PROBLEM	CEL	PLAN	REALIZACJA	OCENA
Niewydolność oddechowa z powodu zapalenia płuc.	-zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc -kontrola drożności rurki intubacyjnej	-wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego -po usunięciu wydzieliny z drzewa oskrzelowego rozprężenie płuc dużą objętością oddechową z użyciem worka samorozprężalnego i 100% tlenu, -wstrzykiwanie leków mukolitycznych do rurki intubacyjnej przed wykonaniem toalety drzewa oskrzelowego, -stosowanie drenażu ułożeniowego i masażu klatki piersiowej -częsta zmiana pozycji ciała chorego. -nawilżanie gazu oddechowego -kontrola respiratora	-w razie potrzeby -w razie potrzeby -w razie potrzeby -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru	drogi oddechowe drożne, ilość wydzieliny w drze­wie oskrzelowym się zmniejsza,
Ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych z powodu założonego wkłucia obwodowego żylnego/tętniczego i wkłu­cia centralnego (np. zakrzepowe zapalenie żył, stan zapalny w miejscu wkłucia, zakrzepica w świetle cewnika, zakażenie miejscowe i ogólne).	zmniejszenie ryzyka powikłań i/lub wczesne ich rozpoznanie.	-zakładanie wkłuć zgodnie z przyjętymi procedurami, umocowanie kaniuli lub cewnika za pomocą opatrunku włóknikowego lub półprzepuszczalnego opatrunku poliuretanowego, - zmiana opatrunku włóknikowego co 24 godziny, a półprzepuszczal­nego (np. Tegaderm) co 7 dni, pod warunkiem że jest suchy i czysty, - oznaczenie dostępu tętniczego napisem (najlepiej czerwonym) „AR­TERIA" lub „TĘTNICA", która służy tylko do pobierania krwi do badań, -założenie karty monitorowania dostępu naczyniowego, w której są informacje m.in. o dacie założenia dostępu, rodzaju dostępu, miejscu założenia, rodzaju kaniuli lub cewnika, rodzaju opatrunku mocującego, dacie zmiany opatrunku i wymiany kaniuli oraz zaobserwowanych objawach, -ograniczanie manipulacji przy kaniuli lub cewniku do minimum, -umieszczenie na cewniku centralnym kraników zamkniętych koreczkami, -każdorazowe zamykanie jałowym mandrynem wejścia do kaniuli i cewnika, - przestrzeganie maksymalnego przepływu płynu przez kaniulę zależ­nego od jej średnicy wewnętrznej, -delikatna obsługa kaniul zapewniająca ochronę przed zagięciem, pęknięciem lub wysunięciem, -podawanie żywienia do oddzielnego kanału cewnika centralnego. -wymiana kaniuli obwodowej co 72 godz. lub wcześniej gdy zachodzi konieczność . -stała obserwacja miejsca założenia dostępu, drożności dostępu oraz prowadzenie dokumentacji obowiązującej na oddz.	- w ciągu dyżuru - razie potrzeby - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - razie potrzeby - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - razie potrzeby - w ciągu dyżuru - razie potrzeby - w ciągu dyżuru	wkłucia drożne, skóra wokół dostępu sucha, czysta i bez cech stanu zapalnego, chory nie gorączkuje.
Ryzyko wystąpienia powikłań z powodu żywienia dojelitowego (np. zatkanie zgłębnika, zakażenie,biegunka,nudności,wymioty, zaburzenia wchłaniania, wzdęcia, zapalenie ślinianek przyusznych i ucha środkowego, niedożywienie).	zapobieganie powikłaniom żywienia i/lub wczesne ich rozpoznanie.	-założenie zgłębnika z poliuretanu zgodnie z obowiązując a procedurą, -oszacowanie zapotrzebowania energetycznego i na składniki odżywcze i ustalenie rodzaju diety , - ułożenie chorego na czas karmienia i pół godziny po karmieniu z uniesieniem głowy, -przestrzeganie czasu i temperatury podawania pokarmu, -podawanie każdego leku osobno, po uprzednim przepłukaniu zgłębnika, -przed każdą porcją żywienia kontrola zalegania żołądkowego, po każdorazowym karmieniu przepłukanie zgłębnika wodą, i podawaniu kar­mienia, - podawanie jednorazowo metodą porcji około 250-300 ml, zaczyna­jąc od 100 ml, -ocena stanu odżywienia: ważenie chorego, pobieranie krwi na oznacze­nie białka, - kontrola wydalania stolca	- w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby 8.00,13.00,17.00 - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru	zgłębnik drożny, brzuch miękki, stolce regularne — prawidłowe, brak objawów nietolerancji pokarmu i cech zakażenia, stężenie białka w normie.
Ryzyko wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia (np. zapalenie płuc, odleżyny, odparzenia, choroba zakrzepowo-zatorowa, zniekształcenia w stawach, zanik mięśni, zaparcia).	zapobieganie powikłaniom unieruchomienia.	- układanie chorego w pozycji fizjologicznej, -zmiana ułożenia chorego od 1-2 godzin zgodnie z pisemnym schema­tem, - uniesienie kończyn dolnych 20-30° powyżej podłoża, - stosowanie 30° nachylenia w pozycji na boku, - wykonywanie toalety ciała co najmniej 2 razy dziennie i w razie potrzeby, używając środków o pH równym pH skóry, -osuszanie skóry i natłuszczanie maściami lub kremami (Sudocrem, Penaten, Linomag i inne), - stosowanie udogodnień, tj. klinów, poduszek, opatrunków odciążają­cych od ucisku, - minimalizacja narażenia skóry na wilgotność przez stosowanie cew­nika Foleya lub pieluchomajtek -unikanie przy zmianie pozycji ciała tarcia i sił ścinających, - wyrównanie prześcieradła, aby nie było zagięć powodujących ucisk, - kontrola ilości i jakości żywienia oraz stężenia białka niezbędnego w procesie profilaktyki odleżyn i leczenia, -stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych, tj. oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny i drenaż ułożeniowy, -zapewnienie czystości i suchości skóry przez oddzielanie stykających się ze sobą powierzchni skóry, -wykonywanie 5-10 ruchów w pełnym zakresie stawu po każdorazowej zmianie pozycji ciała chorego, -podawanie na zlecenie lekarskie leków p/ zakrzepowych Fraxiparyna 0,4 ml s.c -obserwacja krwawienia do błon śluzowych, skóry lub przewodu po­karmowego jako powikłania leczenia p/zakrzepowych -pobieranie krwi na oznaczenie: hematokrytu, białka, wapnia oraz czynników krzepnięcia, -kontrola wypróżnień -podawanie profilaktyczne między posiłkami soków owocowych i wody , w sytuacji braku wypróżnień podanie na czczo 15 g oleju parafinowego lub wieczorem napar u z ziół	- w ciągu dyżuru -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru -8.00 , 17.00 -8.00 ,13.00, 17.00 - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru -20.00 - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru	skóra sucha bez cech niedokrwienia i otarcia naskórka, ruchomość w stawach zachowana w pełnym zakresie, brak zaniku mięśni i zastoju krwi w żyłach, stolce regularne.
Zaburzenia w komunikowaniu werbalnym z powodu założonej rurki dotchawiczej, oddechu kontrolowanego i stoso­wania leków uspokajających.	nawiązanie i utrzymanie z chorym kontaktu pozawerbalnego.	-informowanie chorego o wszystkich wykonywanych czynnościach, -przekazywanie informacji w formie krótkich zdań, prostym, zrozu­miałym językiem, -nauczenie chorego kontaktu pozawerbalnego, np. uścisku dłoni lub zamykania powiek oznaczającego zgodę chorego, pisania swoich oczekiwań na kartce, wybierania kart z literami alfabetu i układania słów, wyboru obrazka ilustrującego podstawowe potrzeby chorego, -nauczenie rodziny kontaktu z chorym -niemówienie o chorym przy łóżku chorego, -obserwacja reakcji chorego na głos i dotyk	- w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru	chory przekazuje swoje oczekiwania, pisząc na kartce papieru, wyraża zamknięciem powiek akceptację na wykonanie czynności
Gorączka z powodu toczącego się procesu zapalnego płucach.	-obniżenie temperatury ciała do 38,7-36,9°C	-podawanie dożylnie leków obniżających temperaturę ciała zgodnie z kartą zleceń, -podawanie dożylnie antybiotyków we wlewie kroplowym zgodnie z kartą zleceń, -zakładanie worków z lodem na duże naczynia, stała kontrola temperatury ciała, -zapewnienie higieny ciała oraz suchości bielizny osobistej i po­ścielowej. - uzupełnienie zwiększonego zapotrzebowania na energię i tlen,	- w ciągu dyżuru - razie potrzeby - w ciągu dyżuru	temperatura ciała obniżona do 38,7-36,9°C, parametry życiowe i ośrodkowe ciśnienie żylne w normie, skóra dobrze napięta, błony śluzowe wilgotne, bilans płynów zerowy.
Stan zagrożenia życia z powodu niedostatecz- nej wymiany gazowej w płucach przejawiającej się hipoksemią, roz- sianymi zmianami niedodmowymi w radiogramie płuc i zmniejszoną podatnością płuc.	-zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej	-asystowanie lekarzowi do wykonania tracheotomii zgodnie z przyjętą procedurą postępowania, - ułożenie chorego na plecach z uniesieniem głowy o 20-30°, -stały pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej za pomocą pulsoksymetru - rejestracja stężenia CO, w gazach oddechowych pozwalająca na ocenę wentylacji oraz zależność pomiędzy wentylacją i perfuzją wykonana za pomocą kapnografii, - stała kontrola parametrów wentylacji i mechaniki płuc, -kontrola gazometrii z krwi tętniczej, -stałe monitorowanie parametrów życiowych: tętna i ciśnienia tęt­niczego krwi, -monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, - częste wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego metodą zamkniętą i ocena wydzieliny (kolor, konsystencja), -» prowadzenie bilansu płynów, - kontrola glikemii i utrzymywanie normoglikemii, - podawanie leków:diuretycznych, kortykosteroidów, rozszerzających oskrzela i innych zgodnie z kartą zleceń, -dokumentowanie wykonanych czynności.		ciśnienie tętnicze krwi i tętno w normie, pulsoksymetria waha się w granicach 89-94, wyniki badań gazometrycz- nych świadczą o zmniejszaniu się hipoksji, ośrodkowe ciśnienie żylne — 8 cm H,0, bilans płynów ujemny, stężenie cukru 6,11 mmol/1.
Ryzyko powikłań wynikających z tracheotomii i wentylacji mechanicznej (np. aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych, krwotok, zwężenie tchawicy, przetoka przełykowa, niedodma, odma prężna, zakażenie, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, upośledzenie perfuzji nerek i wątroby, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej).	zmniejszenie ryzyka powikłań i lub wczesne rozpoznanie	-stosowanie rurek o mniejszej grubości i niskim ciśnieniu okluzyjnym oraz umożliwiających toaletę drzewa oskrzelowego metodą zamkniętą, - kontrola radiologiczna i osłuchowa położenia rurki, - codzienna zmiana miejsca umocowania rurki lub zmiana opatrunku wokół rurki tracheotomijnej -stała kontrola ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurkę, -stała ocena funkcjonowania respiratora i reagowanie w chwili pojawienia się alarmów wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych - kontrola objętości oddechowej, częstości oddechów i wentylacji minutowej, - ocena reakcji chorego na wentylację mechaniczną, w tym stopień relaksacji, kaszel, krztuszenie się, zabarwienie powłok skórnych, - pobranie krwi z linii tętniczej i oznaczenie równowagi kwasowo -zasadowej na zlecenie lekarza -ułożenie chorego z uniesieniem głowy o 20-30° w celu ułatwienia odpływu płynu mózgowego, -monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i tętna, -monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, -pobranie krwi na oznaczenie kreatyniny i mocznika na zlecenie lekarza -udział w farmakoterapii	- w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru	Rurka tracheotomijna drożna wentylacja prawidłowa, ciśnienie tętnicze w normie, opatrunek wokół tracheotomii suchy,
Ryzyko wystąpienia zakażenia dróg moczo­wych z powodu cewnika założonego do pęcherza moczowego.	profilaktyka zakażeń dróg moczowych	- założenie cewnika zgodnie z procedurą, -stosowanie cewników silikonowych, które nie powodują tworzenia się złogów i mogą być utrzymywane w pęcherzu 4-6tygodni, -zapewnienie szczelności połączeń między cewnikiem a zbiornikiem na mocz oraz korkiem odpływowym, - codzienna ocena ilości i koloru moczu, pomiar temperatury ciała przynajmniej 2 razy dziennie, w sytuacji pojawienia się gorączki wysłanie próbki moczu na badanie bakteriologiczne, -utrzymanie krocza w czystości.	-w razie potrzeby - w ciągu dyżuru - w ciągu dyżuru -w razie potrzeby -w razie potrzeby	wynik badania ogólnego moczu w normie, badanie bakteriologiczne moczu nie wykazało obecności bakterii ani białka, połączenie cewnika z workiem na mocz szczelne, temperatura ciała w normie

---