Postępowanie w zatruciach

Opracowali:

Michał Rokosz

Justyna Biernat

Wojciech Kraus

Mariusz Fedorowicz

Małgorzata Dębiec

Dariusz Kasperczyk

2010

OŚRODEK INFORMACJI TOKSYKOLOGICZNEJ

W KRAKOWIE

KLINIKA TOKSYKOLOGII COLLEGIUM MEDIUM UJ,

WOJEWÓDZKI SZPITAL SECJALISTYCZNY

IM. L.RYDYGIERA

Os. Złotej Jesieni 1

31-826 Kraków

tel: „na ratunek” (012) 411 - 99 - 99

tel: (012) 646 - 87 - 06

OGÓLNE POSTĘPOWANIE W ZATRUCIACH

(oparte o zasadę tzw: 5 kroków)

1. PRZERWANIE NARAŻENIA

2. ZABEZPIECZENIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH I TLENOTERAPII

3. USUNIĘCIE TRUCIZNY

(np.: z żołądka, skóry)

4. PRZYSPIESZENIE WYDALANIA TRUCIZN

(np.: forsowanie diurezy, dializa, plazmafereza)

5. PODANIE ODTRUTKI

- specyficznej

- niespecyficznej

Postępowanie zespołu pogotowia z reguły ogranicza się do punktów od 1 do 2 gdyż pozostałe czynności wykonywane są już po przewiezieniu pacjenta do odpowiedniego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

UWAGA: PRZY PODEJRZENIU ZATRUCIA BARDZO WAŻNE JEST ZEBRANIE DOKŁADNEGO WYWIADU NA MIEJSCU ZDARZENIA PRZEZ PERSONEL KARETKI ! ! ! !

(oraz ewentualne zabezpieczenie opakowań po lekach, resztek posiłku czy treści żołądkowych).

Zatrucie Alkoholem - ETANOL

OPIS	Zatrucie alkoholem etylowym jest to najczęstsze zatrucie, coraz częściej występuję także w wieku dziecięcym i okresie dorastania. O stopniu zatrucia decyduje: dawka alkoholu oraz szybkość jego spożycia. Dawka śmiertelna wynosi 300-400 ml czystego etanolu, spożytego w ciągu godziny. Napoje alkoholowe zawierają zazwyczaj od 4% (piwo) do 60% (spirytus). Mała tolerancja alkoholu, jest charakterystyczna dla dzieci, kobiet i chorych na padaczkę. Alkohol etylowy, wpływa na komórki OUN, co w początkowym okresie objawia się ogólnym pobudzeniem, później działaniem porażającym ośrodek oddechowy i układ krążenia. Mogą przy tym występować wszystkie stadia znieczulenia ogólnego. Często występuje niebezpieczeństwo hipoglikemii (zahamowanie wytwarzania glukozy), zwłaszcza u dzieci i osób przewlekle nadużywających alkoholu.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Pobudzenie, nudności, wymioty, bóle brzucha, ból i zawroty głowy, zwężenie źrenic, oczopląs, podwójne widzenie, gadatliwość, zaburzenia koncentracji, zaburzenia równowagi, ataksja, splatanie, bełkotliwa mowa, senność, śpiączka, drgawki, zaburzenia oddychania, hipotensja, bradykardia, hipotermia, hipoglikemia. U osoby przyjmującej w leczeniu odwykowym disulfiram (antcol; hamuje metabolizm alkoholu na poziomie aldehydu octowego, którego nagromadzenie powoduje objawy toksyczne) wypicie etanolu powoduje niepokój, lek, zaczerwienienie skóry, drżenie, tachykardie, wzrost ciśnienia, a w cięższych przypadkach hipotensje i arytmie.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie etanolu we krwi (oznaczone bezpośrednio w surowicy lub osoczu, bądź ocenione na podstawie zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu), w cięższych zatruciach stężenie elektrolitów, glukozy, mocznika i kreatyniny, aktywność aminotransferaz i , gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria i INR, monitorowanie EKG
LECZENIE	Nie ma metod dekontaminacji, eliminacji ani odtrutki. Zabezpieczenie funkcji układu oddechowego i krwionośnego. Korygowanie hipoglikemii. Zabezpieczenie osoby pijanej przed zachłyśnięciem się wymiocinami. Ułożenie w pozycji bezpiecznej. Podaj: - glukoze - tiamine (B1) 100mg - nalokson 2 mg i.v. (praktyczne zastosowanie naloksonu w tej sytuacji służy stwierdzeniu czy chory jest tylko pod działaniem alkoholu, czy tez opioidów) - benzodiazepiny: dizepam, midazolam, klonazepam (zapobiegają wystąpieniu drgawek). U pacjentów leczonych disulfiramem (anticol, esperal) należy podać: - 100 mg Fe - 1 g witaminy C objawy stopniowo zmniejszają się.

Zatrucie Alkoholem - METANOL

OPIS	Do zatrucia dochodzi zazwyczaj przypadkowo, po wypiciu rozpuszczalników z metanolem, odmrażaczy itp. Metanol wchłania się drogą oddechową i przez skórę. Właściwości toksyczne maja metabolity - głównie kwas mrówkowy, który podrażnia błonę śluzową przewodu pokarmowego, oddziałuje na OUN (podobnie jak w przypadku zatrucia etanolem, jednak bez znacznego odurzenia). Powoduje kwasice metaboliczna i toksyczne uszkodzenie wzroku. Dawka śmiertelna wynosi 30- 250 ml, chociaż obserwowano zgony po wypiciu już 15 ml metanolu oraz wyleczenie po wypiciu 600 ml metanolu.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Często maskowane w przypadku, połączenia z etanolem. W początkowym etapie powoduje depresje OUN i objawy upojenia podobne jak etanol. Następnie, w wyniku gromadzenia się metabolitów metanolu, rozwija się kwasica nieoddechowa, podglebia się śpiączka, występują zaburzenia widzenia, drgawki, porażenie oddechu, hipotensja, tachykardia (czasem bradykardia), mioglobinuria, skąpomocz, bezmocz, może wystąpić ostre zapalenie trzustki.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie metanolu w osoczu lub surowicy, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, stężenie Na i K, aktywność aminotransferaz, amylazy, CK w surowicy, badanie dna oka.
LECZENIE	Nie ma metod dekontaminacji (ewentualne płukanie żołądka z dodatkiem wodorowęglanu sodu, jeśli nie minęło 30-60 min od zatrucia). Odtrutki: - etanol- zastosuj jak najwcześniej p.o u przytomnych, i.v. u nieprzytomnych: p.o. roztwór ≤ 40%, początkowo 1 ml 95% etanolu/kg, dawka podtrzymująca 0,1-0,2 ml 95% etanolu/kg/h; i.v. 10% roztworu etanolu w 5% glukozie, początkowo 10ml/kg w ciągu 30 minut, dawka podtrzymująca 1,5 ml/kg - fomepizol (Antizol) - odtrutka alternatywna, łatwiejsza w stosowaniu niż etanol. 3. Metody przyspieszonej eliminacji: jeśli stężenie metanolu we krwi wynosi> 50mg/ dl, niewyrównana kwasica nieoddechowa, objawy uszkodzenia siatkówki i nerwów wzrokowych, rozpocznij hemodialize, podczas której kontynuuj leczenie etanolem 4. Podawać kwas foliowy- 2-4 dni 30-50 mg/kg m.c. co 4-6 h, przyspiesza utlenienie kwasu mrówkowego do CO2.

Zatrucie Lekami BENZODIAZEPINY

OPIS	Pochodne benzodiazepiny (np. diazepam [relanium, neorelium]) są najczęściej wykorzystywanymi lekami do prób samobójczych. Działają depresyjnie na OUN. Szybko wchłaniają się z przewody pokarmowego, metabolizowane z wątrobie, w minimalnej ilości wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Silny synergizm działania benzodiazepin i alkoholi - nie podawaj benzodiazepin osobie pobudzonej będącej pod wpływem alkoholu (ale stosuj je w majaczeniu alkoholowym). Nie wolno szybko wstrzykiwać i.v. (ryzyko nagłego zatrzymania oddechu).
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Spowolnienie, niewyraźna mowa, niepewny chód, zaburzenia równowagi, ataksja, dyskinezy, podwójne widzenie, senność, śpiączka, osłabienie odruchów, wąskie źrenice, tachykardia, wyjątkowo bradykardia, hipotensja, hipotermia.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie benzodiazepin we krwi i w moczu, stężenie elektrolitów surowicy, gazometria krwi tętniczej. W przypadku głębokiej śpiączki warto poszukiwać we krwi i w moczu innych trucizn (zatrucia benzodiazepinami są często zatruciami mieszanymi).
LECZENIE	Dekontaminacja - jeśli od spożycia bardzo dużej dawki nie upłynęła godzina możesz rozważyć płukanie żołądka. Podanie węgla aktywowanego jest bez zasadne. Odtrutka - flumazenil ( aneksate) i.v. 0,5-2,0mg podanie flumazenilu można traktować jako test rozpoznawczy, potwierdzający zatrucie szybciej niż badanie laboratoryjnie. Jeśli podanie leku było skuteczne, może w ciężkim zatruciu zaistnieć potrzeba powtarzania dawki. Nie stosować flumazenilu u osób leczonych pochodnymi bazodiazepiny z powodu stanów zagrażających życiu (np. stan padaczkowy), u chorych na padaczkę leczonych długotrwale pochodnymi benzodiazepiny (ryzyko drgawek), ani w przypadku podejrzenia zatrucia mieszanego pochodnymi benzodiazepiny i trójpierścieniowymi lub czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Metody przyśpieszonej eliminacji - nie skuteczne. Leczenie objawowe - podtrzymuj podstawowe czynności ustroju i koryguj występujące zaburzenia, lecz hipotermie.

Zatrucie Lekami - BARBITURANY

OPIS	Barbiturany średnio długodziałające (cyklobarbitan) i długodziałające ( fenobarbitan) dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, zaczynają działać po kilkudziesięciu minutach, maksymalne stężenie we krwi po kilku godzinach. Metabolizowane w wątrobie, wydalane z moczem, głównie w postaci metabolitów. Osoby przyjmujące barbiturany wykazują znaczna tolerancje. Przyjęcie dawki przekraczającej 5-10-krotnie dawkę terapeutyczną zwykle wywołuje objawy zatrucia, dawna śmiertelną ~10g.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Senność, zaburzenia mowy, zaburzenia świadomości, ataksja, oczopląs, wąskie źrenice niereagujące na światło, zaburzenia świadomości do głębokiej śpiączki włącznie, zniesienie odruchów, zaburzenia oddychania, bezdech, hipotermia, hipotensja, bradykardia, wstrząs, zatrzymanie krążenia.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie barbituranu we krwi, stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy, gazometria krwi tętniczej, pulskoksymetria, monitorowanie czynności oddechowej i EKG.
LECZENIE	Dekontaminacja - jeśli od połknięcia znacznej dawki barbituranów nie upłynęła godzina, rozważ płukanie żołądka, podaj węgiel aktywowany. Metody przyśpieszonej eliminacji - w bardzo ciężkich zatruciach z objawami bezpośredniego zagrożenia życia zaleca się wykonanie hemodializy lub hemodializy z jednoczesną hemoperfuzją. Leczenie objawowe - podtrzymywanie podstawowych czynności ustroju i korekta występujących zaburzeń.

Zatrucie Grzybami - MUCHOMOR SROMOTNIKOWY

OPIS	Muchomor sromotnikowi ma oliwkowo zielony kapelusz, białawy trzon, wyrastający z postrzępionej pochwy i kołnierzyk na wysokości 2/3 trzonu. Muchomor zwiera trzy grupy toksy: anatoksyny (amanityny alfa, beta i gamma, falloidyny i fallolizyny. Najgroźniejsze SA anatoksyny, zakłucają transkrypcje DNA, nie ulegają zniszczeniu w procesie gotowanie, marynowania lub suszenia. Szybko wchłaniają się z przewody pokarmowego. We krwi można je wykryć prze 36 godzin po spożyciu a nawet później. Trwale wiążą się z wątrobą (powodują martwicę), słabiej z nerkami (uszkadzają cewki nerkowe). Nie są metabolizowane; 90% zostaje wydalone z moczem. Dawka śmiertelna anatoksyn 0,1-0,3mg/kg. Spożycie jednego grzyba może być śmiertelne (40g grzyba zawiera 5-15 mg amanityny afla.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Objawy żołądkowo jelitowe, pojawiające się 8-12 godzin po spożyciu grzybów (działanie fallotoksyn) - nudności, wymioty, biegunka, czasem ze znaczna wymiana wody i elektrolitów. Objawy ostrej niewydolności wątroby, pojawiające się później, niekiedy po przejściowej poprawie samopoczucia (uszkodzenie wątroby przez amanityny) - żółtaczka, jawna skaza krwotoczna, hipoglikemia, encefalopatia wątrobowa, śpiączka; niewydolność wątroby ujawnia się klinicznie zwykle po upływie >36h. Objawy ostrej niewydolności nerek.
BADANIA POMOCNICZE	Badanie mykologiczne popłuczyn żołądka i ewentualnie kału na obecność muchomora. Badanie krwi - stężenie amanityny, elektrolitów, bilirubiny, glukozy, mocznika, kreatyniny; aktywność aminotransferazy, INR, gazometria krwi tętniczej
LECZENIE	Dekontaminacja: płukanie żołądka (i podanie węgla aktywowanego) ma znaczenie terapeutyczne w pierwszych kilku dziesięciu minutach po spożyciu grzybów, natomiast płukanie wykonane później umożliwia tylko identyfikacje mikologiczną. Niektórzy podają węgiel aktywowany co 4 godziny; przez 36-48godzin w dawce 20-50g. Odtrutka: Silibilina - lek osłaniający hepatocyta, ale tylko w pierwszy okresie zatrucia. Penicylina G (ma wypierać amanityny z wątroby) i.v. 300.000-1.000.000j./kg/d, skuteczność nieudowodniona. Przeszczep wątroby - można ewentualnie zastosować MARS (ale nie usuwa aminityn).

Zatrucie Gazami - Tlenkiem Węgla

OPIS	Tlenek węgla powstaje w wyniku niepełnego spalania gazu ziemnego (też butanu oraz propanu z butli) w wadliwych palnikach (głównie w piecykach gazowych) lub źle przewietrzanych pomieszczeniach oraz spalania węgla, koksu lub nafty w piecykach (a także drewna w kominkach) z niesprawnymi przewodami kominkowymi. Tlenek węgla ma około 250 razy większe powinowactwo do hemoglobiny, ferrohematyny i mioglobuliny. W wyniku konkurencyjnego wiązania CO z hemoglobiną i przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny oraz zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi rozwija się hipoperfuzja i hipoksja tkankowa. Tlenek węgla (wraz z nitrylami, cyjankami i fosgenem) przyczynia się do zatruć gazami podczas pożarów.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Ból głowy (najczęściej), zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi i orientacji, osłabienie, znużenie, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie, drgawki, objawy niedotlenienia mięśnia sercowego, mogą wystąpić późniejsze uszkodzenia OUN ( po 3 do nawet 240dni[średnio~20 dniach]), zaburzenia czynności poznawczych, zmiany osobowości, zaburzenia sprawności ruchowej, ogniskowe ubytki neurologiczne.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie HbCO, stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy, glikemia, monitorowanie EKG (jeśli potrzeba również określić stężenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego) badanie neurologiczne, psychologiczne. Pulsoksymetia zupełnie nie przydatna, ponieważ karboksyhemoglobina i oksyhemoglobina maja podobne właściwości optyczne.
LECZENIE	Przerwać narażenie (Wynieść chorego ze skażonego środowiska) Zapewnić drożność dróg oddechowych. Ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej. Zapewnić dopływ świeżego powietrza. Tlenoterapia (zasady jej prowadzenia) - przez szczelną maskę podawać 100% tlen, aż do spadku poziomu HbCO poniżej 7% następnie podawać mieszankę tlenu 50% przez 6 godzin, następnie z przerwami mieszankę 30% tlenu przez 24h. Alternatywą może być komora hiperbaryczna - ale wśród wielu toksykologów z powodu braku dowodów na większą skuteczność budzi kontrowersje. Podtrzymywanie podstawowych czynności chorego ustroju oraz korekta występujących zaburzeń.

Zatrucie Lekami - PARACETAMOL

OPIS	Paracetamol jest coraz częściej stosowanym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, ponieważ pozbawiony jest działania neurotoksycznego. Nie wykazuje też działania przeciwzapalnego i drażniącego błonę śluzową żołądka. Minimalna jednorazowa dawka toksyczna dla osób ze zdrową wątrobą wynosi nieco ponad 125 mg/kg mc., natomiast dawka 325mg/kg mc. Zawsze wywołuje ciężkie uszkodzenie wątroby. U osób, u których w wyniku picia alkoholu w ciągu wcześniejszych 24h stężenie glutationu wątrobowego będzie zmniejszone, zażycie aminofenu nawet w dawce mniejszej od toksycznej może wywołać uszkodzenie wątroby. Najmniejsza dawka śmiertelna leku wynosi od 13 do 25g Paracetamol wchłania się szybko z przewodu pokarmowego , ale po przyjęciu bardzo dużych dawek szczytowe stężenie we krwi osiąga po ≥ 4h. Najgroźniejszy jest metabolit paracetamolu - N-acetylobenzochinoimina)
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Nudności, wymioty, tkliwość w okolicy wątroby, hipoglikemia, skąpomocz, senność, śpiączka, mogą pojawić się krwawienia, DIC.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie paracetamolu w surowicy, stężenie elektrolitów, glukozy aktywność aminotransferaz, amylazy, mioglobiny, kreatyniny, EKG,INR
LECZENIE	Płukanie żołądka, rozważ, jeśli od połknięcia wielokrotności dawki terapeutycznej nie upłynęła godzina. Podanie węgla aktywowanego może być korzystne. Odtrutka - N-acetylocysteina (acc) - po wykonaniu w 4 lub 8 godzinie od przyjęcia znacznej dawki paracetamolu krzywej wysycenia hemoglobiny paracetamolem. Wynik >200µg/ml po 4h lub 100µg/ml po 8h jest wskazaniem do zastosowania ACC. Całkowita dawka to 300mg/kg przez 24h. Zaczyna się od dawki 150mg/kg. Następnie 15-20 dawek 70mg/kg co 4 godziny. Dopóki chory nie może otrzymywać ACC i nie wymiotuje podawać należy metioninę p.o. 2,5g co 4 godziny. Podtrzymuj czynności narządów ważnych dla przeżycia i postępuj objawowo; m.in. wyrównuj niedobory wodno-elektrolitowe, hipoglikemię, kwasicę, lecz niewydolność wątroby i nerek; w razie uporczywych wymiotów można podać ondansteron we wlewie i.v. W ciężkim uszkodzeniu wątroby z encefalopatią rozważ przeszczepienie wątroby; w oczekiwaniu na przeszczep prowadz dializę albuminową - MARS

Zatrucie Gazami - Cyjanki i Nitryle

OPIS	Cyjanki - sole nieorganiczne metali, nitryle - acetylonitryl (ciecz) i inne nitryle powstają np. w czasie palenia się różnych substancji, zwłaszcza tworzyw sztucznych. Cyjanki pachną migdałami, ale 50% ludzi nie czuje tego zapachu (jest to cecha genetyczna) Stosowane są w przemyśle, np.: w galwanizerniach oraz do ekstrakcji kwasów tłuszczowych. Pestki niektórych owoców z rodziny różowatych (migdały, śliwki, morele, brzoskwinie) zawierają niewielkie ilości cyjanków tak, więc spożycie ich w większej ilości może okazać się trujące. Jon cyjanowy przedostaje się do wszystkich narządów, jest trucizną protoplastyczną, łączącą się z żelazem oksydazy cytochromowej co w rezultacie działa hamująco na oddychanie wewnątrzkomórkowe. Przebywanie w atmosferze > 90 ppm cyjanowodoru lub spożycie 30mg cyjanku daje objawy poważnego zatrucia, a w atmosferze 300ppm lub po spożyciu 50-300mg następuje szybka śmierć.
OBJAWY OSTREGO ZATRUCIA	Wczesne - zapach migdałów w powietrzu wydychanym, ból i zawroty głowy, nudności, wymioty, pobudzenie, tachykardia, wzrost ciśnienia, przyspieszenie i pogłębienie oddechu. Późne - rozszerzenie źrenic, senność, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, hipotensja, arytmie, bradykardia, zaburzenia oddychania, obrzęk płuc, bezdech.
BADANIA POMOCNICZE	Stężenie rodanków w moczu, stężenie potasu w surowicy, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria, monitorowanie EKG
LECZENIE	Przerwanie narażenia (Wynieść ze skażonego miejsca) Przy zatruciach doustnych rozważ płukanie żołądka, jeśli od zatrucia nie minęła godzina(ale nie może to opóźnić podania odtrutek Prowadź tlenoterapie. Podaj odtrutki : Azotyn Amylu (amp 0,3ml 10% roztworu) - jak najszybciej, wziewnie kilkakrotnie po jednej ampułce (zawinięte w gazę, aby je zmiażdżyć bez skaleczenia się i jednocześnie zwiększyć powierzchnię parowania leku) Azotyn Sodu (amp 20mg/ml) - 300mg i.v. w ciągu 5-10 minut Tiosiarczan Sodu - 50ml we wlewie i.v. w ciągu 15-20 minut Podtrzymuj czynności narządów ważnych dla przeżycia i koryguj występujące zaburzenia.

jest to metoda oczyszczania roztworów koloidalnych z elektrolitów przy użyciu błony półprzepuszczalnej.

metoda oczyszczania osocza krwi z dużych cząstek, takich jak kompleksy immunologiczne. Krew przechodzi przez filtr usuwający cząstki o masie do 2 MDa. W miejsce usuniętego przesączu do krwi dodaje się albuminy zawieszone w roztworze o składzie jonowym i ciśnieniu osmotycznym identycznym z prawidłowym osoczem.

zespół objawów określających zaburzenia koordynacji ruchowej ciała. Stanowi jedną z manifestacji wielu chorób centralnego układu nerwowego.

normalizowany wskaźnik aktywności protrombiny (International Normalized Ratio)

Hemodializa polega na usuwaniu produktów przemiany materii i wody lub leków oraz toksyn z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych

nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy kończyn lub całego ciała, wyginanie i prężenie, mimowolne ruchy warg, wysuwanie i chowanie języka. Dyskinezy dzieli się na wczesne i późne.

zabieg polegający na przepuszczeniu krwi pacjenta przez filtr kolumnowy, w którym na żywicy lub aktywowanym węglu następuje adsorpcja niektórych związków chemicznych. Przefiltrowana krew wraca do organizmu pacjenta.

organiczny związek chemiczny, lek przeciwwymiotny, który jest specyficznym antagonistą receptorów 5-HT₃ wykorzystywanym do objawowego leczenia nudności i wymiotów głównie w onkologii

(tiocyjaniany, tiocyjanki, siarkocyjanki) - sole kwasu rodanowodorowego (tiocyjanowego). Rodanki są związkami trującymi, jednak są mniej szkodliwe niż cyjanki.

---