Seminarium 04 - 22.02.07r.

Choroby opłucnej.

Przypomnienie wiadomości:

• Płuco otoczone jest błoną surowiczą - opłucną;

• Wyróżnia się:

• Opłucną śródpiersiową

• Opłucną przeponową

• Opłucną płucną

• Opłucną ścienną

• Jama opłucnowa jest pomiędzy opłucną ścienną a opłucną płucną.

• W jamie opłucnowej jest ujemne ciśnienie: - 2 do - 8 cmH2O; w patologicznych sytuacjach może gromadzić się w niej płyn, powietrze;

• Bardziej ujemne ciśnienie jest na szczycie wdechu, przepona obniża się , żebra ustawione poziomo, wymiar P-A zwiększony; przy kaszlu ciśnienie może wynosić nawet: - 30 cm H2O;

• Miąższ płuc nie jest unerwiony czuciowo;

• Opłucna jest bardzo silnie unerwiona;

• Ból w klatce piersiowej dotyczący opłucnej ( ból opłucnowy) ma związek z oddechem, nasila się podczas wdechu, ruchomości klatki piersiowej ; chory próbuje ograniczyc ruchomość klatki piersiowej = powłóczenie

• W jamie opłucnowej fizjologicznie jest około 150ml płynu (minimalna ilość); nie da się go ocenić w RTG klatki piersiowej w warunkach fizjologicznych = ostre katy żebrowo- przeponowe ; jakby „nawilża” jamy opłucnowe; płyn ten z krążenie dużego wchłania się do krążenia małego.

Dynamika płynu w jamie opłucnowej:

Ściana opłucna opłucna

Naczynia ścienna płucna

Ciśnienie jama ciśnienie

Hydrostatyczne opłucnej hydrostatyczne

30 mmHg -5 mmHg 11mmHg

ciśnienie ciśnienie ciśnienie

onkotyczne onkotyczne onkotyczne

34 8 34

4 13 23

naczynia włos. 9 przepływ 10 naczynia włos.

Krążenia dużego całkowity płucne

Przyczyny przesięków:

- niewydolność krążenia => zaburzenia ciśnienia hydrostatycznego

- zespół nerczycowy, marskość wątroby ( zmniejszenie produkcji białek ) => zaburzenie ciśnienia onkotycznego

Przyczyny wysięków:

- zapalenie

- neo

- choroby układowe, z autoagresji

- zapalenie trzustki

- zatorowość płuc

- zawał płuc

Objawy płynu opłucnowego:

• Duszność wysiłkowa

• Ból opłucnowy w klatce piersiowej

• Stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem płynu

• Ściszenie szmerów oddechowych nad obszarem płynu

• Przyczyną zgłaszania się do lekarza jest często krótszy oddech

Obecność płynu w jamie opłucnowej może być wykryta za pomocą:

• RTG klatki piersiowej AP i boczne

• Zdjęcie promieniem poziomym (rzadko się wykonuje, zastąpiło je USG; potrzebne, gdy nie ma innych możliwości; pacjent leży na chorym boku. Gdy mała ilość płynu , spłaszczone kąty , nie wiemy czy jest aktywny proces czy zmiany pózne np. zwłóknienie np układając chorego na chorym boku - płyn wylewa się i wtedy wiem o aktywnym procesie, jeśli płynu nie ma to wskazuje to na proces przewlekły )

• Tomografii komputerowej (wgląd w ocenę opłucnej)

• Ultrasonograficznie

Płyn w RTG:

Zacienienie jednolite, które układa się w linii łukowatej

Najwyższe punkty płynu (stłumienia) - linia pachowa środkowa.

Płyn układa się w linii łukowatej (linia E - D); najdalej od klatki piersiowej jest po stronie bocznej, wówczas jest najmniejsze ryzyko uszkodzenia płuca.

Mesothelioma:

• Pogrubienie opłucnej

• Produkcja płynu

• Nie powoduje dużego przesunięcia śródpiersia !!

Torakocenteza diagnostyczna:

- najważniejsze badanie dla ustalenia właściwego rozpoznania.

- nakłuwamy klatkę , pobieramy płyn , wysyłamy na badanie bakteriologiczne

- W rowku dolnym żebra - VAN. (dlatego igła po żebrze a nie pod nim)

- Igłę wprowadza się prostopadle do ściany klatki piersiowej.

Powikłania nakłucia jamy opłucnowej:

• Odma opłucnowa - 10% ( najczęściej)

• Zakażenia do jamy opłucnowej

• Krwawienia do jamy opłucnowej

• Reakcja vasovagalna - bradykardia z hipotonią

• Szybkie obarczenie - obrzęk płuc

Testy diagnostyczne płynu opłucnowego:

• Wygląd płynu: krwisty, mętny, ropny, żółty, bursztynowy, przejrzysty- przesięk.

• Biochemia (pH - kwaśne wskazuje na ropniaka ,którego leczymy drenażem , LDH > 200 U wskazuje na wysięk , ciężar właściwy - do 1016 wskazuje na przesięk , białko - do 3g% wskazuje na przesiek, amylaza - przy podejrzeniu płynu w przebiegu zapalenia trzustki , glukoza).

• Liczba komórek w płynie (granulocyty, limfocyty, makrofagi ). Dominacja granulocytów wskazuje na zakażenie bakteryjne. Dominacja limfocytów w płynie z naciekiem wskazuje na gruźlicę.

• Badanie w kierunku komórek nowotworowych - najczęściej przerzutuje : ca płuca, piersi, trzonu macicy.

• Badanie bakteriologiczne (nieswoiste, swoiste).

Różnicowanie płynów opłucnowych wysiękowych od przesiękowych:

1. stosunek białka w płynie do białka w surowicy > niż 0,5

2. stosunek poziomu LDH W płynie do poziomu LDH w surowicy > niż 0.6

3. całkowity poziom LDH w płynie > niż 2/3 górnej normy w surowicy > 200 U

Testy diagnostyczne płynów opłucnowych:

1. LDH - różnicowanie przesięków od wysięków

2. różnicowanie komórkowe

- obecność granulocytów wskazuje na proces ostry taki jak zapalenie płuc, zapalenie trzustki lub bardzo wczesny okres gruźlicy

- Obecność limfocytów wskazuje na procesy przewlekłe, złośliwe, gruźlicę, nowotwory

- cytologia - badanie na obecność komórek neo

Jest pozytywna w 40-80%

Zależy od rodzaju guza i wyszkolenia patologa.

Inwazyjne metody diagnostyczne płynów opłucnowych:

- biopsja igłowa opłucnej = „ ślepa biopsja” - wykonywana gruba igłą z okienkiem

- torakoskopia

- otwarta biopsja płucna

Torakoskopia:

- badanie endoskopowe polegające na wziernikowaniu jamy opłucnej

Torakoskopia chirurgiczna = Wideoskopia

- badanie przeprowadzone zwykle w znieczuleniu ogólnym. Stosuje się w badaniu diagnostycznym i terapii. Zwykle bardziej rozległe i inwazyjne

Torakoskopia internistyczna:

- w znieczuleniu miejscowym. Pozwala ocenić lokalizację i morfologię zmian jednocześnie umożliwiając pobranie materiału pod kontrolą wzroku do badania hist- pat i bakteryjnego. Po zabiegu zakładamy drenaż.

Wskazania do torakoskopii:

1. płyn w opłucnej o nie ustalonej etiologii

2. zmiany opłucnej lub zmiany w ścianie klatki piersiowej

3. określenie stopnia zaawansowania neo (staging)

4. pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii

5. krwawienie do jamy opłucnej

6. odma opłucnowa

P/ wskazania do diagnostyki torakoskopowej:

1. zaburzenia homeostazy :

- liczba PLT < 40.000 - 60.000 mm3

- wskaźnik protrombinowy < 40-60%

- czas koalinowo - kefalinowy ( lub APTT ) wydłuzony o ponad 60%

2. niewydolność oddechowa

pO2 poniżej 50mmHg lub duszność spoczynkowa przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym

3. zawał serca w okresie do 3-6 m-cy od chwili jego przebycia

4. masywne zrosty w jamie opłucnej

P/ wskazania względne:

1. niewydolność krążenia

2. zaburzenia rytmu serca

3. ostre infekcje z gorączką (z wyjątkiem ropniaka opłucnej)

Powikłania:

Najczęściej łagodne i łatwo poddają się leczeniu

1. krótkotrwały wzrost temp. Do 38,5C , najczęściej pomiędzy 12-36 godz. Po zabiegu

2. odma podskórna

3. niewielkie krwawienie do jamy opłucnowej w ogromnej większości przypadków ustępujące samoistnie

Powikłania te nie przekraczają 10 - 15%.

Powikłania poważniejsze:

1. rozsiew neo w miejscu wprowadzenia torakoskopu (3-6%) - zmiany łatwo poddają się leczeniu po zastosowaniu radioterapii

2. zakażenia jamy opłucnej 1%

3. niewydolność oddechowa ok. 0,5%

4. zapaść naczyniowa ok. 0,4 % , zaburzenia rytmu serca

5. zator powietrzny 0,2%

6. opisane w literaturze pojedyncze przypadki zgonu

Przyczyny płynów przesiękowych:

1. Niewydolność krążenia

• płyn zwykle obustronny

• w RTG klatki powiększenie sylwetki serca (niewydolność LK)

• osłuchowo - trzeszczenia

• leczenie: nie ewakuujemy płynu tylko trzeba zintensyfikować leczenie krążeniowe, leki nasercowe, moczopędne

Choroby wątroby

Mechanizm przenikania płynu przez przeponę do jamy otrzewnej => ascites

Zwykle jest prawostronna 60%

Leczenie: lecz. Ascitu, nisko sodowa dieta, leki moczopędne

3. Inne przyczyny przesięków

1. dializa otrzewnowa - mechanizm jak w chorobach wątroby

2. zespół nerczycowy

3. zespół żyły próżnej górnej- zaburzone ciśn. Odpływu

Przyczyny wysięków:

1. choroby neo

1. pierwotne płuc

2. przerzuty do płuc lub klatki piersiowej

3. śródbłoniak opłucnej

2. choroby infekcyjne

1. bakteryjne

2. gruźlica

3. grzybicze

4. wirusowe

5. pasożytnicze

3. zawał płuca

4. choroby przewodu pokarmowego - zapalenie trzustki

5. choroby tkanki łącznej - mała ilość płynu, ale uporczywie utrzymująca się kilka miesięcy

Wysięki parapneumoniczne:

• Są płynami towarzyszącymi bakteryjnemu zap. Płuc, ropniom płuca i rozstrzeniom oskrzeli.

• Konieczne diagnostyczne pobranie płynu na badania bakteriologiczne (tlenowe i beztlenowe hodowle), a także w kierunku prątków i grzybów.

• Czasami konieczne jest założenie drenu do jamy opłucnowej. Dren powinien pozostać aż do momentu, kiedy ilość drenowanego płynu będzie mniejsza niż 50ml/24h i będzie klarowny. Czekamy do wyjałowienia.

• Gdy płyn jest mętny, pH kwaśne < 7,35 , zakażony ( nie jałowy) to mimo braku ewidentnej ropy jest to wskazanie do drenażu.

• W zakażeniu pneumokokowym po 2-3 dniach od zakażenia pojawia się płyn w jamie opłucnej.

Wysięki opłucnej w przebiegu choroby nowotworowej:

• Rak płuca 30%

• Rak piersi 25%

• Chłoniaki ziarnice i nieziarnicze 20%

• Rak nerki (clarocellulare)

Płyny gruźlicze -> materiał skąpoprątkowy

Płyny nowotworowe:

1. płyn może być surowiczy lub krwisty

2. symptomy kliniczne takie jak utrata wagi, duszność

3. pozytywne badanie cytologiczne (obecność kom. Neo) u 60% chorych

4. biopsja igłowa opłucnej jest pozytywna w 40%

Leczenie nowotworowych płynów opłucnowych:

Pleurodeza = podrażnienie opłucnej, by wywołać włóknienie

1. konieczne założenie drenu do jamy opłucnowej

2. sedacja systemowa oraz znieczulenie miejscowe

3. podanie środka drażniącego przez dren do jamy opłucnowej (doxycyklina, talk)

4. zaklemowanie drenu na 1 - 2 godz.

5. utrzymanie drenażu przez kolejne co najmniej 48h ( bo może odczynowo wzrosnąć ilość płynu)

Śródbłoniak opłucnej:

• 75% chorych z rozpoznaniem śródbłoniaka mieli narażenie na azbest

• Często objawem jest ból w klatce piersiowej, płyn w opłucnej

• Diagnoza stawiana jest na podstawie torakoskopii lub biopsji otwartej klatki piersiowej - bo trzeba pobrać materiał na immunohistochemię. Badanie cytologiczne mało przydatne bo pokaże tylko obecność komórek neo, ale patolog nie odp. Czy jest to adenocarcinoma czy śródbłoniak.

• RTG - zgrubienie opłucnej.

• Nie ma skutecznego leczenia.

Odmy opłucnowe:

Odma opłucnowa jest to obecność powietrza w jamie opłucnowej, czyli pomiędzy płucem a ścianą klatki piersiowej.

Przyczyny:

• Spontaniczna (głównie osoby młode, mężczyźni)

• Pourazowa

• W przebiegu chorób miąższu płucnego

• Jatrogenna

Procesy chorobowe prowadzące do powstania odmy:

• POChP, astma oskrzelowa

• Zakażenie wirusem HIV, PCP

• Zap. płuc

• Gruźlica płuc

• Raki oskrzela

• Przerzuty nowotworowe do płuc (mięsaki)

• Mukowiscydoza

• Choroby śródmiąższowe płuc (choroby tkanki łącznej, sarkoidoza, histiocytowa, LAM)

Objawy kliniczne odmy:

• Ból w klatce piersiowej

• Duszność

• Kaszel - z podrażnienia opłucnej

Badanie fizykalne:

• Tachypnoe

• tachykardia

• Tętno paradoksalne

• Odgłos opukowy nadmiernie jawny lub bębenkowy

• Osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego

• Ściszenie lub zniesienie szmerów oddechowych

• Sinica

• Hipotonia

• Wypełnienie żył szyjnych

Rodzaje odmy opłucnowej:

• Zamknięta - zależy od wielkości

• Otwarta - pourazowa, pęknięcie płuca

• Wentylowa (prężna, odma z nadciśnieniem) - zagrożenie życia; mechanizm śmierci: krążeniowy-przesunięcie serca i ucisk żyły głównej górnej i dolnej powoduje brak powrotu krwi do serca

Leczenie:

• Obserwacja (mała komora)

• Ewakuacja powietrza (bez przecieku powietrza jednorazowe nakłucie z odbarczeniem) lub drenaż opłucnowy)

• Zwykle nakłuwamy 2 międzyżebrze

• Dreny zakładamy w liniach pachowych

• Drenaż - na drenażu pacjenta można trzymać maksymalnie 5 - 7 dni; w przypadku ropniaka opłucnej czasami do 3 tyg

a) bierny:

b) czynny:

Copyright: Anetka, Oluś, Gatka

---