PRACA DYPLOMOWA

SPIS TREŚCI

1. WSTĘP 3

2. BUDOWA KRĘGOSŁUPA 4

3. WADY POSTAWY

1. WSTĘP

Dziś wymagamy od naszego kręgosłupa, aby przystosował się do pracy w pozycji siedzącej. Już od najmłodszych lat wykorzystujemy kręgosłup w tej pozycji. W szkołach program jest tak opracowany, że uczniowie spędzają w ławkach kilka godzin dziennie. Krzesła w szkolnych ławkach nie są przygotowane dla konkretnych uczniów i dlatego na standardowym krześle siedzą uczniowie o wzroście 130 cm i 170 cm co nie pozostaje bez wpływu na ukształtowanie postawy. Następnym etapem siedzącym w życiu człowieka jest odrabianie lekcji w domu, zapominając o sporcie, który tak doskonale kształtuje postawę. Dalszy tryb siedzący wymusza na nas studiowanie, a potem często praca. Nawet praca fizyczna jest też często prowadzona z krzywdą dla kręgosłupa. I praktycznie zawsze to lekceważymy.

Mówiąc o kręgosłupie często ograniczamy nasze wyobrażenie na jego temat do kręgów i krążków międzykręgowych. Ale z punktu widzenia biomechaniki nie jest on narządem niezależnym od innych układów. Jego praca związana jest z budową oraz współpracą wiązadeł i mięśni bezpośrednio związanych z kręgosłupem i pośrednio współpracujących z kręgosłupem (prosty brzucha, skośny zewnętrzny brzucha, poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi). Dodatkowo wspomaga kręgosłup jest ciśnienie brzuszne. Jama brzuszna wypełniona jest płynami i powietrzem, natomiast jama klatki piersiowej jest wypełniona powietrzem. Siła mięśni powoduje powstanie w obu komorach ciśnienie które wspomaga do przenoszenia części obciążeń, odciążając i wspomagając w ten sposób kręgosłup. Podnosząc jakiś ciężar rękami zmuszamy do wspomagania kręgosłupa przez mięśnie pasa barkowego, a w szczególności mięsień czworoboczny i miednicę. Im większy ciężar się podnosi tym większe jest działanie mięśni tułowia, piersi i brzucha. Występuje też zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej i piersiowej. Jednakże główne obciążenia w kręgosłupie przenosi krążek międzykręgowy w szczególności pierścień włóknisty. Wyrostki stawowe przenoszą tylko około 20% obciążeń i włączają się w proces przenoszenia obciążeń dopiero gdy siły są większe niż 2000N (teoria wg Hirsch i Nachemson).

Kręgosłup jest bardzo skomplikowanym narządem nie dającym się w łatwy sposób obliczyć wzorami matematycznymi. Jak wiemy budowa kręgu jest nieciągła i składa się z kości zbitej i części korowej. Między nimi nie występuje wyraźna granica, co uniemożliwia zapisanie jej w postaci matematycznej. Dodatkowo między kręgami występują krążki międzykręgowe, przy których występują podobne problemy. Aby zapisać rzeczywisty model kręgosłupa musielibyśmy dodać także do naszych obliczeń wszystkie mięśnie, a właściwie siły przez nie wywoływane. Dlatego też jest to tak skomplikowany narząd, który przy dzisiejszej technice obliczeniowej jeszcze sprawia nam kłopoty i nie daje się w sposób rzeczywisty wyliczyć. Mimo to stosuje się przybliżone metody wyliczeń. Polegają one na pewnym uproszczeniu całości obliczeń. Jedną z takich metod zaproponował Stotte. Zastąpił on siły rzeczywiste teoretycznymi siłami skupionymi w celu statycznego wyznaczenia reakcji w krążku pomiędzy L5-S1.

Najnowszą techniką wyznaczania sił występujących w kręgosłupie jest komputerowa metoda elementów skończonych. Jest to metoda oddająca najbardziej przybliżony stan naprężeń i odkształceń w kręgosłupie (i innych narządach). Możliwa jest dzięki powstaniu nowych i bardzo szybkich komputerów.

Kręgosłup stanowi najbardziej pierwotny i istotny składnik układu kostnego kręgowców. U człowieka spełnia trzy podstawowe funkcje: ochrony rdzenia kręgowego, narządu ruchu, narządu podpory ciała. Kręgosłup, przez swą złożoną i specyficzną budowę, jedynie pierwsze zadanie spełnia właściwie, jako narząd ruchu i podpora ciała, ma natomiast znacznie gorsze warunki biomechaniczne do pełnienia tych funkcji. Budowa kręgosłupa przypomina kolumnę zbudowaną z poszczególnych kręgów, ustawionych jeden na drugim. Znajomość anatomii kolumny kręgosłupa jest jednym z niezbędnych warunków zarówno do zrozumienia jego biomechaniki, jak również oceny zdolności do przenoszenia obciążeń. Ze względów biomechanicznych istotne znaczenie w pracy kręgosłupa mają jego wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej. Mają one istotne znaczenie w przenoszeniu obciążeń, a co z tym się wiąże, w ogólnej wytrzymałości struktur kręgosłupa oraz amortyzacji obciążeń dynamicznych. W części szyjnej i lędźwiowej krzywizny wygięć kręgosłupa są zwrócone ku przodowi (lordoza), w części piersiowej i krzyżowej ku tyłowi (kifoza). Zmiany w ukształtowaniu tych wygięć kręgosłupa wpływają na kształtowanie się postawy człowieka i jednocześnie mają wpływ na zaburzenia zdolności kręgosłupa do przenoszenia obciążeń. Wygięcia kręgosłupa mają duże znaczenie w ruchach skrętnych, ulegając w trakcie ich wykonywania częściowemu zniwelowaniu, spełniają również funkcje amortyzatora, łagodząc wszelkie nagłe dynamiczne uderzenia pochodzące z zewnątrz. Swobodna pozycja stojąca, w której następuje wzrost lordozy, jest uważana za najbardziej ekonomiczną, ze względu na minimalną aktywność mięśni i znikomy wydatek energetycznyBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Ruch kręgosłupa odbywa się w trzech płaszczyznach:

l. Strzałkowej - zginanie i prostowanie w zakresie zależnym od części kręgosłupa. Wyrostki stawowe wykonują ruch poślizgowy, trzon zaś przesuwa się po osi, którą stanowi krążek międzykręgowy. Jądro miażdżyste przemieszcza się do przodu lub do tyłu, napierając na pierścień włóknisty.

2. Czołowej - zginanie boczne o całkowitym zakresie ok. 60°. Największy udział w tym ruchu mają trzeci i czwarty kręg lędźwiowy.

3. Poziomej - ruchy skrętne dookoła osi pionowej. Są one najmniej poznane. Przypuszcza się, że umożliwiają je krzywizny kręgosłupa oraz podatność krążków między-kręgowych, które, zmieniając warunki przestrzenne, powodują unoszenie kręgów w stosunku do siebie i ich obrót.

Ważną rolę w stabilizacji kręgosłupa odgrywają więzadła i mięśnie. Jeśli chodzi o zginanie, to stabilizują kręgosłup więzadła żółte, między kolcowe, nadkolcowe oraz międzypoprzeczne, a także tylna część pierścienia włóknistego. Prostowanie ograniczone jest przez więzadło podłużne przednie i przednią część pierścienia włóknistego, a także wyrostki stawoweBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Ruchy boczne ograniczają: więzadła podłużne, boczne części pierścienia włóknistego, więzadła żółte, międzypoprzeczne i torebki stawoweBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Ruchy obrotowe ograniczają pierścień włóknisty oraz torebki stawów międzykręgowych. Ruch zginania i prostowania zależy od stosunku wysokości krążka do średnicy trzonu. Ruchy boczne są określone ukształtowaniami płaszczyzny stawów międzykręgowych oraz stosunkami geometrycznymi krążka i trzonu. Ruchy obrotowe zależą od tzw. kołowości przekroju poprzecznego płaszczyzny stawów międzykręgowych oraz pochylenia powierzchni stawowych w stosunku do pionu. Zasadniczy ruch kręgosłupa występuje w tym samym kierunku co działające obciążenieBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

2. BUDOWA KRĘGOSŁUPA

Kręgosłup (columna vertebralis) składa się z kości, zwanych kręgami (vertebrae). Kręgi łącząc się ze sobą tworzą elastyczny słup będący osią tułowia. Górny koniec kręgosłupa podpiera czaszkę, dolny łączy się z kośćmi miednicy. Wewnątrz kręgosłupa leży rdzeń kręgowy(rys. 1)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Kręgosłup składa się z 33-34 kręgów i dzieli się na pięć odcinków (tab. 1).

Tabela 1

Odcinki kręgosłupa
Odcinek	Liczba kręgów
Szyjny Piersiowy Lędźwiowy Krzyżowy Guziczny	7 12 5 5 4-5

Typowy kręg składa się z trzonu, łuku oraz siedmiu wyrostków. Masywnie zbudowany trzon kręgu zwrócony jest ku przodowi. Do jego tylnej powierzchni przylega łuk, który zamyka od tyłu otwór kręgowy, będący odcinkiem kanału kręgowego. Z łukiem łączą się dwie pary wyrostków stawowych służących do połączenia z sąsiednimi kręgami i stąd znajdują się na nich powierzchnie stawowe. Symetrycznie położone wyrostki poprzeczne służą między innymi jako miejsce przyczepów mięśni. Wyrostek kolczysty przymocowuje się na tylnej części łuku i tworzy mocną dźwignię dla mięśni. Kształt kręgów zmienia się w zależności od odcinka kręgosłupa, z którego pochodząBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 1. Kręgosłup człowieka.

Kręgi szyjne mają mały i spłaszczony w kierunku strzałkowym trzon. Wyrostki stawowe są niskie, ich powierzchnie stawowe ustawiane skośnie w stosunku do płaszczyzny poziomej. Wyrostki poprzeczne, rozdwojone na końcach, przebite są pionowo otworem wyrostka poprzecznego, przez który przechodzi tętnica kręgowa. Otwór kręgowy ma kształt trójkątny. Pierwszy kręg szyjny nosi nazwę kręgu szczytowego (atlas). Nie ma on trzonu, lecz składa się z dwóch łuków: przedniego i tylnego. Miejsca ich połączenia są zgrubiałe i noszą nazwę części bocznych. Na tylnej powierzchni łuku przedniego leży dołek zębowy służący do połączenia z zębem kręgu obrotowego. Na częściach bocznych leża dołki stawowe górne do połączenia z kłykciami kości potylicznej i dolne, przylegające do odpowiednich powierzchni stawowych kręgu obrotowego. Kręg obrotowy (axis} jest drugim kręgiem szyjnym. Wydłużony ku górze trzon tworzy ząb kręgu obrotowego. Przednia powierzchnia stawowa zęba przylega do dołka zębowego kręgu szczytowego, powierzchnia tylna - do więzadła poprzecznego. Ostatni siódmy kręg szyjny ma długi wyrostek kolczysty i stąd został nazwany kręgiem wystającym (vertebra piominens)(rys. 2)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 2. Kręg szyjny.

Kręgi piersiowe są większe od kręgów szyjnych. Trzony kręgowe są płaskie, ich wymiar strzałkowy jest większy od poprzecznego. Wyrostki stawowe są długie, ich powierzchnie stawowe ustawione w płaszczyźnie zbliżonej do czołowej. Długie i pochylone ku dołowi wyrostki kolczyste zachodzą na siebie dachówkowato(rys. 3). Na zgrubiałym końcu długich wyrostków poprzecznych leży dołek żebrowy wyrostka poprzecznego, służący do połączenia się z guzkiem żebra. Na bocznych powierzchniach trzonów w sąsiedztwie krawędzi znajdują się dołki żebrowe. Dołki dwóch sąsiadujących kręgów tworzą powierzchnie stawowe, służące do połączenia z głowami żeberBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 3. Kręg piersiowy widziany od góry (A) i od strony prawej (B).

Kręgi lędźwiowe, największe, mają trzony nerkowatego kształtu. Ich wymiar poprzeczny jest większy od strzałkowego. Duże wyrostki stawowe ustawione są strzałkowo. Wyrostki poprzeczne cienkie i długie są właściwie szczątkowymi żebrami, stąd też noszą one nazwę wyrostków żebrowych. Wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych są wysokie, silnie rozwinięte i ustawione poziomo w płaszczyźnie strzałkowej(rys. 4)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 4. Kręg lędźwiowy.

Kość krzyżowa (os sacrum) powstała ze zrośnięcia się ze sobą pięciu kręgów krzyżowych. Ma kształt zwężającego się ku dołowi graniastosłupa. Wyróżniamy w niej podstawę zwróconą ku górze, oraz wierzchołek, zwrócony ku tyłowi i dołowi. Od przodu znajduje się gładka powierzchnia miedniczna, grzbietowa powierzchnia kości krzyżowej jest nierówna. Na powierzchni miednicznej widoczne są litery pary otworów krzyżowych miednicznych, które łączą się z kanałem krzyżowym. Na nierównej powierzchni grzbietowej znajdują się grzebienie, powstające ze zrośnięcia się odpowiednich wyrostków kręgowych. Grzebień pośrodkowy powstał ze zrośniętych wyrostków kolczystych. Wyrostki stawowe utworzyły grzebienie krzyżowe pośrednie, a wyrostki poprzeczne grzebienie boczne. Między grzebieniami pośrednim i bocznym leża otwory krzyżowe grzbietowe. Wzdłuż kości krzyżowej biegnie kanał krzyżowy - przedłużenie kanału kręgowego. Kanał kończy się rozworem krzyżowym. Na masywnie zbudowanych częściach bocznych kości krzyżowej leżą powierzchnie uchowate, łączące się podobnymi powierzchniami kości miednicznejBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Kość guziczna (os coccygis} ma u człowieka charakter szczątkowy. W skład niej wchodzi 4 lub 6 kręgów, mających postać trójkątnych lub okrągłych kostek. Podstawa kości guzicznej łączy się z kością krzyżowąBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..­

3. WADY POSTAWY

Postawa człowieka z ortopedycznego punktu widzenia oznaczamy sposób jego trzymania się w pozycji stojącej. Jest ona pionowa. Postawę człowieka najbardziej charakterystycznie wyraża jego sylwetka. Jest on jego indywidualną cechą. Po sylwetce oceniamy, czy ktoś trzyma się dobrze, czy źle. Proste trzymanie się określamy jako dobre, ładne. Niedbała, zapadnięta postawa jest nieładna, zła. Postawa człowieka zmienia się. Ktoś, kto trzyma się źle, może — gdy zechce, albo gdy go do tego wezwiemy — poprawić swą postawę na dobrą. U tej samej osoby odróżniamy postawę spoczynkową, tj. taką, którą przybiera on nawykowo, od postawy bacznej. Postawa zmienia się w ciągu dnia pod wpływem najróżniejszych bodźców. Dobre samopoczucie, radość, chęć dobrej prezencji, słowem wszystko, co tonizuje człowieka, pobudza do przybierania lepszej postawy; odwrotnie - zmęczenie, przygnębienie, złe samopoczucie usposabiają do zapadania się postawy. Gdy jakiś stan psychiczny przybierze u kogoś cechy trwałe, może decydować o kształtowaniu się postawy. Widzimy często złą postawę u osób z bojaźliwym usposobieniem, niepewnych siebie, nie chcących zwracać uwagi na siebie. Przybierają one skuloną, jakby obronną postawęBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

3.1.ANALIZA BŁĘDÓW W POSTAWIE l ICH SKUTKÓW

W dobrej postawie poszczególne odcinki ciała zachowują harmonię we wzajemnym ułożeniu, zapewniając płynność ruchów i stabilność podporu z najmniejszym zużyciem energii. Każda zmiana układu jednego odcinka względem drugiego wywołuje oddźwięki w innych odcinkach.

Hiperlordoza szyjna. Masa głowy jest ważnym czynnikiem w postawie ciała. Zmusza ona do stałego utrzymywania głowy ponad punktem ciężkości. Wytworzenie się umiarkowanej lordozy szyjnej ułatwia to zadanie. Zwiększenie lordozy szyjnej skraca wysokość części szyjnej kręgosłupa, a więc także skraca mięśnie mające przyczepy na kręgach szyjnych bądź na podstawie czaszki. Napinanie się mięśni leżących po stronie wklęsłości wygięcia szyjnego, a więc mięśni karku, zwiększa lordozę. Podobny efekt wywołuje odchylenie głowy do tyłu. Napinanie się mm. Przedkręgowych zmniejsza lordozę. Mięśnie, których przyczepy zbliżają się ku sobie, tracą na sile. Są to przede wszystkim mm. Scaleni, sternocleidomastoideus i częściowo górna część m. Trapezius, i to po obu stronach. W następstwie osłabienia tych mięśni górna część klatki piersiowej zapada się, a cała przednia część klatki opada, przez co obniżają się górne przyczepy mięśni brzucha, zwłaszcza m. Rectus abdominis. Przyczepy mięśni brzusznych zbliżają się do siebie, a więc mięśnie te tracą dobre warunki działania i nie unoszą należycie przedniego brzegu miednicy, który opada (rys. 5). Zwiększenie lordozy szyjnej prowadzi więc do kompensacyjnego zwiększenia kifozy piersiowej oraz lordozy lędźwiowej. Wskutek zwiększenia kifozy piersiowej żebra ustawiają się bardziej ukośnie, klatka piersiowa spłaszcza się i obniża, co rozluźnia mięśnie brzucha. Powiększają się przeto skutki zwiększenia lordozy szyjnej. Zwiększona lordoza lędźwiowa jako kompensacyjne następstwo hiperkifozy piersiowej, pozbawiona antylordotycznego działania mięśni prostych brzucha, pogłębia ten stan. Zwiększenie lordozy szyjnej pogarsza wentylację górnej części klatki piersiowej, zluźnia zawieszenie tchawicy, ponadto obniża przyczep więzadła wieszadłowego osierdzia (lig. Suspensorium), które przyczepia się wg Goldthwaita do przedniej części dolnych kręgów szyjnych. Zluźnienie tego więzadła wieszadłowego wpływa pośrednio na zawieszenie przepony, a ta znów — na położenie wątroby i żołądka. Zwiększenie lordozy lędźwiowej obniża przyczepy krezek trzew, których masa przemieszcza się ku dołowi i przodowi, wypuklając ścianę brzucha i wpływając na ułożenie punktu ciężkości dała. Przyczyny zaburzeń postawy i ich skutki w narządzie ruchu wywołują łańcuchową reakcję w układzie trzew, nie sprzyjając ich funkcjonowaniuBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 5. Schemat układu sił mięśniowych mających znaczenie dla postawy.

Rys. 6. Schemat zapadania się postawy. Wada jednego odcinka tułowia wywołuje wady w innych odcinkach.

3.2.PROFILAKTYKA WAD POSTAWY

Dobra postawa jest wyrazem zdrowia i harmonii w budowie ciała. Wszystko, co narusza podstawy zdrowia i burzy harmonię budowy narządów ruchu, jest potencjalnym niebezpieczeństwem dla dobrej postawy i powinno być zwalczane.

Podstawowym czynnikiem profilaktyki wad postawy jest stworzenie dzieciom dobrych warunków rozwoju i chronienie przed chorobami przewlekłymi. Ważnym czynnikiem jest prawidłowe odżywianie dziecka od początku jego istnienia (chronienie przed krzywicą itd.). Małe dziecko ma normalnie duży, wystający brzuch. Phelps-Kiphuth-Goff podkreśla, że nie można dzieciom małym przesadnie wypełniać brzucha stałym podawaniem mleka, kleików i kaszek.

Rozumne przejście na ilościowo mniejsze, lecz bardziej treściwe odżywianie nie dopuszcza do trwałego rozciągnięcia żołądka i osłabienia powłok brzusznych dziecka, powodujących w następstwie zwiększone pochylenie miednicy i hiperlordozę. Dziecko musi mieć w swym rozwoju zabezpieczoną swobodę ruchów.

4. BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA

Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa, jest deformacją, a właściwie chorobą, występująca znacznie częściej, niż oceniano w przeszłości na podstawie zdjęć małoobrazkowych przy masowych kampaniach wykrywania gruźlicy, lub też opierając się na analizach materiałów przychodni i szpitali, do których zgłaszali się chorzy ze skoliozą w celu leczenia.

Z zasadniczych względów praktycznych i klinicznych musimy oddzielić skoliozy funkcjonalne od strukturalnych.

Skolioza funkcjonalna nie osiąga nigdy dużych rozmiarów, jest odwracalną i można ją skorygować czynnie przez dowolne napięcie mięśni kontrolujących postawę lub biernie, np. w pozycji leżącej usunięcie bólu powodującego odruchowe skrzywienie itp. Skoliozy funkcjonalne cechują się jednołukowym wygięciem bocznym kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej (w kształcie litery C), bez wyraźnej torsji kręgosłupa. Tzw. skoliozy statyczne można również zaliczyć do skolioz funkcjonalnych. Najczęściej występują w związku ze skróceniem jednej kończyny dolnej albo przykurczem przywiedzeniowym lub odwiedzeniowym w biodrze. Lokalizują się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Wyrównanie skrócenia lub usunięcie przykurczu powoduje ustąpienie skoliozy, jeśli się nie utrwaliła przez wiele lat zaniedbaniaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Skoliozy strukturalne wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa i tułowia, stwierdzane zarówno klinicznie, jak radiologicznie. Skrzywienie boczne występuje zawsze z torsją kręgosłupa wzdłuż i jego osi długiej. Dewiacje kręgosłupa pociągają za sobą zniekształcenie klatki , piersiowej z upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia, a często również, zniekształcenie miednicy. Skoliozy strukturalne mogą osiągnąć dużą wielkość i stwarzają często trudne problemy leczniczeBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Istnieje wiele klasyfikacji skolioz, lecz najpowszechniej przyjęta jest etiologiczna klasyfikacja CobbaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza.. Oto jej schemat:

1. Skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bólowe itp.)

2. Skoliozy strukturalne

1)kostnopochodne (osteopatyczne)

a) wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz szyi, zespół Sprengla i in.),

b) torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka),

c) inne kostnopochodne (zespół Morquio i in.)

2) nerwopochodne (neuropatyczne)

1. wrodzone,

2. po poliomyelitis,

3. inne nerwopochodne (nerwiakowłokniakowatość Recklinghausena, porażenia spastyczne, ataksja Friedreicha)

3) mięśniopochodne (miopatyczne)

1. wrodzone,

2. dystrofie mięśniowe,

3. inne mięśniopochodne

4) idiopatyczne.

5. WRODZONE WADY KRĘGOSŁUPA KLATKI PIERSIOWEJ I SZY

Wrodzone wady kręgosłupa, klatki piersiowej i szyi powstają w równie wczesnym okresie rozwojowym zalążka (embryo) oraz na skutek działania takich samych czynników, jak wszystkie inne wady wrodzone układu kostno-stawowego. Z uwagi na segmentarną budowę rdzenia kręgowego, kręgosłupa i tułowia oraz związane z tym segmentarne unerwienie i unaczynienie wady te są stosunkowo częste i występują zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt. Stopień nasilenia omawianych wad oraz ich znaczenie kliniczne jest różne. Jeżeli powodują zmiany kształtu i proporcji ciała, uwidaczniają się po urodzeniu dziecka i są natychmiast rozpoznawane. Niekiedy jednak omawiane wady pozostają ukryte i niewidoczne, nie powodują żadnych objawów klinicznych i w związku z tym mogą pozostać nie rozpoznane przez całe życie lub stwierdza się je przypadkowo na radiogramach wykonanych z innych powodów lub uwidaczniają się dopiero w pierwszych latach życia dzieckaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Wady wrodzone kręgosłupa mogą niekiedy być również ściśle związane ze zmianami wrodzonymi układu nerwowego. Omawiane pierwotne zaburzenia rdzeniowo-nerwowe występują jedynie wówczas, gdy zmiany wrodzone nie ograniczają się tylko do kręgosłupa, lecz obejmują również rdzeń kręgowy (np. myelodysplasia w spina bifida) i manifestują się klinicznie niedowładami i porażeniami oraz spowodowanymi przez nie zniekształceniami kończyn. Jedynie w bardzo rzadkich przypadkach zmian wrodzonych kręgosłupa zaburzenia neurologiczne mogą się pojawić, a niekiedy nasilić dopiero w okresach wzmożonego wzrostu dziecka na skutek mechanicznych przeszkód w kanale kręgowym w swobodnym przemieszczaniu się dolnego odcinka rdzenia ku górze (ascensus medullae), gdyż kręgosłup kostny rośnie na długość szybciej niż rdzeńBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Wszystkie wady wrodzone, nie są nigdy bezpośrednią przyczyną bólów. Jednak zmianom kształtu i wielkości poszczególnych części układu kostnego towarzyszą również odpowiednie zaburzenia statyczno-dynamiczne, zmieniające w niekorzystny sposób warunki pracy najbliższych, a niekiedy i odległych stawów, prowadząc w miarę upływu czasu do ich przedwczesnego zużycia (arthrosis deformans), a w następstwie do okresowych dolegliwości bólowych. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym przedwczesne zużycie się stawów jest niedorozwój i zmniejszona wartość biologiczna chrząstki pokrywającej powierzchnie stawowe oraz krążków międzykręgowych w obrębie wrodzonych zmian kostnych. Wprawdzie dzięki wyrównawczym i reparacyjnym procesom biologicznym stawy mogą sprostać niekorzystnym warunkom przez wiele lat, jednak w końcu po przekroczeniu granic ich wytrzymałości pojawiają się dopiero w wieku dojrzałym (40—50 rż.) wtórne objawy kliniczne w postaci dolegliwości bólowych oraz ograniczenia ruchomości, jako wyraz spondyloarthrosis, spondylosis deformansBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Wadom wrodzonym kręgosłupa mogą towarzyszyć również wtórne zmiany układu nerwowego. Pojawiają się one najczęściej w wieku dojrzałym i są spowodowane drażnieniem rdzeniowych korzeni nerwowych, np. w związku z pociąganiem i uciskiem ich w miejscu nadmiernej ruchomości między dwoma kręgami lub przemieszczeniem się kręgu w kręgozmyku oraz w związku z kostnymi procesami wytwórczymi, prowadzącymi do zwężenia otworów międzykręgowych lub do powstania wyrośli kostnych uciskających korzenie nerwowe. Również zmniejszona wartość biologiczna krążków międzykręgowych ich zwyrodnienie mogą być przyczyną rwy kulszowejBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Wrodzone wady kręgosłupa mogą dotyczyć jednego lub więcej kręgów i obejmować:

• cały kręg (kręg przejściowy, blok kręgowy, całkowity rozszczep kręgosłupa;

• trzon kręgowy (kręg klinowy, zaburzenia zawiązkowe trzonów, rozszczep przedni;

• łuk kręgowy (rozszczep łuków kręgosłupa, kręgozmyk).

6. EPIDEMIOLOGIA URAZÓW ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

Urazy kręgosłupa nie należą do grupy najczęstszych uszkodzeń pourazowych. Problemy lecznicze nie wynikają z masowego charakteru tego uszkodzenia, czy też trudności związanych z leczeniem złamanego kręgosłupa. Wynikają one w głównej mierze z uszkodzenia rdzenia kręgowego i związanych z tym powikłań i następstw urazu. Liczbę uszkodzeń rdzenia kręgowego szacuje się rocznie na 25 — 35 osób na 1 milion populacji, z czego połowa przypada na uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym. Uszkodzeniom tego typu 5—6-krotnie częściej ulegają mężczyźni, niż kobiety. W Polsce liczba urazów odcinka szyjnego kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego określa się szacunkowo na 300 rocznieBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Ogólnie za najczęstszą przyczynę urazów kręgosłupa przyjmuje się wypadki drogowe. Stanowią one 33-75% przyczyn urazów kręgosłupa. Kolejne miejsce zajmują zwykle upadki z wysokości (12—44%), a następnie - urazy sportowe (3,5—18%). W grupie wypadków drogowych przeważają wypadki samochodowe (13%). Zarówno przy uderzeniu samochodu w przeszkodę, kiedy głowa oraz tułów ulegają gwałtownemu przygięciu, jak i podczas uderzenia przez inny pojazd z tyłu — gdy głowa ulega nadmiernemu odchyleniu do tyłu (rys.12) — może dojść do poważnego uszkodzenia kręgosłupa. Jednakże stabilizując tułów - przy uderzeniu samochodu w przeszkodę - zwiększają dynamikę przemieszczenia głowy względem tułowia, zwiększając tym samym niebezpieczeństwo przemieszczeń w obrębie kręgosłupa. Pewne znaczenie dla zabezpieczenia głowy przed nadmiernym przemieszczeniem do tyłu mają zagłówki, pod warunkiem umieszczenia ich na odpowiedniej wysokości (potylicy) ponad oparciem siedzenia. Wypadki motocyklowe nie stanowią dużej grupy wśród przyczyn urazu odcinka szyjnego kręgosłupa (4%). Notuje się jednak wyraźny wzrost liczby urazów od czasu wprowadzenia obowiązku jazdy w kasku na motocyklu. Kask rzeczywiście zabezpiecza skutecznie głowę przed ciężkimi urazami. Po wprowadzeniu tego przepisu znacznie zmniejszyła się liczba śmiertelnych wypadków motocyklowych oraz ciężkich urazów czaszki i mózgu. Jednakże siła urazu poprzez kask przenoszona jest na odcinek szyjny kręgosłupa, nierzadko doprowadzając do jego uszkodzeniaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys.12. Schemat urazu odcinka szyjnego kręgosłupa w wypadku samochodowym.

1. DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

6.1.Wstępne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa

Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma istotne znaczenie, gdyż w dużej mierze warunkuje prawidłowe dalsze postępowanie lecznicze. Lekarz udzielający pierwszej pomocy poszkodowanemu powinien już na miejscu wypadku starać się wyjaśnić mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia zewnętrzne, jak i określenie przez poszkodowanego przebiegu urazu (jeśli nie stracił w tym momencie przytomności). Obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków brwiowych, nosa - sugerować mogą wyprostny charakter urazu, natomiast uszkodzenie powłok czaszki w okolicy potylicznej świadczy o zgięciowym mechanizmie uszkodzenia kręgosłupa. W wypadkach samochodowych — uderzenie pojazdu z tyłu z gwałtownym odchyleniem głowy do tyłu usposabia do uszkodzenia wyprostnego, uderzenie pojazdu w przeszkodę znajdującą się przed samochodem powoduje zwykle dynamiczny ruch głowy względem tułowia do przodu (zwłaszcza przy zapiętym pasie bezpieczeństwa) i sprzyja zwichnięciu kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego. Uzyskanie takich informacji ułatwia właściwe przygotowanie chorego do transportu, bezpieczne przeniesienie na nosze, unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Do ustabilizowania kręgosłupa szyjnego używa się najczęściej prowizorycznego kołnierza Schantza — z waty i bandaży. Należy w tym miejscu przestrzec przed manipulacjami głową przy zakładaniu tego typu unieruchomienia. W trakcie zakładania kołnierza należy głowę ustabilizować (rękami osoby pomagającej) z zastosowaniem delikatnego wyciągu. Należy też unikać stosowania do tego celu bandaża elastycznego, a jeśli dysponujemy tylko takim bandażem, to nie należy ścisło nakładać kolejnych zwojów. Pewniejszym i nie wymagającym manipulacji głową sposobem stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa i głowy jest przyłożenie wałeczków z waty, ligniny lub części garderoby (szalik, sweter itp.) po obu bokach głowy i ustabilizowanie jej do podłoża (noszy) taśmami przylepca. Pacjent po urazie kręgosłupa powinien być transportowany ze szczególną ostrożnością. Ułożony w pozycji pośredniej na miejscu wypadku powinien pozostać na tych samych noszach do chwili radiologicznego potwierdzenia lub ustalenia charakteru uszkodzenia kręgosłupa, po czym dopiero ostrożnie może być przetransportowany na łóżko szpitalneBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

6.2.Rozpoznanie radiologiczne uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa

Urazy kręgosłupa dzieli się zazwyczaj na stabilne i niestabilne. O niestabilnym charakterze uszkodzenia świadczyć ma rozerwanie tylnych elementów stabilizujących kręgosłup: więzadła karkowego (międzykolcowe, nadkolcowe), torebek stawów międzykręgowych. Nie są to oczywiście jedyne elementy zwierające sąsiednie segmenty kręgosłupa, za liczą się do nich również więzadła podłużne przednie i tylne, więzadła żółte, krążki międzykręgowe, system krótkich i długich mięśni szyi. Jednakże rozerwanie więzadła karkowego uważane jest za element decydujący o zaburzeniu stabilności kręgosłupa. Do uszkodzeń tego typu dochodzi przy zgięciowym (fleksyjnym) mechianizmie urazu. Urazy z mechanizmu zgnieceniowego (kompresyjnego) i wyprostnego (ekstensyjnego) uznawane są - w świetle tych kryteriów — za uszkodzenia nie naruszające w sposób istotny stabilności kręgosłupa. Podstawą oceny radiologicznej są zawsze co najmniej dwa zdjęcia kręgosłupa: w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Niekiedy jednak niezbędne jest wykonanie zdjęć w specjalnej pozycji, np, z opuszczeniem barku od strony kasety, a uniesieniem do góry przeciwnej kończyny, bądź wykonanie zdjęć warstwowych. Analizując zdjęcia chorego po urazie odcinka szyjnego kręgosłupa należy zwrócić baczną uwagę na ukształtowanie górnego odcinka kręgosłupa.

Złamanie zęba kręgu obrotowego bez. przemieszczenia, stabilne wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego (Jeffersona), a niekiedy również złamanie „wisielcze" - w przypadku pobieżnej analizy wykonanych radiogramów mogą być przeoczone. W przypadkach wątpliwych pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane przez otwarte usta - na podstawę zęba kręgu obrotowego (przy podejrzeniu jego złamania), zdjęcia celowane na okolicę C₁ - C₂, skośne zdjęcia górnego odcinka kręgosłupaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Złamanie zęba kręgu obrotowego może mieć różną lokalizację. Powszechnie stosowana jest klasyfikacja złamań Andersona i D'Alonzo, uwzględniająca trzy typy uszkodzenia (rys. 13):

I — gdy złamaniu ulega górna część zęba. a szczelina złamania biegnie skośnie od szczytu zęba ku bokowi;

II — złamanie zęba u podstawy, tuż powyżej miejsca jego połączenia z trzonem kręgu obrotowego;

III — gdy złamanie dotyczy górnej części trzonu kręgu obrotowego, często z przebiegiem linii złamania obejmującym powierzchnie stawowe górne.

Typ I rzadko jest rozpoznawany, a ze względu na stabilny charakter nie nastręcza problemów leczniczych. Typ II występuje najczęściej, cechuje się znaczną niestabilnością, wymagającą zwykle leczenia operacyjnego. Typ III jest rzadszą postacią złamania, a z uwagi na dużą powierzchnię przełomu cechuje się dość dużą stabilnością; nierzadko przebiega bez przemieszczenia odłamów i często kwalifikowany jest do leczenia zachowawczegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 13. Klasyfikacja złamań zęba kręgu obrotowego.

6.3.Przyczyna a mechanizm urazu odcinka szyjnego kręgosłupa

Wspomniany powyżej podział uszkodzeń kręgosłupa na stabilne i niestabilne chociaż ma uzasadnienie i pewne znaczenie kliniczne jest bardzo powierzchownym nieprecyzyjnym rozróżnieniem omawianych urazów Podział na uszkodzenia zgięciowe, wyprostne (przeprostne) i zgnieceniowe (rys. 14) stanowi nieco dokładniejsze rozgraniczenie urazów kręgosłupa, ale wymienione grupy uszkodzeń również są niejednolite. Podejmowane są próby usystematyzowania uszkodzeń kręgosłupa wzorowane na podziale Loba, uwzględniające część uszkodzonego odcinka kręgosłupa (krążek międzykręgowy, elementy więzadłowe, trzon, łuk, wyrostki). W ten sposób można jednak uzyskać dziesiątki typów urazów, uwzględniając rożne kombinacje uszkodzeń poszczególnych części kręgu. stawów, elementów wiązadłowych, krążka międzykręgowegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 14. Typy uszkodzeń odcinka szyjnego kręgosłupa.

6.4.Mechanizm zgięciowy urazu

Uszkodzenie kręgosłupa następuje w wyniku nadmiernego—przekraczającego granice fizjologiczne — zgięcia kręgosłupa ku przodowi. Zwykle jest wynikiem zadziałania czynnika urazowego na tylną, ciemieniowo-potyliczną lub potyliczna cześć czaszki. Ale może też być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne przygięcie głowy do przodu co jest szczególnie niebezpieczne przy ustabilizowanym tułowiu, jak w wypadkach samochodowych, gdy kierowca lub pasażer ma ograniczony ruch tułowia do przodu pasem bezpieczeństwa. W urazach tego typu dochodzi do rozerwania więzadła karkowego, rozerwania lub rozciągnięcia torebek stawów międzykręgowych ze zwichnięciem lub podwichnięciem tych stawów, uszkodzenia więzadła podłużnego tylnego, często - krążka międzykręgowego. Następstwem urazu z mechanizmu zgięciowego jest z reguły zagięcie osi kanału kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgów lub złamanie przedniej części trzonu ze znacznym jego sklinowaceniem. Złamanie częściej obserwuje się u osób młodych z wydolnym, elastycznym układem więzadłowym, który wytrzymując siłę urazu nie ulega całkowitemu zniszczeniu i nie dopuszcza do przemieszczenia kręgów. U osób starszych częściej dochodzi do zwichnięcia stawów międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgów, gdyż łatwo ulegają rozerwaniu nieelastyczne, często zmienione chorobowo w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. tylne elementy więzadłowe. Szczególny rodzaj uszkodzenia kręgosłupa szyjnego wynikającego z urazu pośredniego stanowią tzw. złamania ,,kopacza gliny", które przejawiają się złamaniem jednego lub dwu wyrostków kolczystych, zwykle dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Są one wyrazem zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczepy mięśni. Więzadeł, następującego zwykle przy ciężkiej pracy fizycznej, jaką jest np. kopanie gliny. Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa są najczęściej następstwem zadziałania mechanizmu zgięciowegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

6.5.Wyprostny mechanizm urazu

Uszkodzenia wyprostne powstają, gdy siła urazu działa od przodu kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu powodującego rozerwanie więzadła podłużnego przedniego, uszkodzenia krążka międzykręgowego. Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego, np. w następstwie uderzenia rowerzysty lub motocyklisty o przeszkodę okolicą czołową. Może być też wynikiem urazu pośredniego przy gwałtownym odchyleniu głowy do tyłu, np. w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tylu. Szczególna grupę uszkodzeń wyprostnych stanowią razy górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa: złamanie zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze niż złamanie zgięciowe, oraz złamanie ,,wisielcze". Uraz ten charakteryzuje się symetrycznym złamaniem nasad łuku kręgu obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu tego kręgu względem niżej leżącego.

Uraz tego typu rzadko powoduje jednak znaczniejsze uszkodzenie rdzenia kręgowego, co w głównej mierze zawdzięczamy odłamaniu łuku, a tym samym — samoistnemu odbarczeniu rdzenia. Wyprostne urazy kręgosłupa uznawane są za uszkodzenia stabilne, gdyż układ tylnych więzadeł stabilizujących jest zachowany. Podkreślić jednak należy, że jest to stabilność w warunkach pośredniego lub lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa. Ponowny przeprost może doprowadzić do wtórnego wyprostnego przemieszczenia kręgów i pogłębienia stopnia zaburzeń neurologicznychBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

6.6.Kompresyjny (zgnieceniowy) mechanizm urazu

Złamania kompresyjne kręgosłupa powszechnie uznawane są za najlepiej rokujące ze względu na małe niebezpieczeństwo pierwotnego, bądź wtórnego (np. w czasie transportu do szpitala) uszkodzenia rdzenia, co związane jest ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. Siła urazu, przyłożona zwykle w okolicy ciemieniowej czaszki, działająca w osi kręgosłupa doprowadza do zgniecenia trzonu kręgowego, nie powodując uszkodzenia elementów więzadłowych, stabilizujących kręgosłup. Z uwagi na większą wytrzymałość mechaniczną tkanki kostnej zbitej, z której zbudowane są tylne elementy kręgu, dochodzi zwykle do znaczniejszego zniszczenia przedniej części trzonu, jego sklinowacenia. Nie doprowadza to jednak do istotnego zaburzenia osi kanału kręgowego, ani do przemieszczeń kręgów, nie powoduje znaczniejszego ucisku rdzenia kręgowegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 15. Schemat obu odmian złamania kompresyjnego: zgnieceniowe oraz. zmiażdżeniowe.

Z naszych obserwacji wyniku jednakże, że grupa uszkodzeń kompresyjnych jest niejednolita. Obejmuje ona oprócz typowych złamań zgnieceniowych, istotnie dobrze rokujących, złamania wywołane większymi siłami urazowymi, określane jako zmiażdżeniowe lub wybuchowe. Znaczna siła urazu doprowadza do zmiażdżenia, rozkawałkowania trzonu kręgowego, a nierzadko również — złamania tylnych elementów kręgu. Odłamy trzonu mogą ulec przemieszczeniu do kanału kręgowego, uciskając lub raniąc rdzeń kręgowy. Stabilny charakter takiego złamania może budzić poważne wątpliwości. Zachowana jest, co prawda, ciągłość elementów więzadłowych stabilizujących kręgosłup, ale czy mogą one należycie spełniać swe zadanie, gdy łączą zmiażdżone części kręgu? Podobne są obserwacje McAfee, który zalicza złamanie wybuchowe do niestabilnych uszkodzeń kręgosłupaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Biorąc powyższe zastrzeżenia pod uwagę, wyróżniamy wśród uszkodzeń kompresyjnych kręgosłupa złamania zgnieceniowe oraz zmiażdżeniowe, różniące się nie tylko obrazem radiologicznym, lecz także -i to w głównej mierze - stopniem uszkodzenia układu nerwowego(rys. 15)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rzadko występującą, ale szczególną postacią złamań kompresyjnych jest złamanie Jeffersona. Siła urazu działająca na szczyt czaszki przenosi się przez nią za pośrednictwem kłykci potylicznych na powierzchnie masywów bocznych kręgu szczytowego, doprowadzając do złamania tego kręgu w najsłabszych jego miejscach: łuku tylnego —w miejscu jego zakończenia (bruzda tętnicy kręgowej) oraz łuku przedniego—bocznie od guzka przedniego.

Dochodzi w ten sposób do podwójnego złamania łuku przedniego i tylnego i oddzielenia masywów bocznych kręgu szczytowegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

7. PORAŻENIA l NIEDOWŁADY W PRZEBIEGU CHORÓB KRĘGOSŁUPA l RDZENIA KRĘGOWEGO

Według M. Weissa roczny przyrost liczby osób z uszkodzeniami rdzenia w Polsce sięga ponad 30 na milion mieszkańców. Według danych amerykańskich i australijskich od 40 do 50% uszkodzeń rdzenia prowadzi do tetraplegii lub paraplegii. Przyjęto, że 80-90% uszkodzeń rdzenia ma tło urazowe. Pozostałe 10-20% stanowi następstwo nowotworowych guzów rdzenia i kręgosłupa, poprzecznego zapalenia rdzenia, ropni nadtwardówkowych itp. Opanowanie wstrząsu rdzeniowego i ratowanie życia chorego jest podstawowym i pierwszym elementem walki z zaburzeniami metabolicznymi, odleżynami, zakażeniami układu moczowego, spastycznością, bólem, walki o możliwie jak największe usprawnienie mające dać choremu samodzielność i przywrócić mu życie osobiste i zawodowe. Dlatego chory z uszkodzeniami rdzenia kręgowego wymaga zespołowego, kompleksowego leczenia, w którym ortopeda dysponujący możliwościami leczenia operacyjnego zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie utrwalonych zaburzeń neuropatologicznych stanowi jedynie ogniwo w programie rehabilitacji. Złamania kręgosłupa, w następstwie których dochodzi do uszkodzeń rdzenia, dotyczą przede wszystkim charakteryzujących się dużą ruchomością fizjologiczną części szyjnej i lędźwiowej kręgosłupa. Szczególnie predysponowane są kręgi Th₁₂-L₁. Znacznie rzadziej złamaniom izolowanym ulega kręgosłup w części piersiowej, zwłaszcza w górnych segmentachBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

7.1.Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego

Uraz kręgosłupa może być przyczyna różnego stopnia uszkodzeń rdzenia kręgowego. W zależności od stopnia obrażeń rdzenia rozróżniamyBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza.:

l. Wstrząśnienie rdzenia kręgowego jest odczynem rdzenia na uraz o względnie niedużej sile. Pod pojęciem wstrząśnienia rozumiemy stan częściowej lub całkowitej, ale zawsze odwracalnej utraty czynności rdzenia na okres kilkunastu godzin do kilku dni. Drożność kanału kręgowego jest zachowana, płyn mózgowo-rdzeniowy—prawidłowy. Klinicznie wstrząśnienie manifestuje się zniesieniem odruchów, wiotkim porażeniem mięśni i zniesieniem czucia poniżej poziomu uszkodzenia.

2. Stłuczenie rdzenia jest następstwem średnio ciężkiego urazu, który doprowadził do uszkodzeń strukturalnych rdzenia z równoczesnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Dochodzi do rozszerzającej się martwicy krwotocznej rdzenia. Obrzęk rdzenia nasila się przez okres do 2 tyg. Zejściem martwicy jest tworzenie się jam w środkowej części rdzenia, powstają torbiele o ścianach zbudowanych z tkanki glejowej. Stan ten określamy jako syringomyelia posifraumaiica. Objawy braku czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia są niecałkowite — na pewnych obszarach zachowana jest czynność ruchowa i czucie. Może wystąpić zespół Browria-Sequarda, częste są zaburzenia zwieraczy. Wiotkie porażenie mięśni przechodzi w ciągu 10 do 14 dni w porażenie spastyczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy uzyskiwany z nakłucia lędźwiowego jest podbarwiony krwią, próba Queckenstedfa może wykazać zwolnienie wypływu płynu.

3. Zranienie rdzenia jest efektem bezpośredniego uszkodzenia rdzenia przez odłamki kostne lub ciała obce. Stopień uszkodzenia rdzenia może być różny.

4. Ucisk rdzenia stanowi powikłanie spowodowane przemieszczeniami kostnymi w złamaniach kręgosłupa z podwichnięciami lub występuje na skutek przesunięcia krążków międzykręgowych aparatu więzadłowego. Stan ucisku rdzenia potęgują: krwotok rdzenia, krwawienie zewnątrz rdzeniowe oraz towarzyszący obrzęk rdzenia, które powodują przerwanie Fizjologicznych czynności rdzenia. Mogą wystąpić zaburzenia czucia typu rozszczepień i owego, szybko rozwija się porażenie kończyn, zniesienie odruchów oraz zaburzenia zwieraczy. Współistniejący krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe. Objawy uzależnione od wtórnego obrzęku rdzenia ustępują wcześnie, mogą jednak powstać nieodwracalne zaniki mięśniowe i niedowłady spowodowane uszkodzeniem komórek ruchowych rogów przednich. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest zawsze krwisty, jego badanie niewiele wnosi, zwłaszcza wcześnie po urazie; próba Queckenstedta bywa najczęściej prawidłowa. Dopiero narastający obrzęk rdzenia może dać obraz bloku płynowego, W diagnostyce zmian uciskowych więcej od nakłucia lędźwiowego wnoszą: badanie kontrastowe kanału kręgowego, arteriografia tt. rdzeniowych, tomografia komputerowa. Utrzymujący się ucisk rdzenia powoduje rozległe zmiany wsteczne, dlatego stany uciskowe stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.

5. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego. Całkowite przerwanie rdzenia kręgowego rozpoznajemy, kiedy dochodzi do całkowitego zniesienia czynności rdzenia na określonym poziomie. Obserwujemy wówczas zniesienie wszystkich rodzajów czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Zmiany w przypadku całkowitego przerwania rdzenia są nieodwracalne. Sytuacja lego rodzaju jest jednak stosunkowo rzadka. Rozpoznanie całkowitego przerwania rdzenia bezpośrednio po urazie jest niepewne. Wszystkie klinicznie pełne przerwania rdzenia musimy traktować jako potencjalne częściowe. Przyjmuje się, że o całkowitym uszkodzeniu rdzenia możemy mówić dopiero wtedy, gdy po upływie doby nie pojawiła się żadna dowolna czynność rdzenia. Korzystnie rokują takie objawy, jak: ślad ruchu, zachowanie czucia w pewnych obszarach, niezupełne porażenie zwieraczy (świadczą one o niecałkowitym przerwaniu rdzenia).

6. Szok rdzenia. Oznacza reakcję rdzenia kręgowego poniżej miejsca poprzecznego przecięcia na brak bodźców zarówno hamujących, jak i pobudzających z wyższych ośrodków o.u.n. Klinicznie stwierdzamy całkowite zniesienie czynności dowolnej oraz brak jakichkolwiek odruchów. Stan taki może trwać kilka tygodni. Po tym czasie pojawia się wyłącznie czynność odruchowa: odruchy ścięgnowe, okostnowe, skórne, odruchowa czynność pęcherza moczowego i oddawania stolca, wraca także napięcie mięśniowe.

7.2.Zasady leczenia świeżych urazów rdzenia kręgowego

Wstępne postępowanie na oddziale specjalistycznym polega na kontynuowaniu czynności zabezpieczających podstawowe czynności życiowe oraz na dokładnej diagnostyce uszkodzeń. Chorego regularnie (najlepiej co godzina) badamy neurologicznie, aby ustalić tempo i przebieg objawów świadczących o uszkodzeniu rdzenia oraz wykryć ewentualne objawy uciskowe. Ucisk powstały w następstwie zwichnięć lub złamań kręgów w odcinku szyjnym może zlikwidować wyciąg bezpośredni za czaszkę, za pomocą klamry Crutchfielda, obciążony ciężarem ¹/₇ — ¹/₅ masy ciałaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Wczesne leczenie operacyjne

Jeśli nadal narastają objawy świadczące o ucisku rdzenia, należy przystanie niezwłocznie do leczenia operacyjnego. Poza uciskiem jedynymi wskazaniami do wczesnego wkraczania operacyjnego są rany postrzałowe kręgosłupa oraz zranienia będące wynikiem bezpośredniego urazu kręgosłupa. Celem operacji jest odbarczenie uciśniętego rdzenia kręgowego oraz przywrócenie, jeśli to możliwe, prawidłowego kształtu kanału kręgowego, drożności przestrzeni płynowej oraz odtworzenie prawidłowych warunków krążenia. Operacje kończy stabilizacja kręgosłupa z przygotowaniem warunków dla przyszłej spondylodezy. Grożące powstaniem rozleglejszych porażeń uszkodzenia kręgosłupa operujemy w terminie późniejszym (po kilku dniach), po ustąpieniu wstrząsu urazowego. Stabilizację kręgosłupa w okresie przed operacyjnym zabezpieczamy wówczas sposobami nieoperacyjnymi. U wszystkich chorych z porażeniami zakładamy cewnik do pęcherza moczowego, kontrolujemy wydzielanie i skład moczu. Niedrożność porażenna jelit wymaga stosowania łagodnych środków przeczyszczających, zakładania sondy żołądkowej, niekiedy głębokich wlewów. Konieczne jest utrzymywanie lekkiej, ale pełnowartościowej diety. W pielęgnowaniu chorego, już od pierwszych godzin od urazu, zwracamy szczególną uwagę na profilaktykę odleżyn.

Rokowanie

Dalszy los chorego, którego udało się szczęśliwie przeprowadzić przez ostry okres bezpośrednio po urazie rdzenia, zależy nie tylko od poziomu uszkodzenia rdzenia, lecz także od prawidłowej rehabilitacji oraz wyrównywania strat wynikających z zaburzeń przemiany materii.

Uszkodzenia rdzenia na poziomie C₁, C₂ powodują: niedowład czterokończynowy, ze zniesieniem czucia powierzchniowego i głębokiego (różnego stopnia), zaburzenia w oddychaniu, brak koordynacji pracy układu autonomicznego. Zmiany te powodują wzmożone wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, co w sytuacji porażeń mm. oddechowych prowadzi do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych i sprzyja wystąpieniu zapalenia płuc. Równocześnie współistnieje podwyższenie temperatury data i bradykardia oraz zaburzenia czynności pęcherza i jelit. Uszkodzenia całkowite na tym poziomie doprowadzają u olbrzymiej większości chorych do zgonu w ciągu kilku dm lub godzin.

W uszkodzeniach poniżej C₄ zachowana jest czynność przepony, a od poziomu C₆ istnieje możliwość wykorzystania zachowanych ruchów kończyn górnych dla podstawowej samoobsługi.

Rokowanie co do możliwości samodzielnego chodzenia (w zaopatrzeniu ortopedycznym) polepsza się w uszkodzeniach części lędźwiowej kręgosłupa, w której dochodzi do urazu stożka końcowego rdzenia oraz ogona końskiego.

Zaburzenia metaboliczne

W pierwszych dniach od urazu, w przebiegu fazy katabolicznej, narastają zaburzenia metaboliczne, manifestujące się m.in. zwiększoną hydrolizą białek, która doprowadza do ujemnego bilansu azotowego, obniżenia stężenia białka ogólnego ze spadkiem albumin przy równoczesnym wzroście stężenia wszystkich frakcji globulinowych w surowicy krwi (dysproteinemia). W gospodarce wodno-elektrolitowej obserwujemy ucieczkę potasu, wapnia i chlorków z moczem przy równoczesnym spadku stężenia tych elektrolitów w surowicy krwi. Woda zostaje zatrzymana w obrębie komórek; w niektórych przypadkach obserwujemy odwodnienie organizmu. W zakresie gospodarki tłuszczowej stwierdzamy przyspieszone spalanie tłuszczów. Stężenie cholesterolu w surowicy krwi bywa podwyższone. Zasadniczym jednak objawem jest kwasica metaboliczna. Wspomniane zaburzenia wymagają stosowania odpowiedniej diety oraz leczenia substytucyjnego.

Dodatni bilans azotowy świadczy o rozpoczęciu fazy anabolicznej, odpowiadającej stanowi regeneracyjno-kompensacyjnemu (trwającemu od 3 tyg. do 3 mieś. po urazie). W fazie tej dochodzi do organizacji nowych połączeń międzyneuralnych śródrdzeniowych, a także do rekonstrukcji odpowiedniego przewodnictwa nerwowego od połączeń mózgowych. Właśnie wtedy pojawia się spastyczność, automatyzm lub autonomiom pęcherza, poprawia się trofika skóry. W tym okresie występują nowe zaburzenia, będące przejawem reaktywności o.u.n. Niektóre z nich stanowią znaczną przeszkodę w usprawnianiu.

Repozycja i stabilizacja złamań kręgosłupa

W okresie bezpośrednio po II wojnie światowej propagowanym sposobem leczenia złamań kręgosłupa (Guttmann) było leczenie nieoperacyjne, z zastosowaniem ułożeń korygujących, umożliwiających nastawienie zwichnięć i złamań. Dzięki temu leczeniu, wymagającemu dużej ostrożności i bardzo starannego pielęgnowania, uzyskiwano dobre wyniki (stabilizacja następowała przez bliznę i zrost kostny) kosztem długotrwałego leczenia chorego w łóżku. W ostatnich latach poszerzają się wskazania do leczenia operacyjnego, warunkującego wczesną pionizację chorego i energiczniejsze usprawnianie. W uszkodzeniach części szyjnej kręgosłupa, przebiegających ze zwichnięciem lub złamaniem, zakłada się w znieczuleniu miejscowym wyciąg czaszkowy, dokonując równocześnie repozycji. Utrzymując wyciąg przez 6—8 tyg., można w większości przypadków uzyskać stabilizację wystarczającą dla zaopatrzenia pacjenta w kołnierz ortopedyczny i rozpoczęcia pionizacji chorego lub przystosowania go do życia w wózku. W złamaniach wyprostnych lub w zwichnięciach zgięciowych postępowanie powyższe może okazać się nieskuteczne z uwagi na niestabilność. Urazy te wymagają leczenia operacyjnego, polegającego na przywróceniu prawidłowego kształtu kanału kręgowego oraz stabilizacji. W operacjach wykonywanych w obrębie szyjnej części kręgosłupa z tylnego dostępu operacyjnego do stabilizacji używa się zazwyczaj łączników metalowych oraz przeszczepów kostnych, pobranych najczęściej z talerza k. biodrowej. Po operacji stosuje się wyciąg czaszkowy przez kilka tygodni lub zaopatruje się chorego w kołnierz ortopedyczny. Zrost powstaje w ciągu 3—6 mieś. Cloward opracował metodę przedniego usztywnienia kręgosłupa za pomocą przeszczepu kostnego w kształcie bolca, wprowadzonego w przestrzeń międzytrzonową. Większość autorów stoi na stanowisku, że do leczenia czynnościowego, bez stosowania unieruchomienia, lub do leczenia za pomocą gorsetu gipsowego po uprzedniej repozycji nieoperacyjnej kwalifikują się jedynie niepowikłane, stabilne uszkodzenia kręgosłupa piersiowo-lędzwiowego. Zasady leczenia operacyjnego uszkodzeń omawianej części kręgosłupa sprowadzają się do repozycji, stabilizacji kręgosłupa za pomocą różnego rodzaju fiksatorów metalowych oraz stworzenia warunków dla przyszłej spondylodezy — za pomocą autogennych przeszczepów kostnych. Nowoczesne metody stabilizacji (Kluger, Dero) umożliwiają zmniejszenie zakresu unieruchomienia segmentów kręgosłupa.

Pionizację rozpoczynamy możliwie jak najwcześniej po operacji. O terminie rozpoczęcia pionizacji decyduje sposób ustalenia uszkodzonego kręgosłupa oraz odmienny u każdego z pacjentów stan kliniczny i obraz radiologiczny operowanego kręgosłupa.

8. LECZENIE USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA

Leczenie uszkodzeń kręgosłupa uważane jest często za postępowanie nieskomplikowane, nie stanowiące poważnego problemu medycznego. Skoro jest złamanie, to wiadomo, że po nastawieniu trzeba je unieruchomić i spokojnie czekać aż nastąpi zrost kostny. Sprawa nie jest jednak tak prosta, ponieważ kręgosłup to nie jest jednolita kość długa i nie można do jego leczenia mechanicznie przenosić metod leczenia kości długich. Złożona budowa kręgosłupa, mnogość połączeń stawowych, więzadłowych, warunkujących wielopłaszczyznowe ruchy, siły działające na niego bezpośrednio i pośrednio — wpływają na to, że leczenie jego należałoby bardziej odnosić do leczenia stawów, niż kości długich. A leczenie stawów, a zwłaszcza uszkodzeń mieszanych (stawów, kości, więzadeł), do jakich dochodzi najczęściej przy urazach kręgosłupa, nic należy już do problemów łatwych. Stad też duża liczba metod leczenia urazów kręgosłupa, świadcząca —jak zawsze — o braku pewnej, niezawodnej metody leczenia.

Wybrany sposób leczenia zależy od różnych czynników, takich jak: charakter uszkodzenia, mechanizm urazu, obecność i rodzaj powikłań, uszkodzeń towarzyszących, choroby współistniejące, wiek chorego, tradycje i wyposażenie techniczne oddziału, doświadczenie kliniczne i wykształcenie specjalistyczne lekarza kierującego postępowaniem leczniczym, a także wielu innychBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

9. STABILIZACJA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

9.1.Formy unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa

Najprostszym sposobem unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa jest kołnierz Schantza, stosowany często jako forma wstępnego, tymczasowego ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa. Kołnierz taki zakłada się, używając waty w płatach oraz bandaża. Korzystne jest zastosowanie 3—4 warstw waty naprzemiennie z opaską muślinową, co pozwala na lepsza stabilizacje kręgosłupa, zapobiega w pewnym stopniu obniżaniu się tak uformowanego kołnierza. Należy raczej unikać stosowania bandaży elastycznych, a jeśli decydujemy się na ich wykorzystanie, należy nakładać obwoje bez naciągania. Pewną odmianą tego kołnierza jest kołnierz palisadowy utworzony z nierozwiniętych opasek muślinowych odpowiedniej szerokości, ustawionych jak palisada wokół szyi i ustalonych okrężnymi obwojami bandaża. Podobnie jak wyżej wspomniany sposób unieruchomienia, spełnia on rolę tymczasowego unieruchomienia kręgosłupa, które powinno być wkrótce zastąpione przez ostateczne zaopatrzenie ortopedyczne, wykonane lub dopasowane indywidualnie dla każdego chorego. Istnieje duża różnorodność kołnierzy ortopedycznych stosowanych w leczeniu uszkodzeń kręgosłupa, z których kilka częściej stosowanych przedstawiono na kolejnych rycinach (rys. 19 a, b, c). Mają one zapewnić stabilizację kręgosłupa, jednakże w pewnych przypadkach powinny działać również korygująco na ukształtowanie kręgosłupa. Ma to szczególne znaczenie u chorych ze zgięciowym złamaniem kręgu, jego sklinowaceniem. Kołnierz powinien być wówczas szczególnie dobrze dopasowany i tak ukształtowany, a by nadawać kręgosłupowi wyprostne ustawienie. Do tego celu najlepiej nadają się kołnierze z możliwością regulacji ustawienia głowy, z regulacją pneumatyczną lub mechaniczną (rys. 19 d. c. f)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 19. Typy stosowanych kołnierzy ortopedycznych: a,b,c) stabilizujących;

d,e,f) umożliwiających korekcję ustawienia głowy.

9.2.Możliwości korekcji nieprawidłowego ukształtowania odcinka szyjnego kręgosłupa

Zniekształcenie kanału kręgowego, wynikające z przemieszczenia kręgów lub zagięcia osi kręgosłupa, wymaga postępowania zmierzającego do przywrócenia prawidłowych warunków anatomicznych. Stwarza to szansę na poprawę lub powrót funkcji uciśniętej, obrzękniętej części rdzenia. Próby przywrócenia prawidłowego kształtu kanału kręgowego przez ułożenie głowy w pozycji korekcyjnej nie zdały egzaminu. Najczęściej nie można było w len sposób uzyskać repozycji przemieszczonych kręgów, ani utrzymania pozycji korekcyjnej na wystarczająco długi okres. Walton w 1893 roku zaproponował nastawianie przemieszczeń kręgów przez manipulacje głową chorego. Metoda ta jednak rzadko spełnia pokładane w niej nadzieje, a związana była z niebezpieczeństwem wtórnego urazu rdzenia kręgowego podczas manipulacji. Znaną od zarania dziejów metodą nastawiania przemieszczeń kręgów jest wyciąg. Według Benneta stosowany był już do tego celu przez Hipokratesa. a później Ambrożego Pare, Malgaigne'a i innych. Wyciąg pętlowy, stosowany przez Glissona do korekcji zniekształceń chorobowych, znalazł również zastosowanie w leczeniu urazów odcinka szyjnego kręgosłupa. Malgaigne zaproponował do tego celu stosowanie kołnierza wyciągowego z podparciem o podbródek i potylicę, który po różnych modyfikacjach stosowany jest również obecnie. Wprowadzenie przez Crutchfielda wyciągu szkieletowego (czaszkowego), jako metody repozycji przemieszczenia i leczenia złamań kręgosłupa, stanowiło duży krok naprzód w leczeniu tych urazów. Wyciąg używany był głównie jako sposób pierwotnego unieruchomienia złamanego kręgosłupa. W latach pięćdziesiątych powrócono do koncepcji Waltona, dokonując manipulacji kręgosłupa za pośrednictwem klamry wyciągowej, zwykle po znieczuleniu ogólnym chorego. Metoda ta znajduje licznych zwolenników. Także Braakman uznaje ręczną repozycję za metodę z wyboru w nastawianiu świeżych przemieszczeń górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, uważając ją jednak za mało przydatną w leczeniu zwichnięć dolnej części kręgosłupa oraz do repozycji zwichnięć zastarzałych. Fried i Cloward zwracają uwagę na możliwość powikłań przy stosowaniu tej metody leczenia. Klamra wyciągowa zaproponowana przez Crutchfielda po niewielkich modyfikacjach stosowana jest w wielu ośrodkach do dnia dzisiejszegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Do chwili obecnej proponowano wiele sposobów i modyfikacji wyciągów czaszkowych do leczenia urazów kręgosłupa, wiele ich odmian stosuje się w różnych ośrodkach na świecie. Kilku autorów proponuje zamiast stosowania wyciągu za część sklepienia czaszki— zaczepienie haków wyciągu za łuk jarzmowy, co miało gwarantować wyprostne ukształtowanie kręgosłupa, korzystne w leczeniu uszkodzeń zgięciowych. Ten rodzaj wyciągu jest jednakże źle tolerowany przez pacjentów. Inni stosowali wyciąg za pomocą pętli drutu przeprowadzonych przez otwory trepanacyjne w okolicy ciemieniowej czaszki. Własne klamry wyciągowe opracowali Barton, Vinke, Cone, Malawski, Gardner. Modyfikację wyciągu czaszkowego z zabezpieczeniem przed uciskiem okolicy potylicznej i zapewniającego pełniejsze unieruchomienie wprowadził Verbiest. Oryginalny typ aparatu do wyciągu czaszkowego stosowany jest w krajach dawnego Związku Radzieckiego. Po wytworzeniu otworu w okolicy ciemieniowej wprowadza się do niego aparat wyciągowy, którego część śródczaszkowa zakończona wąskim mankietem ulega rozszerzeniu po przekręceniu odpowiedniego pokrętła, zapierając się o krawędzie otworu wytworzonego w sklepieniu czaszki. Klamrę zakłada się, stosując znieczulenie miejscowe. chyba że planowane jest jednoczasowe dokonanie repozycji przemieszczenia w znieczuleniu ogólnym. Przy znieczuleniu miejscowym skore w miejscu planowanego założenia klamry, po jej przygotowaniu, ustrzykuje się 0,5% roztworem ksylokainy.

Klamry Crutchfielda zakłada się na kościach ciemieniowych w linii środkowej, stanowiącej przedłużenie linii przeprowadzonych od wyrostków sutkowych kości skroniowych. Inne typy wyciągów zakłada się w okolicy skroniowej — w górnej części łuski kości skroniowej (2—3 pilice powyżej szczytu małżowiny ustnej)(rys. 20,21)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 20. Klamry do wyciągów bezpośrednich - czaszkowych (najniżej leżąca - klamra Crutchfielda).

Rys. 21. Odmiana wyciągu czaszkowego stosowana na terenie byłego ZSRR: b) urządzenie z rozwartymi „szczękami

W przypadku zwichnięcia lub złamania zgięciowego trzonu (z zagięciem osi kanału kręgowego ku przodowi) nakładamy klamrę bardziej do przodu (około l cm), co sprzyja korekcji zniekształcenia. W rzadkich przypadkach uszkodzenia wyprostnego z przemieszczeniem - klamrę należy założyć w linii wyrostków sutkowych kości skroniowej. Zwykle, po odkażeniu i znieczuleniu, przecina się skore na przestrzeni 1,5—2 cm, odsłania się okostna. zsuwając ją ku bokom i w zewnętrznej korówce pokrywy czaszki wykonuje się wgłębienie, korzystając z wiertarki z ogranicznikiem głębokości wiercenia. W wytworzone wgłębienie wprowadza się końcówki klamry wyciągowej, dociska sieje i zaszywa skórę, zabezpieczając to miejsce opatrunkiem jałowymBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Podczas leczenia urazów odcinka szyjnego kręgosłupa wyciągiem stosuje się oczywiście mniejsze obciążenia niż w trakcie prób repozycji. Zasada Crutchfielda głosi, iż obciążenie wyciągu powinno być dostosowane do wysokości uszkodzonego kręgu i wynosić tyle kilogramów, jaka jest kolejność kręgu, a więc np.: przy złamaniu trzonu piątego kręgu szyjnego — 5 kg. Do powolnej repozycji przemieszczenia zaleca się natomiast stosowanie obciążeń dwukrotnie większych. Czas utrzymania wyciągu czaszkowego w celu wygojenia złamanego trzonu określany Jest zwykle na 6—8 tygodni. Przy leczeniu wyciągiem nastawionych zwichnięć kręgów bez uszkodzenia struktury ich trzonów, zaleca się dłuższe utrzymywanie chorego na wyciągu (8 — 10 tygodni). Inną formę długotrwale stosowanego wyciągu i unieruchomienia stanowi aparat dystrakcyjny ,,halo”. Został on wprowadzony do praktyki klinicznej w ośrodku Rancho Los Amigos w Kalifornii. Stosowany jest on powszechnie w wiciu ośrodkach na świecie do leczenia niestabilnych uszkodzeń odcinka szyjnego kręgosłupa. Wskazania do jego stosowania rozszerza się niekiedy dla leczenia zniekształceń kręgosłupa, ciężkich urazów twarzoczaszki. Aparat składa się z metalowej obręczy obejmującej czaszkę, zwanej niekiedy przez chorych ,,cierniową koroną" z racji jej umiejscowienia na głowie oraz cztery symetrycznie rozmieszczone wkręty, tępo zakończone, które wprowadza się w powłoki czaszki, podobnie jak klamrę wyciągową, wykonując wgłębienia w blaszce zewnętrznej czaszki. Do obręczy przytwierdzone są trzy gwintowane pręty połączone z metalowym rusztowaniem wmontowanym w gipsową — a w nowszych rozwiązaniach wykonana z materiałów plastycznych — „kamizelkę”. Gwintowane pręty pozwalają na ustawienie głowy w skorygowanej pozycji - w zależności od mechanizmu urazu kręgosłupa. Znajduje on zastosowanie szczególnie u chorych ze złamaniem zęba kręgu obrotowego, którzy nic wyrażają zgody na operacyjną stabilizacje kręgosłupa. W niektórych przypadkach zrosi złamanego zęba następuje bardzo wolno, niekiedy wymaga wielomiesięcznego unieruchomienia. Utrzymanie chorego, zwłaszcza w młodym wieku. przez kilka miesięcy na wyciągu czaszkowym, gdy czuje się on zdrowy, nic ma niedowładów—jest rzeczą praktycznie nieosiągalną. Pozwolenie choremu nachodzenie z niepełną stabilizacją kręgosłupa w kołnierzu ortopedycznym lub opatrunku gipsowym typu „Minerwa" stanowi zbyt wielkie .ryzyko przy niestabilnym złamaniu, lak wysoko zlokalizowanym. W takiej sytuacji unieruchomienie kręgosłupa w aparacie „halo" zapewnia dobre unieruchomienie uszkodzonego odcinka, b jednocześnie nie ogranicza możliwości ruchowych, lokomocyjnych chorego. Budowa aparatu zapewnia ponadto dobry dostęp operacyjny do kręgosłupa oil tylu. Dlatego też często aparat ten jest używany do wstępnego uzyskania repozycji przemieszczonego kręgu, a następnie dokonuje się usztywnienia uszkodzonego odcinka bez zdejmowania aparatu, który w dalszym leczeniu zabezpiecza dobre unieruchomienie pooperacyjne z możliwością wczesnej pionizacji i leczenia usprawniającegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

9.3.ZASADY POSTĘPOWANIA Z PRZEWLEKLE CHORYM PO URAZIE RDZENIA W ODCINKU SZYJNYM

Wielu chorych po urazie rdzenia po zakończeniu leczenia szpitalnego pozostaje w gronie osób niepełnosprawnych z różnym stopniem upośledzenia sprawności życiowych, a nawet samoobsługowych. Z każdym takim chorym oraz jego rodzina. opiekunami powinno się przeprowadzić rozmowę, w której należy poinformować o konieczności przestrzegania higieny, obowiązkach pielęgnacyjnych, grożących choremu niebezpieczeństwach, powikłaniach, możliwości zapobiegania im. Wskazane jest także poinstruowanie rodziny w zakresie wykonywania prostych ćwiczeń i zabiegów pielęgnacyjnych pozwalających na unikniecie poważnych powikłań. Nie ma dotychczas wytworzonych mechanizmów opieki medycznej i pielęgnacyjnej nad przewlekle chorymi. Ciężar odpowiedzialności za utrzymanie osoby niepełnosprawnej w czystości, dobrej kondycji psychicznej i fizycznej spada w głównej mierze na samego pacjenta oraz jego rodzinę. I do tego należałoby ich przygotować, co dzieje się niestety rzadko. Skutkiem tego jest występowanie u znacznej części niepełnosprawnych powikłań wynikających z nieprzestrzegania najprostszych zasad higieny i pielęgnacyjnych, duża liczba osób oczekujących na przyjęcie do szpitali w celu leczenia powikłań oraz duża śmiertelność z ich powodu w okresie poszpitalnym. Zaliczyć tu należy: odleżyny, zaburzenia funkcji układu moczowego, epizody autonomicznej dysrefleksji, przykurczę, złamania kończyn, hipotonię ortostatyczna, obrzęki kończyn dolnych, zaburzenia wypróżnianiaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

10. USPRAWNIANIE CHORYCH PO URAZACH KRĘGOSŁUPA Z USZKODZENIEM RDZENIA KRĘGOWEGO

W leczeniu chorych po złamaniu kręgosłupa z porażeniami wczesne rozpoczęcie usprawniania odgrywa zasadnicza role. Ośrodki zajmujące się leczeniem tych chorych dążą do takiego postępowania, które umożliwiłoby wczesną rehabilitację. Operacyjna stabilizacja kręgosłupa pozwala na rozpoczęcie rehabilitacji już w pierwszych dniach po operacjiBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

10.1.Postępowanie usprawniające w przypadkach świeżych złamań kręgosłupa z porażeniami.

Łóżko i sposób ułożenia chorego. Po zabiegu operacyjnym układa się chorego na łóżku ortopedycznym. Najważniejszą rolę odgrywa tu równy i gładki niepodatny materac. Materace wodne lub powietrzne są dobre dla chorych, ale nie są dla nich konieczne. Pod stawami kolanowymi w celu uniknięcia nadmiernego przeprostu i pod ścięgnami piętowymi (Achillesa) umieszcza się maić wałeczki z gazy. Stopy opiera się pod kątem prostym na desce.

10.2.Zapobieganie powstawaniu odleżyn.

Porażenia występujące w przebiegu złamania kręgosłupa połączone są z zaburzeniami czucia i trofiki. W związku z tym bardzo łatwo może dojść do odleżyn. Częsta zmiana pozycji chorego, w pierwszych dniach co 2 h, jest główną zasadą pielęgnowania chorych po złamaniu kręgosłupa z porażeniami. Poza tym powinno się codziennie nacierać cale ciało chorego spirytusem kamforowym, czysta oliwą lub talkiem. Zmiany pozycji chorego i nacieranie go są konieczne już od pierwszego dnia po zabiegu operacyjnym, wystarczy bowiem kilkugodzinne zaniedbanie, aby powstały trudno gojące się odleżyny. Po wyprowadzeniu chorego z ogólnego ciężkiego stanu można zastosować w 2 tyg, delikatny masaż suchy.

11. LECZENIE OPERACYJNE

11.1.Uszkodzenia górnych segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa

W leczeniu operacyjnym odcinka szyjnego kręgosłupa stosuje się dwa dostępy: tylny oraz przedniBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

11.1.1.Tylny dostęp operacyjny

Jest to najczęściej używany dostęp operacyjny do stabilizacji złamań zęba kręgu obrotowego. Często stosowany również, w leczeniu uszkodzeń niższej części odcinka szyjnego kręgosłupa, zwłaszcza przebiegających ze złamaniem i przemieszczeniem dokanałowym elementów łuku kręgu. Stabilizacji segmentu C₁ — C₂ z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny płytkowy przeszczep kostny przymocowany do łuków drutem. Pod łukiem C₁ przeprawadza się pętlę drutu, zwykle korzystając z igły Deschampsa, wolne końce drutu pozostawiając poniżej. Zarówno przy odłuszczaniu błony, jak i przeprowadzaniu pod łukiem drutu, należy unikać manewrów przy bocznej części łuku, aby nie uszkodzić leżącej tam tętnicy kręgowej(rys. 22)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 22. Stabilizacja tylna złamania zęba kręgu obrotowego: schemat operacji stabilizujacych

11.1.2.Przedni dostęp operacyjny

Przedni dostęp operacyjny stosowany jest również w kilku modyfikacjach: z dostępu podżuchwowego, pozagardłowego, dostępu przezgardłowego, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub. W przypadkach szczególnie niestabilnych złamań stosujemy — podobnie jak to czyni ostatnio Böhler — stabilizację dwoma śrubami. Poprzedzamy to oczywiście wprowadzeniem nieco mimośrodkowo dwu drutów Kirschnera — pod kontrolą monitora rentgenowskiego. Po radiologicznym potwierdzeniu prawidłowego usytuowania śruby zaszywamy ranę warstwowo, szyjąc mięsień szeroki szyi, tkankę podskórną i skórę. Po zabiegu zdejmujemy klamrę wyciągową, zakładamy choremu uprzednio dopasowany kołnierz ortopedyczny Campa lub Florida. Unieruchomienie chorego w łóżku trwa kilka dni chodzenie w kołnierzu ortopedycznym — około 3 miesięcy. Metoda ta w wybranych przypadkach zapewnia dobra stabilizację złamanego zęba kręgu obrotowego. Jest szczególnie przydatna w przypadkach złamań łuku tylnego atlasu. gdyż pozwala na rezygnację z usztywnienia tylnego — wraz z łuską kości potylicznej, co w następstwie daje znaczne upośledzenie ruchów głowy (rotacyjnych), a tym samym sprawności ruchowej pacjenta. Od dawna chociaż stosunkowo rzadko wykorzystywany jest dostęp przedni przezgardłowy który został wprowadzony do praktyki chirurgicznej przez, otolaryngologów jeszcze w lalach dwudziestych — do usuwania ropnia pozagardłowego, zwykle w przebiegu gruźlicy. Metodę tę spopularyzowali ortopedzi Hodgson i Stock, a wkrótce po nich do chirurgicznego leczenia urazów i schorzeń górnego odcinka kręgosłupa szyjnego wykorzystali ją inni. Dostęp ten okazał się szczególnie użyteczny w przypadkach zmian chorobowych (zapalnych, nowotworowych), wymagających usunięcia przednich elementów kręgów C₁ - C₂ wraz z ogniskiem chorobowymBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

11.2.Uszkodzenia środkowej i dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa

Podobnie jak w omówionych uszkodzeniach górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa, w leczeniu niżej zlokalizowanych urazów stosuje się także dwa dostępy operacyjne; tylny i przedniBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

11.2.1.Tylny dostęp operacyjny

Stanowił przez wiele lat najczęstsze dojście operacyjne do odcinka szyjnego kręgosłupa zarówno przy jego urazowych uszkodzeniach, jak też zmianach chorobowych tej okolicy. Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej techniki odbarczania rdzenia i korzeni nerwowych z dostępu przedniego, przednio-bocznego, wskazania do operacji z dostępu tylnego stawiane są nieco rzadziej. Jest on jednakże w wielu ośrodkach nadal szeroko stosowany, a w niektórych przypadkach używany jest również w ośrodkach preferujących przedni dostęp operacyjny. Z dostępu tylnego można usunąć złamane i przemieszczone tylne elementy kręgu, dokonać nastawienia przemieszczenia kręgów oraz ich stabilizacji. Zabieg wykonuje się zwykle w ułożeniu chorego na brzuchu. Rzadziej stosuje się do tego celu ułożenie na boku lub operacje w pozycji siedzącej chorego z podpórką pod głową. Znieczulenie ogólne dotchawicze. Cięcie skórne obejmuje co najmniej dwa kręgi sąsiadujące z uszkodzonym. U osób otyłych lub z mocno rozwiniętymi mięśniami karku ciecie powinno być dłuższe, prowadzone wzdłuż wszystkich wyrostków kolczystych kręgów szyjnych w linii środkowej. Odłuszcza się mięśnie przykręgosłupowe na poziomie urazu i dwu sąsiednich łuków poza linię wyrostków stawowych, co umożliwia ich kontrolę, a w razie potrzeby — nastawienie. Złamane elementy łuków i wyrostków usuwa się. Jeśli łuk jest złamany — kontroluje się kanał kręgowy, usuwa krwiak nadoponowy. W razie utrzymującego się przemieszczenia kręgów pomiędzy wyrostki stawowe podkłada się wąskie podważki lub raspator i w czasie ciągu osiowego za czaszkę dokonuje się repozycji wyrostków, a tym samym przemieszczonego trzonu kręgu. W przypadkach zastarzałych nastawienie może napotykać trudności, depozycie udaje się wówczas niekiedy osiągnąć ścinając częściowo wyrostki stawowe niższego kręgu.

Po nastawieniu kręgosłup stabilizuje się zwykle za pomocą pętli drutu nałożonej na wyrostki kolczyste zreponowanych kręgów. Często stosowany jest do jego celu sposób Ramadier-Bombarta, w którym przeprowadza się pętle drutu pod łukiem zwichniętego kręgu i zahacza ją na wyrostku kolczystym kręgu leżącego poniżejBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

11.2.2.Przedni (boczno-przedni) dostęp operacyjny

Opracowanie przedniego dostępu operacyjnego do kręgosłupa szyjnego zawdzięczamy chirurgom amerykańskim. We wczesnych lalach pięćdziesiątych Bailey i Badgley, Cloward, Smith i Robinson opisali własne sposoby operacyjne, uwzględniające przedni dostęp do kręgosłupa. Duża liczba powikłań obserwowana przy usuwaniu dysków szyjnych — była bodźcem do poszukiwania bardziej bezpiecznej metody operacyjnej. Wynikiem tych poszukiwań było właśnie opracowanie przedniego dostępu operacyjnego, który szybko znalazł szerokie zastosowanie nie tylko u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi. dyskopatycznymi kręgosłupa, lecz również w przypadkach jego urazowego uszkodzenia. W Polsce zabiegi te pierwszy zaczął stosować w 1967 r. ośrodek konstanciński. Uszkodzenia całkowite stanowiły szczególnie duży odsetek operowanych z użyciem przeszczepu płytkowego (49% w porównaniu do 26% w grupie operacji metoda Clowarda). Przeszczepy płytkowe stosowano często w ciężkich uszkodzeniach kręgosłupa, przebiegających ze zmiażdżeniem trzonu kręgowego i z reguły głębokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Przeszczepy kołkowe (metoda Clowarda) stosowano często w urazach z mechanizmu ekstensyjnego, przebiegających z fleksyjnym zwichnięciem kręgów, bądź też w przypadkach pourazowego przemieszczenia Fragmentów krążka międzykręgowego. Przypadki takie nierzadko przebiegały bez istotnych zaburzeń neurologicznych, bądź z nieznacznymi ubytkami neurologicznymi. Złamania zęba kręgu obrotowego stabilizowane śruba dociskową przebiegały również bez zaburzeń lub ze stosunkowo nieznacznymi ubytkami neurologicznymi. Zabieg chirurgiczny wykonuje się w ułożeniu chorego na plecach, w znieczuleniu ogólnym. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego — pod barki operowanego układa się wałek, a głowę odchyla się nieznacznie do tyłu, w pozostałych przypadkach głowa pozostaje w pozycji pośredniej z lekkim skręceniem w stronę przeciwna do operowanej. Głowa na czas zabiegu powinna być ustabilizowana; najczęściej używa się do tego celu przylepca, którym ustala się głowę do podgłówka stołu operacyjnegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

12. WYNIKI LECZENIA USZKODZEŃ CZĘŚCI SZYJNEJ RDZENIA KRĘGOWEGO

Często uważa się, że uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym rokują zdecydowanie źle i kończą się z reguły śmiercią poszkodowanego, a w najlepszym razie—pozostaniem jego w łóżku lub wózku inwalidzkim do końca życia. Trudno jest często przekonać rodzinę chorego, że pomimo „złamania karku” i uszkodzenia „mlecza” — pacjent nie tylko ma szansę na przeżycie, lecz niekiedy nawet na uzyskanie znacznej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. Nie pomniejsza to oczywiście wagi omawianego problemu, znacznych trudności występujących w trakcie leczenia. Jednakże trzeba mieć świadomość, że wcześnie podjęte, właściwe leczenie umożliwia nierzadko uzyskanie znacznej poprawy neurologicznej, a co za tym idzie — należy zawsze dążyć do wczesnego odbarczenia od ucisku rdzenia kręgowego i zapewnienia stabilizacji uszkodzonej części kręgosłupa. Poprawa neurologiczna nie gwarantuje jeszcze uzyskania lub wyraźnej poprawy funkcji zaburzonych lub zniesionych w następstwie urazu rdzenia kręgowego.

Często pojawienie się ruchów czynnych w kończynach dolnych u tetraplegika nie gwarantuje możliwości uzyskania przez niego zdolności chodzenia ze względu na utrzymujące się porażenie lub głęboki niedowład kończyn górnych, które nie mogą spełniać funkcji podpórczych lub choćby asekuracyjnych w trakcie prób chodzenia. Nierzadko pomimo znacznej nawet poprawy neurologicznej uzyskanie dobrego wyniku funkcjonalnego jest niemożliwe z uwagi na ogólny stan zdrowia, schorzenia towarzyszące, a niekiedy brak zaangażowania chorego w proces rehabilitacji, jego bierność. W uszkodzeniach częściowych rdzenia istnieje duża szansa na przywrócenie wielu osobom, zwłaszcza w wieku młodym i średnim, możliwości sprawnego, samodzielnemu przemieszczania się. Możliwe jest to z. reguły po ciężkiej, mozolnej pracy i przy dużym zaangażowaniu ze strony samego chorego oraz zespołu terapeutycznegoBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

13. PÓŹNE NASTĘPSTWA URAZU ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

W późniejszym okresie przedłużającego się leczenia szpitalnego bądź też w okresie chronicznych porażeń lub niedowładów będących następstwem urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego — w organizmie chorego mogą nastąpić dalsze, niekorzystne zmiany, ograniczające jego sprawność ruchową i ogólną. Wyodrębnienie ,,późnych następstw" jest co prawda zabiegiem nieco sztucznym, gdyż mogą nimi być omówione uprzednio powikłania moczowe, skostnienia neurogenne okołostawowe, odleżyny. Jednakże zmiany chorobowe, które tu pragnę krótko omówić, mogą pojawiać się niekiedy we wczesnym okresie, a nawet —jak to niekiedy dzieje się ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa — mogą istnieć już przed wypadkiem, a uraz powoduje ujawnienie się (bądź zaostrzenie) istniejących zaburzeń lub też przyspiesza rozwój mało zaawansowanych zmianBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

13.1ZESPOŁY BÓLOWE

Zespoły te mogą występować zarówno we wczesnym, jak odległym okresie po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego, niezależnie od poziomu uszkodzenia, aczkolwiek uważa się, że są one częstsze w urazach ogona końskiego, niż wyższych odcinków układu nerwowego. Trudno podać częstotliwość ich występowania, gdyż zdania klinicystów są w tym względzie bardzo zróżnicowane, a szacunkowe dane wahają się w granicach od kilku do kilkudziesięciu procentBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

13.2.ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA

Zmiany zwyrodnieniowe nie są bezpośrednim następstwem urazu odcinka szyjnego kręgosłupa. Jednakże mają one duże znaczenie zarówno w etiopatogenezie urazów kręgosłupa, jak też mogą stanowić późne następstwo tego urazu. Choroba zwyrodnieniowa jest jednym z najczęściej występujących zespołów chorobowych ostatnich dziesiątków lat. Główną przyczyną tak częstego występowania tego zespołu jest zapewne zmiana trybu życia, zmniejszenie aktywności ruchowej, fizycznej. ułatwienie warunków życia, będące następstwem postępu technicznego. Powstaje wiele stanowisk pracy, wymagających od pracownika jednostajnego powtarzania w ciągu dnia pracy tysięcy takich samych ruchów, czynności, długotrwałego przebywania w jednej. często niekorzystnej dla zdrowia pozycja ciała. Wpływu to na przeciążenie stawów i tkanek kręgosłupa szyjnego, nic przystosowanych do niemal wyłącznie siedzącego trybu życia współczesnego człowieka, długotrwałych, forsownych przeciążeń statycznychBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

14. PROBLEMY ŻYCIOWE CHORYCH PO URAZIE ODCINKA SZYJNEGO RDZENIA

Osoby po urazach rdzenia kręgowego stanowią stosunkowo mało liczną grupę wśród olbrzymiej rzeszy osób niepełnosprawnych w naszym kraju. Jednakże jest to grupa osób często ze znacznym stopniem inwalidztwa i stale zwiększająca się. O powiększaniu się tej grupy decyduje wiele czynników, spośród których dwa wydają się najistotniejszeBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza.:

• wzrost liczby ciężkich urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia związany z rozwojem motoryzacji, mechanizacji rolnictwa, przemysłu, niedostatecznym przestrzeganiem w zakładach pracy zasad BHP;

• poprawa skuteczności leczenia, zmniejszenie śmiertelności w grupie całkowitych uszkodzeń rdzenia kręgowego, co wiąże się z utrzymaniem przy życiu większej liczby osób z tetraplegią, zwykle całkowicie niesamodzielnych, wymagających stałej pomocy osoby towarzyszącej, nawet w prostych czynnościach codziennych.

Stopień niesprawności osób po urazach rdzenia zależny jest od stopnia i poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, wieku chorych, funkcjonalnych wyników leczenia, uszkodzeń towarzyszących urazowi kręgosłupa, dodatkowych schorzeń, powikłań wczesnych lub późnych i wielu innych czynników. Nic zawsze jednak stopień niesprawności tych osób jest równoznaczny ze stopniem trudności na jakie natrafiają one w życiu codziennym. Duże znaczenie ma tu stosunek otoczenia i rodziny do osoby niepełnosprawnej, stopień aktywności, zaangażowania w pomocy instytucji do tego powołanych, organizacji społecznych, uświadomienie osoby niesprawnej o przysługujących jej prawach i przywilejach oraz zaangażowanie samego inwalidy w starania o poprawę swojej egzystencji, warunków życia. Pacjent po urazie rdzenia kręgowego zwykle nie jest zorientowany w uprawnieniach osoby niepełnosprawnej, formalnościach, jakich należy dopełnić dla uzyskania prawnego statusu inwalidy, odszkodowania, renty, niezbędnego zaopatrzenia ortotyczno-ortopedycznego, poprawy warunków mieszkaniowych itp. Duże znaczenie w tym względzie mają służby socjalne szpitala, w którym chory przebywa z reguły przez kilka miesięcy po urazie. Odpowiedzialny, zaangażowany pracownik socjalny może w tym okresie wiele uczynić dla chorego. Powinien jednak z jednej strony znać stan kliniczny chorego, prognozy co do stopnia jego niepełnosprawności po zakończeniu leczenia, z drugiej strony — zdobyć możliwie pełne rozeznanie jego sytuacji rodzinnej, zawodowej, mieszkaniowej, bytowej. Dlatego też niezbędna jest ścisła współpraca pracownika socjalnego z zespołem leczącym, jego udział w omawianiu całościowym problemów chorego, a także współdziałanie z rodziną chorego, jego zakładem pracy, jeśli poszkodowany pracował przed wypadkiemBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

15. ŚRODKI TECHNICZNE DO OPERACYJNEGO LECZENIA USZKODZEŃ KRĘGOSŁUPA

Leczenie operacyjne uszkodzeń kręgosłupa powinno spełnić trzy podstawowe funkcjeBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza.:

1. Zapewnić, przez odbarczenie, optymalne warunki dla przywrócenia funkcji rdzenia i korzeni nerwowych.

2. Odtworzyć możliwie poprawnie struktury anatomiczne kręgosłupa, ze szczególnym uwzględnieniem kanału kręgowego.

3. Przywrócić stabilność w uszkodzonym segmencie ruchowym kręgosłupa.

Mimo wprowadzenia wielu metod operacyjnych, zarówno z dostępu przedniego, jak i tylnego czy tylno-bocznego (rys. 23) trwają, nadal poszukiwania metod spełniających w pełni wszystkie trzy podane kryteria. Jak dotychczas, większość stosowanych sposobów leczenia operacyjnego zawodzi w odniesieniu do kryterium stabilności, bardzo istotnego zarówno w bezpośrednim, jak i odległym okresie pooperacyjnym. W ocenie stopnia niestabilności kręgosłupa w następstwie urazu, w dalszym ciągu przydatna jest analiza patomechanizmu urazuBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

16. IMPLANTATY DO OPERACYJNEGO LECZENIA URAZÓW KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM

Śledząc rozwój środków technicznych do operacyjnego leczenia urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym dochodzi się do przekonania, że dla tej części kręgosłupa jest stosunkowo mało opracowanych konstrukcji implantatów. Z doniesień natomiast wynika, że liczba urazów w odcinku szyjnym jest również duża. Z uwagi na wymiary kręgów, bardziej delikatną i zarazem skomplikowaną ich konstrukcję do budowy implantatów należy podejść z większą rozwagą i ostrożnością. Wiadomo, że ich budowa musi być bardziej precyzyjna przy jednoczesnym zapewnieniu wymagane; wytrzymałości. Najbardziej typowymi uszkodzeniami kręgosłupa w odcinku szyjnym są złamania kręgów w różnych, miejscach oraz zwichnięcia. Leczenie tego rodzaju urazów wymaga stabilizacji za pomocą urządzeń technicznych na określony okres terapii. Dotychczas znane są przykłady stosowania, różnych implantatów metalowych lub kostnych-autogennych albo heterogennych. Zastosowanie rozporek kostnych pomiędzy łuską kości potylicznej i łukami dolnych kręgów szyjnych opisują Haftek i współpracownicy. Rozporki kostne przymocowane są pętlami z drutu do trzech kręgów, dzięki czemu uzyskano wystarczające usztywnienie. Stwierdzono jednocześnie, ze nie stosowano w danym przypadku żadnego dodatkowego usztywnienia, z wyjątkiem kołnierza typu Florida. Inny przykład zastopowania kości do budowy mostka usztywniającego z dojścia przedniego opisał Kiwerski. Schemat takiego usztywnienia obrazuje rys. 54. Implantat w dwóch punktach jest przytwierdzony do trzonów za pomocą dwóch wkrętów kostnych. Jest to tzw. metoda VerbiestaBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 54. Sposób usztywnienia kręgów odcinka szyjnego za pomocą wkładki z kości talerza biodrowego.

Operacyjne leczenie szyjnego odcinka kręgosłupa z powodu skutków gruźlicy kości trzonów z wykorzystaniem autogennego implantatu kostnego opisuje Riedel. Informuje on, że wykonał trzpień cylindryczny z kości talerza biodrowego, który wprowadził z dojścia przednio-bocznego miedzy 4 i 7 kręg szyjny. Metalowe implantaty wykonane w Polsce należą głównie do Daaba — znana już płytka zębata, która wielokrotnie jest opisywana w specjalistycznej literaturze medycznej oraz sprężyny Grucy-Weissa. Płytkę Daaba stosuje się do stabilizacji kręgów przy różnego rodzaju urazach. Jest ona jednak zbyt duża w przypadku, gdy zachodzi potrzeba stabilizacji dwóch sąsiednich kręgów, np. przy zwichnięciach. Sprężyny Grucy-Weissa zdają egzamin, przy leczeniu zwichnięć lub przy zerwaniu więzadeł. Natomiast nie mogą być stosowane przy urazach trzonów z uwagi na występującą lordozę, gdzie siły oddziaływania sprężyn sprzyjają pogłębieniu się lordozy. Kempf, Maguet i Weigel do operacyjnego leczenia niestabilności urazowej kręgosłupa zastosowali zmodyfikowane kontraktory typu Harringtona. Ze zdjęcia rentgenowskiego opracowano schematyczny rysunek założenia implantatu. Jest to pojedynczy krótki kontraktor z jednym hakiem zamocowanym na łuku kręgu C₄, natomiast drugi hak jest oparty o dolną powierzchnię wyrostka kolczystego kręgu C₅ (rys. 55). Jest to dość nietypowy sposób lokalizacji haków. Rozkład sił wywołanych kompresją kręgów jest w takim przypadku złożony. Siły działania nie leżą w jednej płaszczyźnie, a więc nie został zachowany podstawowy warunek dobrej stabilizacji kręgówBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 55. Zastosowanie kontraktora do stabilizacji kręgów szyjnych

W książce Howortha i Patrie poświęconej złamaniom kręgosłupa znajduje się wiele przypadków stabilizacji złamań przy zastosowaniu belek wykonanych z kości i przytwierdzonych, pętlami z drutu do wyrostków kolczystych lub przeciągniętych przez otwór kanału kręgowego i przymocowanych do belek. Autorzy ci podają też przykład leczenia złamań kręgosłupa na wysokości kręgów C₅ i C₆ z zastosowaniem dwóch stalowych prętów umieszczonych po obu stronach wyrostków kolczystych i wzajemnie związanych pętlami z drutu. Kształt zaimplantowanych prętów jest taki sam jak pręty typu Luque. Pręty te umieszczono na odcinku kręgów C₄-Th_l. Na tym odcinku każdy z kręgów jest przytwierdzony cieńszym drutem do prętów. Przykład stabilizacji opisaną metodą ilustruje rys. 56Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 56.Stabilizacja kręgów odcinka szyjnego przy użyciu prętów metalowych

Roy-Camille oraz Saillant w jednej ze swoich publikacji przedstawiają m.in. płytki metalowe do osteosyntezy kręgów C₅, C₆. Małe płytki przytwierdzone dwoma lub czterema wkrętami kostnymi do trzonów kręgów umożliwiają uzyskanie stabilizacji kręgów. Kształt płytki ilustruje rys. 57Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 57. Sposób usztywnienia kręgów za pomocą płytki metalowej i wkrętów kostnych

Zupełnie oryginalne rozwiązanie konstrukcyjne implantatów do operacyjnego leczenia złamań kręgu atlasowego oraz obrotnika kręgu C₂ opracowali Streli-Ulrich.

Rys. 58. Przykład usztywnienia kręgów C₁-C₂ za pomocą metalowej obejmy

Rysunek 58 przedstawia przestrzenie ukształtowaną blaszkę, którą małymi wkrętami przytwierdza się do łuku kręgu atlasowego oraz do wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. Przy urazach szyjnego odcinka kręgosłupa, głównie urazach po wypadkach samochodowych, dochodzi do złamań zęba kręgu obrotowego. Wymienieni uprzednio Streli i UIrich opracowali tzw. obrotnikowy gwóźdź Steliego służący do stabilizacji zęba obrotnika. Implantat ten jest pokazany na rys. 59. Zabieg operacyjny polega na nałożeniu złamanego zęba na grot—gwóźdź, wyfrezowaniu wgłębienia w kręgu C₂ na dolną cześć gwoździa oraz przymocowanie go za pomocą dwóch wkrętów do przedniej części trzonu kręguBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 59. Metalowy grot do zespalania zęba obrotnika konstrukcji Streli-Ulrich

Kilka lat temu firma Aesculap, produkująca sprzęt chirurgiczny, zaprezentowała zestaw implantatów do operacyjnego leczenia urazów szyjnego odcinka kręgosłupa. Są to opracowania konstrukcyjne Caspara. System stabilizacji według Caspara jest przede wszystkim stosowany w leczeniu urazów kręgosłupa szyjnego. Płytka trapezowa jest mocowana w przedniej części trzonów. Korzysta się tu więc z techniki operacyjnej z dostępem przednim, z zastosowaniem przeszczepów kostnych. W okresie leczenia najczęściej unieruchomione są trzy kręgi. Implantaty w kształcie płytek Caspara są przeznaczone do osteosyntezy trzonów kręgów. Rysunek 60 obrazuje sposób mocowania płytek. Program produkcyjny przewiduje rózne długości płytek, od 28 do 72 mm, obejmujący od dwóch do czterech kręgów. Płytki przykręcane są wkrętami o średnicy 3,5 mm i długościach od 10 do 28 mmBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 60. Ramka projektu Caspara oraz sposób jej mocowania

Własne opracowania autora do operacyjnego leczenia urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym są jeszcze dość skromne. Na rysunku 61 pokazano stabilizator kręgów szyjnych. Jest on wykonany z dwóch blaszek zapadkowych, umożliwiających jednokierunkowy ruch wywołujący kompresję kręgów.

Stabilizatory zakłada się parami po obu stronach wyrostków (rys. 62). Płytki mają zakończenia w kształcie haków przystosowanych do kształtów anatomicznych oraz wymiarów łuków kręgowych. Długości stabilizatorów umożliwiają usztywnienie dwóch, trzech oraz czterech kręgów szyjnych. Po dokonaniu kompresji kręgów stabilizatory zabezpiecza się przed ruchem powrotnym przez zgniot ramion prowadzących. Stabilizatory są głównie przeznaczone do leczenia zwichnięć kręgów oraz w przypadkach zerwania więzadeł międzykolcowych i nadkolcowychBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 61. Stabilizator kręgów szyjnych

Rys. 62.Przykład zakładania stabilizatorów szyjnych

Do osteosyntezy trzonów kręgowych odcinka szyjnego opracowano specjalnego kształtu płytki stabilizujące. Pokazano je na rys. 63. Przytwierdza, się je do trzonów kręgów za pomocą wkrętów kostnych. Płytki są wstępnie wygięte i dopasowane do krzywizny trzonów. Dodatkowe uzupełniające dopasowanie do kręgów jest wykonywane przez lekarza bezpośrednio na sali operacyjnej. Dlatego też konstrukcja płytki jest przystosowana do takiego zabiegu. Płytki są wykonywane w kilku. wersjach wymiarowychBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 63. Ramka do stabilizacji trzonów kręgów odcinka szyjnego.

17. RÓŻNE SYSTEMY STABILIZACJI KRĘGOSŁUPA

Zmodyfikowana wersja systemu stabilizacji Diapason system 2S, umożliwia stabilizację kręgosłupa z użyciem płytek oraz prętów, albo wyłącznie Jedną z podanych wersji. Wybór rodzaju stabilizacji zależy od umiejscowienia oraz rozległości urazu oraz stopnia destrukcji kości. W razie stosowania prętów można je montować przestrzennie (rys. 64)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 64. Zestawienie podstawowych elementów stosowanych w systemie stabilizacji Diapason

Duże możliwości nastawienia złamania i odtworzenia fizjologicznego wygięcia kręgosłupa przedstawiają stabilizatory z możliwością kształtowania i repozycji przemieszczeń kręgosłupa. Do nich należą Compact Cotrel-Dubousset, Socon, Kluger, Diapason, Rogoziński, Moss, polski system Dero. System stabilizacji Socon należy do nowszych rozwiązań stabilizatorów kręgosłupa. Głównym jego przeznaczeniem jest stabilizacja kręgosłupa po urazach, w których wyniku zniszczeniu uległ trzon kręgu. Dotyczy to głównie tzw. wybuchowego złamania kręgosłupa, złamania kompresyjno-fleksyjnego itp. Wykorzystanie tego systemu stabilizacji może być oczywiście szersze i zależy w głównej mierze od decyzji lekarza. Rekonstrukcji kręgosłupa dokonuje się poprzez odpowiednie operowanie mechanizmami dystrakcyjno-kompresyjnymi i śrubami rzymskimi (rys. 65). Istotne jest to, ze nastawienia kręgosłupa można dokonać przy dowolnej orientacji śrub kręgowych względem siebieBłąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 65. Układ kompresyjno-dystrakcyjny do kształtowania odległości międzykręgowych i krzywizn kręgosłupa: a) uproszczony schemat obciążeń, b) schemat repozycji złamanego odcinka kręgosłupa za pomocą stabilizatora Socon

Najważniejszym zespołem systemu Socon jest klamra, której konstrukcja umożliwia montaż i trwałe zablokowanie układu, niezależnie od wzajemnej orientacji pręta nośnego i śrub kręgowych (rys. 66)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 66. Schemat montażowy systemu stabilizacji kręgosłupa Socon

Ważną właściwością systemu Socon jest mechanizm dystrakcyjno-kompresvjny opracowany specjalnie dla tego systemu. Daje on możność płynnego i szybkiego nastawienia kręgosłupa przez wykonywanie prostych czynności, nie wymagających dużego wysiłku i zdolności manualnych. Podobne zalety posiada system Klugera, umożliwiający odtworzenie kształtu kręgosłupa, repozycję przemieszczeń i stabilizację (rys. 67). Opracowany w Polsce system stabilizacji transpedikulamej Dero przedstawia zalety wielu współczesnych stabilizatorów wewnętrznych kręgosłupa. Umożliwia on repozycję przemieszczonego kręgu i jego pełną stabilizację.

System Dero jest systemem stabilizacji kręgosłupa, stosowanym zarówno do leczenia skolioz, jak i złamań. W systemie tym są stosowane zarówno zaczepy hakowe jak i śruby transpedikulame(rys. 68-72)Błąd! Nie można odnaleźć źródła odsyłacza..

Rys. 67. Stabilizator Klugera: elementy oraz schemat montażu

Rys. 68. Przykład zestawionych implantów systemu Dero: a) do stabilizacji krótko odcinkowej z układem repozycyjnym, b) do korekcji i stabilizacji skoliozy wg systemu King

Rys. 69. Niektóre specjalistyczne narzędzia chirurgiczne do implantacji w systemie Dero

Rys. 70. Model komputerowy kręgosłupa z zainstalowanym układem korekcyjno-stabilizacyjnym implantów Dero wykonany przez firmę LfC

Rys. 71. Mocowanie śrub transpedikulamych w kręgu lędźwiowym (system Dero

Rys. 72. Stablizacja z dostępu przedniego, płytka oraz tulejka dystansowa (Dero)

Stosowane systemy stabilizacji powodują najczęściej wzrost sztywności tylnej części kręgosłupa. Zmienia to w istotny sposób zarówno przenoszenie obciążeń przez kręgosłup, jak i wpływa na jego ruchomość. Analiza podanych rozwiązań oraz uwagi lekarzy praktyków umożliwiły sformułowanie podstawowych kryteriów i ograniczeń, które powinien spełniać stabilizator kręgosłupa.

Od strony biomechaniki oraz zastosowań klinicznych dobry stabilizator kręgosłupa powinien spełniać następujące kryteria[1]:

• powodować możliwie minimalne uszkodzenie tkanek żywych elementami stabilizatora,

• zawierać małą liczbę elementów w zestawie stabilizatora, minimalną masę,

• stabilizować możliwie krótkimi odcinkami,

• wykazywać jak najmniejszy zakres obróbki mechanicznej podczas zabiegu,

• dawać możliwość multiplikacji na bazie zestawu podstawowego,

• charakteryzować się wysoką wytrzymałością i regulowaną podatnością stabilizatora,

• umożliwiać dokonywanie korekcji osi zestawu w trzech różnych płaszczyznach,

• wykazywać biotolerancję,

• zachowywać sztywność układu kręgosłup-stabilizator, zbliżoną do kręgosłupa nieuszkodzonego.

Stabilizator powinien ponadto zapewniać odpowiednie przenoszenie obciążeń występujących między kręgami oraz jednocześnie stwarzać warunki do pełnego zrostu spondylodezy, występującej w rejonie uszkodzenia kręgosłupa. Reasumując, funkcja użytkowa stabilizatora wewnętrznego powinna umożliwić wykonanie następujących czynności[1]:

• rozsunięcie kręgów sąsiadujących ze zniszczonym kręgiem,

• obrót kręgów sąsiadujących z kręgiem zniszczonym w celu przywrócenia pierwotnej krzywizny kręgosłupa,

• unieruchomienie kręgów w żądanym położeniu aż do uzyskania pełnego zrostu wykonanej spondylodezy.

Odrębnym, lecz bardzo trudnym, problemem jest opracowanie implantu krążka międzykręgowego. Z uwagi zarówno na właściwości sprężyste i ruchowe, jak również wytrzymałościowe, zastąpienie tego elementu kręgosłupa jest bardzo trudne. Jednym z rozwiązań jest sztuczny krążek międzykręgowy opracowany przez prof. Hansa Zippela (Charite). Na rysunkach 73 a i b pokazano konstrukcję i obraz rentgenowski tego sztucznego dysku. Pierwsze implantacje krążka przeprowadzono w Berlińskiej Klinice Charite - z tego wzięła się jego nazwa[1].

Rys. 73. Sztuczny krążek międzykręgowy Charite: a) widok, b) obraz rentgenowski zaimplantowanego krążka

Rys. 74. Tuleja stopu z pamięcią kształtu (NiTi) do implantacji międzykręgowej

Innym proponowanym rozwiązaniem sztucznego krążka międzykręgowego jest eliptyczna tulejka, o dobrej charakterystyce sprężystej, wykonana ze stopu z pamięcią kształtu NiTi (rys. 74)[1].

Systemy stabilizacji kręgosłupa człowieka

40

---