przy czym najlepsze są pozycje leżące ze względu na dobre podparcie całego ciała. Oto propozycje kilku z nich:
leżąc na twardym podłożu z kończynami górnymi i dolnymi ustawionymi w niewielkim odwiedzeniu. Stawy kolanowe ugięte. Naturalne krzywizny ciała podparte małymi poduszkami dają poczucie wygody. Pozwala na pełne rozluźnienie mięśni.
Pozycja leżąc na boku prawym. Kończyny górna i dolna lewa podparte i odciążone na poduszkach, tułów ustawiony tak, by nie powodować ucisku na okolicę serca. Głowa spoczywa na poduszce i nie może być uniesiona za wysoko
pozycja „pół leżąc - pół siedząc”. Głowa, okolica stawów kolanowych, stóp i kończyny górne podparte na podwieszkach. Oddychanie torem piersiowym jest w takiej pozycji łatwiejsze, ponieważ mniejsza masa uciska na okolicę pleców
Wskazania do ćwiczeń relaksacyjnych:
wszystkie stany wymagające czynnego odpoczynku:
- ogólnego
- miejscowego
Wskazówki metodyczne:
początkowe zajęcia należy poświęcić na naukę przyjmowania właściwych pozycji wyjściowych
po opanowaniu odpowiednich ułożeń przechodzi się do nauki prawidłowych ruchów. Oparte sa one na prostych koordynacyjnie czynnościach, naprzemiennych napięciach i rozluźnieniach żądanych grup mięśniowych
działanie ćwiczeń powinno się wspomagać środkami fizykoterapii
5)ćwiczenia synergistyczne - synergia polega na dostosowawczej zmianie napięcia w grupie agonistów podczas wykonywania ruchu w zależności od różnej wielkości oporów zewnętrznych. Współpraca różnych grup mięśni nie przebiega z jednakowym nasileniem w czasie. Wyróżniamy następujące rodzaje synergizmów:
bezwzględne - są to wrodzone i utrwalone w procesie filogenezy reakcje neuromięśniowe występujące u każdego osobnika już w momencie urodzenia. To m.in. odruch ssania. Do najbardziej znanych w narządzie ruchu należą:
- w obrębie tułowia. Skłon głowy i szyi w przód z oporem w pozycji leżąc tyłem powoduje napięcie mięśnia prostego brzucha
- skłon głowy i szyi w tył z oporem w pozycji leżąc przodem wywołuje napięcie mięśni pośladkowych wielkich
- w obrębie kończyn górnych. Wyprost w stawie pomieniowo-nadgarstkowym z oporem w pozycji nawrócenia przedramienia, powoduje napięcie mięśnia trójgłowego ramienia
- w obrębie kończyn dolnych. Wyprost stopy z oporem w stawie skokowo-goleniowym powoduje napięcia mięśnia czwoogłowego uda
względna - ich cechą charakterystyczna jest fakt iż są one osobniczo różne. Tzn. U jednego pacjenta lepszy efekt napięciowej daje aktywizacja jakiejś odległej terytorialnie grupy mięśniowej, a u drugiego identyczny cel osiąga się dzięki aktywizacji innej. Bardzo istotnymi sa tu badania elektromiograficzne, które określają wielkość potencjałów elektrycznych występujących w pracujących zespołach mięśniowych.
Za pomocą omawianej grupy ćwiczeń nie można osiągnąć efektu wzmacniania mięśni. Pomagają one jedynie opóźnić występowanie prostych zaników z nieczynności
Wskazania do stosowania ćwiczeń synergistycznych: planowane z różnych względów unieruchomienie części ciała, w dalszym procesie leczenia. Pozwala to na wykonanie odpowiednich niezbędnych działań przygotowawczych.
Wskazania metodyczne:
zmiana co 10 dni ruchu który wywołuje przerzut pobudzenia w żądane miejsce narządu ruchu
ruchy stymulujące odpowiednie napięcie mięśniowe muszą być wykonywane w pełnym czynnym zakresie i przeciw odpowiedniemu oporowi
6) ćwiczenia czynności samoobsługi: ćwiczenia te obejmują wszystkie czynności dnia codziennego: czytanie książek, palenie papierosów, ogladanie telewizji. Stopień opanowania przez chorego czynności z zakresu samoobsługi jest najlepszym miernikiem postępów terapii.
Wykonywane testy czynnościowe:
umiejętność wykonywania różnych chwytów z uwzględnieniem ich podziału
z zakresu higieny osobistej
związanych ze spożywaniem posiłków
związanych z ubieraniem się i rozbieraniem
specjalnych - związanych z nauką u dzieci i młodzieży szkolnej.
Podczas badania należy na podstawie diagnozy ustalić czy zmiany patologiczne maja charakter trwały czy tez można liczyć na pełny powrót do sprawności. W pierwszym przypadku trzeba oprzeć o różnego rodzaju ortozy, aparaty i ruchy „trickowe” co może pozwolić na choćby częściowe odzyskanie utraconych sprawności. Istotna pozycja postępowania jest adaptacja przedmiotów codziennego użytku do aktualnych, funkcjonalnych możliwości pacjenta. W drugim przypadku kiedy rozpoznanie pozwala prognozować pełny powrót możliwości funkcjonalnych procedura jest o wiele prostsza. Wystarczają na ogół osobiste rzeczy pacjenta które czasowo przy pomocy bardzo prostych środków można zmodyfikować w zależności od potrzeb.


METODY TERAPEUTYCZNE
1)Metody redukcji nerwowo - mięśniowej
metoda Brunnstrom - metoda ta jest pomocnicza w likwidowaniu problemów funkcjonalnych związanych z ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Autorka twierdzi, że wcześnie rozpoczęte i właściwie prowadzone leczenie zmniejsza w większości przypadków ubytki sensomotoryczne i dzięki temu umożliwia większą niezależność pacjenta od osób drugich. Zdaniem autorki leczenie powinno przebiegać w 4 etapach:
- wzbudzenie ruchów czynnych
- opanowanie synergii mięśniowych (ćwiczenia czynno-bierne, czynne wolne, stosowane początkowo w rejonie staw bliższych)
- uzyskanie kontroli nad ruchami synergistycznymi
- wykonywanie ruchów dowolnych
Jedną z zasad terapeutycznych przedstawionych przez Brunndtrom jest hamowanie niepożądanych reakcji ruchowych. Według autorki poświęcić należy na to nawet połowę czasu przeznaczonego na usprawnianie. Hamowanie należało zawsze rozpoczynać od najsilniejszej składowej synergii mięśniowej. Najczęściej w tym celu wykorzystywano umiejscawianie. W pozycji leżenia tyłem miękki wałek ułożony pod kolanem zmniejsza napięcie prostowników kończyny dolnej. Podobny efekt ma pozycja siedząca, pod warunkiem znacznego zgięcia w stawach biodrowych. Oprócz hamowania autorka w swej metodzie w bardzo szerokim zakresie wykorzystuje stymulację wzrokową, dźwiękową, dotykową oraz proprioceptywną, które ułatwiają uzyskanie reakcji ze strony OUN:
- bodźce dźwiękowe - umiejętność komunikowania się z osobą ćwiczącą jest prawie niezbędna dla uzyskania założonych celów terapeutycznych. Jeśli zadaniem pacjenta jest rozluźnienie mięśni terapeuta słowo „rozluźnić si” wypowiada spokojnie i powoli
- bodźce wzrokowe - wykonanie ćwiczeń ułatwi wzrokowa kontrola ruchu
- bodźce dotykowe - kontakt dotykowy ma bardzo duże znaczenie w kontrolowaniu napięcia mięśniowego
- bodźce proprioceptywne - największe znaczenie ma pobudzanie receptorów narządu ruchu
Celem metody jest poprawa stanu pacjenta uzyskiwana dzięki opanowaniu reakcji patologicznych i wykorzystaniu ich przez pacjenta w osiągnięciu kolejnego etapu zdrowienia. Ważnym aspektem metody jest zaakcentowanie dobrego kontaktu psychicznego z pacjentem, odpowiednie podejście terapeuty w znacznym stopniu determinuje sukces lub porażkę procesu rehabilitacji.
Metoda Bobath - studium zachowań motorycznych, ze szczególnym uwzględnieniami: zmian rozkładu napięcia mięśniowego, wykryciem ewentualnych opóźnień w wytłumieniu odruchów statycznych, kształtowaniu reakcji nastawczych, równoważnych i obronnych stanowi jedną z najprostszych, a zarazem najprostszych metod oceny funkcjonowania OUN. Umożliwia bowiem wykrycie zaburzeń pochodzenia ośrodkowego w ich wczesnym okresie, a jednocześnie pozwala programować proces usprawniania.
Zmiany napięcia mięśniowego w pierwszym roku życia można podzielić na 6 faz:
- fazę zgięcia i przywiedzenia, występuje do 2 - 3 miesiąca
- fazę zgięcia i odwiedzenia, trwająca od 3 - 4 miesiąca, cechuje ją zmniejszenia napięcia mięśni zginających, stopniowy wyprost odcinka szyjnego i piersiowego oraz ustawienie kończyn górnych i dolnych w odwiedzeniu w stawach bliższych
- fazę wyprostu i odwiedzenie, 4 - 5 miesiąc, z coraz większym wyprostem kończyn górnych i dolnych
- fazę silnego wyprostu z odwiedzeniem, od 6 miesiąca, pełny wyprost tułowia i kończyn górnych
- fazę rotacji wokół osi ciała, pomiędzy 7 - 8 miesiącem
- fazę progresji, pomiędzy 9 - 10 miesiącem.
Zasadniczym celem tej metody jest uzyskanie przez osobę usprawnianą możliwie maksymalnej samodzielności ruchowej. W zrealizowaniu tego zabiegu pomaga:
- normalizacja napięcia mięśniowego
- hamowanie nieprawidłowych oraz ułatwienie reakcji fizjologicznych
- przywrócenie pełnego zakresu ruchomości stawowej
- przygotowanie czuciowe
W metodzie największy akcent położony jest na wyrównanie napięcia mięśniowego. Osobę poddaną usprawnieniu biernie układano w pozycjach przeciwnych do ujawnionych synergii na tak długo, aż napięcie mięśniowe uległo wyrównaniu i możliwe było wykonanie dowolnych ruchów czynnych.
Kolejnym etapem rozwoju metody było wprowadzenie „manipulacji” punktami kluczowymi, do których zaliczamy:
- głowę, szyję i tułów
- obręcz barkową i kończyny górne
- obręcz biodrową i kończyny dolne
Odpowiednie poruszanie tymi rejonami miało za zadanie ułatwić wystąpienie prawidłowych reakcji nastawczych, równoważnych i obronnych.
W czasie ćwiczeń metoda Bobath wykorzystać można następujące działania wspomagające:
- kompresję- stosowanie docisku powierzchni stawowych dla ułatwienia wyprostu i utrzymania pozycji
- trakcję- odsunięcie od siebie powierzchni stawowych, aktywizacja zginaczy, ułatwienie wykonania ruchu
- umiejscowienie- zatrzymanie i ruchu i utrzymanie pozycji w dowolnym momencie, trening świadomej kontroli ruchu
- oklepywanie- o działaniu hamującym lub pobudzającym
- głaskanie, wstrząsanie i wibracje- ułatwiają rozluźnienie nadmiernie napiętych grup mięśniowe
Dodatkowo w procesie usprawniania można wykorzystać różnego rodzaju pomoce: platformy wahadłowe, piłki, materace, wałki.
Dla oceny osób dorosłych Bobath posługiwała się specjalnym testem, za pomocą którego określała:
ogólny stan pacjenta:
* występowanie chorób towarzyszących
* poziom napięcia mięśniowego
* globalne możliwości ruchowe
* stan psychiczny i poziom emocjonalny
możliwości ruchowe poszczególnych okolic ciała, zaawansowanie reakcji równoważnych i obronnych
metoda PNF (Kabata) podstawowe zasady terapii określają podstawowe zasady funkcjonowania układu nerwowego. Kabat opracował w latach 40 XX wieku metody leczenia. Chcąc w pełni wykorzystać zjawisko plastyczności układu nerwowego należy - zgodnie z założeniami metody - w pełni zaktywizować receptory narządu ruchu. Cl ten osiąga sie poprzez:
- zastosowanie tzw wzorców ruchu
- wykonywanie wzorców ruchu zawsze w płaszczyznach skośnych
- zaakcentowanie w płaszczyźnie skośnej elementu rotacji
Badanie: przyczyny dysfunkcji można podzielić na:
- ogólne
statyczne - brak możliwości utrzymania określonej pozycji ciała
dynamiczne - utrata możliwości ruchowych lub ich nieprawidłowy przebieg
specyficzne
ból
zmniejszenie zakresu ruchomości
osłabienie siły mięśniowej
zaburzenia wzroku, słuchu
brak wytrzymałością
Celem leczenia jest osiągnięcie najwyższego, możliwego do uzyskania poziomu funkcjonalnego. Jednak najpierw należy dokonać pełnej oceny aktualnych możliwości ruchowych.
Dla każdej części ciała wyróżniamy 2 płaszczyzny skośne, w obrębie których możliwe jest wykonanie wzorca ruchowego.
Założeniem koncepcji przedstawionej przez twórców metody jest maksymalne pobudzenie receptorów układu nerwowego. Spełnienie tego rodzaju warunków wymaga stosowania stymulacji:
oporu - nie maksymalny ale odpowiedni dla danego pacjenta
promieniowania i wzmacniania - wykorzystanie synergii mięśniowych i pracy sprawnych obszarów ciała
elongacji - wydłużenie mięśni przez dobór pozycji wyjściowej
wykorzystanie odruchu na rozciąganie - bierne rozciągnięcie mięśnia tuz przed rozpoczęciem ćwiczenia
odpowiedniego ustawienia terapeuty - zawsze w płaszczyźnie ruchu
odpowiedniego kontaktu dotykowego - chwyt nad pracującymi grupami mięśni
właściwego kontaktu słownego - krótkie, precyzyjne, zdecydowane komendy
W metodzie PNF terapeuta może posłużyć się:
rytmicznym zapoczątkowaniem ruchu - to instruktarz przebiegu ruchu, ułatwiający przyswojenie przez pacjenta czynności, które będzie wykonywał. Dla ułatwienia rozpoczęcia ruchu terapeuta najpierw kilkakrotnie powtarza wzorzec biernie, następnie wykonywany jest on czynno - biernie, czynnie aż dopiero po kilkunastu powtórzeniach stopniowo włączany jest opór. Jedyne przeciwwskazanie to u osób które mają zakazany ruch bierny (złamania, zwichnięcia)
naprzemienną praca mięśniową - technika ta stosowana jest głównie w osłabieniu siły i wytrzymałości mięśni, przy braku czynnej kontroli ruchu oraz dla poprawy koordynacji, jak i w zmniejszeniu ograniczeń zakresu ruchomości.
Dynamicznymi odwróceniami - polegają one na naprzemiennej zmianie kierunku przebiegu wzorca, jednakże bez rozluźniania mięśni w momencie przejścia wzorca w przeciwny. Wykorzystuje się je dla zwiększenia zakresu ruchomości, w poprawie siły i wytrzymałości mięśni
stabilnymi odwróceniami - ich głównym zadaniem jest korekcja przebiegu ruchu oraz wyrównanie równowagi sił mięśniowych. Technika polega na zmiennych napięciach izotonicznych części dystalnych z założeniem przez terapeutę oporu wystarczającego dla powstrzymania ruchu w odcinkach proksymalnych
rytmiczna stabilizacją - w sposobie tym wykorzystuje sie naprzemienne, izometryczne niepięcia mięśni w zmieniających się kierunkach, bez intencji ruchu. Procedura ta bardzo często wykonywana jest w poprawie czynnej stabilizacji stawowej poprzez zwiększenie napięcia spoczynkowego mięśni oraz jako działanie o charakterze antologicznym
napięcie - izometryczne lub izotoniczne mięśni z następczym ich rozluźnieniem - zasady te wykorzystywane są w terapii ograniczeń ruchomości cechujących się znaczna bolesnością. W ćwiczeniach opartych na pracy izotonicznej agonistów oporuje się skurcz koncentryczny skróconej grupy mięśniowej - wykonuje się ruch przeciwny do ograniczonego zakresu ruchomości. Działanie statyczne wymaga zastosowania oporu izometrycznego w pozycji maksymalnego rozciągnięcia mięśni przykurczonych, a następnie wykonania ruchu zwiększajacego zakres ruchomości
duże znaczenie mają ćwiczenia wykonywane na podłodze. Zapewniaj ą inne:
dobry podpór - przez niskie umieszczenie środka ciężkości
poczucie bezpieczeństwa - brak strachu przed upadkiem
lepszy kontakt - terapeuta i pacjent pracują w jednym poziomie
ćwiczenia czynności funkcjonalnych
metoda Phelpsa- autor zwrócił uwagę na określenie możliwości funkcjonalnych tzw :pięciu kończyn” dziecka: mowy, kończyn górnych, oraz dolnych. To właśnie mowa została uznana za najważniejszą umiejętność osiąganą w miarę rozwoju dziecka. Bez niej ma możliwości na uzyskanie pełnej niezależności osoby usprawnianej. Należy więc rozpocząć od intensywnego treningu tej właśnie umiejętności. Kolejnym ważnym elementem badania była ocena funkcji kończyn górnych w tym głównie ich części obwodowych. Głównym celem metody było przygotowanie pacjenta do życia w warunkach rozwiniętej cywilizacji i uczynienie go przydatnym dla społeczeństwa.
Formy ruchu stosowane w metodzie Phelpsa:
masaż - zwykle stosowany był u dzieci słabych, by mogły ćwiczyć samodzielnie, miał na celu utrzymanie odpowiedniego napięcia mięśniowego
ruch bierny - celem jest utrzymanie zakresu ruchomości oraz tzw „pamięci ruchowe”, wykorzystywany we wszystkich rodzajach porażeń dziecięcych
ruch czynny wspomagany - stosowany w przypadku osłabionych mięśni, brak możliwości samodzielnego wykonywania ruchu
ruch czynny - wykonywany samodzielnie przez pacjenta, podstawowy sposób aktywności dnia codziennego
ruch czynny oporowy - zwiększał siłę mięśniową, nie powinien być prowadzony do całkowitego zmęczenia pacjenta
ruch uwarunkowany - wywoływanie u dziecka określonego ruchu w wyniku pobudzenia odpowiednim ruchem lub melodią
ruch automatyczny - ma na celu wywołanie skurczu określonego mięśnia poprzez zastosowanie oporu na inne, odległe części ciała
odpoczynek - całego ciała lub poszczególnych mięśni
ćwiczenia równoważne - trening utrzymywania równowagi w wybranych pozycjach wspomagany jednoczesnym napięciem antagonistycznym względem siebie grup mięśniowych
ćwiczenia ruchu naprzemiennego - ćwiczenia naprzemiennych wzorców ruchowych
wyuczenie czynności dnia codziennego - ćwiczenia samoobsługi, chwytu, chodu, prowadzone z terapeutą zajęciowym.
Phelps uważał, że dziecko z objawami porażenia mózgowego wolniej opanowuje materiał szkolny, dlatego też był zwolennikiem jak najwcześniejszego rozpoczynania przez nie nauki.
2)Metody treningu oporowego:
Krótkie ćwiczenia izometryczne - metodyka tych ćwiczeń przedstawia sie następująco:
* opór - submaksymalny (ok. 90% maksymalnych możliwości siłowych mięśnia)
* czas trwania napięcia mięśnia 5 - 6 s.
* czas przerwy między napięciami 5 - 10 s.
* liczba powtórzeń dziennie: jedna seria z 10 powtórzeniami. W miarę przyrostu siły liczba serii może stopniowo być zwiększona do 3 w ciągu dnia
* liczba dni treningowych w tygodniu - 5
* każde napięcie ćwiczonych mięśni w serii winno być poprzedzone pełnym rozgięciem ćwiczonego zespołu dynamicznego
Krótkie ćwiczenia izometryczne są bardzo użyteczne w przypadkach, w których warunkiem uzyskania pozytywnego wyniku leczenia jest unieruchomienie. Jeżeli istnieje możliwość prowadzenia ćwiczeń to takie działanie skutecznie zapobiega prostym zanikom z nieczynności.
3)Metody różne:
metoda Majocha- metoda ta została opracowana w latach 50 i 60 XX w. Początkowo tę metod wykorzystywano głównie w terapii bocznych skrzywień kręgosłupa.
Badanie - w terapii wad postawy jednym z ważniejszych problemów jest takie prowadzenie badania początkowego, aby można było dokładnie ocenić stan kliniczny pacjenta oraz ustalić jego możliwości korekcyjne. Najważniejsze części postępowania diagnostycznego:
wzrostowo-wagowe: wysokość i ciężar ciała
długości względnych i bezwzględnych kończyn dolnych
obwodów klatki piersiowej i talii - zarówno w ustawieniu wdechowym jak i wydechowym
wartości krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej
ustawienia łopatek, barków, kolców biodrowych przednich górnych
zakresów ruchomości kręgosłupa w zgięciu i skłonie bocznym
testów: elongacyj no i antygrawitacyjnego
bazując na wynikach badania wyróżnia się 4 metody terapeutyczne:
grupa I - kąt skrzywienia podstawowego do 30°
grupa II - kat skrzywienia podstawowego pomiędzy 31° a 60°
grupa III - kąt skrzywienia podstawowego pomiędzy 61° a 90°
grupa IV - kąt skrzywienia podstawowego powyżej 91°
Tą metodę leczenia ruchem stosowano u pacjentów z grup I i II. W skrzywieniach poniżej 45° zalecano ćwiczenia korekcyjne, naukę przyjmowania i utrzymywania prawidłowej postawy ciała oraz instruktaż zachowań profilaktycznych. Dodatkowo w grupie II wprowadzono gorsetowanie. W grupach III i IV za pomocą środków kinezyterapeutycznych przygotowywano pacjentów do zabiegu operacyjnego.
Dzienne obciążenia treningowe sięgające 4,5 - 5 godzin, zapożyczone zostało z treningu osobowego. Dla uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego należy na każdego pacjenta oddziaływać kompleksowo.
Trening utrzymania prawidłowej postawy ciała to nie tylko prosta korekcja bierna wykonywana przez terapeutę, ale również wdrożenie sprzężenia zwrotnego. Jedną z wprowadzonych innowacji było zastosowanie „gorsetów przylepcowych”.
Majoch wykorzystał w swojej metodzie trening maksymalnych obciążeń, który pozwalał skrócić czas dziennych zajęć. Według Majocha jednymi z najważniejszych ćwiczeń kształtujących układy mięśniowy i oddechowy były ćwiczenia w wodzie.
Metoda Klappa- przedstawia metodę terapii wad postawy. Ideą przewodnia metody jest założeniem że negatywnym następstwem pionizacji jest można zapobiegać przez wykorzystanie w ćwiczeniach pozycji klęku podpartego. Kolejnym założeniem metody była zasada tzw sterowania odgórnego i oddolnego zw schematem ruchu.
Twórca metody przedstawił też tzw „klucz ćwiczeń”, czyli dobór pozycji wyjściowych w zależności od lokalizacji szczytu skrzywienia.
Do innowacji przedstawionych przez Klappa można zaliczyć:
wprowadzenie ćwiczeń w wodzie - efekt odciążenia i rozluźnienia uzyskiwany przez ciśnienie hydrostatyczne oraz temperaturę środowiska wodnego
zastosowanie strojów gimnastycznych - umożliwiają terapeucie wzrokowa kontrolę ćwiczeń
włączenie w proces terapii zajęć zespołowych w salach gimnastycznych
wprowadzanie przyrządów i przyborów do ćwiczeń - nierówne poręcze
Badanie - oceniane jest wzajemne położenie obszarów ciała:
szyi i głowy
obręczy barkowej
łopatek
trójkątów talii
miednicy
kończyn dolnych
Dodatkowo oceniał też:
symetrie klatki piersiowej
zarys pleców w skłonie
ruchomość kręgosłupa
wysklepienie stóp
ogólne umięśnienie ciała
Terapia - podstawą metody były ćwiczenia wykonywane zespołowo w jednorodnych grupach. Główne cele ćwiczeń wprowadzonych przez Klappa to:
„czworakowanie”- podstawowe ćwiczenie wykonywane we wszystkich typach skolioz
„ślizganie”- celem jest korekcja pleców ochronnych, rozciągnięcie mięśni piersiowych można było zwiększyć przez docisk klatki do podłoża
„wężowanie”- umożliwia rozciąganie mięśni okołokręgosłupowych
„wielki łuk”- umożliwia wzmocnienie mięśni grzbietu i uruchomienie stawów kręgosłupa
„różnego rodzaju chód na kolanach”- ćwiczenia te wzmacniają mięśnie grzbietu i obręczy barkowej, mogły być stosowane symetrycznie w zaburzeniach ukształtowania krzywizn w płaszczyźnie strzałkowej w przypadkach pleców okrągłych.
Metoda Kenny- zajmuje sie chorymi z zapaleniami rogów przednich rdzenia kręgowego. Jej zasadniczym celem było maksymalne utrzymanie sprawności narządu ruchu w okresie początkowym oraz w miarę możliwości pełny powrót funkcji w etapie późniejszym.
Jednym z pierwszych zabiegów zalecanych przez Kenny bezpośrednio po zakończeniu okresu ostrego choroby były „kocowania” stosowane dla zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz przekrwienia niesprawnych mięśni, co ułatwiało ćwiczenia w okresie późniejszym. Koce najczęściej wełniane ogrzewano pod parą, wyciskano i gorące nakładano na leczoną okolicę. Pojedynczy zabieg trwał do kilkudziesięciu minut.
W miarę poprawy stanu pacjenta autorka zezwalała na stopniową pionizację i ćwiczenia chodu. Ćwiczenia w wodzie nie były zalecane w tej metodzie.

---