CHOROBY PŁUC I GRUŹLICA - ĆWICZENIA 2006/2007

W osłuchiwanu, opukiwaniu klatki piersiowej nie mówi się pola płucne, tylko płaty płuc!!

Pola płucne to określenie w radiologii!!

Linia E - D - w obecności płynu w jamie opłucnowej; nie ma w odmie - tu grawitacja decyduje o ułożeniu powietrza!!

Zdjęcie wykonuje się na szczycie wdechu, bo wtedy jest poszerzenie klatki piersiowej i łatwiejsza ocena!!

Prawidłowo wykonane zdjęcie rtg:

• Projekcja PA oraz boczna - płuca, AP - serce,

• Wykonane na wdechu,

• Widoczne kręgi piersiowe 1-3(4), jeśli więcej - prześwietlone,

ZDJĘCIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ:

1. oceniamy klatkę od zewnątrz

• czy klatka piersiowa jest symetryczna

• czy widać kręgosłup (jeśli tak, to duża dawka prom. - przeszło przez tkanki miękkie; jeśli jest widoczny, to może też oznaczać, że aparat jest na tyle dobry); 4 kręgi szyjne powinny być widoczne;

• żebra - przednie, tylne, ich przebieg

• przestrzenie międzyżebrowe

• łopatki

• ekspozycja pacjenta

oceniamy płuca - tabelka

1. Ekspozycja	Miękkie - nie doświetlone Twarde - prześwietlone
2. Symetria - struktury kostne	Obojczyki, kręgosłup (skolioza), żebra (złamania, zrosty), przestrzenie międzyżebrowe (jednakowo szerokie), łopatki nie powinny być widoczne (złe ustawienie)
3. Jama opłucnej	Wolna Zajęta, zrosty, odma, płyn (linia E-D, gdy odma linia prosta)
4. Kąty przeponowo-żebrowe	Ostre, nie zacienione Zacienione, nieostre, niewidoczne (gdy płyn), nie do oceny
5. Przepona	Kopuły gładkie, lewa 1,5cm niżej niż po stronie prawej, serce powinno się opierać po lewej Uniesienie obustronne - zdjęcie na wydechu, uniesienie jednostronne - porażenie nerwu przeponowego, obecność gazów, pozaciąganie przez zrosty
6. Miąższ płucny	Rysunek naczyniowy wyraźny, do 2/3 odległości od wnęki na zewnątrz, wnęka do 1/3 długości obojczyka Cień we wnęce, zmiany guzkowate, cechy rozpadu, cień krągły wieloznaczny, niedodma, rozedma (przejaśnienia, żebra ustawione poziomo), rysunek oskrzelowy (grubsze niż naczynia), odma (płuca spadnięte)
7. Przestrzenie nadobojczykowe	Stare zmiany pogruźlicze
8. Śródpiersie górne	Po stronie prawej nie powinno wychodzić poza kręgosłup Poszerzenie (wole zamostkowe)

Zarys sylwetki serca:

• prawy:

1. żyła główna górna

2. PP

3. żyła główna dolna

• lewy:

1. łuk aorty

2. pień tętnicy płucnej

3. uszko LP

4. LK

POChP a ASTMA OSKRZELOWA:

POChP:

• 5 - 6 dekada życia

• Palenie papierosów zwykle

• Choroba postępowa - rozwija się latami, powoli

• Gdy dojdzie to uszkodzenia, to jest to uszkodzenie nieodwracalne

• Może być nadreaktywność oskrzeli

• Spadek tolerancji wysiłku

• Przewlekłe infekcje

• W 10% zespół nakładania

• Sterydy stosuje się w zaawansowanych stanach choroby

• Profilaktyka: nie palenie papierosów czynne i bierne

• Dwa rodzaje:

1. odczuwający duszność - PZO

2. nie odczuwający duszności - BB, hiperkapnia - inna wrażliwość ośrodka oddechowego

• rozedma u osób z POChP - alfa 1 AT - mimo że jest w prawidłowej ilości, to jest jej za mało

• zaostrzenie - czynnik etiologiczny: H. influenzae, Moraxella (bakteria)

• leczenie: I rzut - Augmentin, II rzut - fluorochinolon

ASTMA:

• duszność nad ranem

• choroba napadowa

• świszczący oddech

• kaszlowa

• napadowa

• zawodowa - narażenie w miejscu pracy

• często katar sienny poprzedza

• często współistnieje wywiad alergiczny (atopia)

• często nie ma związku z paleniem papierosów

• może zaostrzyć się w ciągu jednego dnia

• sterdy!

• Aspirynowa!

• Zaostrzenie - leczenie: B mimetyk wziewnie - szybkodziałający, cholinolityk wziewnie; czasami podanie leków w nebulizacji zaostrza, pogarsza proces;

Aminofilina i.v.(i.m., per rectum); w szpitalu (gdy nie trzeba nagle działać) - 100ml w 250 ml soli fizjologicznej (do 600mg dawka bezpieczna)

B mimetyk i.v.

Ketamina i.v.

Magnez i.v.

POChP a niewydolność krążenia:

• OB

• ECHO, frakcja wyrzutowa

• Gazometria

• Spirometria

• Test sześciu - minutowego chodu

• Gdy NLK, to podać furosemid

Cukrzyca: angiopatia - obrzęki, ale mogą być z powodu NK

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA A CHOROBA WIEŃCOWA:

Astma Cardiale w nocy, bo wzrostu powrotu żylnego w nocy przy ułożeniu na plecach; po furosemidzie powinna być poprawa (jeśli nie ma niewydolności nerek) należy zapytać jak śpią w nocy? Na ilu poduszkach?

Próba wysiłkowa - nie jest czułą, ale można ją wykonać; gdy stopa cukrzycowa -> próba z dobutaminą (ECHO, EKG)

Chromanie przestankowe - bóle kończyn dolnych

DIAGNOSTYKA CHOROBY NOWOTWOROWEJ:

• RTG - cień w płucu

1. etiologia

2. czy zmiana operacyjna

3. czy są przerzuty

• TK klatki piersiowej - bardzo dokładny

• Bronchofiberoskopia - jeśli uważamy, że sięgniemy do zmiany; gdy guz przy wnęce

• Biopsja przez oskrzele - gdy pod śluzówkowy przebieg ziarniny; pobrać kleszczykami

• Ultrafiolet

• Biopsja przez ścianę klatki piersiowej - duże ryzyko odmy

• USG jamy brzusznej czy są ślady przerzutów; najczęściej lokalizują się w

• TK jamy brzusznej wątrobie i nadnerczach, ale też w śledzionie i nerkach

Wskazania do badania plwociny -> krwioplucie i obwodowe położenie guza, częste infekcje

Kwalifikacja do zabiegu: badanie wydolności pacjenta, spirometria, TK głowy (przerzuty), skala TNM.

KRWIOPLUCIE:

• Nowotwory (rak płuca)

• Choroby infekcyjne

• Gruźlica

• Uraz

• Choroby jamy ustnej - żylaki nasady języka najczęściej

• Ziarniniak Wegenera - gdy współistnieje krwawienie z nosa

• Zapalenie płuc

• Zapalenie zatok

• Błonica

• Zaostrzenia rozstrzeni oskrzeli

• Przedawkowanie sintromu

• Skazy krwotoczne

• Choroba naczyniowa, np. zatorowość płucna

• Malformacje naczyniowe

Świeża, różowa krew - bezwzględne wskazanie do hospitalizacji (stan zagrożenia życia)

Skrzepy, czarna krew - względne wskazanie do hospitalizacji

Leczenie:

• Zakładamy 2 wkłucia dożylne

• Pomiar ciśnienia, ukł. krzepnięcia i inne

• Krzyżówka, grupa krwi

• Przetaczamy 2, 3 masy krwi - nie spieszyć się z tym; gdy INR 6 - 7 i bez cech krwawienia, to nie trzeba przetaczać, gdy są cechy krwawienia, to przetaczać, nie przetaczać w momencie krwawienia,

• Vitacon (Wit.K) - 3 x 2 amp, 10mg i.v.

• Cykloamina

• Kodeina - 3 x 1, 3 x 2 (lepiej żeby nie kaszlał)

• Profilaktycznie antybiotyk

• Nie pić, nie jeść nic gorącego

• Gdy mocno krwawi, to wykonujemy zabieg ratujący życie - usunięcie płata, płuca

KRWAWIENIE ZATRZYMUJE 1 LEK:

10% stężona sól fizjologiczna NaCl i.v. - stosowana miejscowo obkurcza naczynia.

2 ampułki w bolusie na raz; 3 x powtarzamy do 60ml

Sól fizjologiczna z adrenaliną - zatrzymanie krwawienia w żołądku (ostrzykiwanie)

Przedawkowanie sintromu - przetoczyć świeże mrożone osocze!!

Gdy duża zatorowość płucna + spadek ciśnienia -> podajemy heparynę!!

Krystaloidy: 80% wchłania się do tkanek, 20% pozostaje w łożysku

Koloidy: gdy hipotensja, hipowolemia; pozostają dłużej w krążeniu, przede wszystkim HAES

Duszność u wysportowanego 40 latka:

• Niedobór Fe

• Niedobór α 1 antytrypsyny

• Niedoczynność tarczycy

• Choroby śródmiąższowe

SARKOIDOZA:

• Fazy:

• Rozpoznanie: badanie hist - pat (obraz mało charakterystyczny), obraz kliniczny, wykluczenie innych chorób

• Z. Lefgrena - postać przebiegająca z:

- stanami podgorączkowymi

- bólami stawowymi i obrzękami

- rumieniem guzowatym - nie pobierać hist - pat z tego

- kaszel + inne

• wykonać RTG (cechy matowej szyby), TK-HR, wydalanie Ca, bronchofiberoskopia z BAL-em (płukanie pęcherzykowo-oskrzelikowe), badanie bakteriologiczne, OT, badanie hist-pat węzła chłonnego, miąższu płucnego, ew. skóry,

• gdy bez objawów z układu oddechowego, to postać węzłowa

• gdy z objawami z układu oddechowego, to postać płucna

• po 6 tyg wycofanie objawów

• ziarniniaki - skład: Ca; zbadać poziom Ca

• bronchofiberoskopia z Balem + pobranie materiału na badanie hist - pat

• odczyn tuberkulinowy

gdy gruźlica jest mało prawdopodobna, to: Encorton + izoniazyd

gdy gruźlica jest wysoce prawdopodobna, to: leki p/prątkowe

gdy wątpliwość: izoniazyd

martwica serowata nie świadczy o gruźlicy - są różne jej typy

jeśli węzły chłonne nie są powiększone, to mikrotorakotomia (miąższ płucny)

• leczenie: Encorton - 0,5mg/kg mc; 1mg/kg mc gdy zajęcie serca (MRI serca), zamiennie immunosupresja Imuran

• dobrze rokująca choroba; cofa się, ale są przypadki postępujące - złe rokowanie

• różnicowanie: gruźlica, chłoniak, ziarnica, rak płuca, kolagenozy i inne

destrukcja płuc w przebiegu chorób śródmiąższowych - obraz „plastra miodu”

PNEUMONIA ATYPOWA - pneumonia nie przebiegająca typowo; czynniki etiologiczne: Chlamydia, Mycoplasma, Legionella - niski poziom sodu!!!; w RTG zmiany mogą się utrzymywać tygodniami po zakończeniu leczenia; leczenie - makrolidy, chinoliny, biseptol, tetracykliny, do 3 tyg (np. Claritromycyna 2x500mg); zwykła pneumonia - leczenie do 10 dni;

U alkoholików często występuje zachłystowe zap. płuc!! Leczenie: Augmentin + Metronidazol 2 - 3 tyg

PYTANIA PORF. Z OMÓWIENIA:

1. Histologiczne postacie raka płuc:

• Płaskonabłonkowy

• Drobnokomórkowy

• Gruczolakoraki

• Wielokomórkowy

2. Na czym polega proces w sarkoidozie? (chodzi o obraz hist. - pat.)

• Jest to proces podobny do gruźlicy, ale przebiega bez martwicy serowatej.

3. Zachorowanie na raka płuc rocznie? 21 tys.; nowotwór nr 1 dla M, nr 2 dla K.

4. Mukowiscydoza.

5. Kiedy krwioplucie zagraża życiu? > 200ml

6. BAL w sarkoidozie.

7. 5 objawów niepożądanych po sterydach? Cukrzyca, osteoporoza, immunosupresja, Z. Cushinga, owrzodzenia żołądka.

---