RESUSCYTACJA.
NZK - nagłe zatrzymanie krążenia - gwałtowne ustanie czynności serca i oddychania:
1. Pierwotne zatrzymanie krążenia - wtórne zatrzymanie oddechu (po kilkunastu sekundach) z powodu niedokrwienia ośrodka oddechowego.
2. Pierwotne zatrzymanie oddechu - po kilku minutach wtórne zatrzymanie krążenia z powodu niedotlenienia serca.
Jak je rozróżnić?
Wiek (dorośli - dzieci),
Okoliczności i wywiad:
Utopienie, zadławienie, powieszenie, stan drgawkowy, coma - oddechowe,
Natychmiastowy przebieg („padł nagle bez życia”), wywiad krążeniowy, brak widocznej przyczyny zewnętrznej - najprawdopodobniej krążeniowe
Dlaczego to jest ważne?
Pierwotnie sercowe - brak możliwości przywrócenia krążenia technikami BLS - priorytet wezwania fachowej pomocy!
Pierwotnie oddechowe - przywrócenie drożności dróg oddechowych i wentylacja płuc mogą ocalić życie - priorytet ma udzielenie natychmiastowej pomocy
Resuscytacja:
Przywracanie do życia człowieka w stanie potencjalnej lub pozornej śmierci.
Śmierć - nieodwracalne ustanie czynności serca, oddychania lub funkcji mózgu.
Techniki resuscytacji:
BLS - Basic Life Support (podstawowe zabiegi resuscytacyjne, bez sprzętu i leków)
ALS - Advanced Life Support (zaawansowane zabiegi resuscytacyjne), z użyciem sprzętu medycznego, farmako - i elektroterapii
Cele postępowania resuscytacyjnego:
Zapewnienie perfuzji wieńcowej umożliwia przywrócenie czynności serca,
Zapewnienie perfuzji mózgowej warunkuje powrót jego funkcji po skutecznej resuscytacji,
Drożność dróg oddechowych i skuteczna wentylacja umożliwiają dotlenienie perfundowanego (dzięki zabiegom resuscytacyjnym) serca i mózgu,
Mózg:
Ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu po 5 - 6 minutach zatrzymania krążenia mózgowego.
Rokowanie:
Czas trwania NZK przed podjęciem resuscytacji (powyżej 5 minut),
Czas trwania resuscytacji do przywrócenia krążenia pacjenta (powyżej 30 minut),
Utrzymująca się po resuscytacji hipotensja oporna na leczenie,
Radykalnie pogarszają rokowanie (uszkodzenie anoksemiczne mózgu),
DNAR - do not attempt resuscitation:
Z uwagi na upływ czasu lub stan pacjenta przywrócenie do życia niemożliwe,
Decyzja o zaniechaniu podjęta zasadnie jeszcze przed zatrzymaniem krążenia (stany terminalne),
Zaprzestanie resuscytacji:
Jeżeli krążenia nie udaje się przywrócić,
Pomimo prawidłowego postępowania resuscytacyjnego (ALS),
A nie stwierdza się żadnych odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia,
Szybka ocena stanu pacjenta (10 sekund):
Oddychania (wzrok - dotyk - słuch),
Krążenia (tętno na tętnicy szyjnej),
Gdy brak tętna - szybka ocena czynności elektrycznej serca (z łyżek defibrylatora): priorytet wczesnej defibrylacji w migotaniu komór,
ABCDEF...
A - airways,
B - breathing,
C - circulation,
D - disability,
E - examination,
F - fixation,
A =Airways - udrożnić drogi oddechowe:
Rękoczyn Esmarcha:
Odgięcie głowy,
Wysunięcie żuchwy (unosi język i nagłośnię),
Rurka ustno - gardłowa odkleja nasadę języka od podniebienia i udrażnia drogi,
Wskazania do rurki: zapadanie się języka u nieprzytomnego, który oddycha,
Wady:
Nie nadaje się do prowadzenia wentylacji,
Nie chroni przed zachłyśnięciem,
Rurka nosowo-gardłowa:
Miękka, gumowa, 15 - 20 cm, przez nos po nażelowaniu (koniec poniżej nasady języka),
Lepiej tolerowana przez półprzytomnych i przytomnych,
Powikłania: uraz i krwawienie z nosa,
Rurka COPA:
Podobna do ustno-gardłowej,
Z balonem uszczelniającym w części dystalnej,
Koniec proksymalny umożliwia podłączenie worka AMBU i wentylację,
Wady:
Skuteczność różna (niepewna),
Nie chroni przed zachłyśnięciem,
Maska krtaniowa:
Uszczelniona wokół krtani:
Udrażnia drogi oddechowe,
Umożliwia wentylację czynną,
Nie chroni przed zachłyśnięciem!
Zastosowanie:, gdy intubacja niemożliwa (nieruchoma głowa, żuchwa itp.),
Intubacja dotchawicza:
Metoda z wyboru w przypadku:
Kłopotów z utrzymaniem drożności dróg oddechowych,
Konieczności wentylacji czynnej,
Przez usta (najczęściej stosowana),
Przez nos (lepiej tolerowana przez przytomnych),
Intubacja:
Zalety:
Najlepiej udrażnia drogi oddechowe,
Najskuteczniejsza wentylacja,
Dobra ochrona przed zachłyśnięciem (balon uszczelniający),
Wady: wymaga zniesienia świadomości a czasem zwiotczenia mięśni,
B = breathing (oddychanie):
Ocena wstępna:
Oglądanie - ruchy oddechowe (klatka piersiowa, nadbrzusze),
Czucie -ruch powietrza wydechowego,
Wysłuchanie - szmeru oddechowego (apnoe, bradypnoe, tachypnoe, oddech agonalny),
Ocena zaawansowana:
Palpacja - trzeszczenie odmy podskórnej, złamania żeber,
Osłuchiwanie - odma, niedodma, obrzęk płuc, skurcz oskrzeli...
Monitorowanie (pulsoksymetria),
Badania dodatkowe (gazometria, rtg, TK, usg),
Tlenoterapia:
W resuscytacji - używać 100% tlenu do wentylacji mechanicznej,
Po ustabilizowaniu stanu - wg potrzeby,
U oddychającego spontanicznie:
Cewnik donosowy,
Maska twarzowa,
Maska Venturiego,
Maska z zastawką bezzwrotną,
Wspomaganie oddechu:
Sztuczne oddychanie:
Usta - usta,
Usta - nos,
Usta - usta - nos,
Objętością ok. 10 ml/kg (obserwacja klatki piersiowej),
Tlen 16,5 - 17% CO2 3,5 - 4%,
Wentylacja przez maskę twarzową (workiem samorozprężalnym z zastawką bezzwrotną):
Do 100% O2,
Wady:
Trudności w utrzymaniu szczelności maski,
Niebezpieczeństwo nadmuchania żołądka i regurgitacji,
Optymalnie:
Wentylacja przez rurkę intubacyjną!
Do 100% O2,
Umożliwia ciągłe stosowanie masażu serca (bez przerw na wdechy),
Objętość oddechowa i FiO2 pod kontrolą,
C - circulation:
Ocena:
Tętna,
Ciśnienia,
Perfuzji obwodowej,
Perfuzji narządowej,
Czynności oddechowej,
Ocena tętna:
Na tętnicy szyjnej:
Obecne, gdy RR >50 mmHg (skurczowe),
Ocenić częstość, miarowość, wypełnienie,
Ocenić obie, ale nie jednocześnie (asymetria w zwężeniu miażdżycowym, tętniaku rozwarstwiającym),
Na tętnicy udowej:
Gdy RR> 60 - 70 mmHg,
Nieobecne w miażdżycy zarostowej,
Na tętnicy promieniowej:
RR od 80 mmHg
Pomiar ciśnienia tętniczego:
Pośredni:
Rozmiar mankietu! (2/3 dł. ramienia),
Możliwe różnice (p/l),
Bezpośredni (w tętnicy) - w warunkach SOR lub OIT,
Perfuzja obwodowa:
Skóra - blada, plamista, zimna, lepka
Czas powrotu tętna włośniczkowego:
Po 5 - s ucisku,
Norma do 2 sekund,
Niemiarodajne u wyziębionych,
Perfuzja narządowa:
Stan świadomości:
Pobudzenie,
Splątanie,
Senność,
Utrata przytomności,
Diureza < 0,5 ml/kg/godz,
Hiperwentylacja:
Przyspieszenie i pogłębienie oddechów może być objawem kwasicy metabolicznej związanej z niedokrwieniem tkanek.
Przepełnienie żył szyjnych:
Gdy przyczyną zatrzymania krążenia lub wstrząsu jest utrudnienie powrotu żylnej krwi do serca (lub lewej komory):
Odma prężna,
Tamponada serca,
Zatorowość płucna / zawał prawej komory,
Monitorowanie krążenia:
Wstępne: szybka ocena rytmu (defibrylatorem), by nie przeoczyć migotania komór i częstoskurczu komorowego (zdefibrylować natychmiast),
Ciągłe:
Zapis EKG,
Nieinwazyjny pomiar RR, co 2 min,
Pulsoksymetria,
Badania dodatkowe:
Ekg 12 - odprowadzeniowe,
Ew. ukg przyłóżkowe (tamponada),
Postępowanie resuscytacyjne:
Dostęp żylny,
Utrzymanie perfuzji mózgowej i wieńcowej w zatrzymaniu krążenia,
Przywrócenie rytmu serca,
Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej,
Optymalizacja rzutu serca,
Dostęp żylny obwodowy:
Żyły dołu łokciowego (odłokciowa i ramieniowa):
Łatwa kaniulacja, mało powikłań,
Nie przeszkadza w masażu,
Możliwość szybkiego przetaczania,
Szyjna zewnętrzna (gruba i łatwa do wkłucia):
Wady:
Zabiegi resuscytacyjne przeszkadzają w kaniulacji,
Ruchy głowy zaburzają infuzję,
Dostęp żylny centralny:
Wskazania:
Brak możliwości kaniulacji obwodowej
Konieczność pomiaru OCŻ lub PCWP
Przetaczanie płynów hipertonicznych lub drażniących (katecholaminy)
Dostęp żylny centralny:
Żyła szyjna wewnętrzna
Zalety:
Można założyć w czasie masażu,
Niskie ryzyko odmy,
Możliwość uciśnięcia krwiaka,
Wady:
Koliduje z zabiegami resuscytacji oddechowej,
Żyła podobojczykowa
Zalety:
Wygodna w użyciu, zwłaszcza długotrwałym,
Wady:
Koliduje z masażem serca,
Ryzyko odmy i krwiaka,
Żyła udowa:
Zalety:
Łatwe wkłucie, nie koliduje z zabiegami resuscytacyjnymi,
Wady:
Duże ryzyko zakażenia,
Długi czas dotarcia leków do serca, naczyń mózgowych i wieńcowych (u pacjenta z zatrzymaniem krążenia),
Utrzymanie perfuzji:
Mózgowej (brak zapasów tlenu w komórce mózgowej, uszkodzenie nieodwracalne po ok. 5 minutach całkowitego niedokrwienia),
Wieńcowej (brak perfuzji wieńcowej uniemożliwia prztwrócenia rytmu i czynności hemodynamicznej serca),
Jak utrzymać perfuzję mózgową i wieńcową w NZK:
Masaż serca:
Pośredni,
Bezpośredni,
Adrenalina - 1 mg i.v., co 3 min:
Lub 2 - 3 mg dotchawiczo (w 10 ml, gdy brak dostępu do żyły) co 3 min,
Technika masażu pośredniego:
Kłąb dłoni spoczywa na mostku na wys 1/3 dolnej, druga dłoń na pierwszej, palce uniesione (nie opierają się o żebra),
Łokcie proste, ramiona prostopadle do pow. klatki piersiowej,
80 - 100 uciśnięć/minutę,
Tak, by mostek zapadł się o 4 - 5 cm (dorośli) lub 1/3 - ½ wymiaru A - P klatki piersiowej (dzieci),
Czas trwania kompresji = czas trwania dekompresji,
Mechanizm działania:
Teoria pompy sercowej (uciśnięcie serca pomiędzy mostkiem a kręgosłupem wypycha krew z komór do tętnic),
Teoria pompy piersiowej:
Podczas kompresji naczynia żylne w klatce piersiowej zapadają się, krew wypcznięta z klatki piersiowej aortą (zastawki układu żylnego zapobiegają cofaniu się krwi żylnej),
Podczas dekompresji żyły centralne wypełniają się,
Pośredni masaż serca:
Zapewnia 25 - 30% normalnego rzutu serca,
Ciśnienie perfuzyjne mózgu powstaje w czasie kompresji (wysokie ciśnienie w aorcie powoduje przemieszczenie krwi do naczyń poza klatką piersiową - tt. szyjnych),
Ciśnienie perfuzyjne wieńcowe powstaje w czasie dekompresji (w czasie kompresji wysokie ciśnienie w klatce piersiowej przenosi się jednakowo na aortę i tt. wieńcowe),
Dlatego:
Czas kompresji = czas dekompresji (nie skracać!).
Techniki wspomagające:
Kontrapulsacja brzuszna:
Ucisk na brzuch (drugi ratownik lub kolanem),
Nasilany w czasie dekompresji klatki piersiowej,
Poprawia wypełnienie żył w klatce piersiowej w fazie dekompresji,
Zwiększa ciśnienie w klatce w czasie kompresji,
Aktywna faza dekompresji:
Tzw. kardio - pompą,
Aktywnie unosi mostek w fazie dekompresji,
Powikłania masażu pośredniego:
Złamania żeber (30%),
Złamania mostka (20%),
Odma opłucnowa, urazy serca, wątroby, śledziony, przełyku i żołądka,
Bezpośredni masaż serca:
Przez torakotomię lewostronną,
Uciskając serce od koniuszka (kłębami obu dłoni) ku podstawie (palce),
Można uzyskać do 55% normalnego rzutu serca,
Możliwa defibrylacja bezpośrednia energią 0,5 J/kg,
Wskazania do masażu bezpośredniego:
NZK spowodowane:
Urazem penetrującym klatki piersiowej,
Uraz tępy + pogorszenie stanu i nieskuteczna terapia zachowawcza,
Deformacje klatki piersiowej, uniemożliwiające masaż pośredni,
W niektórych przypadkach tamponady (fenestracja) i krwotoków do jamy brzusznej (clamping aortae),
Defibrylacja:
Przepływ przez mięsień sercowy energii, która przerwie migotanie komór i wywoła krótkotrwałą asystolię,
Co pozwoli na podjęcie funkcji przez fizjologiczny rozrusznik serca,
Skuteczność spada z upływem czasu trwania migotania - najskuteczniejsza wczesna defibrylacja,
Defibrylacja mechaniczna:
Uderzenie pięścią w środek mostka (energia ok. 0,5 - 1 J),
Może spowodować:
Przejście częstoskurczu w migotanie,
Asystolię,
Rozkojarzenie elektromechaniczne (pojawienie się szerokich zespołów komorowych w zapisie, bez tętna na szyi),
Wskazania:
Rozpoznane migotanie komór,
Wczesne! (nieskuteczne w dłużej trwającym),
Gdy niedostępny defibrylator elektryczny:
Nie opóźniać defibrylacji elektrycznej ze względu na uderzanie przedsercowe,
Nie powtarzać nieskutecznych uderzeń,
Nie stosować u małych dzieci,
Defibrylacja elektryczna:
Przepływ prądu stałego przez mięsień sercowyskuteczność zależy od pochłoniętej przez serce energii:
Energia = natężenie prądu x czas przepływu
Urządzenie samo dobiera parametry czasu i natężenia, stosownie do wybranej energii defibrylacji,
Zakres energii wyładowania: 0 - 360 J,
Skuteczność:
Zmniejsza się z upływem czasu,
Zmniejsza się ze wzrostem rezystancji klatki piersiowej,
Zmniejsza się, gdy prąd nie płynie przez całe serce (np. brzeżnie),
Rezystancja:
Opór dla przepływu prądu,
Rośnie opór - spada natężenie prądu - spada energia - spada skuteczność defibrylacji,
Główne czynniki podnoszące rezystancję:
Skóra i tk. podskórna,
Powietrzne płuco (wdech),
Złe przyleganie łyżek,
Mała powierzchnia łyżek,
Skuteczna defibrylacja:
Czas! (wczesna defibrylacja),
Miejsce przyłożenia elektrod!
Za wąsko - przepływ przez fragment serca (ścianę przednią),
Za szeroko - rośnie rezystancja,
Przyleganie elektrod!
Docisk (siłą 12,5 kg),
Żel,
Powierzchnia łyżek,
Rezystancja płuc! (defibrylować na końcu wydechu),
Miejsce przyłożenia łyżek:
„STERNUM” (mostek) - przy prawym brzegu mostka, poniżej prawego obojczyka,
„APEX” (koniuszek) - na wysokości koniuszka serca, pomiędzy linią pachową przednią i środkową,
Co najmniej 12,5 cm od ewentualnego rozrusznika (jeżeli wszczepiony),
ŚRODKI OSTROŻNOŚCI!:
Przed każdym wyładowaniem,
Odsunąć się tak, by nie dotykać pacjenta, łóżka czy wózka,
Wydać komendę „odstąp”,
Ocenić wzrokiem czy nikt nie jest zagrożony,
Defibrylacja:
Ręczna /półautomatyczna,
Niezsynchronizowana /zsynchronizowana (kardiowersja),
Jedno- /dwufazowa,
Defibrylacja ręczna:
Wybrać:
Tryb pracy defibrylatora,
Energię wyładowania,
Ładowanie,
Przyłożyć łyżki,
Wyładowanie,
Defibrylacja półautomatyczna i automatyczna
Przykleić elektrody samoprzylepne w miejscach typowych,
Uruchomić defibrylator,
Defibrylator rozpozna zaburzenie rytmu, jeśli zidentyfikuje je jako migotanie komór dokona defibrylacji:
Samoczynnej (automatyczny),
Po potwierdzeniu przez operatora (półautomatyczny),
Defibrylacja niezsynchronizowana i zsynchronizowana:
Niezsynchronizowana:
Wyładowanie niezależnie od zapisu EKG,
W migotaniu komór, częstoskurczu komorowym (szerokie zespoły komorowe) niestabilnym hemodynamicznie (bez tętna na szyi),
Zsynchronizowana = KARDIOWERSJA:
Wyładowanie w kilka ms po załamku R,
Migotanie przedsionków, częstoskurcz z tętnem, bardzo szybki (powyżej 240/min) częstoskurcz z wąskimi zespołami bez tętna,
Defibrylacja dwufazowa:
Zasada działania - wydłużenie czasu trwania przepływu prądu przez mięsień sercowy,
Cel - obniżenie szczytowego natężenia prądu, od którego zależy uszkodzenie mięśnia, przy zachowaniu całkowitej energii (skuteczności) defibrylacji,
UWAGA:
Niektóre defibrylatory dwufazowe (ZOLL):
Oferują niższe energie wyładowania jako równoważnik energii wyładowania jednofazowego
Maksymalna energia to 200 J (odpowiada jednofazowemu wyładowaniu 360 J)
Kardiowerter - defibrylator wszczepialny:
Implantowany u pacjentów z nawrotowym migotaniem komór,
Dokonuje automatycznej defibrylacji natychmiast po stwierdzeniu migotania,
Za pośrednictwem elektrody endokawitarnej,
Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:
Adrenalina - obniża próg defibrylacji,
W uporczywym lub nawracającym migotaniu komór:
Amiodaron,
Lidokaina,
Siarczan magnezu,
Prokainamid,
Amiodaron (Cordarone):
300 mg i.v.,
Ew. powtórzyć 150 mg,
Ew. wlew ciągły - 1 mg/kg/godz., 6 godzin,
Potem 0,5 mg/kg/godz.,
Do dawki max. 1200 mg w 1 dobie,
Statystycznie poprawia odsetek skutecznych resuscytacji u pacjentów z nawracającym migotaniem komór,
Ale nie zmniejsza śmiertelności,
Lidokaina:
1 mg/kg,
Ew. powtarzać do max. 3 mg/kg,
Ew. wlew 3 - 4 mg/min,
Siarczan magnezu:
Rozszerza naczynia wieńcowe,
Wydłuża okres refrakcji węzła P - K,
2 - 4 g i.v.,
Prokainami:
30 mg/min do dawki max. 17 mg/kg,
Działa zbyt powoli - przechodzi do historii w ślad za bretylium,
Stymulacja elektryczna:
Zewnętrzna (przezskórna):
W ambulansie lub na miejscu zdarzenia,
Przy użyciu defibrylatora z opcją stymulacji,
Przez przyklejone elektrody: przed - i zasercową,
Endokawitarna - przez elektrodę, implantowaną do prawej komory,
Wskazania:
Bradykardia objawowa (z objawami wstrząsu kardiogennego lub zatrzymania krążenia),
Asystolia z czynnością przedsionków (obecne załamki P, brak zespołów komorowych), oporne na leczenie farmakologiczne,
Leczenie farmakologiczne:
Atropina - do dawki max. 3 mg,
Adrenalina w typowych dawkach resuscytacyjnych,
Brak efektu - stymulacja,
1