Płuca, opłucna i śródpiersie

Wiadomości ogólne

Zdjęcie klatki piersiowej jest całkowicie wystarczające w rozpoznaniu podstawowych i najczęstszych chorób z którymi „na co dzień” spotyka się lekarz pierwszego kontaktu.

Ultrasonografia (USG) ma wyraźnie mniejszą wartość rozpoznawczą w chorobach płuc. Przydatna jest w wykrywaniu płynu w jamie opłucnej i wyznaczeniu miejsca przed planowanym nakłuciem diagnostycznym lub odbarczającym. Badanie USG jest niezwykle przydatne w badaniu gruczołu tarczowego i oceny jego wnikania w obręb klatki piersiowej (wole zamostkowe).

Scyntygrafia izotopowa jest metodą dużej czułości ale małej swoistości. Największą wartość ma w rozpoznawaniu zatorowości, ponieważ prawidłowy scyntygram w dużym odsetku przypadków wyklucza zator płuca.

Wprowadzenie tomografii komputerowej, zwłaszcza zastosowania systemu wysokiej rozdzielczości stało się przełomem w pogłębieniu diagnonstyki obrazowej.

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonuje się w określonych, typowych pozycjach.

• Najczęściej wykonuje się zdjęcie tylnoprzednie (PA) w pozycji stojącej, ponieważ ocena płuc i serca jest najdokładniejsza. Na takim zdjęciu są widoczne dwa przejrzyste pola płucne oraz leżący między nimi cień środkowy - utworzony przez serce, duże naczynia, narządy śródpiersia, kręgosłup i mostek - które to twory nakładają się na siebie, dając jeden, wspólny cień. Widoczne pola płucne są ograniczone przez części kostne żeber, od dołu - przez kopuły przepony, przyśrodkowo - przez zarysy cienia środkowego (śródpiersia). Jednak zdjęcie PA nie uwidocznia całości miąższu płucnego, ponieważ ich część leży za sercem, przeponami i za częścią cienia środkowego i dlatego - aby zmian chorobowych nie przeoczyć - należy wykonać zdjęcie boczne. Na zdjęciu PA pomiędzy zarysem przepony a bocznymi ścianami klatki piersiowej są widoczne kąty (zachyłki) przeponowo-żebrowe, a na zdjęciu bocznym tylny, najgłębszy zachyłek przeponowo-żebrowy.

• Na zdjęciu bocznym uwidaczniają się te części płuca, których nie widać na zdjęciu PA, czyli miąższ płucny, położony zasercowo i przykręgosłupowo. Zarys kopuły przepony po stronie prawej jest ustawiony wyżej niż po stronie lewej i mniej ruchomy oddechowo niż po stronie lewej. W niektórych przypadkach konieczne może okazać się prześwietlenie (skopia) celem uzupełnienia badania (określenia ruchomości przepony, ruchów paradoksalnych, tętnienia serca i dużych naczyń).

Biopsja igłowa może być wykonywana przezskórnie, pod kontrolą KT lub w czasie bronchoskopii - jako biopsja przezoskrzelowa.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien ograniczyć się do korzystania ze zdjęć przeglądowych klatki piersiowej PA i bocznego, a pozostałe metody postępowania diagnostycznego pozostawić do decyzji lekarza specjalisty. Jednak powinien znać możliwości diagnostyki obrazowej i poznać algorytmy postępowania rozpoznawczego (Tablela 4).

Wnęki

• W warunkach prawidłowych drzewo oskrzelowe nie jest widoczne na zdjęciach przeglądowych. Po obu stronach śródpiersia, na tle jasnych pól płucnych, na wysokości przednich odcinków III i IV żebra są widoczne cienie wnęk. Lewa wnęka leży nieco wyżej i jest częściowo zasłonięta przez cień pnia płucnego i serce. To sprawia wrażenie, że jest mniejsza niż po stronie prawej, ponieważ prawa wnęka jest odsłonięta i łatwo dostępna badaniu radiologicznemu (często błędnie oceniana przez mniej wprawnych lekarzy jako patologiczne powiększenie prawej wnęki).

• Wnęka w pojęciu radiologicznym jest utworzona wyłącznie przez cienie naczyń tętniczych i żylnych. Pozostałe elementy anatomiczne jak: węzły chłonne, oskrzela, nerwy, tkanka łączna w warunkach prawidłowych nie są widoczne. Od wnęk ku obwodowi rozchodzą się rozgałęzienia tętnicy płucnej a do wnęk zmierzają żyły płucne. Stanowią one rysunek naczyniowy płuc i przedstawiają się w postaci pasmowatych cieni, których szerokość stopniowo maleje ku obwodowi.

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc to gromadzenie się wysięku i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków płucnych. Tym samym tkanka płucna staje się nacieczona i bezpowietrzna, co znajduje swoje odbicie na zdjęciu rentgenowskim w postaci zacienienia zajętego zapaleniem obszaru płuca.

Płatowe zapalenie płuc

Jest to ostra choroba bakteryjna, którą rozpatruje się na podstawie typowego obrazu klinicznego, badania fizykalnego a potwierdza się badaniem radiologicznym. Zmiany radiologiczne pojawiają się nieco później w stosunku do wystąpienia objawów klinicznych a także późno zanikają, często już po ustąpieniu objawów choroby. W okresie pełnego rozwoju choroby płat jest jednolicie intensywnie zacieniony, a zajęty obszar nie zmienia swej objętości (ryc.1). Może dojść do powikłań w postaci ropnia, zapalenia opłucnej lub przejścia w stan przewlekły. Ponieważ zacienienie nie wykazuje pomniejszenia objętości, to ten fakt w diagnostyce różnicowej przemawia przeciwko marskości i niedodmie.

Odcinkowe (segmentarne) zapalenie płuc

Zmiany zapalne obejmują segment lub segmenty i jeśli są zlokalizowane centralnie (zwłaszcza przywnękowo) lub w segmentach pachowych (części segmentu 2 i 3) są praktycznie badaniem fizykalnym nierozpoznawalne. Wtedy badanie radiologiczne skutecznie wykazuje zacienienie zapalne, przesądza o rozpoznaniu i właściwym leczeniu.

Odoskrzelowe zapalenie płuc

Najczęściej występuje u dzieci i ludzi starszych jako powikłanie ostrych chorób infekcyjnych, zwykle grypy, zachłyśnięcia, w przebiegu pooperacyjnym i na tle istniejących rozstrzeni oskrzeli. Charakteryzuje się zwykle umiejscowieniem w dolnych płatach płuc. Obraz radiologiczny jest dość znamienny. Są to ogniska mnogie, różnego kształtu, nieostro odgraniczone, czasem zlewające się ze sobą o zróżnicowanym stopniu zacienień (ryc.2a).

Pleuropneumonia

Dość często zapalenie płuc przebiega z odczynem zapalnym opłucnej i pojawieniem się najczęściej niewielkiej ilości wolnego płynu w jamie opłucnej. Badanie radiologiczne oprócz zmian w miąższu płucnym wykazuje zacienienie kąta przeponowo-żebrowego (ryc.2b). Jednak większa ilość narastającego płynu może „przysłonić” pole płucne i zmiany miąższowe mogą być niewidoczne. Powikłaniem może być zropienie wysięku (ropniak opłucnej).

Atypowe zapalenie płuc

Należy do nietypowych postaci zapaleń płuc, ponieważ nacieki zapalne dotyczą w znacznej mierze tkanki podścieliskowej, a więc w zrębu płuca, a w mniejszym pęcherzyków płucnych. W związku z tym objawy fizykalne są skąpe a często wręcz badanie nie wykazuje odchyleń od normy. Obraz kliniczny to podwyższona temperatura ciała, suchy kaszel, bóle głowy, nieżyt górnych dróg oddechowych i robi wrażenie „grypy”, tzw. przeziębienia lub sugeruje „banalne” zapalenie oskrzeli. Badanie radiologiczne nabiera więc szczególnego znaczenia rozpoznawczego. We wczesnym okresie choroby, pojawia się wzmożenie rysunku płucnego a następnie zmniejszenie przejrzystości występujące przywnękowo, wzdłuż naczyń i oskrzeli, by w końcu przyjąć postać pasmowatych i plamistych zacienień występujących jedno- lub obustronnie (ryc2c).

Gronkowcowe zapalenie płuc

Rzadka postać choroby, jest najczęściej powikłaniem posocznicy. Ogniska zapalne mają skłonność do ropienia i rozpadu, zajmują często opłucną. Występujący obrzęk błony śluzowej oskrzeli prowadzi do mechanizmu wentylowego i tworzenia się pęcherzy rozedmy, ropnie które zakażone pękają i mogą spowodować odmę opłucną. Wszystkie te zmiany przebiegają bardzo szybko i obraz radiologiczny zmiania się z godziny na godzinę. Taki ciężki obraz kliniczny i radiologiczny przesądza za rozpoznaniem gronkowcowego zapalenia płuc.

Ropień i gruźlica płuc

Ropień płuc

Odróżniamy ropnie pierwotne lub wtórne:

• pierwotne powstają w niezmienionej tkance płucnej (krwiopochodne, ciała obce)

• wtórne, rozwijają się na podłożu innego procesu chorobowego czasami szerząc się przez ciągłość (np. zawał płuca, torbiel, nowotwór).

Ropień może być pojedynczy lub mnogi, różnej wielkości. Początkowo może przebiegać jako naciek zapalny dając zacienienie w obrazie rtg. Martwica rozpływna prowadzi do wydalenia mas przez drenujące oskrzele na zewnątrz i pojawienia się jamy. Pojawienie się przejaśnienia jest wyrazem rozpadu tkanki płucnej. Typowy obraz radiologiczny ropnia to owalne lub okrągłe przejaśnienie, często z poziomem płynu widocznego w pozycji stojącej. W sąsiedztwie przejaśnienia widoczne jest zacienienie, jako wyraz nacieku zapalnego. Należy obraz ropnia różnicować z: jamą gruźliczą, rozpadającym się nowotworem i zakażoną torbielą płuca (ryc. 3 i ryc. 6b).

Gruźlica płuc

Badanie radiologiczne jest podstawową obrazową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu i ocenie dynamiki gruźlicy płuc. Przebieg kliniczny i obraz radiologiczny cechuje duża wielopostaciowość, co utrudnia rozpoznanie i jednoznaczne określenie postaci gruźlicy. Jest to następstwem, że w morfologicznym ujęciu zmiany swoiste w miąższu, mogą mieć charakter od postaci wysiękowej, poprzez rozpad do form wytwórczych (ryc.3). Odpowiednikiem zmian wysiękowych jest swoisty naciek tkanki płucnej a zmian wytwórczych ziarnina, zwana gruzełkiem. Obie te postacie mogą ulec martwicy, serowaceniu, rozpadowi z wytworzeniem jamy. W przebiegu często występuje resorbcja lub bliznowacenie w postaci zmian włóknistych. Pierwotna gruźlica węzłowo - płucna manifestuje się obecnością zespołu Ghona, po wyleczeniu (zazwyczaj somowyleczeniu) pozostaje zwapnienie w miąższu płucnym i węzłach chłonnych wnęki jako tzw. „wygojony zespół pierwotny”.

Gruźlica prosówkowa

Ta postać gruźlicy jest wyrazem krwiopochodnego procesu swoistego. Charakteryzuje się ciężkim stanem klinicznym, toksemią, gorączką i dusznością. W pełnym okresie rozwoju choroby, obraz radiologiczny wykazuje w obu polach płucnych liczne, drobne zacienienia o średnicy kilku milimetrów. Sam obraz radiologiczny należy różnicować z:

• pylicą,

• sarkoidozą,

• hemosyderozą,

• rozsiewem nowotworowym

• wieloma innymi procesami śródmiąższowymi (ryc. 6c).

Gruźlica naciekowa

Przebieg kliniczny tej postaci gruźlicy przebiega najczęściej z dyskretnymi objawami klinicznymi. Może ulec wyleczeniu, poprzez wchłonięcie się nacieku (ryc.3a). Do tej grupy zaliczamy gruźliczaka, który jest otorbionymi masami serowatymi i w obrazie radiologicznym występuje jako cień okrągły ze zwapnieniami, który może ulec martwicy z wytworzeniem się jamy (ryc.3b). Zejściem gruźlicy naciekowej bywają zmiany włóknisto-marskie z pomniejszeniem objętości chorej części płuca. W tym obszarze oskrzela wykazują zniekształcenia dając tzw. „zespół rozstrzenio-jamek”. Tym zmianom towarzyszą objawy kliniczne jak: kaszel, odkrztuszanie plwociny w następstwie nadkażeń nieswoistych. Radiologiczne badanie warstwowe nadal wnosi dużą ilość informacji do rozpoznania postaci gruźlicy (ryc. 3c).

Choroby oskrzeli

Ciała obce w oskrzelach

Ciała obce pochłaniające promienie rtg. (zęby, protezki, metal, guziki, monety itp.) są widoczne na zdjęciu przeglądowym. Natomiast ciała obce nie pochłaniające (pestki, plastyk, ziarna itp.) nie są bezpośrednio widoczne na zdjęciach. Wtedy radiologicznie udaje się wykazać objawy pośrednie jak rozedma wentylowa, przemieszczanie się śródpiersia we wdechu i wydechu lub niedodmę. Mogą dołączyć się procesy zapalne.

Rozstrzenie oskrzeli

Pod tym pojęciem rozumiemy nabyte lub wrodzone rozstrzenie oskrzeli. Zmiany te przebiegają z uszkodzeniem ścian oskrzeli i zmianami zapalnymi. Do zasadniczych objawów klinicznych należy męczący kaszel z odkrztuszaniem ropnej - często cuchnącej - gęstej wydzieliny, krwioplucie i skłonności do nawracających zapaleń tkanek okołooskrzelowych.

• najczęściej - zwłaszcza w początkowym okresie choroby - zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej nie wykazuje zmian. Z czasem pojawia się wzmożenie rysunku płucnego

• w dalszym przebiegu drobne, nieregularne zacienienia oraz okrągłe, niewielkie, liczne przejaśnienia - obraz porównywany do „plastra miodu”.

Przy klinicznym podejrzeniu istnienia rozstrzeni oskrzeli, przy braku zmian radiologicznych na zdjęciu przeglądowym, wskazane jest badanie TK tkanki płucnej, które wykluczy lub potwierdzi obecność choroby.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Jest to jednostka chorobowa przebiegająca klinicznie z przewlekłym kaszlem, okresowym lub stałym odkrztuszaniem wydzieliny i dusznościami. Ten przewlekły nieżyt oskrzeli przebiegający z rozedmą, prowadzi do zespołu serca płucnego, dlatego wymaga wczesnego, prawidłowego rozpoznania i intensywnego leczenia. Rozpoznanie bywa postawione na podstawie obrazu klinicznego i badania spirometrycznego. Badanie radiologiczne najczęściej w pierwszym okresie choroby nie wykazuje zmian w miąższu płucnym. Następnie pojawia się rozedma, a dopiero potem przywnękowo oraz w środkowych i dolnych polach płucnych wzmożenie rysunku o cechach „peribronchitis”. W tej chorobie może wystąpić wzmożenie rysunku płucnego o charakterze delikatnej „siateczki”. W okresie zaostrzeń choroby, mogą się pojawić zacienienia o cechach bronchpneumonicznych.

Nowotwory płuc

Nowotwory płuc obejmują postacie łagodne i złośliwe.

Nowotwory łagodne to mała grupa włókniaków, tłuszczaków, chrzęstniaków, gruczolaków, odpryskowców (hamartoma).

Do najczęstszych nowotworów złośliwych należy rak oskrzela. W zależności od budowy rozróżniamy cztery postacie:

• rak nabłonkowy (carcinoma planoepitheliale),

• gruczolakorak (adenocarcinoma),

• rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare),

• postacie rzadsze np. wielkokomórkowy (large cell carcinoma), sarcomatoid carcinoma i adenosquamous carcinoma.

Obraz kliniczny raka płuca nie jest charakterystyczny i długo może przebiegać bezobjawowo. Takie objawy jak kaszel, krwioplucie, zwyżki temperatury ciała, pobolewania w klatce piersiowej, nawracające stany zapalne, występują także w wielu innych chorobach.

Badania fizykalne bardzo długo nie wykazują odchyleń od stanu prawidłowego. Stąd niezwykła odpowiedzialność lekarza rodzinnego, ponieważ w większości przypadków o wczesnym rozpoznaniu decyduje skierowanie i wynik badania radiologicznego klatki piersiowej. Czujność onkologiczna nakazuje dążność do ustalenia przyczyny objawów chorobowych, z zastosowaniem wszystkich dostępnych metod diagnostycznych.

Obraz radiologiczny raka oskrzela cechuje wielopostaciowość zmian w zależności od umiejscowienia, wielkości nowotworu i wtórnych następstw (np. niedodma). Rozpoznanie radiologiczne opiera się na objawie bezpośrednim (cień guza) lub pośrednich (niedodma, zmiany zapalne spowodowane pogorszeniem przewietrzania). Należy pamiętać, że prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej na zdjęciu PA i bocznym nie wyklucza obecności raka płuca. Rozróżniamy:

• Postać wnękową (90% przypadków) guz wychodzi z oskrzela głównego, płatowego lub segmentarnego i na zdjęciu klatki piersiowej jest widoczny we wnęce albo w jej najbliższym sąsiedztwie, lub niewidoczny - kryć się w cieniu środkowym (ryc. 4a i ryc. 4b).

• Postać obwodowa (10% przypadków) - guz wychodzi z małego oskrzela i jest widoczny w partiach obwodowych płuca w postaci litego cienia (ryc. 4c). Jeśli dojdzie do całkowitego zamknięcia oskrzela przez masy nowotworowe na zdjęciu dominują objawy niedodmy (ryc.5) (bezpowietrzność) w postaci zacienienia z typowymi cechami pomniejszenia objętości miąższu płucnego, położonego odsiebnie od przeszkody. Radiologicznie zacienienie wykazuje wklęsłe granice a śródpiersie przemieszcza się w stronę chorego płuca z uniesieniem przepony (ryc.5).

• Szczególną formą postaci obwodowej jest rak szczytu płuca tzw. guz Pancoasta, przebiegający z uporczywym bólem i możliwością wystąpienia, zespołu Hornera i radiologicznymi cechami zacienienia szczytu płuca i zniszczeniami (osteolizą) układu kostnego żeber.

Przerzuty nowotworowe do płuc są bardzo częstym powikłaniem pierwotnego nowotworu pozapłucnego i rozwijają się na drodze krwionośnej z dorzecza żyły głównej dolnej i górnej lub drogami układu chłonnego. Najczęściej są to nowotwory nerki, sutka, narządów rodnych i układu chłonnego. Mogą występować w obrazie radiologicznym jako zacienienia pojedyncze lub mnogie (ryc.6a). Nowotwór może ulec rozpadowi z wytworzeniem jamy (ryc.6b). Rozsiew nowotworowy drogami naczyń chłonnych daje zazwyczaj obraz zmian rozsianych o typie „lymphangitis carcinomatosa” (ryc.6c). Zmiany te należy różnicować z postacią prosówkową gruźlicy płuc (ryc.6c), postaciami pęcherzykowego (ryc.7) lub śródmiąższowego obrzęku płuc (ryc.8). Przerzuty najczęściej długo przebiegają bezobjawowo i zazwyczaj są radiologicznie rozpoznawane przypadkowo.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Rozedma płuc i zator tętnicy płucnej

Rozedma płuc

Rozedma płuc to stan, w którym dochodzi do rozdęcia pęcherzyków, cieńczenia i zaniku przegród międzypęcherzykowych, a tym samym zmniejszenia powierzchni oddechowej i łożyska naczyniowego, naczyń włosowatych. To pojęcie nie dotyczy rozedmy starczej. Do przyczyn należy najczęściej zaliczyć przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

Radiologicznie rozedma przedstawia płuca nadmiernie jasne a przepony są nisko ustawione. Rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach są szerokie. Natomiast ku obwodowi stają się gwałtownie cieńsze, co określamy jako redukcja rysunku naczyniowego (ubogi rysunek naczyniowy) i to są najbardziej typowe radiologiczne objawy rozedmy płuc. W skrajnych postaciach choroby może doprowadzić do pojawienia się cienkościennych, okrągłych pęcherzy, co kreślamy jako „emphysema bullosum”.

Zator tętnicy płucnej

Zator jest często następstwem nagłego zamknięcia światła tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał jak: skrzeplina, tłuszcz, powietrze i inne. Najczęściej przyczynami są: zapalenie żył kończyn dolnych i miednicy małej, skrzepliny wewnątrzsercowe w przebiegu niewydolności krążenia, wad serca, zaburzeń rytmu. Klasyczne objawy kliniczne ostrego zatoru (zatorowości) tętnicy płucnej to: duszność, bóle w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie. Podstawową i pewną metodą rozpoznawczą bardziej rozległego zatoru jest badanie scyntygraficzne.

Na zdjęciach radiologicznych mały zator może być niewidoczny a większych rozmarów daje zacienienie, którego charakter nie jest patognomoniczny dla zatoru. Widoczne zmiany nie różnią się od nacieków występujących w odoskrzelowym zapaleniu płuc. Bezpośrednie rozpoznanie pozwala postawić arteriografia i (lub) spiralne badanie angio- KT z dożylnym podaniem kontrastu.

Choroby opłucnej

Zapalenie opłucnej

Pośrednim radiologicznym objawem (skopia) „suchego” zapalenia opłucnej, jest ograniczenie oddechowej ruchomości przepony, jako wyraz odruchu obronnego zmniejszającego ból. Wysiękowe zapalenie opłucnej manifestuje się na zdjęciach obecnością zacienienia. W przypadku mniejszej ilości płynu zacienienie występuje w dolnej części jamy opłucnej, a jego górna granica ma łukowaty kształt, tworząc linię Ellis-Damoiseau (ryc 9). Duża ilość płynu powoduje zacienienie całej połowy klatki piersiowej z przemieszczeniem cienia środkowego ku stronie zdrowej, jako wyraz zwiększonej objętości jamy opłucnej. Powyżej przedstawione objawy dotyczą obecności wolnego płynu. Obecność płynu otorbionego lub w międzypłacie daje zacienienia o różnych kształtach i miejscowieniu.

Odma opłucna

Jest to obecność powietrza znajdującego się między listkami opłucnej ściennej i trzewnej. Do odmy może dojść w następstwie przerwania ciągłości powłok klatki piersiowej lub jako uszkodzenie powierzchni płuca z powodu zmian chorobowych miąższu płucnego. Obraz radiologiczny odmy jest typowy. W obwodowych partiach klatki piersiowej stwierdza się płaszczowe przejaśnienie, pozbawione rysunku płucnego (ryc.10). Osobne zagadnienie stanowi odma wentylowa z nadciśnieniem. Stan taki daje wyraźne objawy kliniczne w postaci duszności i objawów ogólnych. Na zdjęciu radiologicznym dużych rozmiarów odma charakteryzuje się nadmierną przejrzystością całego pola płucnego bez rysunku płucnego a uciśnięte płuco jest widoczne przywnękowo. Śródpiersie może być przemieszczone ku stronie zdrowej a zarys przepony obniżony (ryc. 11). Taki stan wymaga natychmiastowego „odbarczenia”, poprzez nakłucie jamy opłucnej, często jeszcze przed odwiezieniem chorego do szpitala.

Nowotwory opłucnej

Pierwotny nowotwór złośliwy opłucnej to śródbłoniak (mesothelioma). Obraz radiologiczny to niecharakterystyczne zacienienie z możliwością obecności płynu. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi to przerzuty. Wszystkie te zmiany do ustalenia właściwego rozpoznania wymagają diagnostyki różnicowej polegającej na badaniu cytologicznym płynu i wykonaniu biopsji igłowej opłucnej lub wykazaniu pierwotnego ogniska nowotworowego. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest mało przydatne w rozpoznawaniu i diagnostyce różnicowej nowotworów opłucnej.

Choroby śródpiersia

Śródpiersie określane jest w diagnostyce radiologicznej, jako cień środkowy i zajmuje przestrzeń pomiędzy dwoma płucami, mostkiem i kręgosłupem. Posługiwanie się przez radiologów pojęciem „poszerzenie cienia środkowego” nie jest rozpoznaniem, ale stwierdzeniem patologii śródpiersia.

Szerokość cienia środkowego w badaniu radiologicznym nie ma wymiarów w wartościach bezwzględnych, ponieważ w warunkach fizjologicznych podlega dużym wahaniom. Zmiany anatomiczne w śródpiersiu często przebiegają bezobjawowo i są rozpoznawane albo przypadkowo lub dopiero po wystąpieniu objawów takich jak: chrypka, stridor, dysfagia czy zespół żyły próżnej górnej lub gdy pojawią się objawy myastenia gravis.

Metody badania

Wprowadzenie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego do diagnostyki obrazowej, znacząco poprawiły diagnostykę chorób śródpiersia. Jednak spośród metod obecnie stosowanych należy wymienić:

1. Zdjęcie klatki piersiowej PA i boczne.

2. Tomografię komputerową, która dzięki znacznej czułości i rozdzielczości jest obecnie metodą z wyboru w guzach śródpiersia i powinna być szeroko stosowana. TK pozwala skutecznie określić przynależność narządową i morfologię guza, ponieważ z całą pewnością możemy różnicować zawartość płynową od struktur litych a określenie gęstości uściśla zawartość charakteru tkanek: tkanki tłuszczowej, zwapnień, kości, jakości płynu.

3. Tomografia rezonansu magnetycznego, ze względu na możliwość wielopłaszczyznowej oceny, skrócenie czasu akwizycji i eliminacji artefaktów wynikających z ruchów oddechowych i tętnienia serca i dużych naczyń, jest bardzo skuteczną, ale kosztowną metodą rozpoznawczą. Dlatego badanie to należy zalecać, gdy inne metody, zwłaszcza TK nie wyjaśniły w pełni przyczyny poszerzenia cienia środkowego.

4. Badanie inwazyjne takie jak aortografia, kawografia czy śródpiersiowa odma diagnostyczna znacznie straciły na znaczeniu.

5. Badanie ultrasonograficzne może okazać się przydatne w wybranych przypadkach guzów z zawartością płynu.

6. Biopsja śródpiersia z zastosowaniem mediostinoskopii daje dobre wyniki rozpoznawcze i jest stosowana.

Guzy śródpiersia

Umiejscowienie nieprawidłowych mas pozwala na diagnostykę różnicową, ze względu na częstość ich występowania w typowych partiach śródpiersia. To wymaga podziału przestrzeni śródpiersia na przednie, środkowe i tylne:

• Część przednia leży ku przodowi od tchawicy i osierdzia pokrywającego serce od przodu.

• Część środkowa dotyczy tchawicy i zawartości worka osierdziowego

• Część tylna położona jest ku tyłowi od tchawicy i tylnej powierzchni osierdzia.

Guzy mogą być łagodne bądź złośliwe. Na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej PA i bocznym - choć to nie jest regułą - guzy łagodne wykazują wolny wzrost i mają kształt owalny. Złośliwe prezentują szybki wzrost i zazwyczaj ich obrysy są policykliczne. Obecność litych zwapnień, kości w obrębie guza przemawia za potworniakiem. W podsumowaniu rozważań dotyczących podejrzenia guza śródpiersia lub stwierdzenia obecności poszerzenia cienia środkowego na zdjęciach przeglądowych, bezwzględnie wymagają wykonania badania TK.

Guzy śródpiersia przedniego

W przednim śródpiersiu występują guzy wychodzące z tarczycy, grasicy, listków zarodkowych takich jak torbiel skórzasta, potworniak i torbiel osierdziowo-opłucnowa (ryc.12, ryc.13a i ryc.17a). Struma zamostkowa najczęściej występuje w części przedniej - rzadziej tylnej, „wciska” się pomiędzy tchawicę i przełyk, często zwężając tchawicę, powodując duszność i stridor (ryc.12 i ryc.14-1). Guzy grasicy mogą przebiegać bezobjawowo, ale gdy są czynne wydzielniczo, doprowadzają do myastenia gravis (ryc.14 - 2). Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej guzy małe są niewidoczne, „kryją” się w cieniu środkowym, większe „wystają” poza cień środkowy a na zdjęciu bocznym wypełniają przednie śródpiersie (ryc.13-b, 14-2, 14-3). Pomocne w rozpoznaniu torbieli osierdziowo-opłucnej (zawartość płynowa) jest badanie USG.

Guzy śródpiersia środkowego

Ponieważ w śródpiersiu środkowym znajduje się najwięcej węzłów chłonnych, guzy tu występujące pochodzą z układu chłonnego. Na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej dają typowy obraz tworów policyklicznych we wnękach, bądź w śródpiersiu, często widoczne na zewnętrznych odcinkach obrysów śródpiersia (ryc.14-5, 15, ryc.16). Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych to przerzuty nowotworowe, choroby układu chłonnego (sarkoidoza, ziarnica, białaczka, mięsak limfatyczny), a także zmiany zapalne (ryc.16 i ryc.17b). Powiększenie węzłów chłonnych dający obraz o nieostrych, zatartych obrysach jest dość charakterystyczny dla lymphosarcoma (ryc.17b). Drugą, rzadziej występującą grupą guzów śródpiersia środkowego, to torbiele rozwojowe, wśród nich torbiel oskrzelowopochodna (ryc.13a).

Guzy śródpiersia tylnego

Najczęściej są to guzy pochodzenia neurogennego, wychodzące z korzeni nerwów i komórek zwojów współczulnych. Są to guzy histopatologiczne określane jako neurinoma, neurofibroma, neuroblastoma, schwannoma (ryc.14-4). Mogą przebiegać bezobjawowo lub powodować bóle pleców i objawy neurologiczne. Mogą przez ucisk doprowadzić do ubytków struktur kostnych. Guzy mogą być tworami klepsydrowatymi i często wnikać do śródpiersia z kanału kręgowego. W śródpiersiu tylnym mogą występować twory wychodzące z przełyku, zmiany okołokręgowe, gruźlicze ropnie opadowe, tętniaki aorty piersiowej (ryc.14-6). Zmiany te bywają dość dobrze widoczne na zdjęciach bocznych klatki piersiowej.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Zapalenie i odma śródpiersiowa

Zapalenie śródpiersia

Ostre zapalenie śródpiersia jest często następstwem jatrogennej perforacji przełyku, co może mieć miejsce przy diagnostycznym wziernikowaniu przełyku i usuwaniu ciał obcych. Rzadziej dochodzi w przebiegu zapalenia noso-gardzieli czy ropowicy szyji. Obraz kliniczny to wysoka gorączka, bóle, kaszel, trudności w przełykaniu. Obraz radiologiczny w początkowym okresie choroby może być prawidłowy lub wątpliwy. Zastosowanie TK z uwzględnieniem obrazu klinicznego i odpowiedniej taktyki badania ustala rozpoznanie.

Odma śródpiersiowa

Powstaje w następstwie przedziurawienia tchawicy, oskrzela (np. pourazowe urwanie oskrzela), przełyku - rzadziej w przebiegu pękania pęcherzyków płucnych. Obraz radiologiczny jest dyskretny ale charakterystyczny. Powietrze gromadzi się w przestrzeniach śródpiersia, oddzielając wąskim pasmem przejaśnienia obrysy aorty, pnia płucnego a zwłaszcza lewego obrysu serca. Często powietrze jest widoczne na zdjęciach radiologicznych w tkankach miękkich szyi i wyczuwalne badaniem palpacyjnym.

Tablica 1- jednostronne zmiany płucne

Tablice są bardzo pomocne w szybkim ustaleniu rozpoznania choroby w powiązaniu obrazu klinicznego z wynikiem badania radiologicznego klatki piersiowej. Większość badań może wymagać pomocy ośrodka specjalistycznego. Tablice przedstawiono wykorzystując opracowania B. Benendo-Kapuścińskiej.

Tablica 1 przedstawia jednostronne zmiany płucne stwierdzone na zdjęciu przeglądowym i bocznym klatki piersiowej - uporządkowuje objawy i może ułatwić rozpoznanie choroby.

Objaw	Przyczyny
zacienienie o typie bezpowietrznośc miąższu płucnego bez zmniejszenia objętości z objawem powietrznego bronchogramu:	naciek zapalny zawał obrzęk
ze zmniejszeniem objętości:	niedodma marskość
nadmierna przejrzystość miąższu płucnego	rozedma zator płuco jednostronnie jasne (hipoplazja) rozedma wentylacyjna
zacienienie połowy klatki piersiowej	płyn w jamie opłucnej niedodma stan po pneumektomii
przemieszczenie śródpiersia na stronę chorą:	niedodma marskość fibrothorax
przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową:	płyn w jamie opłucnej masa guza odma wentylowa
uniesienie przepony	zmiany opłucnowe (pleuritis diaphragmatica) (fibrothotax) zmniejszenie objętości płuca (niedodma, marskość) procesy w jamie brzusznej (hepatosplenomegalia, ascites, guz) porażenie nerwu przeponowego zwitczenie przepony (relaxatio diaphragmae)
cień okrągły	rak pierwotny przerzut gruźliczak ziarniniak torbiel ropień hamartoma
zmiany prosowate - rozsiane	gruźlica sarkoidoza pylica carcinosis miliaris
powiększenie wnęk	węzły chłonne (lymphoma, lymphadenitis, przerzuty, sarkoidoza) guz (złośliwy , rzadko łagodny) naczynia (nadciśnienie płucne, wrodzona lub nabyta wada serca)
zmiany jamiste	gruźlica ropień nowotwór z rozpadem torbiel zawał w fazie rozpadu krwiak opróżniony jamy rzekome (bulla, pneumatocele)

Tablica 2 - zmiany miąższowe w płucach

Tablica przedstawia przyczyny zmain miąższowych w płucach. Przedstawione zagadnienia (obrazy radiologiczne) nie zawsze są jednoznaczne i wymagają diagnostyki różnicowej. Do tych rozważań konieczna jest znajomość obrazu klinicznego uzupełniona często badaniami wysokospecjalistycznymi.

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego: ostra niewydolność lewokomorowa wada zastawki dwudzielnej

Obrzęk płuc na innym tle: przewodnienie mocznica płuco wstrząsowe wdychanie gazów toksycznych obrzęk neurogenny

Zmiany zapalne: bronchopneumonia naciek gruźliczy inne zapalenia płuc na tle bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym

Zmiany pourazowe: stłuczenie płuca krwiak zatory tłuszczowe

Inne przyczyny: zawał płuca naciek eozynofilowy w przebiegu chorób układowych i immunologicznych

wg B.Benendo-Kapuścińskiej

Tablica 3 - Przyczyny zmian rozsianych

Tablica 3 przedstawia przyczyny rozsianych zmian śródmiąższowych w płucach, które wymagają wszechstronnych spesjalistycznych badań klinicznych i pogłębienia disgnostyki obrazowej.

Zmiany krążeniowe: obrzęk śródmiąższowy przewlekły zastój w niewydolności krążenia linie Kerley'a w wadzie mitralnej hemosyderoza wtórna blizny pozawałowe

Zmiany zapalne i pozapalne: zmiany bliznowate, resztkowe po procesach zapalnych swoistych i nieswoistch gruźlixa prosówkowa śródmiąższowe zapalenie płuc, zwłaszcza na tle wirusowym przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) śródmiąższowe zwłóknienie płuc

Zmiany nowotworowe: przerzuty nowotworowe lymphangitis carcinomatosa, carcinosis miliaris ziarnica złośliwa białaczka

Inne przyczyny: pylica sarkoidoza choroby układowe, spichrzania na tle immunologicznym (sklerodermia, toczeń trzewny, choroba reumatyczna)

---