Ciąża o przebiegu patologicznym
Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka
Nieprawidłowy czas trwania ciąży.
Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego czasu trwania ciąży są:
Poronienia
Poród przedwczesny
Ciąża przeterminowana
Ciąża obumarła
Poronienie
Poronienie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży.
Wyróżniamy:
poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży:
jednofazowe (do 8 tyg.ciąży); następuje jednoczesne wydalenie płodu i kosmówki,
dwufazowe (po 8 tyg.ciąży); następuje najpierw wydalenie płodu, z następowym wydaleniem kształtującego się łożyska.
poronienie późne pomiędzy 12 a 22 tygodniem ciąży.
Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczęściej występują z przyczyn płodowych:
Genetycznych: spowodowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów.
Zaburzeń trofoblastu.
Poronienia w II trymestrze /późne/ najczęściej występują z przyczyn matczynych:
Anatomicznych: wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza.
Hormonalnych: niewydolność fazy lutealnej, wzrost poziomu prolaktyny.
Chorób ogólnoustrojowych: ostre infekcje (zakażenia pochwy), niedoczynność tarczycy, cukrzycę, przewlekłe zapalenie nerek, używki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwistość.
Immunologicznych: przeciwciała antyfosfolipidowe, autoimmunologiczne choroby układowe np.: w toczniu trzewnym.
Poronienie samoistne ( abortus spontaneous), które nie jest następstwem celowego zabiegu a występuje, gdyż nie są spełnione odpowiednie warunki do utrzymania ciąży.
Poronienie sztuczne ( abortus artificialis) jest następstwem przerwania ciąży przez odpowiednie działanie instrumentalne lub przy zastosowaniu leków poronnych.
W zależności od przebiegu poronienia i postępowania terapeutycznego wyróżnia się:
Poronienie zagrażające (abortus imminens),
Poronienie w toku (abortus in tractu),
Poronienie niezupełne (abortus incompletus),
Poronienie zupełne (abortus completus),
Poronienie zatrzymane (missed abortion),
Resztki po poronieniu (residua post abortum).
Poronienie zagrażające (abortus imminens)
Objawy kliniczne: bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim natężeniu.
W badaniu ultrasonograficznym (USG): odklejenie kosmówki na niewielkim odcinku - zastosowane leczenie daje szansę na utrzymanie ciąży. Prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia.
Postępowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciąży. Zaleca się leżenie w łóżku, oszczędzający tryb życia.
W leczeniu zachowawczym stosuje się:
progesteron (Duphaston, Luteina), środki uspokajające (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA).
Poronienie w toku ( abortus in tractu)
Objawy kliniczne: jajo płodowe oddzielone od ściany macicy znajduje się w kanale szyjki.
Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujście szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy,
brak objawów życia płodu w badaniu USG.
Postępowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola treści podpasek higienicznych, gdyż stanowią one resztki tkankowe. Postępowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekazać należy do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku.
Poronienie niezupełne (abortus incompletus)
Objawy kliniczne: krwawienie i skurcze macicy w wyniku których dochodzi do wydalenia płodu lub kosmówki.
Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek.
Poronienie zupełne (abortus completus)
Objawy kliniczne: silne krwawienie, niekiedy zagrażające życiu, ze skrzepami i skurczami macicy o dość dużym nasileniu. Dochodzi do wydalenia płodu z kosmówką.
Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy nie jest konieczne, decyzję podejmuje się na podstawie obrazu USG i tyg.ciąży.
Poronienie zatrzymane (missed abortion)
Objawy kliniczne: nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu.
Postępowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie ścian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek.
Resztki po poronieniu (residua post abortum)
Drobne fragmenty kosmówki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja płodowego. Są przyczyną miernie nasilonego i długo utrzymującego się krwawienia.
Badanie ginekologiczne: normalnej wielkości, twardą macicę, część pochwą uformowaną, kanał szyjki zamknięty.
Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy.
Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (1):
Zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego charakteru krwawienia.
Określenia tygodnia ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.
Badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomocą USG: czynności serca płodu, cech oddzielania kosmówki.
Zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego,
Leczenie zachowawcze lub zabiegowe.
Ważne jest to, aby pacjentka nic nie jadła ani nie piła przynajmniej
6 godzin przed zabiegiem.
Przede wszystkim pamiętać należy o stanie emocjonalnym pacjentki.
Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (2):
Zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała, tętna,
Określenie wzrostu i masy ciała,
Dostęp do żyły
Badania biochemiczne: morfologia, grupa krwi,
Przygotowanie pacjentki do zabiegu polega także na: oddaniu przez chorą moczu i stolca,
Przygotowanie zestawu narzędzi,
Przygotowanie pojemników na pobrany materiał z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej.
Poronienia nawykowe jest to utrata trzech lub więcej ciąż przed upływem 22 tygodnia. Po dwukrotnym poronieniu - odradzamy pacjentce kolejną ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem.
Po poronieniu
Owulacja wyprzedza miesiączkę,dlatego po poronieniu istnieje możliwość szybkiego, ponownego, zajścia w ciążę. Pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia.
Zaleca się odczekanie:
z kolejnym poczęciem przynajmniej 3 miesiące a z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie.
PORÓD PRZEDWCZESNY
Poród przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka poród żywego płodu pomiędzy 22 a 36 tygodniem ciąży. Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skuteczności leczenia.
PORÓD PRZEDWCZESNY
W Polsce odsetek porodów przedwczesnych utrzymuje się w granicach 7.2-8.4%.Częstość zgonów okołoporodowych wcześniaków waha się od 75 do 83%.
Przyczyny porodu przedwczesnego:
ze strony matki
ze strony płodu
czynniki środowiskowe
Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony matki:
Wiek matki - poniżej 20 lat, powyżej 35 roku życia,
Niedożywienie,
Niski status socjoekonomiczny,
Obciążony wywiad położniczy,
Wyczerpująca praca fizyczna,
Palenie tytoniu,
Choroby infekcyjne,
Inne choroby ogólne np.: nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość,
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony płodu:
Ciąża wielopłodowa,
Wada płodu,
Infekcja wewnątrzmaciczna,
Przedwczesne oddzielenie łożyska,
Śmierć płodu,
Łożysko przodujące
Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony środowiska:
Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne,
Czynniki chemiczne: skażenie środowiska
Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się zakażenie wewnątrzmaciczne, do którego może dojść drogą:
wstępującą z pochwy i szyjki macicy /najczęstsza/
krwiopochodną - przez łożysko,
zstępującą - z jamy otrzewnej przez jajowody,
jatrogenną
Cztery etapy rozwijającego się procesu zapalnego:
Nadmierny wzrost normalnie występującej flory bakteryjnej w pochwie i/lub stwierdzenie flory patogennej. Jednym z objawów jest bakteryjne zapalenie pochwy.
Zapalenie doczesnej.
Zapalenie kosówki, a następnie owodni, jamy owodni, naczyń płodowych. Rozwija się zapalenie wewnątrzowodniowego.
Bakterie znajdujące się w jamie owodni mogą wywołać zakażenie płodu.
Zakażenie płodu:
W wyniku aspiracji przez płód zakażonego płynu owodniowego powstaje wrodzone zapalenie płuc.
Rozprzestrzenienie się zakażenia do krążenia płodowego prowadzi do bakteriemii i posocznicy u płodu.
Obserwuje się miejscowe infekcje płodu między innymi: zapalenie ucha, spojówek i pępka.
Kliniczne wykładniki zakażenia owodniowego:
temperatura ciała matki powyżej 38 stopni,
podwyższoną wrażliwość mięśnia macicy,
tachykardię u płodu,
leukocytozę u matki,
nieprawidłowy zapach płynu owodniowego.
W wyniku zakażenia owodniowego dochodzi do wyzwolenia :
przedwczesnej czynności skurczowej macicy - indukowanej przez produkty metabolizmu bakterii, makrofagi tkankowe, cytokiny oraz prostaglandyny. i/lub
przedwczesnego pęknięcia błon płodowych spowodowanego degradacją struktury błon płodowych przez kolegenazy i elastazy.
Poród przedwczesny - postępowanie:
hamowanie czynności skurczowej macicy,
stymulację dojrzewanie płuc płodu,
sposób ukończenia porodu przedwczesnego,
postępowanie z wcześniakiem.
Hamowanie czynności skurczowej macicy:
-mimetyki: fenoterol
Antagoniści wapnia: siarczan magnezu
Inhitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy
Antybiotyki
Antagonista oksytocyny: atosiban
Progesteron
Spazmolityki
Leki psychotropowe: diazepam
Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia leczenia tokolitycznego:
obfite krwawienia z macicy,
przedwczesne oddzielenie łożyska,
rzucawka i ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą,
zapalenie błon płodowych,
nadczyność tarczycy u matki,
wada serca u matki
wada letalna płodu,
dojrzałość płodu.
wewnątrzmaciczna śmierć płodu,
Przeciwwskazaniem bezwzględnym do stosowania fenoterolu są:
Zaburzenia rytmu serca w wywiadzie,
Zwężenie aorty,
Wady zastawki mitralnej,
Choroby mięśnia sercowego.
W zależności od przebiegu porodu przedwczesnego i postępowania terapeutycznego wyróżnia się:
Zagrażający poród przedwczesny,
Poród przedwczesny w toku,
Poród przedwczesny dokonany.
Poród przedwczesny zaliczany jest do porodów o wysokim ryzyku i wymaga intensywnego nadzoru.
Zagrażający poród przedwczesny
Objawy kliniczne bywają często bardzo subtelne.
Pacjentka powinna zgłosić się do lekarza, gdy wystąpi:
Czynność skurczowa macicy,
Bóle w okolicy odcinka krzyżowego kręgosłupa,
Uczucie napięcie macicy,
Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy,
Zwiększona częstość oddawania moczu,
Krwawienie z pochwy,
Pęknięcie pęcherza płodowego.
Postępowanie w zagrażającym porodzie przedwczesnym obejmuje:
Hamowanie czynności skurczowej macicy,
Hospitalizację i monitorowanie czynności skurczowej macicy (wypoczynek, spokój fizyczny i psychiczny),
Monitorowanie markerów biochemicznych: CRP, badanie ogólne moczu (w kierunku bezobjawowej bakteriurii) oraz pobranie biocenozy pochwy.
W przypadku porodu przedwczesnego zagrażającego lub w toku należy rozpocząć stymulacje dojrzewania płuc płodu.
Poród przedwczesny w toku
Objawy kliniczne:
Wiek ciążowy między 22 a 37 tygodniem ciąży i
Regularna czynność skurczowa macicy ( co 10 min.) i
Rozwieranie się szyjki macicy (powyżej 2 cm) lub
Skracanie się szyjki macicy i
Pęknięty lub zachowany pęcherz płodowy.
Poród przedwczesny dokonany poród płodu pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży.
Choroby matki wikłające przebieg ciąży
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Padaczka
Infekcje wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe
Nowotwory
Choroby serca i układu krwionośnego
Zaburzenia hemostazy
Choroby tarczycy
Kryteria diagnostyczne
Nadciśnienie:
1. Pomiar ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg
2. Podwyższone ciśnienie skurczowe > 30 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe > 15 mmHg ponad wartości wyjściowe
3. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wzrost o 20 mmHg lub > 105 mmHg, gdy brak pomiarów z poprzednich okresów MAP = (ciśnienie skurczowe + 2*ciśnienie rozkurczowe) / 3
Białkomocz:
- utrata > 0,3 g/dobę białka z moczem
Obrzęki:
- nieprawidłowy przyrost masy ciała > 2kg na tydzień (0,5kg na tydzień, 2kg na miesiąc, 13kg podczas ciąży)
- uogólnione zatrzymanie płynów w tkankach utrzymujące się po 12 godzinnym wypoczynku
Nadciśnienie indukowane ciążą
Ciężkość schorzenia
1. Postać lekka
2. Postać ciężka
- ciśnienie > 160/110
- białkomocz > 0,5 g/d
- przyrost masy ciała > 2kg / tydzień
- oliguria < 400 ml/dobę , anuria
- objawy rowijającego się HELLP:
płytki krwi < 100 G/ml,
uszkodzenie wątroby : podwyższone enzymy wątrobowe (AlAT, AspAT) lub żółtaczka (bilirubina)
- objawy poprzedzające atak rzucawki: ból w nadbrzuszu, mroczki przed oczami, ból głowy, krwawienia lub wysięki do siatkówki
- duszność poprzedzająca obrzęk płuc
Czynniki ryzyka
Powikłania nadciśnienia
Dla matki:
1. Rzucawka
2. HELLP (H-hemolysis - hemoliza, EL-elevated liver function test - podwyższona wartość enzymów wątrobowych, LP- low platelet counts - niska liczba płytek krwi)
3. przedwczesne oddzielenie łożyska, DIC (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
4. Krwawienie do CUN, wątroby
5. Ostra niezapalna niewydolność nerek (martwica cewek lub kory nerek)
Dla płodu:
1. Hypotrofia (na skutek uszkodzenia naczyń łożyska)
2. Obumarcie wewnątrzmaciczne - niewydolność łożyska (początek ok. 27-30 tc)
3. Wcześniactwo
4. Ostre niedotlenienie i anemia przy przedwczesnym oddzieleniu łożyska
Leczenie nadciśnienia
1. Ograniczenie aktywności fizycznej
2. Dieta bogatobiałkowa, a przy względnej niewydolności nerek małosolna
3. Leczenie farmakologiczne
a) alfa-adrenergiczne blokery (MetylDopa: Dopegyt, Dopanol)
3-4 x 1-2 tabl (1tabl=250mg)
b) leki wazodylatacyjne (Dihydralazyna 2-3x1tabl)
c) alfa- i betablokery (Labetalol: Pressocard) 3x1-2tabl.
d) blokery kanału wapniowego (Nifedypina: Cordafen 1tabl.podjęzykowo doraźnie, co 30 minut do unormowania ciśnienia)
e) dożylny wlew siarczanu magnezu (1g/godzinę)
- nadzór częstości oddechów (min. 12/minutę)
- kontrola odruchu rzepkowego
- diureza (min. 25 ml/h)
f) Nepresol w pompie
4. Monitorowanie stanu płodu przez ocenę przepływów u płodu i nadzór KTG, oraz stymulacja dojrzewania płuc (2x12mg Celeston im.)
5. Ukończenie ciąży
Rzucawka (eclampsia)
Objawy przepowiadające:
- ból głowy - tępy ucisk okolicy czoła lub potylicy
- zaburzenia wzrokowe: widzenie przez mgłę, zacieranie konturów, widzenie mroczków, muszek, płatków śniegu
- nudności, wymioty, bóle brzucha w prawym nadbrzuszu- wybroczyny pod torebką wątroby, śledziony, żołądka
- znacznego stopnia pobudzenie i niepokój
Fazy ataku:
1. Objawy wstępne: (kilkadziesiąt sekund) utrata przytomności, drżenie włókienkowe twarzy, rąk, trzepotanie powiek, oczopląs, pobudzenie ruchowe tułowia i kończyn
2. Skurcz toniczny: (10-60s) tężcowy skurcz wszystkich mięśni, odchylenie tyłowia ku tyłowi, dezdech, przygryzienie języka
3. Skurcze kloniczne: (1/2-2 min) szybkie, nieskoordynowane skurcze twarzy, szyi, tułowia i kończyn. Na wargach i w kącikach ust pienista, krwista wydzielina (przygryzienie języka).
4. Śpiączka (kilka sekund do stanu śpiączkowego) im dłuższa, głębsza i w kolejnych atakach tym gorzej. Zachowana wrażliwość na bodźce akustyczne mogące wywołać kolejny atak.
Leczenie rzucawki
Postępowanie doraźne:
1. Ułożenie i ochrona przed urazami mechanicznymi
2. Zapewnienie wymiany gazowej : uniesienie żuchwy, skręcenie głowy w bok, założenie rurki ustno-gardłowej
3. Kontakt z żyłą
4. Podanie 5mg Diazepamu (Relanium) iv
Ukończenie ciąży, najczęściej cięciem cesarskim
Zapobieganie powikłaniom:
1. Zwalczanie ewentualnego obrzęku mózgu przez podanie płynów (250ml 20% Mannitol) i zwiększenie diurezy (40-120mg Furosemidu) oraz podanie kortykosterydów (4mg Dexametazonu co 6 godzin)
2. Nadzór nad ciśnieniem tętniczym - wlew 1-2g MgSO4/godzinę i/lub Nepresolu w pompie
3. Intubacja i wentylacja mechaniczna przy pCO2>50mmHg i pO2<70mmHg
4. Dalszy intensywny nadzór i izolacja od hałasu (kontrola ciśnienia, diurezy, gazometrii, elektrolitów)
Opis przypadku:
Nadciśnienie przewlekłe z NIC
Pacjentka lat 20 przekazana ze szpitala w Wolsztynie dnia 13.10.2004 z powodu stanu przedrzucawkowego w 24 tc.
W Izbie przyjęć stwierdzono RR 160/90 i uogólnione obrzęki. Waga przy przyjęciu 115kg (84kg przed ciążą). Pacjentkę przekazano na Oddział Porodowy w celu intensywnego nadzoru. Historia choroby: 20716.
Pacjentka dotychczas leczona: Dopegyt 3x250mg, Dihydralazyna 3x50mg, Cordipin 2x40mg, Pressocard 4x500mg, Aspargin 2x1tabl
Wobec utrzymującego się nadciśnienia rzędu 180/110 nastąpiła zmiana leczenia na: Nepresol w pompie 25mg/50ml-> 2ml/h, wlew kroplowy 30ml 20% MgSO4 w 500 ml NaCl, Dopegyt 4x500mg, Pressocard 2x200mg
Zapis ciśnienia tętniczego w ciągu doby 25.10.2004 (26 tc.)
Przepływy naczyniowe - cały czas nieprawidłowe
Obraz USG - przepływy
Zapisy KTG - 12.11.2004 g.13.00
Zapisy KTG - 12.11.2004 g.22.00
Zapisy KTG - 13.11.2004 g.10.20
Poród
Wobec objawów zagrożenia życia płodu zaproponowano pacjentce ukończenie ciąży w dniu 13.11.2004 godz.11.00 w celu próby ratowania życia płodu.
Pacjentka wyraziła zgodę i wykonano cięcie cesarskie.
Urodzono płód płci żeńskiej m.1190g Ap. 7,9 o godz. 11.28.
Dziecko przekazano na oddział IOM Noworodkowy.
Ciśnienie u matki po ukończeniu ciąży uległo względnej normalizacji - 130/90 ze sporadycznymi 160/100.
Pacjentka wypisana do domu z lekami: Pressocard 4x500mg, Cordipin 2x40mg, Enarenal 1x10mg.
Cukrzyca
Definicja: Jest to zaburzenie metaboliczne charakteryzujące się nietolerancją glukozy i hiperglikemią.
Podział, patogeneza i objawy:
Typ I (insulinozależny) -> autoagresja -> uszkodzenie komórek wysp β trzustki (grupa genów ramienia krótkiego 6 chromosomu)
- wiek < 30 roku życia
- zwiększone pragnienie, wydalanie moczu, utrata masy ciała
- skłonność do śpiączki ketonowej
Typ II (insulinoniezależny) -> insulinooporność receptorów
- wiek > 30 roku życia
- sylwetka ciała w kształcie jabłka
- nadmierny apetyt i przyrost masy ciała
- opóźnione gojenie ran i zmiany naczyniowe
CukrzycaDotyczy:
- 0,1-0,2% populacji
- 3-4% (do 10%) ciężarnych (cukrzyca ciężarnych - GDM)
Cukrzyca ciężarnych - jest to nietolerancja węglowodanów, która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży lub została w tym okresie wykryta
Stanowi najczęściej etap wolno rozwijającej się cukrzycy typu II -> 30-50% kobiet po 10 latach choruje na cukrzycę.
Patomechanizm cukrzycy ciężarnych:
- wzrost zapotrzebowania (receptory insulinowe łożyska i tkanek płodu) i nieadekwatny wzrost wydzielania insuliny
- wzrost insulinooporności (Progesteron,HPL,E2) ->II połowa ciąży
Cukrzyca ciężarnych (GDM)
Grupa ryzyka (obejmuje zaledwie 30-50% przypadków, dlatego konieczne są badania przesiewowe u wszystkich ciężarnych):
- wiek > 35 lat
- nadwaga przed ciążą (BMI>27 lub 120% masy należnej)
- nadciśnienie
- makrosomia (> 4500g) w poprzedniej ciąży
- niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne w przeszłości
- cukrzyca w rodzinie
Badania przesiewowe ciężarnych
- 1 wizyta - pomiar glikemii na czczo
<105mg%, - fizjologia
106-122mg% - test 75g glukozy
>126mg% - cukrzyca ( >200mg% nie na czczo)
- 24-28 tc. - test z 50g glukozy, wyniki po 1 godzinie
<140mg% - fizjologia
141-180mg% - test 75g glukozy
>180mg% - cukrzyca
Test z 75g glukozy - wyniki po 2 godzinach
<140mg% - fizjologia
141-200mg% - nietolerancja glukozy
>200mg% - cukrzyca
Klasyfikacja ciężarnych (wg White)
Cukrzyca ciężarnych (GDM) :
- G1 - normoglikemia na czczo podczas leczenia dietą i wysiłkiem fizycznym
- G2 - hiperglikemia na czczo pomimo diety -> insulinoterapia
Cukrzyca rozpoznana przed ciążą
- A - wystarczające wyłącznie leczenie dietetyczne, dowolna długość trwania
- B - wystąpienie po 20 r.ż. i trwanie cukrzycy do 10 lat
- C - wystąpienie 10-19 r.ż. lub trwanie cukrzycy 10-19 lat
- D - wystąpienie przed 10 r.ż. lub trwanie cukrzycy 20 i więcej lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze)
- R - retinopatia proliferacyjna lub wylew do ciała szklistego
- F - nefropatia, białkomocz powyżej 0,5g
- H - kardiomiopatia cukrzycowa
- T - stan po przeszczepieniu nerki
Powikłania ciąży w cukrzycy
Ciężarna :
- zakażenia miejscowe i dróg moczowych
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych
- poród przedwczesny
- nadciśnienie
- R - w 50% pogorszenie stanu -> ślepota
- H - przeciwwskazana ciąża -> uszkodzenie ukł. bodźco-przewodzącego -> 60% śmiertelność
- T - w 90% prawidłowa ciąża, po ok.3 latach możliwe odrzucenie przeszczepu
- F - na białkomocz wynikający z uszkodzenia nerek przez cukrzycę nakłada się gestoza, mogąca prowadzić do zespołu nerczycowego.
Ocena stanu ciężarnej:
- kreatynina<1,5mg% i mikroalbuminuria -> nie powinno być problemów
- kreatynina 1,5-3mg% -> pogorszenie stanu
( i białkomocz>2g/d -> przerwanie ciąży)
- kreatynina > 3mg% -> przerwanie ciąży
- zmiany neurologiczne - pogorszenie stanu
Płód :
- poronienia
- wady serca, kończyn , OUN (hiperglikemia 21-45 dzień od O.M.)
- uszkodzenie łożyska -> hypotrofia łożyska i płodu
- makrosomia cukrzycowa (LGA) - BPD, FL-bz; AC jest zwiększony, bo trzustka płodu pracuje i ”odkłada” tłuszcz na brzuchu
Dziecko :
- makrosomia -> urazy okołoporodowe
- wady rozwojowe
- hypoglikemia - 1-2 doby, bo trzustka jest przyzwyczajona do hiperglikemii
- hiperbilirubinemia - zaburzenia funkcji wątroby
- RDS (zespół zaburzeń oddychania - ZZO) - opóźnienie dojrzewanie płuc i produkcja surfaktantu
- niedobory Ca, Mg - bo są wypłukiwane z moczem
- policytemia -> mikrozakrzepy
- kardiomiopatia (hipertrofia mięśnia sercowego) -> niewydolność krążenia
- zgony
- zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy u dziecka
Nadzór nad ciążą w cukrzycy
Wizyty : - co 2 tygodnie
Kontrola bieżąca glikemii : ( w domu 4xdziennie)
- na czczo 65-105 mg%, w ogóle 65-140 mg%
- badanie ogólne moczu: glukoza, ciała ketonowe
Kontrola wsteczna :
- HbA1c - wyrównanie 6-12 tyg. (norma: <6,5%)
- fruktozamina - wyrównanie 2-3 tyg. (norma: <285 mg%)
Inne badania :
- mocznik, kreatynina, kwas moczowy, posiew moczu, ocena dna oka, EKG
USG :
- 12-14 tc - ocena wieku ciążowego, wykluczenie wad dużych
- 20-22 tc - wykluczenie wad
- 28 tc - ocena rozwoju, -> makrosomia, stan łożyska i hypotrofia
- 34 tc - co tydzień - USG + KTG, test biofizyczny Manninga, przepływy
Ruchy płodu :
- po 28 tc. ( w ciągu 1 godziny nie po posiłku)
<6 hospitalizacja, <10 kontrola KTG
Leczenie cukrzycy w ciąży
Dieta :
- 25-30 kcal/kg masy należnej w I trymestrze
- do 35 kcal/kg masy należnej w II i III trymestrze
- przyrost masy ciała < 1kg/miesiąc w I i II trymestrze, <1,5kg/miesiąc w III trymestrze
- skład posiłku: węglowodany 50-60%, tłuszcze <30% (nasycone <10%), białko (1,5-2,0 g/kg m.c./dobę)
- 5-6 posiłków: główne do 25% wartości energetycznej, pozostałe 10-15%
- w przypadku acetonurii - posiłek nocny (25-30 g węglowodanów)
Insulinoterapia :
- biosyntetyczne ludzkie insuliny krótko lub średnio działające
- 3 - 5 wstrzyknięć lub pompa insulinowa
- nadzór nad dawkami insuliny co 2 tygodnie (zapotrzebowanie na insulinę wzrasta do 36 tc, a następnie spada do wartości z przed ciąży)
Ukończenie ciąży w cukrzycy
Padaczka
Definicja: jest to zespół objawów związanych z nadmiernymi wyładowaniami i nieprawidłowym rozprzestrzenianiem się pobudzenia w Ośrodkowym Układzie Nerwowym
Problemy ginekologiczne i położnicze:
1. Antykoncepcja
- doustna: zalecana większa dawka estrogenów z powodu większego metabolizmu w wątrobie (minimum 30-35ug EE)
- „morning pill” nie zalecana
- kszłtki wewnątrzmaciczne jedynie nie hormonalne
2. Teratogenny wpływ leków przeciwdrgawkowych (zalecane planowanie i przygotowanie do ciąży)
- monoterapia,
- rodzaj leku: nie stosować kwasu walproinowego 4-6% wad, lamotryginy 2% wad, karbamazepiny 1% wad;
zalecane stosowanie okskarbazepiny - w monoterapii bez wad
- najczęstsze wady: rozszczep kręgosłupa, wady serca, rozszczep podniebienia
- profilaktyczne stosowanie kwasu foliowego 4-5mg/dobę
- błędem jest odstawienie leków podczas ciąży, gdyż największym zagrożeniem są występujące napady
Padaczka
Problemy położnicze cd.
3. Wpływ ciąży na częstość napadów
(73% bez zmian, 17%wzrost, 10%zmniejszenie)
4. Profilaktyka krwawień śródczaszkowych u noworodka
- podawanie witaminy K (10-20mg/dobę) na 3 tyg. przed porodem
5. Zwiększone ryzyko napadu podczas porodu
- spowodowane: brakiem snu, stresem, bólem, hyperwentylacją
- atak u 1-2% chorych podczas porodu i 1-2% w ciągu 1 doby po porodzie
- zalecone prowadzenie porodu w znieczuleniu zewnątrzoponowym
6. Zalecone karmienie piersią
- profilaktyka zespołu abstynencji u noworodka
- w obecności osób trzecich (możliwość napadu podczas karmienia)
- rozważyć skrócenie i stopniowe odstawienie karmienia piersią w zależności od rodzaju leku, aby uniknąć wpływu leków na dalszy rozwój dziecka
Choroby serca
Informacje ogólne:
1. Dotyczą około 1-1,5% ciężarnych
2. Powodują 10-krotny wzrost umieralności okołoporodowej (dzieci)
3. Stanową 1/4 przypadków śmiertelności okołoporodowej (matek),
która zależy od:
a) typu wady lub choroby
b) wydolności krążenia pacjentki (zaawansowania choroby)
Ocena wydolności układu krążenia według NYHA
I. Zwykła aktywność fizyczna - Bez objawów
II. Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej - Objawy przy silnym wysiłku
III. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej - Objawy przy lekkim wysiłku
IV. Objawy w spoczynku, bez wysiłku
Grupa I i II - opieka ambulatoryjna z kontrolą co 7-14 dni
Grupa III i IV - nadzór w szpitalu
Typy wad układu krążenia
A. 25-50% śmiertelność okołoporodowa
1. Z nadciśnieniem płucnym (pierwotnym i wtórnym)
2. Koarktacja aorty (CoA)
3. Zespół Marfana z nieprawidłową aortą
B. 5-15% śmiertelność okołoporodowa
1. Stenoza mitralna (MS) z migotaniem przedsionków
2. Sztuczne zastawki (konieczne leczenie przeciwzakrzepowe)
3. Stenoza aortalna (AS)
4. Tetralogia Fallota nieskorygowana
5. Zawał serca
6. Zespół Marfana
C. <1% śmiertelność okołoporodowa
1. ASD, VSD - ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej
2. PDA - przetrwały przewód Botala
3. Zastawki biologiczne
4. Stenoza mitralna (MS) w I i II klasie NYHA
5. Tetralogia Fallota skorygowana
6. Choroby zastawki trójdzielnej
Zmiany fizjologiczne w ciąży
- krążenie hyperkinetyczne
1. Wzrost objętości krwi krążącej o 60%
- wzrost głównie osocza, co powoduje spadek hematokrytu pomimo wzrostu masy erytrocytarnej
2. Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia
- I, II, VII, IX-XII
- spadek antytrombiny III (inhibitora krzepnięcia)
3. Wzrost obciążenia serca (objętości minutowej o 40%)
- wzrost frakcji wyrzutowej o 30%
- wzrost częstości serca o 20%
4. Spadek ciśnienia tętniczego w I trymestrze, następnie wzrost o 5%
- spadek oporu w naczyniach obwodowych i płucnych