OBJAWY CHORÓB NEUROLOGICZNYCH
objawy majaczenia po raz pierwszy opisane przez Hipokratesa,
inne rzadziej stosowane leki, mogące wywołać majaczenie: sole bromu, cymetydyna, ranitydyna, haloperidol, klonidyna, naparstnica i pochodne, prednizon, propranolol, wodzian chloralu,
w EEG spowolnienie rytmu podstawowego, czasem fale trójfazowe,
choroba Alzheimera - odpowiada za ok. 50% otępień,
15-20% otępień przypisuje się chorobie naczyń mózgowych,
Okolice kluczowe dla wyższych czynności nerwowych: * zakręt kątowy, * dolno - przyśrodkowa cz. płata skroniowego, *przyśrodkowa cz. płata czołowego, * wzgórze, * j. ogoniste, * przednia cz. torebki wewnętrznej,
Otępienie związane z z. Hakima - 1- 5%,
Otępienie - czasem w grzybiczym zap. opon m-rdz,
Choroba Kufsa - postać dorosłych lipofuscynozy ceroidowej,
Inne przyczyny otępienia - ksantomatoza mózgowo - ścięgnista, adrenoleukodystrofia, ch. mitochondrialne.
W otępieniu alzheimerowskim - nadwrażliwość na TROPIKAMID (antagonista cholinergiczny) - nadmierne rozszerzenie źrenic,
W SPECT - obustronne obniżenie metabolizmu w ok. skroniowo - ciemieniowych --- ch.A lub ch.P z otępieniem,
Obustronny hipometabolizm w ok.czołowych (SPECT) - ch. Picka, PSP, depresja,
Dominacja lewej półkuli mózgu - u 95% ludzi,
Dysprozodia - zmiana rytmu mowy,
Dyspraksja mowy - zaburzenia koordynacji mowy, nieprawidłowa intonacja głosu, akcentowanie i dzielenie słów i zdań,
Kiedy uszkodzenie samej kory czuciowo-ruchowej --- przeważa dysfonia i dyzartria nad dyspraksją i dysprozodią,
Uszkodzenie kory wyspy - mutyzm,
Duże uszkodzenie wieczka i wyspy - agramatyzmy,
Anomia lub dysnomia - błędne nazywanie przedmiotów, ważniejszy typ pomyłek niż samo występowanie błędów,
Dysfazja - uszkodzenie tylnych jąder wzgórza,
Zespół Balinta - obustronne uszkodzenie płatów ciemieniowych z zaburzeniem wodzenia gałek ocznych, obustronne zaniedbywanie stronne, trudności w odczytywaniu złożonych obrazów tematycznych,
OMDLENIA I NAPADY PADACZKOWE
u dzieci chorych na astmę może dojść do omdlenia kaszlowego podczas ataku astmy,
omdlenie wazowagalne - przy nadwrażliwości zatoki szyjnej (u osób młodych lub przy dużych zmianach miażdżycowych u osób starszych),
podział: neurokardiogenne, naczynioruchowe, sercowopochodne.
Do omdleń naczynioruchowych mogą predysponować: polineuropatia cukrzycowa, z. Shy'a-Dragera (zanik wieloukładowy), schorzenia zajmujące sznury boczne rdzenia (syringomyelia).
Nawracające omdlenia wazowagalne dobrze reagują na beta-blokery.
ŚPIĄCZKA
w monografii Plum i Posner podzielili przyczyny na strukturalne (nad- i podnamiotowe), rozlane i metaboliczne,
objawy oponowe możliwe przy wgłobieniu w otwór potyliczny,
paratonia - opór przy biernym zginaniu - cały czas taki sam, wzrasta przy szybszym zginaniu,
w torze oddechowym Cheyne'go - Stockesa - częściej zasadowica oddechowa,
podczas bezdechu - źrenice mogą się zwężać,
oddech Cheyne'go - Stoksesa z krótkimi cyklami (oddech klasterowy) - uszkodzenie w tylnej jamie czaszki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
nieprzerwana hiperwentylacja - encefalopatia wątrobowa, kwasica metaboliczna, zastój płucny, leki p/bólowe.
Oddech apneustyczny - długie wdechy, krótkie wydechy - uszkodzenie mostu,
Oddech taktyczny lub BIOTA - uszkodzenie opuszki, grozi bezdechem całkowitym,
Utrata automatyzmu oddychania przy zachowanym dowolnym - klątwa ONDYNY, uszkodzenie rdzenia przedłużonego
Uszkodzenie siatkówki lub n. wzrokowego - NIE POWODUJE ANIZOKORII,
Zwężenie źrenicy - uszkodzenie podwzgórza, zawał bocznej części rdzenia - z. Hornera z uszkodzeniem układu sympatycznego,
Szpilkowate źrenice przy zachowanym odruchu na światło - krwotoki do mostu.
Choroby metaboliczne - prawie nigdy nie powodują nierówności i braku reakcji źrenic!!!
Areaktywność źrenic - przy zatruciu lekami (antycholinergiczne, glutetimid, antyparkinsonowskie, hipotermia, ciężkie zatrucie barbituranami)
Zamknięte oczy w śpiączce - dolna część mostu nieuszkodzona,
Zachowany odruch mrugania - aktywność tworu siatkowatego pnia mózgu,
Pływające gałki oczne - pień mózgu raczej cały,
Porażenie zmienne (o typie ping-ponga) - obustronny zawał mózgu, krwotok móżdżku ale bez uszkodzenia pnia!! (powtarzalne ruchy gałek z 2-3 sek. przerwami),
Płukanie zimną wodą u nieprzytomnego - zwrot gałek ocznych w kierunku płukanego ucha (brak szybkich ruchów w stronę przeciwną).
We wczesnej fazie encefalopatii metabolicznej ruchy gałek ocznych zachowane - WYJĄTEK - zatrucie barbituranami lub fenytoiną,
Zwrot gałek ocznych ku dołowi - w padaczce, zatrucie barbituranami,
Rozbieżne ustawienie gałek ocznych - uszkodzenie pnia mózgu (nakrywka mostu) lub móżdżku,
Zez zbieżny lub oczopląs nastawczy - uszkodzenie śródmózgowia,
Oczopląs huśtający - see-saw nystagmus - szybkie ruchy ku dołowi z pozycji wyjściowej - uszkodzenie nakrywki mostu - kiedy zniesione są ruchy na boki,
Pseudoczynność alfa - w zawale pnia lub po zatrzymaniu krążenia,
Diaschiza - masywne uszkodzenie jednej półkuli zaburzające czynność drugiej,
Objaw gegenkalten -
Poza przypadkami zatrucia lekami antycholinergicznymi w śpiączce metabolicznej zachowana jest reaktywność źrenic!! Oczy mogą być zwrócone ku DOŁOWI.
W śmierci pnia mózgu mogą być zachowane odruchy rdzeniowe - ścięgniste, odruch podeszwowy, zgięcie kończyn na ból,
Przy ustalaniu śmierci pnia mózgu - temp. ciała musi być >34 st.C,
Śmierci pnia nie rozpoznaje się u noworodków poniżej 7 dnia,
u młodych osób (<40 r.ż) guzy, malformacje tętniczo - żylne, wrodzone anomalie ok. szyjno-potylicznej są częstsze niż zwyrodnienie kręgosłupa,
neuralgia amiotroficzna - triada - ból, osłabienie i zanik mięśni,
kauzalgia - stały, piekący ból, zmiany troficzne skóry (czerwona, wilgotna, lśniąca, brak włosów) - opisana przez Mitchella, Morehouse'a i Keena u weteranów wojny secesyjnej,
odruchowa dystrofia współczulna - odnosi się to obrzęku i zmian kostnych towarzyszących kauzalgii,
wieloogniskowa mononeuropatia cukrzycowa - zawały splotu lędźwiowo - krzyżowego i nn. obwodowych,
ból jest charakterystyczny dla - polineuropatii 1. cukrzycowej, 2. alkoholowej, 3. amyloidowej, 4. paranowotworowej,
rzadziej w z. G-B i neuropatiach dziedzicznych,
ZAWROTY GŁOWY I ZAB.SŁUCHU
szmery uszne obiektywne - zwężenie t. szyjnej, tętniak śródmózgowy, guz naczyniowy (np. kłębka żyły szyjnej), asymetryczne powiększenie zatoki esowatej i żyły szyjnej,
chorzy z przewodzeniowym typem niedosłuchu mówią normalnie - nie krzyczą i nie mówią głośno,
niedosłuch odbiorczy - przewodnictwo powietrzne lepsze od kostnego (dodatni test Rinnego),
negatywny test Rinnego - gdy stroik jest lepiej słyszalny przez kość niż ucho,
BERA - opóźnienie pierwszego załamka przy uszkodzeniu ślimaka z prawidłową lub skróconą latencją między pikami - niedosłuch ślimakowy,
Niedosłuch ślimakowy - upośledzenie słyszenia tonów wysokich, z dość dobrze zachowanym rozumieniem mowy,
Niedosłuch z uszkodzenia n.VIII - też tony wysokie gorzej słyszalne, ale upośledzone rozróżnianie tonów,
BERA - brak załamków, słabo zaznaczone fale, prawidłowa lub zwiększona latencja w stosunku do ucha zdrowego,
Leki poprawiające mikrokrążenie - zwiększają nieco różnicę między hałasem a mową u osób z niedosłuchem odbiorczym,
Uraz głowy może wyzwolić łagodne położeniowe zawroty głowy,
Leczenie ŁPZW opornych na zachowawcze - przecięcie tylnego nerwu bańkowego,
W czasie ataku ch. Meniera może być nadwrażliwość na dźwięk,
Upośledzenie słuchu - podobne do uszkodzenia ślimaka, dotyczy tonów niskich i nie występuje między napadami,
U 20-30% chorych proces także w drugim uchu,
Zalecenia - zmniejszenie spożycia soli,
Przy nikłych szansach na uratowania słuchu - labiryntektomia,
Czasem przecięcie n. przedsionkowego, gdy funkcje słuchowe są zachowane (lepsze długotrwałe wyniki),
Z. Cogana - podobny do ch.Meniera + zapalenie tkanek oka bez cech kiły (proces autoimmunologiczny)
Przetoka perilimfatyczna (upośledzenie słuchu + zawroty głowy) może pojawić się spontanicznie - szczególnie u dzieci z wrodzonymi wadami ucha wewnętrznego,
Ototoksyczne leki - salicylany, aminoglikozydy, leki p/drgawkowe, alkohol,
Po urazach głowy - utrata słuchu w wyniku złamania kosteczek słuchowych,
Pozycyjne zawroty głowy jako niespecyficzna reakcja po wstrząśnieniu mózgu,
ZABURZENIA WIDZENIA
zaburzenia źreniczne NIEOBECNE - gdy są zab. przejrzystości ośrodków ocznych, umiarkowanego obrzęku siatkówki, utracie wzroku z przyczyn nieorganicznych, jednak mogą być osłabione w prostym niedowidzeniu.
Gdy światło na źrenicę po stronie uszkodzonego n.II - reakcja obecna ale wolniejsza, niecałkowita i nietrwała.
Uszkodzenie ramienia doprowadzającego - obie źrenice równe,
Mroczek centralny lub centralno - boczny - w uszkodzeniu wiązki biegnącej z plamki i zawierającej centralne włókna n.II,
Mroczek centralny pochodzenia siatkówkowego - obrzęk plamki - zniekształcenie linii (metamorfopsje), zmniejszenie wymiarów przedmiotów (mikropsje),
Obustronne mroczki centralno, lub centralno - boczne - choroby dziedziczne i demielinizacyjne, toksyczne, niedoborowe, jednostronne - niedokrwienie, ucisk, zapalenie.
Zawał n.II - ubytek pola widzenia - dolna lub górna część pola widzenia, początek nagły a ubytek stały. W obrazie obrzęk blady + powierzchowne wybroczyny, następnie 4-6 tyg. tarcza zanikowa, naczynia zwężone.
Zapalenie n.II - obrzęk tarczy (gałkowe zap) lub norma (pozagałkowe) - mroczek centralny, centralno - boczny,
Zjawisko Pulfricha - wrażenie widzenia trójwymiarowego (zab. siatkówkowe, ośrodków ocznych),
Objaw Uhthoffa - nasilanie się zaburzeń widzenia po wysiłku lub ekspozycji na ciepło (często w demielinizacyjnych),
Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki - także po zamknięciu t. środkowej siatkówki lub po zawale n.II,
Zanik nerwu w wadach wrodzonych jak: ubytek lub hipoplazja tarczy z małą przednią częścią nerwu,
Uciskowe uszkodzenie skrzyżowania - odskroniowe zamazanie widzenia czerwonych przedmiotów,
Uszkodzenie pasma wzrokowego i ciała kolankowatego daje zazwyczaj ubytki niezgodne,
Im dalej ku tyłowi - tym ubytek w polu widzenia bardziej zgodny,
Uszkodzenie pasma wzrokowego przed synapsą w ciele kolankowatym bocznym - może rozwinąć się ZANIK NERWU,
Zanik typu kokardy - w oku ze skroniowym ubytkiem pola widzenia lub w uszkodzeniu skrzyżowania wzrokowego,
Połowiczy objaw źreniczy Wernickego - zwężenie źrenic jest żywsze, gdy stymuluje się niezajętą część siatkówki,
Uszkodzenie za ciałem kolankowatym nie powodują zaburzeń źrenicznych ani zaniku tarczy n.II,
Uszkodzenie płata potylicznego - ubytki zgodne, gdy duży mroczek - zachowane tylko widzenie „półksiężyc skroniowy”,
Zaoszczędzone widzenie plamkowe - bo ten obszar ma też unaczynienie od t. środkowej mózgu - zamknięcie t. tylnej widzeniu plamkowemu nie szkodzi,
Izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne - 90% przyczyny udarowe,
Błyski świetlne - mogą występować przy uszkodzeniu n.II, (np.demielinizacja),
Podwójne widzenie w jednym oku - 1. psychogenne, 2. zab. ośrodków refrakcyjnych oka (astygmatyzm), zmętnienie soczewki lub rogówki,
Podwójne widzenie i nieprawidłowa oś wzroku JEDNAKOWA we wszystkich kierunkach - 1. psychogenny zez konwergencyjny, 2. w dekompensacji zeza, 3. niewydolność odwodzenia (obustronny niedowład n.VI - rzadko),
Przy badaniu zeza i ruchomości gałek - okulary z czerwonymi szkłami (ale dlaczego?),
Ośrodek ruchów pionowych - śródmózgowie, głowowe jądro śródmiąższowe pęczka podłużnego przyśrodkowego,
Uogólnione zab. ruchów kaskadowych: Ch.H, dziedziczne ataksje móżdżkowe, PSP, choroba Wilsona,
Bodźce z przedsionka mogą „przezwyciężyć” porażenie ośrodka z uszkodzenia płata czołowego ale z mostu NIE !!!
Ustawienie gałek ocznych na ukos - choroby pnia mózgu i móżdżku (jedna gałka oczna wyżej od drugiej),
Zespół 1i1/2 - uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego i mostowego przyśrodkowego tworu siatkowatego - jedyny ruch to odwodzenie oka po stronie przeciwnej do uszkodzenia,
Przy zaburzeniach spozierania ku górze - bęben Ohma - oczopląs konwergencyjno - refrakcyjny - zamazanie widzenie lub dwojenie,
Oczopląs o różnej amplitudzie - z. wodociągu Sylwiusza,
Oczopląs poziomy i indukowany patrzeniem ku górze - leki uspokajające i p/padaczkowe (karbamazepina),
Uszkodzenie obwodowe - faza szybka w kierunku przeciwnym do uszkodzenia (tak jak przy stymulacji wodą zimną)
Kanały poziome ustawione pionowo - przy przygięciu głowy o 30 st z pozycji leżącej,
Ocular bobbing - szybki ruch gałek ocznych w dół i powolny w górę - niedowład spojrzenia poziomego związany z uszkodzeniem mostu,
Upbeating nystagmus - oczopląs pionowy z fazą szybką do góry - uszkodzenie robaka móżdżku lub rdzenia (chyba o przedłużony chodzi),
See-saw nystagmus - huśtający, rozkojarzony, oko w górze skręcone do wewnątrz, a to na dole na zewnątrz,
Uszkodzenie w ok. skrzyżowania wzrokowego, w ok. trzeciej komory, kontrolujących ruchy pionowe i torsyjne oczu,
Okresowy oczopląs naprzemienny - niegroźne uszkodzenie dolnej części pnia mózgu,
Rebound nystagmus - oczopląs z odbicia, występuje w pozycji wyjściowej po dłuższym patrzeniu w stronę przeciwną - dysfunkcja móżdżku,
Ocular flatter - wybuchy podobnych oscylacji poziomych, kaskadowe ruchy tam i z powrotem,
Niestabilność fiksacji (square-wave jerks) - małe kaskady przerywają fiksację, oko oddala się od pozycji wyjściowej a następnie powraca,
BÓLE GŁOWY
ok.40% ludzi doświadcza silnego bólu głowy przynajmniej 1x w roku,
jako objaw izolowany ból głowy częściej występuje w guzach tylnego dołu czaszki,
malformacja Arnolda - Chiariego nie uwidacznia się w TK głowy !! (bóle głowy przy pochylaniu się, przy podnoszeniu ciężarów lub podnoszeniu się, kaszlu),
ból głowy opisywany jako ucisk lub „ucisk ciasnego kapelusza” raczej nie ma związku z nerwicą lub depresją, jak uważano kiedyś.
30% ludzi jest podatna na efekt placebo,
Ból głowy w guzie mózgu - narastanie w czasie snu i przerywanie tego snu.
Nasilenie bólu przy ruchach gałek ocznych - infekcja ogólnoustrojowa, zap. opon m-rdz.
Ortostayczne bóle głowy - po punkcji, ale także w krwiaku podogonowym, łagodnym nadciśnieniu śródczaszkowym (? - a nie niedociśnieniu?),
Karotydynia („migrena twarzowa”) - ból może pojawiać się przy przełykaniu (bo tętnice szyjne opierają się o przełyk),
Niewrażliwe na ból: 1. wyściółka komór, 2. sploty naczyniówkowe, 3. żyły opony miękkiej, 4. większość tkanek mózgu,
WRAŻLIWE na ból: 1. skóra głowy, 2. czepiec ścięgnisty, 3. tętnica oponowa środkowa, 4. zatoki opony twardej, 5. sierp mózgu, 6. bliższe części tętnic opony miękkiej,
3 pierwsze nerwy szyjne - ból z tylnego dołu czaszki i struktur podoponowych,
Nerw IX i X - ból z tylnego dołu czaszki + ucho i gardło,
SCHORZENIA DLA KTÓRYCH BÓL GLOWY JEST CHARAKTERYSTYCZNY: 1. mononukleoza zakaźna, 2. SLE, 3. przewlekła niewydolność płucna z hiperkapnią, 4. zapalenie tarczycy Hashimoto, 5. sterydoterapia, 6. doustne środki antykoncepcyjne, 7. choroby zapalne jelit, 8. zespoły związane z HIV, 9. ostry wzrost RR w pheochromocytoma i nadciśnieniu złośliwym - rozkurczowe >120 mmHg.
RUCHY MIMOWOLNE
Znikają w czasie snu - ale z wyjątkiem mioklonii podniebienia,
Widoczne w spoczynku - ale wyjątek - dystonia prowokowana ruchem dowolnym.
W dystoni charakterystyczne jest nasilenie ruchów mimowolnych, gdy ruch dowolny w innej części ciała - zjawisko OVERFLOW,
Akatyzja może być także obecna - w stanach splątania, otępieniach, ch.P,
Utrwalona sztywność mięśni - 1. neuromiotonia, 2. zapalenie mózgu i rdzenia, 3. zespół sztywności kończyn, 4. z. sztywności uogólnionej,
3 typy dyskinez napadowych: wyzwalana ruchem, niewyzwalana ruchem, wyzwalana wysiłkiem,
Wyzwalana ruchem - częściej mężczyźni, AD, ataki krótkie, częste, wyzwalane nagłym ruchem, przestrachem,
Niewyzwalana ruchem - z. Mounta - Rebacka (chr.2q) z podwójnym widzeniem i spastycznością, wyzwalana przez kofeinę, alkohol, herbatę, zmęczenie, stres,
Wyzwalana wysiłkiem - ogólna liczba przypadków 22,
Napady dyskinez w czasie snu - napady krótkie wyzwalane wyładowaniami w dodatkowej korze czuciowo - ruchowej,
Hiperpleksja - zespół podskakujących Francuzów z Maine, Myriachit i Lahat,
Zespół opadania głowy - 1. MND, 2. miastenia, 3. zapalenie wielomięśniowe, , inne definicje - zespół zgiętego kręgosłupa, izolowana miopatia mięśni prostowników karku.
ZESPOŁY OTĘPIENNE
Otępienie - termin użyty 300 lat temu,
CHOROBA ALZHEIMERA
U 5-8% chorych - cechy depresji endogennej + zab. snu + brak łaknienia,
U 20% urojenia i objawy psychotyczne wraz z postępem choroby,
Omamy wzrokowe i słuchowe - tak samo często,
Zab. gałkoruchowe, móżdżkowe, uszkodzenie nn. obwodowych = inne rozpoznanie niż ch.A.
Kryteria NINCDS-ADRDA - 1984 r.
W EEG możliwe uogólnione spowolnienie czynności podstawowej,
Badania czynnościowe - obniżenie metabolizmu w ok. ciemieniowej i skroniowej,
Przed 65 r.ż <1%, w wieku 65 lat - 5-10%, >85 rż - 30-40%,
Średni czas rozwoju objawów do śmierci 10 lat,
Postać rodzinna AD - 3 geny: 1. dla APP (białka prekursorowego amyloidu - chr.21), 2 preseniliny-1 (PS1-chr.14), 3. preseniliny-2 (PS2-chr.1) z początkiem nawet w wieku 30 lat,
Związek polimorfizmu genu E4 APOE jest słabszy u Afroamerykanów i mieszkańców wysp Karaibskich, pochodzenia hiszpańskiego,
Podatność na ch.A - polimorfizm genu dla alfa2-makroglobuliny (chr.12),
Płytki starcze - najlepiej widoczne w barwieniu metodą Bielschowski'ego,
Zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe komórek piramidowych hipokampa,
Niekiedy wtręty neuronalne - ciałka Hirano (aktyna o strukturze parakrystalicznej - po raz pierwszy opisana w otępieniu z parkinsonizmem z wysp Guam
Spadek o 50-90% aktywności cholinergicznej, obniżenie wiązania receptora muskarynowego M2,
Ubytek neuronów w: korze nowej (pola kojarzeniowe), hipokampie (kora śródwęchowa-entorynalna), ciele migdałowatym, jądrze podstawnym Meynerta.
CHOROBA PICKA
Zaburzenia osobowości, mowy i uwagi, objawy pozapiramidowe, zachowania stereotypowe,
Zanik biegunów płatów czołowych i skroniowych,
W istocie szarej i białej - odczyn glejowy,
Nieprawidłowe białko tau (taupatia),
Inne taupatie - 1. rodzinne otępienie czoł-skron z parkinsonizmem, 2. postępujące porażenie nadjądrowe, 3. rodzinna postępująca glikoza podkorowa, 4. zwyrodnienie korowo-podstawne, 5. rodzinna taupatia wieloukładowa z przedstarczym otępieniem.
CHOROBA PARKINSONA
U 40% pacjentów z ch.P może rozwinąć się otępienie,
Ryzyko rozwoju - 4x większe niż w zdrowej populacji,
W porównaniu do pacjentów bez otępienia - w PET i SPECT - obniżenie metabolizmu ok. czołowych i zwojach podstawy,
Otępienie w przebiegu ch.P jest 3 co do częstości,
Wariant ch. A „z ciałkami Lewy'ego” większe nasilenie zaburzeń uwagi, płynności werbalnej i funkcji wzrokowo-przestrzennych,
CH. HUNTINGTONA
W średnio zaawansowanej chorobie - obniżenie aktywności metabolicznej prążkowia i ok. ciemieniowo - skroniowych,
Ubytek neuronów - z GABA, enkefaliną, substancją P i dynorfiną.
OTĘPIENIE NACZYNIOWE
U 15-20% pacjentów po ostrym udarze po 60 r.ż rozwinie się otępienie a u kolejnych 5% rocznie wystąpi w późniejszym czasie.
CADASIL - AD arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopatią,, 3-4 dekada życia,
Gen notch3 na chromosomie 19.
Rokowanie co do przeżycia w otępieniu naczyniowym gorsze niż w innych,
OTĘPIENIA W CHOROBACH ZAKAŹNYCH
Zapadalność na sporadyczną ch.C-J 0,5-1,5/ 1 mln rocznie,
Postacie rodzinne ch. C-J - to 15-20%,
Najczęstsze mutacje dotyczą kodonów 178 i 200 białka pionowego (genu PrP),
Wariant ch. C-J ma przebieg bardziej przewlekły, z początkiem przed 40 r.ż, nietypowa forma glikozylacji białka pionowego,
Ch. Gerstmana - Strauslera - Scheinkera (mutacja kodonu 102)- otępienie, spastyczne porażenie kończyn dolnych i ataksja (multicentryczne płytki pionowe),
DZIEDZICZNE CHOROBY METABOLICZNE
Wczesny początek + objawy uszkodzenia móżdżku, nerwów obwodowych, nerwów wzrokowych oraz innych układów (skóra, kości, narządy miąższowe),
U osób dorosłych otępienie metaboliczne w: z. Kufsa, ksantomatozie mózgowo - ścięgnistej, lipodystrofii błonowej (zaburzenia metabolizmu lipidów), MELAS, MERFF,
Choroby lizosomalne: leukodystrofia metachromatyczna,
Zab. metabolizmu węglowodanów: choroba ciał poliglukozanowych lub ch. Lafory.
ATAKSJE DZIEDZICZNE
w 1983 r. Harding zaproponowała klasyfikację opartą na wieku zachorowania, dziedziczeniu i specyficznych odchyleniach biochemicznych,
najczęstsza ataksja - ataksja Friedricha (AR), FRDA
prawdziwa AF - przed 25 rż !! inne zespoły to inne ataksje FRDA-podobne,
częstość występowania - 2/100 tys osób,
nosicielstwo nieprawidłowego allelu 1/120,
ubytek neuronów w słupach Clarka i zwojach korzeni grzbietowych,
niewielkie zmiany zwyrodnieniowe jąder mostu i rdzenia przedłużonego, dróg wzrokowych i komórek Purkiniego móżdżku,
może być zajęte: mięsień sercowy, nerwy i zwoje nerwowe,
gen frataksyny - na chr. 9q, powtórzenie trójek GAA w pierwszym intronie genu X25 (liczba powtórzeń 66-1700),
im dłuższe sekwencje tym wcześniejszy początek choroby,
frataksyna - białko wewnętrznej błony mitochondrialnej,
w mięśniu sercowym - większe gromadzenie żelaza i niedobór enzymów z grupą żelazowo - siarkową,
początek zazwyczaj między 8-15 r.ż,
pierwszy objaw - chód ATAKTYCZNY, czasem dzieci wolniej uczą się chodzić, są mniej zręczne niż rówieśnicy,
wczesny objaw - utrata czucia wibracji,
potem ataksja w kończynach górnych i tułowiu, ruchy gwałtowne, źle kontrolowane, pseudoatetoza, a nawet pląsawica.
Mowa wybuchowa, skandowana,
Oscylacje mikrosakkadyczne, zaburzenia fiksacji wzroku, zrywania w czasie śledzenia, dysmetria gałek ocznych,
Oczopląs i/lub upośledzenie wzroku - u 25%,
FRDA - możliwy wysoki poziom rozwoju intelektualnego,
Wady układu kostnego - skolioza górnego Th (75%), wydrążona, końsko-szpotawa stopa (50%),
Schorzenia serca (85%) - zmiany odcinka ST i odwrócenie załamka T,
Cukrzyca u 10-20% lub nietolerancja glukozy,
Prawidłowe wartości przewodzenia + brak lub znaczne obniżenie potencjału czynnościowego w nn. czuciowych odróżnia FRDA od ch. Ch-M-T.
Postępujące, po 15 latach od trwania choroby z reguły utrata możliwości chodzenia, średni wiek śmierci 40-60 lat.
INNE ATAKSJE O WCZESNYM POCZĄTKU
Z. Marinesco - Sjogrena - ataksja, obustronna zaćma, upośledzenie umysłowe, niski wzrost.
Z. Ramsaya - Hunta - niejednorodna etiologicznie, najczęściej spowodowany przez MERFF,
Mioklonie i ataksja mogące być objawem innych chorób, np. MERFF, ch. Unverrichta - Lundborga (AR), postępującej padaczki mioklonicznej t.I (chr. 21q),
Postępująca padaczka miokloniczna - uszkodzenie genu cystatyny B, (blokuje katepsyny degradujące białka w komórce),
Krewni matki z MERFF mogą mieć tłuszczaki z lokalizacji chomąta,
ATAKSJA - TELEANGIEKTAZJA
Chr. 11, gen ATM - kinaza białkowa, a mutacje to delecje z przedwczesnym skróceniem lub zmiana ramki odczytu,
Ataksje o wczesnym początku sprzęż. z X są raczej rzadkie,
Izolowany niedobór Wit. E - późny początek (6.dekada), mutacja białka transportującego alfa-tokoferol, (chr.8q13) - wybitnie chwiejny chód,
Abetalipoproteinemia i niedobór Wit. E mogą naśladować z. FRDA.
ATAKSJE O PÓŹNYM POCZĄTKU
Marie w 1893 r. wprowadził nazwę wrodzonych ataksji móżdżkowych,
Zawsze trzeba rozważyć i wykluczyć przyczyny niegenetyczne: alkoholizm, długotrwałe przyjmowanie BZD, barbituranów, itp.
Harding - połączyła wszystkie ataksje o dziedzicz. dominującym i podzieliła wg obrazu klinicznego, klasyfikacja ADCA,
SCA - podział oparty na identyfikacji genu,
ATAKSJE TYPU I ADCA,
Należą do nich: SCA1-4 i SCA-8,
Najwyraźniejsza ATAKSJA CHODU, nagłe upadki, inne: dyzartria, ataksja kończyn, objawy oczne, otępienie, dystonia, fascykulacje mm. twarzy, osłabienie dystalne kończyn,
Wszystkie z wyjątkiem SCA-8 (CTG) mają mutacje zwielokrotnienia trójek CAG (ciągi poliglutaminowe),
Większa skłonność zwiększania liczby trójek jeśli przekazuje ojciec,
Niestabilność w trakcie podziału mejotycznego, dlatego liczba wzrasta u dzieci, w porównaniu do rodziców.
Mutacja powoduje, że białko jest bardziej szkodliwe (FRDA - utrata funkcji białka),
SCA - 1, pierwszy gen zlokalizowano na chr.6 w 1974 r. ATAKSYNA,
Ataksyna-1 - białko jądrowe, ale w komórkach Purkiniego móżdżku także w cytoplazmie,
Wśród wszystkich ADCA - SCA-1 stanowi 1-9% w USA i Niemczech, 30-35% we Włoszech i Wielkiej Brytanii, w Japonii czasem nawet jeszcze większy odsetek,
SCA-1 nigdy nie jest sporadyczna ani recesywna!!!
Ataksja chodu, hipermetryczne sakkady i oczopląs, wygórowane odruchy, objaw Babińskiego, ograniczenie spojrzenia ku górze, utrata czucia, mowa niewyraźna, łagodna dysfagia na początku,
Zmniejszenie liczby kom. Purkiniego i nasilone zwyrodnienie w neuronach jądra dolnego oliwki,
Możliwe badanie genetyczne,
SCA - 2, ataksyna-2 (białko w komórkach Purkiniego), chr. 12q23-24, zlokalizowany w 1993 r.
Po raz pierwszy u rodzin z prowincji Holgun na Kubie, pochodzących od portugalskich przodków.
Inne rodziny w : Niemczech, Włoszech, Kanadzie francuskojęzycznej, Japonii, Tunezji.
Względnie częsta przyczyna ADCA: 10% w Niemczech, 13-15% w USA, 37-47% we Włoszech.
Ataksja chodu, ataksja kończyn, dyzartria, najpierw wygórowanie a później osłabienie lub brak odruchów w kończynach,
SCA - 3, ataksyna-3, zlokalizowany w 1993 r. przez Takiyama, chr. 14q24,
Liczba powtórzeń CAG 61-89 (większa niż w SCA-1 i SCA-2), homozygoty cięższe objawy - efekt dawki genu,
Locus ten potwierdzono u rodzin z Wysp Azorskich z chorobą Machado-Josepha (MJD) = ta sama choroba (lecz ma bardzo szerokie spektrum objawów),
Objawy zależą od wieku zachorowania - młodzieńczy (gwałtownie postępująca spastyczność, sztywność, spowolnienie ruchowe), wiek średni (umiarkowanie postępująca ataksja), 40-70 r.ż (powolna ataksja, objawy z nerwów obwodowych, niewielkie pozapiramidowe), w wieku dorosłym (parkinsonizm, neuropatia obwodowa),
SCA - 3 częste w Niemczech (50% ataksji dziedzicznych), Indiach i Japonii, w USA - 21%, niezbyt częsta we Włoszech i Wielkiej Brytanii.
SCA - 4, sprzężenie w dużej amerykańskiej rodzinie, chr. 16q,
Cechy charakterystyczne: * wybitna neuropatia aksonalna, czuciowa, * prawidłowe ruchy gałek ocznych, osłabienie czucia i brak odruchu skokowego - 100% chorych,
SCA - 8, u 8 rodzin, powtórzenia CTG!!!, chr. 13,
Amplifikacja przy przekazywaniu przez matkę, delecja - przez ojca,
3% wszystkich ADCA, a 6% rodzin z dziedziczeniem AR,
ATAKSJA MÓŻDŻKOWA T.III ADCA,
Grupa prawie „czystych” ataksji z niewielkimi innymi objawami neurolog., późniejszy początek zachorowania, zwykle po 50 r.ż,
SCA - 5, chr. 11, krewni po pradziadku Abrahama Lincolna,
Łagodna i powoli postępująca ataksja,
Gen przekazywany raczej przez matkę (amplifikacja u matki?)
SCA - 6, chr. 19, zmapowany w 1996 r. koduje podjednostkę alfa-1A kanału wapniowego zależnego od potencjału (CACNA1A),
Mutacje tego genu mogą być przyczyna postaci SPORADYCZNYCH tej ataksji,
Amplifikacje CAG są krótsze niż w ADCA t.I, wynoszą 21-29 powtórzeń,
Mutacje zmiany sensu w tym genie rodzinna migrena z porażeniem połowiczym, mutacje z przedwczesnym zakończeniem sekwencji kodującej napadowa ataksja t.2.
Nie obserwuje się antycypacji wraz z pokoleniami,
Średni wiek zachorowania - 45 r.ż,
Pierwszy objaw - niepewny chód,
Początek ataksji może być nagły - naśladujący udar lub napadową ataksję t.2 z zaburzeniami równowagi, zawrotami, dyzartrią ---kilka godzin.
SCA-10, dwie rodziny meksykańskie, czysty zespół móżdżkowy z padaczką, powtórzenia ATTCT!!!
ATAKSJA MÓŻDŻKOWA T. II ADCA
Po raz pierwszy wyodrębniona z pozostałych ataksji z powodu obecności ZWYRODNIENIA SIATKÓWKI, w 1937 r.
Locus na chr. 3, białko ataksyna-7, gen zmapowano w 1997 r.
Największa niestabilność trójek CAG ze wszystkich SCA, dramatyczna antycypacja,
Przebieg kliniczny zależny od wieku zachorowania: ciężka postać niemowlęca - hipotonia, zaburzenia połykania, ślepota, zanik móżdżku, niewydolność prawokomorowa serca,
Postać o późnym początku - możliwa tylko ataksja jako izolowany objaw lub poprzedzający objawy wzrokowe.
Wszyscy chorzy nieprawidłowo różnicują kolor żółty i niebieski.
Najczęstsze w Skandynawii (Finlandia, Płd. Afryka, Meksyk),
SCA-12, CAG, AD, gen PRB55beta (ataksyna-12).
DRPL
po raz pierwszy opisany w 1946 r. najczęściej w Japonii - dotyczy 20% rodzin z ADCA.
Gen zmapowany na chr. 12p, powtórzenia CAG, zazwyczaj > 49 powtórzeń,
Rzadziej opisywane u rasy kaukaskiej: Ameryki Płn. i w Europie,
Obraz fenotypowy zróżnicowany nawet w obrębie jednej rodziny,
Wczesny początek: mioklonie, padaczka miokloniczna, degradacja umysłowa,
Późny początek: ataksja, pląsawica, otępienie, choreoatetoza,
Wariant ZESPÓŁ HAW RIVER: afroamerykańska rodzina z Karoliny Północnej, bez objawów mioklonii (jak w innych postaciach) + zwapnienie jąder podstawy, dystrofia neuroaksonalna, demielinizacja istoty białej,
ATAKSJE EPIZODYCZNE
przemijające ataksje jako objawy: defekt wielu karboksylaz, aminoacydurii,
EA 1 - episodic ataxia - napady kilka minut, wyzwalane przestrachem, nagłym ruchem, zmianą postawy, wysiłkiem fizycznym (przy zmęczeniu, zdenerwowaniu), kilka ataków dziennie,
wiek pojawienia się: 2-15 lat,
EA 1 - nie ma postępujących zaburzeń neurologicznych - jedynie mogą się utrzymywać miokimie twarzy i rąk - (pomoce fenytoina lub inne leki p/padaczkowe),
Ataki mogą być poprzedzone aurą: uczuciem lekkości, dyzartrii, drżenia, skurczów.
Mutacja - gen kanału potasowego zależnego od potencjału KCNA 1 na chr. 12p,
EA 2 - typ przedsionkowy, napady trwają dłużej (kilka godzin lub dni), wyzwalane stresem, wysiłkiem fizycznymi, zmęczeniem, alkoholem,
wiek pojawienia się zwykle 5-15 r.ż, chr. 19p13
Zespół móżdżkowy może się wraz z biegiem lat pogłębiać, narastająca ataksja i dyzartria,
W okresach międzynapadowych - oczopląs,
W czasie ataku - skojarzone objawy: bóle głowy, zawroty głowy, ataksja, dyzartria, obfite pocenie się, opadnięcie powiek, porażenie gałkoruchowe (różnicowanie z migreną podstawną, udarem, miastenią)
Napady przerywa - ACETAZOLAMID,
Mutacja genu podjednostki alfa 1A kanału wapniowego zależnego od potencjału CACNA 1A, chr. 19p13,
Brak reakcji na acetazolamid.
Zespół opadania głowy (floppy head syndrom) - miastenia, MND, zapalenie wielomięśniowe,
Inne określenia: zespół zgiętego kręgosłupa, izolowana miopatia prostowników karku.