SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ SIEMENS EMOTION
Termin badania musi być uzgodniony w Rejestracji Zakładu Radiologii Lekarskiej 4 WSK z P SP ZOZ tel. [phone] Badanie zarejestrowane telefonicznie musi być potwierdzone osobiście, najpóźniej na 1 dzień przed terminem wyznaczonym.
		Miejscowość :
				Data skierowania :
DANE ZLECENIODAWCY :
Jednostka kierująca :
Lekarz kierujący :
DANE OSOBOWE :
Nazwisko i Imię pacjenta :					Data urodzenia :
PESEL :
Adres :
Telefon :					Waga :

DANE MEDYCZNE :
Rodzaj badania TK :	Mózg Przysadka Piramida kości skroniowej Oczodoły Szyja
	Zatoki Krtań Kręgosłup C Kręgosłup TH Kręgosłup L-S
	Miednica Jama brzuszna Trzustka Wątroba Klatka piersiowa
	Serce Kości i stawy Angiografia Wirtualna endoskopia
Dane dodatkowego:
Metoda badania :	Badanie Axialne Badanie Helikalne
Rozpoznanie kliniczne :
Cel badania :
Krótki wywiad :
Badania dodatkowe :
	Prosimy o załączenie wyników badań (w przypadku badań obrazowych pożądana jest dokumentacja obrazowa)
UWAGA: wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem) . Pozostawienie niewypełnionych pól lub nieprawidłowe wypełnienia danego pola skierowania spowoduje brak możliwości realizacji badania w danym dniu, odesłanie pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność ponownego ustalenia terminu badania. ______________________________ pieczątka i podpis lekarza kierującego

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5

Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Pracownia Tomografii Komputerowej

Termin badania:

Data:……………………Godz.…………….

Numer Statystyczny: ………………………

Wynik:
F
CD

---