SEMINARIUM 02 - 20.02.2007r.

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC. STRATEGIA POSTĘPOWANIA.

Definicja POChP

POChP jest stanem chorobowym, który charakteryzuje tylko częściowo odwracalne ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Ograniczenie to jest zazwyczaj postępujące a wynika z nieprawidłowej zapalnej odpowiedzi płuc na przewlekłe wziewanie szkodliwych substancji. Obturacja jest nieodwracalna / słabo odwracalna !!! Dominuje naciek z neutrofili, limfocyty CD8+.

POChP

PZO ROZEDMA

FEV1/FVC < 0,7

PZO = przewlekłe zapalenie oskrzeli - rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach wystąpił przez co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z odkrztuszaniem. Dominuje naciek złożony z makrofagów. Jest to obturacja częściowo odwracalna lub nieodwracalna.

ROZEDMA - nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji ich ścian.

ASTMA - „ trwający min 3 miesiące ciagle kaszel z odksztuszaniem przez min 2 lata” dominuje naciek eozynofilowy. Limfocyty CD 4+. Obturacja odwracalna.

Epidemiologia

• Ok. 2 mln chorych (tylko 400 tys ma rozpoznaną chorobę)

• Druga po nadciśnieniu tętniczym najczęstsza choroba

• Czwarta przyczyna zgonu, 14000 zgonów rocznie

• 5% kobiet, 10% mężczyzn po 30r.ż. w Polsce

Przyczyny choroby

• Palenie tytoniu (80 - 90% chorych)

• Praca w zapyleniu i zadymieniu

• Infekcje układu oddechowego i palenie bierne we wczesnym dzieciństwie (do 3r.ż.); szczególnie predysponują infekcje Adenowirusami

• Nawracające infekcje oskrzelowo - płucne

• Defekt genetyczny (brak alfa 1 AT) - rozedma u osoby młodej, u niepalącej

• Płeć, choroba coraz częstsza u kobiet; kobiety podatniejsze niż mężczyźni?

Rozpoznawanie POChP

• Wywiad lekarski

• Badanie fizykalne

• Spirometria + próba rozkurczowa -> bez spirometrii nie można rozpoznać POChP

• Badania dodatkowe ( stopień zaawansowania, powikłania POCHP)

• Gazometria

• RTG klatki piersiowej

• EKG

• Morfologia

• Pulsoksymetria

Wywiad i objawy w POChP

• Palenie papierosów, ile, od ilu lat, liczba paczkolat (1 paczka, 1 rok = 1 paczkolat)

• Kaszel, głównie rano, suchy lub ze skąpym odkrztuszaniem wydzieliny

• Duszność wysiłkowa stopniowo narastająca w czasie

• U nigdy lub mało palących dodatkowo

• Praca (mieszkanie) w zapyleniu, zadymieniu

• Palenie bierne i infekcje w dzieciństwie

• POChP w rodzinie, rodzice, rodzeństwo

• Badania dodatkowe

• Spirometria, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej

Badanie fizykalne

	PACJENT 1- POCHP	PACJENT 2 - rozedma
Wygląd zew.	otyły	Szczupły
Inne objawy	Zaczerwienione spojówki	Używa dodatkowych mięśni oddechowych
Postać	BB ( blue blotter)	PP ( pink puffer)
napady	Kaszlu	Duszności
Sinica	+++	+
Kaszel	+++	+
Duszność	Stała	napadowa
plwocina	Obfita	skąpa
Zakażenia	Częste	Rzadkie
Szmer oddechowy	Bez zmian	Bardzo osłabiony
RTG	Płuca bez zmian, przerost serca	Rozdęcie płuc, serce małe
Wydolność oddechowa	Hypowentylacja ( mało O2, dużo CO2)	Obturacja ( spadek O2 )
Inne	Poliglobulia	Opuk - bębenkowy

Zapobieganie postępowi choroby

• Chronienie przed ekspozycją na pyły, dymy i gazy

• Stałe działanie antynikotynowe

Profilaktyka

• Szczepienia

• Przeciwgrypowe (1 x / rok)

• Przeciwpneumokokowe (1 x / 5 lat)

Badanie spirometryczne w POChP

• Jest powszechnie stosowaną metodą pozwalającą wcześnie wykryć POCHP

• Pozwala również:

• Określić zaawansowanie choroby

• Sprawdzić odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela

• Przewidywać postęp choroby

• POChP charakteryzuje szybki spadek FEV1 w ciągu co najmniej 4 lat (powyżej 40ml rocznie)

Spirometria - próba rozkurczowa

• Obturacja FEV1/FVC <70

• Spirometria przed i po 15 - 20 min po inhalacji 200 ug salbutamolu/fenoterolu

FEV1 po - FEV1 przed

X 100%

FEV1 przed

• Wynik próby:

Ujemny: ΔFEV1 < 15% i < 200 ml

Dodatni: ΔFEV1 > = 15% i > = 200 ml

Badania dodatkowe w POChP

• Objętości i pojemności płucne

RV

TLC

RV%TLC

• Zdolność dyfuzyjna płuc

DLco

• Gazy krwi

PaO2

PaCO2

SaO2

Klasyfikacja ciężkości POChP

Stopień zaawansowania	Kryteria spirometryczne
Stopień I, postać łagodna	FEV1 > = 80% N
Stopień II, postać umiarkowana	50% N < FEV1 < 80% N
Stopień III, postać ciężka	30% N < FEV1 < 50% N
Stopień IV, postać bardzo ciężka	FEV1 < 30% N

Obturacja łagodna ( kolor niebieski )

FEV1= 91% FVC= 113% Wskaźnik Tiffeneau= 69%

czarny kolor - wykres prawidłowy

Obturacja umiarkowana

FEV1= 55% FVC= 92% Wskaźnik Tiffeneau = 51%

Obturacja ciężka

FEV1= 28% FVC= 65% Wskaźnik Tiffeneau = 34%

Przewlekła obturacyjna choroba płuc - rokowanie

Źle rokuje:

• Podeszły wiek

• FEV1 poniżej 0,75 l/s

- śmiertelność wynosi 30% w ciągu 1 roku, 95% w ciągu 10 lat

• Hipoksemia i hyperkapnia

Dobrze rokuje:

• Duża odwracalność obturacji oskrzeli

Cele leczenia

1. łagodzenie objawów choroby

2. poprawa wentylacji

3. zmniejszenie nadreaktywności płuc

4. zmniejszenie częstości i czasu

5. powstrzymanie stałego spadku wskaźników wentylacji

6. poprawa jakości życia

Przyczyny ograniczenia przepływu powietrza

Nieodwracalne

• zwłóknienie około oskrzelikowe = utrata dynamiki drożności

• zniszczenie pęcherzyków płucnych = utrata sprężystości płuc

• zmniejszenie liczby przyczepów pęcherzyków do ścian drobnych oskrzeli = zmniejszenie sił napinania ściany do …

Odwracalne

• obrzęk błony śluzowej + hipersekrecja

• zwiększenie napięcia mięśni oskrzeli

• dobowe zmiany napięcia mięśni oskrzeli

• zapalenie oskrzeli

• dynamiczne rozdęcie płuc podczas wysiłku

We wszystkich stopniach zaawansowania choroby należy :

• Unikać czynników ryzyka

• Prowadzić edukację chorego i rodziny

• Przeprowadzić szczepienia przeciwko grypie

Leczenie farmakologiczne

• Leki rozszerzające oskrzela (regularnie lub doraźnie - pierwsze trzy ; WZIEWNIE!! )

• Leki przeciwcholinergiczne ATROVENT

• Beta 2 sympatykomimetyki SALMETEROL, FORMOTEROL

• teofilina

• Glikokortykosteroidy

• Antybiotyki

• Leki działające na śluz (mukolityki)

• Leki pobudzające oddychanie

• Leki stosowane w leczeniu powikłań krążeniowych

Leki podawane są wziewnie!! w różnych formach

Leki rozszerzające oskrzela

• Preferowanie leczenia wziewnego

• Od leczenia „na żądanie” do leczenia stałego

• Leki przeciwcholinergiczne lub beta 2 sympatykomimetyki lub połączenie obu grup

Krótko działajace beta 2- agonista :

Salbutamol daje poprawę kliniczną i wskaźników wentylacji

Lek stosowany „na żądanie”, daje podobną poprawę przebiegu choroby.

Formoterol i salmeterol długo dz. B2 agonista

• Całkowity agonista beta 2 rec adrenergicznych

• Długi czas działania > 12h

• Bardzo szybki początek działania, salmeterol dzziała po 1 godz., formoterol - działa od razu od podania

• Działania niepożądane:

• Drżenia mięśniowe

• Tachykardia

• Hypokaliemia

Berotec - działa natychmiast i powoduje tachykardię

Cholinolityki w POChP

• Wskazanie : leczenie każdego stadium POCHP

• Dostępne preparatu : bromek ipratropium , dawka: co 6 godz. 3 wdechy !!!!

• Zmniejszenie spoczynkowego napięcia mięśni gładkich oskrzeli …

• Zmniejszenie produkcji śluzu

• Działania niepożądane - rzadko

Bromek ipratropium

• Retrospektywna analiza długotrwałego leczenia bromkiem wykazała, że leku w 90 dniu terapii stosowany regularnie ...

• W czasie terapii:

• Poprawiał wyjściową czynność płuc

• Nie zmniejszał rozkurczowej odpowiedzi oskrzeli

7 badań klinicznych - 1445 chorych

90 dni trwania próby

Spiriva- nowy cholinolityk

• Wskazania: leczenie każdego rodzaju/ stadium POCHP

• Mechanizm działania:

• Zmniejszenie spoczynkowego napięcia mięśni gładkich oskrzeli (antagonista M1 i M3)

• Zmniejszenie produkcji śluzu

• Skuteczniej niż ATROVENT zwiększa FEV1

• Działania niepożądane - rzadko

• Suchość w ustach

• Zatrzymanie moczu

• Zaostrzenie jaskry

Metyloksantyny

• Rozkurcz mięsni gładkich

Glikokortykosteroidy w POChP

• Wskazania: wziewnie

• POCHP z objawami podmiotowymi +

FEV1 < 50% N - ciężka POChP

- Bardzo ciężka POChP

Nawracające zaostrzenia

Kortykosteroidy

• W przewlekłym leczeniu stabilnej POChP nie zaleca się stosowania kortykosteroidów systemowych - doustnych bądź domięśniowych

• Nie mają korzystnego wpływu na przebieg choroby

• Przyczyniają się do występowania poważnych działań niepożądanych

(+) próba steroidowa :

• podaje się 200 lub 400 mg beklometazonu przez 6 tyg.

• Jeśli podczas psirometriii FEV1 przyrasta > 15% to próba jest (+) - można podawać długo wziewne sterydy

• W okresach zaostrzenia można podać przez 2 tyg. Sterydy

Domowe leczenie tlenem DLT - kryteria kwalifikacji

• PaO2 < 55 mmHg lub SA O2 < 80% lub

• Pa CO2 = 56 - 60mmHg lub Sa O2 < 89%

Przy obecności jednego z objawów:

• Cechy nadciśnienia płucnego w RTG

• Cechy przerostu PK w EKG

• Poliglobulia (Ht > 55%)

• w/w spełnione w okresie wyrównania choroby i optymalnym wykorzystaniu leczenia farmakologicznego

• cel leczenia: Pa O2 > 60 mmHg i/lub Sa O2 > 90%

pacjent kilkanaście godzin musi oddychać tlenem

przepływ: 1,5 l/min

LVRS - leczenie operacyjne w POChP

• korzyści po zabiegu: przeciętny okres poprawy do 3 lat

• kliniczne cechy rozedmy

• rozedma, niewyrównomierna w HRCT

• wiek < 70 lat

zaostrzenia POCHP: nagłe, ciężkie, trwające > 24 godz. pogorszenie stanu chorego, wymagające zmian w dotychczasowym programie leczenia.

Objawy

• objawy ogólne

• temperatura

• akcja serca

• stan świadomości

• Objawy „oddechowe”

• Duszność

• Obj. Plwociny

• Kaszel

• Częstość oddechów i tor oddechowy

Leczenie :

• Zmiana dotychczasowego planu leczenia

• Wzrost zapotrzebowania na stosowane leki

• Potrzeba dodania nowych leków

• Zmiana sposobu podawania leku

Antybiotykoterapia w POChP

• Leczenie wstępne

Amoksycylina lub amoksycylina + kwas klawulonowy

• Leczenie alternatywne i skorygowane

Cefalosporyna II generacji oraz amoksycylina + kwas klawukonowy

• Gdy podano wstępnie amoksycylinę

Alternatywnie makrolid lub fluorochinolon

• Wziewne leki rozkurczowe

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka

---