NEUROLOGIA

WYKŁAD 1

SPECYFIKA PIELĘGNIARSTWA W NEUROLOGI/ NEUROCHIRURGII :

• częste zaburzenia kontaktu,

• zaburzenia motoryki i koordynacji ruchowej

(niedowład, porażenie, kinezy, równowaga)

• zaburzenia zwieraczy,

• zaburzenia samodzielności, przymusowe leczenie,

• potencjalne ryzyko powikłań : odleżyny, zakrzepica żył, zmiany zapalne itd

• zaburzenia połykania/ ryzyko powikłań z tym związane,

ZESPÓŁ MEDYCZNY :
(niezbędna współpraca)

• lekarz,

• pielęgniarka,

• rehabilitanci : fizjoterapeuci, logopedzi, neuropsycholodzy,

• rodzina (działania edukacyjne),

TWÓR SIATKOWATY - rozmieszczony w pniu mozgu od międzymózgowia w dół, siega nawet do rdzienia szyjnego, fizjologicznie dzieli się na układ wstępujący i zstępujący,
z tworem siatkowatym związany jest stan przytomności,

UKŁAD ZSTĘPUJĄCY KONTROLUJE/ NADZORUJE :

• czynności odruchowej rdzenia kręgowego,

• napięcie mięśni szkieletowych,

• postawę ciała,

• ośrodek oddechowy,

• ośrodek naczynioruchowy,

• BODŹCE - dochodzą z : kory mózgowej, jąder podkorowych, układu limbicznego,

podwzgórza i móżdżku,

UKŁAD WSTĘPUJĄCY - NIESWOISTY UKŁAD AKTYWUJĄCY KORĘ MÓZGU :

• modulowanie bodzców czuciowych i ruchowych,

• utrzymanie stanu czuwania i świadomego odbierania bodźców,

PRZYTOMNOŚĆ - stan czynnościowy ośrodkowego układu nerwowego pozwalający
na nawiązanie kontaktu (niekoniecznie słownego) z otoczeniem, nawe bez równoczesnej świadomości czasu i miejsca, stan świadomości jest zwiazany z funkcja i podlega kontroli układu siadkowatego,

ŚWIADOMOŚĆ - stan fizjologiczny ośrodkowego układu nerwowego uwarunkowany prawidłową czynnościa kory mózgowej i układu siadkowatego, charakteryzujący się przede wszystkim zachowaniem orientacji co do miejsca, czasu i sytułacji, najlepszy z możliwych stanów przytomności.

ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI :

• ILOŚCIOWE : senność (GCS 9 -15),
  śpiączka (GCS 8 i mniej),

• JAKOŚCIOWE : zmęczenie, splątanie, majaczenie - dilerium, itp.

• zaburzenia przytomności obiawiają się postępującą dezorientacją co do miejsca,

czasu i sytułacji, najpóźniej albo w cale co do własnej osoby, wynikają z

pogorszenia sprawności tworu siatkowatego,

ŚPIĄCZKA - uzyskanie 8 i mniej pkt w skali Glasgow, stan nieprzytomności, jej utraty lub braku spowodowany uszkodzeniem mózgu, różnymi czynnikami także pozamózgowymi (cukrzyca, mocznica, śpiączka z uszkodzenia wątroby), wynika głównie z uszkodzenia tworu siatkowatego, któremu towarzysza zaburzenia ruchów dowolnych,
a także zaburzenia wegetatywne (stan zagrożenia życia !!!),

niezdolność do spełnienia poleceń mowy czy otwarcia oczu na ból (stan zagrożebnia
życia !!!) - wg Greenberga

OBRZĘK MÓZGU - reakcja tkanki mózgowej na różne czynniki uszkadzające : uraz, niedokrwienie, guz, zapalenie, zatrucia,

• ISTOTA : nadmierne gromadzenie wody w przestrzeni zewnatrzkomórkowej

(tzw. śródmiąszowy), w komórkach przestrzeni wewnątrzkomórkowej
(tzw. cytotoksyczny) lub naczyniach (tzw. naczyniopochodny) najczęściej

kombinacja wszystkich trzech typów,

• prowadzi do wzrostu obiętości tkanki mózgowej, a z powodu fizjologicznego

zamknięcia mózgu w ograniczonej kostnie puszce,

• patofizjologicznie możliwości kompensowania tylko 10% objętości tkanki,

przez wpychanie rezydualnej krwi żylnej i płynu mózgowo - rdzeniowego
do tyłu mózgu i w konsekwencji do zespołu wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego,

ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO - reakcja mózu
na czynniki wywołujące załamanie wewnątrzczaszkowej równowagi ciśnień i wzrost powyżej 200 mm H₂O albo 15 Hg :

• spowolnienie psychoruchowe,

• pogorszenie świadomości,

• bóle głowy (narastające rano),

• poranne chlustające wymioty,

• zmiany czynności rytmu serca (bradykardia),

• napady padaczkowe,

• zaburzenia rytmu oddechu,

• wzrost ciśnienia systemowego - obiaw Cushinga,

• obrzek tarcz nerwów wzrokowych,

• zaburzenia widzenia,

ZESPÓŁ CIASNOTY ŚRÓDCZASZKOWEJ :

• wyczerpanie mechanizmow kompensacyjnych,

• skokowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

• uszkodzenia pnia mózgu - zaburzenia przytomności (!!!),

• przemieszczenia masy mózgu zwłaszcza do otworu wielkiego (wgłąbienie

lub wklinowanie) - zaburzenia/ porażenie oddechu,

WGŁOBIENIE / WKLINOWANIE MÓZGU :

• WGŁOBIENIE ZAKRĘTU OBRĘCZY POD SIERP MÓZGU - raczej bez

uciśniecia życiowo ważnych struktur do pewnego momentu nieme klinicznie,

rzadko zamknięcie tętnicy okołospoidłowej z zawałem przyśrodkowej

powierzchni półkuli mózgu i z niedowładem kończyny dolnej,

• WGŁOBIENIE WE WCIĘCIE NAMIOTU - rozszerzenie źrenicy i brak reakcji

na światło po stronie uszkodzenia z powodu ucisku na nerw III,
niedowład połowiczy i obiaw Babińskiego po stronie uszkodzenia - ucisk

konaru mozgu przez namiot fałszywie sugeruje uszkodzenie kory po stronie

przeciwnej z Komohana - Woltmana - narastajace zaburzenia przytomności,

• WGŁOBIENIE W OTWÓR WIELKI - przemieszczenie migdałków móżczku w

otwór wielki razem ze znajdującym sie tu pniem mózgu - zakleszczenie pnia,

ryzyko w guzach tylnego dołu czaszki w pniu tzw. KRWOTOK DURETA -

wtórny wylew krwawy do pnia mózgu (np na skutek urwania tętnic

przeszywających od tętnicy podstawowej),
PRZEBIEG OSTRY - bezdech przy zachowanej świadomości poprzedzony

zmniejszeniem częstości oddechów < 10 (bradypnoe) - ryzyko nagłej śmierci,

ZABURZENIE OSIOWEJ MOTORYKI CIAŁA - jest to sprawność ruchowa w zakresie chodzenia, stania, siedzenia, zaburzenia powodują w ostateczniej konsekwencji przymusową bezwładną pozycję ciała.

ZESPÓŁ OPUSZKOWY - zespół uszkodzenia dolnych nerwów czaszkowych (tych w rdzeniu przedłużonym : IX - XII )

• zaburzenia połykania,

• dyzartia (niewyraźna/ zamazana mowa),

• zanik mięśni języka,

• fascykulacje,

AFAZJA - częściowe lub całkowite zaburzenia mowy powstałe w wyniku uszkodzenia

mózgu,

• afazja ruchowa (generowanie mowy - Brocka),

• afazja czuciowa (rozumienie mowy - Wernickiego),

• afazja mieszana,

ZESPÓŁ SPASTYCZNY :
(uszkodzenie neuronu ośrodkowego)

• niedowład lub porażenie globalne,

• wzmożone napięcie mięśniowe,

• wygórowanie odruchów ścięgnistych,

• osłabienie/ zniesienie odruchów skórnych,

• odruchy patologiczne,

ZESPÓŁ WIOTKI :
(uszkodzenie neuronu obwodowego)

• niedowład lub porażenie ograniczone,

• osłabienie odruchów ścięgnistych,

• obniżenie napięicia mięśniowego,

• zaniki mięsni,

ZESPÓŁ POPRZECZNEGO / CZĘŚCIOWEGO USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO (uraz, guz) :

• niedowład lub porażenie kończyn poniżej miejsca uszkodzenia,

• zaburzenie/ brak czucia poniżej miejsca udzkodzenia,

• ból korzeniowy z pasem przeczulicy na poziomie uszkodzenia,

• zaburzenia zwieraczy : nietrzymanie lub zatrzymanie moczu,

ZESPÓŁ STOŻKA KOŃCOWEGO RDZENIA KRĘGOWEGO :

• zaburzenia zwieraczy : nietrzymanie moczu / stolca,

• rozszczepienne zaburzenia czucia na kroczu o obszarze „spodenek”,

• brak wzwodu,

ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO :

• niedowład wiotki kończyn dolnych w ich częściach odsiebnych,

• zaburzenia czucia typu korzeniowego,

• zaburzenia zwieraczy (tendencja do zatrzymania moczu),

RWA KULSZOWA - ZESPÓŁ KORZENIOWY :

• ból promieniujący do kończyny dolnej,

RWA BARKOWA / RWA SZYJNO - RAMIENNA :
ZESPÓŁ KORZENIOWY

• ból promieniujący do kończyny górnej,

ZESPÓŁ OPONOWY - wynika z podrażnienia opon mózgowo - rdzeniowych przez proces zapalny, wynaczyniona krew lub rzadko nowotwór :

• sztywność karku,

• obiaw KERNIGA,

ZESPÓŁ MÓŻDŻKOWY :

• zaburzenia postawy (robak móżdżku),

• zaburzenia motoryki celu,

• obniżenie napięcia mięśni zwłaszcza przy uszkodzeniu półkul móżdżku (hipotonia),

ZESPÓŁ PÓŁKUL MÓŻDŻKU :

• ATAKSJA - niezborność ruchowa, bezwład kończyn polegający na niemożności

szybkiego wykonywania ruchów naprzemiennych i celowych (adiadochokineza)

• DYZMETRIA- ruchy o fałszywym rozmiarze wybiegające poza zamierzony cel,

• oczopląs poziomy grubofalisty,

• drżenie zamiarowe pod koniec ruchu celowego,

• mowa skandowana,

ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA STRONNEGO :

• ZABURZENIA POZNAWCZE - trudność zwracania się lu nowym bodźcą

pochodzącym z przestrzeni przeciwnej do lokalizacji ogniska uszkodzenia

mózgu,

• najczęściej w uszkodzeniach prawej półkuli mózgu w postaci zaniedbywania

lewostronnego,

• POSTACIE : percepcyjna - pomijanie bodźców wzrokowych itd.

ruchowa - osłabienie czy brak funkcjonalności przeciw stronnych kończyn
i/lub kończyn tózstronnej po drugiej stronie też,

ROZPOZNANIE LEKARSKIE :

• ZESPOŁOWE - odchylenia w badaniu neurologicznym,

• LOKALIZACYJNE - powiazanie odchylen/ ubytków z określonym miejscem

w mózgu,

• ETIOLOGICZNE - okreslenie jaka zmiana chorobowa mogła wywołać zespół

zmian spowodowanych uszkodzeniem w oznaczonym miejscu,

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA :

• okreśkenie wydolności funkcjonalnej chorego,

• stwierdzenie w jakim stopniu w wyniku choroby została utracona zdolność

do samoobsługi i niazależności od otoczenia,

• wyszczególnienie problemów pielęgnacyjnych,

• wybór sposobu działania zespołu pielęgniarskiego (hierarhizacja, stopień

trudności, zapobieganie powikłanią),

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH :

• CZYNNIKI RYZYKA : pozostawanie w pozycji leżącej, otyłość, żylaki,

• zakrzep w kończynie dolnej - duże ryzyko zatorowości płucnej i zgonu,

• LECZENIE : heparyny drobnocząsteczkowe, ruch aktywny, odpowiednie
  ułożenie bez ucisku,

PĘCHERZ NEUROGENNY :

• cewnikowanie pęcherza moczowego,

• inne srodki pomocnicze,

• infekcje dróg moczowych,

DYSFAGIA - zaburzenia połykania , ryzyko zachłyśnięcia, zapalenie płuc,

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE - badanie inwazyjne, źle znoszone przez pacjentów,
nakłucie na wysokości L4-5, mozliwość powikłań w 5 - 10% np. ZESPÓŁ POPUNKCYJNY - ból głowy w pozycji innej niż leżąca, nudności, szumy w uszach, zawroty itd. długotrwały zespół bólowy 5 - 7 dni, należy pozostawać w pozycji leżącej,
PRZYDATNOŚĆ - dostep do płynu mózgowo - rdzeniowego w celu pomiaru ciśnienia
i badania pobranego płynu :

• podejrzenie neuroinfekcji,

• podejrzenie krwawienia przez więcej niż 4 dniami,

• podejrzenie innych chorób układu nerwowego,

DIAGNOSTYKA OUN :

• tomografia komputerowa,

• magnetyczny rezonans jądrowy,

• angiografia naczyń mózgowych,

WYKŁAD II

UDARY MOZGU - ogniskowe (miejscowe) lub globalne zaburzenia czynności mózgu spowodowane zmianami w naczyniach mózgowych, które wysępują nagle i utrzymują
sie do 24 godzin.

OSTRE MOZGOWE INCYDENTY NACZYNIOWE - ostre niedokrwienne zatrzymane
albo znacznie ograniczone dopływem krwi do mózgu - krwotok mózgu (udar krwotoczny) spowodowany wylewem krwi do tkanki mózgu.
EPIDEMIOLOGIA - przyczyna inwalidztwa i braku samodzielności, trzecia przyczyna smiertelności po chorobie układu krązenia i nowotworach po 50 r.ż, z powodu udaru umiera co dziesiąty człowiek, dotyczy osób starszych, średni czas przeżycia po incydencie mózgowym to siedem lat, umieralność w krajach wysokorozwiniętych zmniejszyła się, kolejny udar w grupie chorych po TA lub pierwszym udarze 14,

PREWENCJA UDARÓW MÓZGU :

• zdrowa dieta,

• odpowiednia aktywność fizyczna,

• najwyżej umiarkowane spożywanie alkoholu,

• zaprzestanie palenia tytoniu,

• stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA),

• (aspiryna) - nie (w zawale tak),

NAJCZĘSTRZE PRZYCYZNY UDARÓW :

• zwężenie / zamknięcie tętnicy mózgowej,

• niedostateczność krwi w naczyniach,

• zagęszczenie krwi i spowolnienie przepływu,

• pęknięcie zmienionego naczynia mózgowego,

• po urazie wielonarzędowym,

POSTĘPOWANIE W UDARACH :

• w wielu przypadkach udar to zagrożenie życia,

• konieczna bazwzględna hospitalizacja celem diagnostyki i leczenia,

(oddział poudarowy),

PRZEMIJAJĄCE NIEDOKRWIENIE MÓZGU (TIA) - ostry epizod ogniskowego i czasowego zaburzenia funkcji mózgu pochodzenia naczyniowego - niedokrwiennego, o nagłym począdku nie dłuższym niz 5 minut i czasie trwania zazwyczaj 2 - 15 minut
(tętnice szyjne _+14, tętnice kręgowe _+8) nigdy dłużej niż 25 godziny.
[10,5 % ryzyka wystąpienia udaru w przeciagu 3 miesięcy]
KLINIKA :

• ostry przemijający epizod niedowładu,

• ostry przemijający epizod zaburzeń mowy,

• ostry przemijający epizod jakościowych zaburzeń świadomości (dezorientacja),

• przemijające (do kilkunastu godzin) całkowita niepamięć (przejściowa amnezja globalna)

CZYNNIKI RYZYKA UDARU PO TIA :

• wiek > 60 lat,

• RR > 140 /90,

• pozostają jednostronne objawy ruchowe,

• obiawy przedłużające się > 1 godzine,

• współistnienie cukrzycy,

UDAR NIEDOKRWIENNY - wyraz ostrej niedomogii krążenia mózgowego krwi spowodowany nagłym zatrzymaniem albo znacznym ograniczeniem dopływu krwi do mózgu w wyniku znaczniego zwężenia albo całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych,

PATOMECHANIZM UDARU NIEDOKRWIENNEGO :

• deficyt energetyczny tkanki mózgowej,

• wyłaczenie dróg i ośrodków mózgowych,

• globalna manifestacja kliniczna,

• ZAKRZEP w ścianie tętnicy zmienionej i zwężonej blaszką miażdżycową

(powolne zwężenie / nagłe obiawy) zakrzepica na podłożu miażdżycy dużych i

drobnych naczyn,

POSTACIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO (WŁAŚCIWE) :

• UDAR DOKONANY (CS) - doszło do zawału mózgu, obiawy moga

się minimalnie cofnąć (obszar półcienia mózgu,

• UDAR POSTĘPUJĄCY ( PS) - objawy stopniowe, czasem regresja,

OBIAWY UDARU NIEDOKRWIENNEGO :

• niedowład połowiczy,

• afazja (ograniczona lub utrudniona zdolność do mówienia, zaburzenia funkcji

językowych w wyniku uszkodzenia mózgu , najpowszechniejszy deficyt

pourazowy , utrudnia proces rehabilitacji),

• zaburzenia przytomności (niedomoga pnia mózgu),

• zaburzenia połykania,

• zaburzenia ruchu gałek ocznych,

• zaburzenia równowagii,

• zaburzenia sterowania osią motoryki ciała (złe rokowania),

• połowicze niedowidzenie,

• agnozaj,

• jakościowe zaburzenia świadomości,

• zespól otępienny,

Udar niedokrwienny powoduje wiec ubytki neurologiczne w postaci zaburzenia
ruchowo - koordynacyjnego i informacyjno - poznawczego.

NIEDOMOGA TYLNA KRĄŻENIA MOZGOWEGO (zaburzenia krążenia w dorzeczu tt. kręgowych i t. podstawowej) :

• zawroty głowy ( uczucie wirowania),

• nagłe padanie na kolana,

• zaburzenia chodu ze zbaczaniem na jedną stronę,

• oslabienie słuchu,

• szum w uszach,

• mroczki przed oczami,

• zaespół depresyjny,

• czasami zaburzenia przytomności (uszkodzenie pnia),

• SKALA UDARÓW NIH (stan świadomości 0-3, odpowiedz na pytanie 0-2,

spełnianie poleceń 0-2, poziome ruchy oczy 0-2, pole widzenia 0-3, stan funkcji

nerwów twarzowych 0-3, motoryka kończyn dolnych i górnych 0- 4 pkt)

DIAGNOSTYKA USG TĘTNIC SZYJNYCH :

• pozwala ocenić wyglad i pomiar grubości błony wewnętrznej środkowej,

lokalizacje i ehogoniczność zmian miażdżycowych, ocenic hemodynamike,

• metoda Dopler z ocena hemodynamiki,

• badanie nieinwazyjce o trafności 90 %,

• WSKAZANIA : przejściowy incydent niedokrwienny, udar, miażdżyca, choroba

naczyniwa,

LECZENIE UDARÓW NIEDOKRWIENNYCH - stan bezpośredniego zagrożenia życia) ocena drożności dróg oddechowych i układu krążenia, w przypadku problemów oddechowych intubacja (a nie tylko odessanie wydzieliny i rurka ustno - gardlana) tlenoterapia, czasami wentylacja mechaniczna, leczenie trombolityczne (uzyskanie przepływu przed wystapieniem udaru) tzw. reperfuzja mózgu ,

ZASADY REPERFUZJI MÓZGU (leczenia trombolitycznego) :

• podjęcie leczenia w przebiegu 3 godzin od pierwszych obiawów,

• dożylne podanie rekombinowanego aktywatora plazminogenu (rt-PA)

0,9 mg/kg max 90 mg (10% bolus a potem reszta w przeciagu godziny)

• obejmuje 10% chorych z udarami,

• PRZECIWWSKAZANIA : przebyte krwawienie sródczaszkowe, przebyty udar

mózgu < 3 miesiące, przebyty uraz głowy, skaza krwotoczna, czynna choroba

wrzodowa,

• podanie fibrynolityku dotętniczo podawanie do 6 godzin od udaru,

• PROFILAKTYKA WTÓRNA - ASPITYNA (ASA) - obniżenie agregacji

płytek krwi i hamowanie narastania zakrzepu 150 - 300 mg/ 24h,

• UZUPEŁNIENIE LECZNIE REPERFUZYJNEGO- tzw. NEUROPROTEKSJA

przeciwdziałanie zaburzenią metabolicznym powstałym w wyniku

niedokrwienia mózgu (PIRACETAM - NOOTROPIL)

• LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE - OSMATOTERAPIA - normoterapia czy

hipoterapia, zwalczanie gorączki > 37,5', kontrola glikemi, indukowane

nadciśnienie nawet do 220/120 na począdku, lepsza perfuzja, wczesna

rehabilitacja, praca z logopedą,

• LECZENIE OPERACYJNE - endartektomia tt. szyjnej w tzw. bezobiawowym

zwężeniu, jest to wypreparowanie rozwidlenia tt. szyjnej 3-4cm, czasowe

zatrzymanie przepływu (klamra niżej i powyżej), znieczulenie ogólne,

wykonywana w zieczuleniu ogólnym z ocena niedokrwienia kończyny,
WSKAZANIA LECZENIA OPERACYJNEGO - 10% osób ze zmianami

miażdżycowymi , zmniejszone światło t. szyjnej,
PRZECIWWSKAZANIE - całkowita niedrożność tętnicy, udar dokonany,

• STENTOWANIE (inna metoda operacyjna)

POWIKŁANIA UDARU :

• niedowład,

• obrzęk mózgu,

• zaburzenia mowy i zaburzenia psychiczne,

• napady padaczkowe,

• zaburzenia połykania,

• arytmia serca,

• niewydolność krążenia,

• zator płucny,

• zachłyśnięcie,

• zapalenie płuc,

• nieotrzymanie moczu i stolca,

• odleżyny,

UDAR KRWOTOCZNY - krwotok śródmózgowy, cięzsza postać udaru, najwyższa śmiertelność, brak skutecznego leczenia w okresie ostrym, mniejsza śmiertelność
w przypadku krwotoku płatowego, większa w krwotoku struktur głębokich

PRZYCZYNY UDARU :

• starszy wiek >60 lat,

• wzrost RR,

• palenie tytoniu,

• afroamerykanie i latynosi,

• alkohol,

• udar niedokrwienny,

• małe stężenie cholesterolu w surowicy,

• leki przeciwzakrzepowe np. dikumarol,

• krwotoki mózgowe,

PRZYCZYNY KRWOTOKÓW :

• nadciśnienie,

• pęknięcie tętniaka,

• miażdżyca,

• malformacje naczynwe,

• guzy mózgu,

• skazy krwotoczne,

• angiopatie naczynowe (np amyloidowa),

PATOMECHANIZM : pęknięcie naczyniaka, rozwój krwiaka, niszczenie tkanki mózgowej
w cigu 3 godzin u 1/3 chorych ognisko krwooczne dynamiczne, krwotok uciska na tkankę powoduje ucisk mózgu i ich ostre niedokrwienie , niewydolność pnia mózgu,

KLINIKA : ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia swiadomości, niedowłady,

POSTACIE UDARU KRWOTOCZNEGO :

• ostra,

• podostra,

• przewlekła,

NIEDODMA PNIA MÓZGU :

• utrata przytomności,

• zaburzenia wegetatywne,

• zaburzenia motoryki kończyn (odmóżdżkowienie, reakcje wyprostne),

• zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic (poszeżenie/zez zbierzny),

• FAZA FINALNA - zwiodczenie mięśni, szerokie/ sztywne źrenice, gałki

na wprost, zwolnienie oddechu,

ROZPOZNANIE I LECZENIE UDARU KRWOTOCZNEGO :

• w KT zmiana o zwiększonej gęstości , obiawiające się kilka sekund

po incydencie, MRI, angiografia (DSA),

• LECZENIE - kraniotomia,

PROBLEMY MEDYCZNE PO UDARZE : niedowład/ porażenie, zespoły bólowe, zaburzenia czucia, spastyczne napięcie mięśni, zaburzenia równowagii, utrata wydolności fuzkcjonalnej.

ROKOWANIE :

• śmiertelność 1 miesiąc - 35%,

• samodzielne funkcjonowanie po 6 miesiącach - 20%,

• roczna umieralność 50%,

ZABURZENIA PSYCHOLOGICZNE :

• depresja, otępienie , poudarowe, zaburzenia lekowe, psychozy, zaburzenia emocjonalne,

CZĘŚĆ II WYKŁAD II

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY (SAH) - nagłe przedostanie sie krwi do przestrzeni płynowych mózgu, rzadziej do tkanki mózgowej i komór, zazwyczaj samoistne, w ograniczonej ilości, zazwyczaj z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych rzedziej z naczyniaka, przebiega z zagrożeniem życia.

EPIDEMIOLOGIA :

• rzadsza od udaru niedokrwiennego (15X) od krwotocznego (2X)

• osoby w okresie aktywności zawodowej, uważające sie za zdrowe,

• częstość wzrasta z wiekiem - szczyt 50 r.ż - 80%,

• M > K,

• zwiazku z krwawieniem ginie niemal ½ ofiar z przżywajćcych,

• do aktywności powraza ok 30 %,

• ryzyko zapadalności najwieksze w III trymestrze ciąży,

• SAH odpowiedzialny za 6 -25% umieralności wsród ciężarnych,

ANALIZA ŚMIERTELNOSCI :

• 15 % przed szpitalem („złota godzina”),

• 25 % - 24 godzina niezależnie od włączenia leczenia medycznego,

• 40% do końca 1 tygodnia,

• 50 % do pół roku,

• 40 % deficyty neurologiczne,

• inwalictwo i śmiertelność wzrastaja z wiekiem, zależnie od kondycji neurologicznej

chorego,

• największa ilość udarów : finlandia i japonia, w PL 4000 osób/ rok,

CZYNNIKI RYZYKA :

• niepęknięty tętniak (ryzyko pękniecia wzrasta po osiągnieciu 3-5 mm) 1-2 % / rocznie,

• nadciśnienie tętnicze,

• palenie papierosów ( wzrost ryzyka krwawienia i wystąpienia skurczu naczyniowego),

• czynniki genetyczne - zwyrodnienie torbielowe nerek, zespół Marfana,

• płeć żeńska 3:2,

• nadużywanie leków ,

• nadużywanie alkoholu,

ŹRÓDŁA KRWAWIENIA :

• pęknięty tętniak,

• naczyniaki,

• urazy głowy,

• guzy,

• nadciśnienie ,

• nie wykryte źródła krwawienia,

SYMPTYMOLOGIA :

• nagły i silny ból głowy,

• nudności / wymioty,

• zaburzenia przytomności różnego stopnia/ różny czas trwania,

• napad padaczkowy,

SKALA BOTTERELLA - klasyfikacja ciężkości stanu oraz ryzyka operacyjnego,

SKALA HUNTA - HESSA (H&H)
(I - III - stopnie niepokuju ) (IV- V - stopnie grozy)

• I STOPIEŃ : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć karku,

nie ma objawów ubytkowych (GSC-15, bez niedowładu)

• II STOPIEŃ : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy, objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł. gałkoruchowych) (GSC-13, bez niedowładu)

• III STOPIEŃ : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe (GSC-13-14, niedowład)
  

• IV STOPIEŃ:znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy, zaburzenia wegetatywne (GSC- 8-12, niedowład obecny/ lub nie)

• V STOPIEŃ : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone zaburzenia wegetatywne (GSC- 3- 7, niedowład obecny lub nie)

SKALA FISHERA - ocena ciężkości krwotoku w zależnościod wynaczynionej krwi,

ROZPOZNANIE ŹRÓDŁA KRWAWIENIA - magnetyczny rezonans jądrowy, angiografia, DSA, TK z podaniem kontrastu (angio-KT)

POWIKŁANIA KRWAWIENIA :

• krwawienie śródmózgowe 20 - 30%,

• krwotok śródmózgowy,

• krwawienie śródmiąszaowe,

• krwawienie dokomorowe 13 - 28%,

• krwawienie podtwardówkowe,

• ponowny krwotok 1 dobie - 4,1 %

• po 2 tygodniach 19 %

• ogółem śmiertelność 78%,

• skurcz naczyniowy(zwężenie światła małych tętnic mózgowych w 4 - 14 dobie po krwotoku - porażenie autoregulacji - tendencja do niedokrwienia )

• SAH 70 % wpływ na smiertelność i kalectwo - POKRWOTOCZNE WODOGŁOWIE (ostre po 24h/ SAH lub późne)

• padacza,

• zespół otępienny,

LECZENIE :

• zabezpieczenie funkcji życiowych,

• zamknięcie źródła krwawienia,

• reżim łóżkowy do operacji (!!!)

• kontrola RR (130/90)

• leczenie przeciwbólowe,

• leki przeciwuspakajające (stopień III i IV)

• leki przeciwkrwotoczne (ziwkszaja ryzyko wodogłowia)

• odstawienie leków przecikrzepliwyh np. ocekumarol,

• nawadnianie 3 -3,5 /24 h,

• profilaktyka zaparc/ kaszlu

• OPERACYJNIE : klipsowanie, obłożenie (wraping, troping) klips na szyjce tętniaka, embolizacja sprężyną lub klejem tkankowym.

• NIMODROP / NIMODYPINA - zmiejsza częstość i nasilenie ubytków neurologicznych powstających w wyniku skurczu naczyniowego,
  jest to bloker kanałów wapniowych - efektywnie przekracza bariere krew - mózg (niszczy naczynia podany we wkłuciu centralnym)

PADACZKA - powszechnie występująca choroba neurologiczna o złożonej etiologi wywolana zaburzeniami neurologicznym,

NAPAD PADACZKOWY - krótkotrwały (3min) stan napadowy w wyniku nadmiernego
i niekontrolawanego wyładowania bioelektrycznego neuronów mózgu, obiawy somatyczne, wegetatywne, psychiczne, zmieniona reaktywność stanu fizjologicznego części i całości mózgu,
EPILEPATOLOGIA - dział neurologii zajmujący się diagnostyką i leczenie padaczki. (pierwsze leki przeciwpadaczkowe - sole bromu) rozpoznawane przez wystąpienie zmian
w zapisie EEG,

Niekażdy napad drgawkowy , zaburzenia zachowania czy świadomości jest padaczką. Możliwe wystąpienie napadu niepadaczkowego np.

• hipoglikemia,

• hieprglikemia,

• niewydolność nerek (mocznica)

• niewydolność wątroby,

• narkotyki,

• spożycie alkoholu,

• DRGAWKI GORĄCZKOWE - najczęściej 3 - 5 r.ż, występują w czasie gorączki bez infekcji śródczaszkowej,

NAWROT NAPADU PADACZKOWEGO - przebyty epizod uszkodzienia OUN (zmiany
w EEG, zmiany ogniskowe w badaniach obrazowych) rodzinny wywiad padaczkowy.
powrotny napad 60 -70 %, nie jest dziedziczna, ale dziedziczny jest niski próg pobudliwości neuronu.

CZYNNIKI RYZYKA PADACZKI :

• uraz mózgu,

• bodźce świetlne,

• zmiany hormonalne,

• przejście ze snu do czuwania (zmiana aktywności falowej mózgu !!!),

• gorączka,

• różne stany organizmu ( niedotlenienie, hiperwentylacja - spadek CO2,

niedokrwienie, wzrost progesteronu, zmęczenie, brak snu)

ETIOLOGIA :

• PL - 400 000 chorych / ŚWIAT 50 000000 chorych

• 8 % populacji - napad drgawkowy

• 10% - przekształcenie napadu w padaczkę,

• 80 % - ujawnienie poniżej 20 r.ż,

ETIOPATOGENEZA :

• urazy okołoporodowe - 30% padaczek,

• uraz głowy,

• przebyte choroby naczyniowe mózgu 5%,

• choroby zwyrodnieniowe,

• choroby diemilizacyje (5%),

• nowotwory 4%,

• zapalenie opon mózgowych 3%,

• toksyczne uszkodzenie mozgu 2%,

• uwarunkowanie genetyczne 1,5%,

GABA - znosi rozpowszechnienie napadów padaczkowych,

KLASYFIKACJA NAPADÓW :

• CZĘŚCIOWE (ogniskowe) - w pewniej części mózgowia, zanika lub wtórnie sie

rozprzestrzenia na całe mózgowie,

• częściowo proste - napady JACKSONA [ruchowe proste, ognisko
  w okolicy ruchowej płata czołowego mózgu, zaczyna się zazwyczaj rytmicznym skurczem kciuka, palca wskazującego, kącika ust lub palucha po przeciwnej stronie ciała w stosunku do umiejscowienia ogniska.],
  inne : deja vu (już widziane/ słyszane) zwrotne, zmysłowe - bez zaburzeń świadomości,

• częściowo złożone - przebiegają z zaburzeniami świadomości,

• PIERWOTNE UOGÓLNIONE - wyzwolone jednoczesne patologiczne czynności

mózgu, mągą być maksymalne lub submaksymalne,

• NAPADY NIESKWALIFIKOWANE

PROWOKACJA NAPADU PADACZKOWEGO :

• przerwanie przyjmowania leku,

• przerwanie snu,

• niedobór snu,

• stres,

• alkohol,

• nadużywanie leków,

• menstruacja,

• niedobory pokarmowe,

OBIAWY KLINICZNE :

• przed atakiem tzw. aura,

• stan pomroczny (senność, splątanie, sen, skargii na ból głowy),

• grand mal (utrata przytomności, toniczna sztywność ciała, bezdech,

sinica, mimowolne oddanie moczu, przygryzienie jezyka, kloniczne drgawki ciała)

STAN PADACZKOWY - napad trwający powyżej 5 minut lub kilka napadów nastających po sobie z zaburzeniami przytomności pomiędzy.

RÓŻNICOWANIE PADACZKI :

• migrenowe bóle głowy,

• napad tężyczkowy,

• omdlenia,

• zaburzenia rytmu serca,

LECZENIE - podniesienie jakości życia, zmniejszenie lub zlikwidowanie częstości napadów, w leczeniu stosujemy np.

• KARBAMAZEPINA(amizepin,tegretol,neurotop- napady częściowe, uogólnione)

• WALPROMINIAN SODOWY (VPA - depakina, depakina chrono - napady

uogólnione 300/500 mg X2 dziennie)

• FENTYNOINA (PHT),

• WIGEBARYNA - symulacja GABA - stosowana uzupełniająco,

• LAMOTRYGINA - bloker kanału wapniowego,

• intubacja, relanium, dormicum (wlew ciągły), barbituren, anastetyki,

• OPERACYJNIE - stymulacja n. błędnego,

8

---