Powiatowy Urząd Pracy
w Środzie Śląskiej
ul. Wrocławska 4
WNIOSEK
W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Podstawa prawna:
art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz .U 2008r nr 69 poz.415 );
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
/Dz U 2009r Nr 62 poz. 512 z późn.zm./
rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6);.
rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6);.
UWAGA:
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. . Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli
Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie
Złożenie wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej nie gwarantuje ich
otrzymania
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach
I DANE DOTYCZĄCE WNIOSKADAWCY
1. Nazwisko i imię
2. Data i miejsce urodzenia
3. Miejsce zamieszkania:
pobyt stały.............................................................................................................................................
pobyt tymczasowy ...............................................................................................................................
4. telefon
5. Wykształcenie ......................................................................................................................................
6. Zawód
7. Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany.......................................................
..................................................................................................................................................................
8. PESEL
9.NIP.........................................................................................................................................................
10. Stan cywilny..........................................................................................................................................
11. Data zarejestrowania ............................................................................................................................
12. Nr konta osobistego .............................................................................................................................
13. Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy
...................................................................................................................................................................
14.Stosunek do służby wojskowej / należy wpisać uregulowany, odroczony do kiedy, nieuregulowany/
..................................................................................................................................................................................
15. Czy posiada Pan/i wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku
TAK NIE
niepotrzebne skreślić
16. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą?
TAK NIE
niepotrzebne skreślić
w okresie od .....................................do ...........................................
rodzaj prowadzonej działalności ...........................................................................................................
II DANE DOTYCZĄCE DOTACJI I JEJ WYKORZYSTANIA
1. Kwota wnioskowanych środków / nie więcej niż 6 krotność przeciętnego wynagrodzenia/
2.Wnioskowany termin wypłaty środków..................................................................................................
3.Planowany termin rozpoczęcia działalności .,.........................................................................................
III. INFROMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia - dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem)
PKD planowanej działalności .....................................................................................................
2. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem
3.Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością / wypełnić właściwe/
..................................................................................................................................................
lokal własny
lokal wynajęty..............................................................................................................................
proponowany okres zawarcia umowy najmu od .......................... do .......................................
w załączeniu przedkładam*:
kserokopię aktu własności nieruchomości,
wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,
zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu,
4. Działania podjęte na rzecz działalności/ kserokopie/: uzyskane niezbędne
pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty ..........................
5. odbyte kursy, szkolenia / kserokopia/
6. przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami - kserokopie )
....................................................................................................................................................................
7.atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży) .................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8 analiza rynku odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym firma zamierza działać .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………..
9 miejsca i źródła zaopatrzenia - analiza rynku dostawców ...............................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10 ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska które mieliby zajmować .
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11 opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji) ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
12.przewidywana forma opodatkowania...........................................................................................
..............................................................................................................................................
13. oferowane produkty i usługi / co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć/
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
IV FORMA ZABEZPIECZENIA W PRZYPADKU ZWROTU
ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Proponowane prawne zabezpieczenie* :
a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa
b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego
W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem :
Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy.........................................................................................................................
Adres zamieszkania / siedziba
Numer i seria dowodu osobistego /wpis do ewidencji / KRS
PESEL / REGON ...................................................................................................................................................................
Zakład pracy .
Miesięczny dochód brutto
Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy..........................................................................................................................
Adres zamieszkania / siedziba.................................................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS ...............................................................................................
PESEL / REGON ...................................................................................................................................................................
Zakład pracy
Miesięczny dochód brutto
Po otrzymaniu zgody - przed podpisaniem umowy o wypłatę środków na podjęcie działalności gospodarczej należy dołączyć udokumentowane dochody poręczyciela:
poręczyciel emeryt/ rencista :
decyzja o nadaniu emerytury/ renty
ostatni dowód przelania na konto lub kwit z poczty
poręczyciel zatrudniony na umowę o pracę :
zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia na druku Powiatowego Urzędu Pracy
poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą:
kserokopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej / umowa spółki/ KRS
kserokopię NIP
kserokopię REGON
zaświadczenie z ZUS i US o niezaleganiu w opłatach wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy z wnioskodawcą
zeznanie podatkowe za ubiegły rok
V KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
1.Plan finansowy działalności środki przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej, źródła ich
finansowania - należy podać wszystkie źródła pozyskanych środków finansowych uwzględniając
środki własne, środki z PUP i pozostałe (pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.):
LP |
RODZAJ POZYSKANYCH ŚRODKÓW |
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA |
KWOTA |
1. |
Środki na podjęcie działalności gospodarczej |
Powiatowy Urząd Pracy |
|
2. |
Inne wydatki z środków własnych ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................
|
|
|
3. |
Posiadany sprzęt: ................................ ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. |
|
|
4. |
Darowizna |
|
|
5. |
Kredyt |
|
|
6. |
Pożyczka |
|
|
7. |
Inne ..................................................... ............................................................. ............................................................. ............................................................. |
|
|
|
|
Razem ogółem |
|
2.Udokumentowanie oszczędności - należy przedstawić wyciąg z banku potwierdzający saldo końcowe na
koncie Wnioskodawcy
3.posiadany sprzęt - należy przedstawić rachunki, faktury lub umowy cywilno - prawne na wymieniony
sprzęt , w przypadku braku dowodów zapłaty - należy przedstawić oświadczenie pod odpowiedzialnością
karną o posiadaniu w/ sprzętu wraz z oszacowaniem wartości
- .środek transportu - patrz pkt 2 oraz dowód rejestracyjny pojazdu
4.darowizna - należy przedstawić umowę darowizny
5.kredyt - należy przedstawić umowę kredytu
2. szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków
z Fundusz Pracy
LP. |
NAZWA |
KWOTA |
TERMIN REALIZACJI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ogółem
|
|
|
Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na :
- opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa),
- opłaty administracyjno-rejestracyjne,
- towar handlowy w kwocie przewyższającej 40 % wartości dotacji,
zakup środków od współmałżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii prostej
remont w kwocie przewyższającej 30 % wartości dotacji
zakup samochodu
Uwaga: zakupy ze środków PUP muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej - za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wniosku we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dokonywanym w Urzędzie miasta/ gminy
Lp. |
|
za I kwartał |
za II kwartał |
za III kwartał |
za IV kwartał |
pierwszy rok działalności |
A |
PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym |
|
|
|
|
|
1. |
Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług |
|
|
|
|
|
2. |
Pozostałe przychody |
|
|
|
|
|
B |
KOSZTY OGÓŁEM w tym: |
|
|
|
|
|
1. |
Zakup materiałów, towarów lub usług |
|
|
|
|
|
2. |
Opłaty za najem lokalu |
|
|
|
|
|
3. |
Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) |
|
|
|
|
|
4. |
Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) |
|
|
|
|
|
5. |
Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty |
|
|
|
|
|
C |
DOCHÓD BRUTTO (A - B) |
|
|
|
|
|
D |
Składki na ubezpieczenie społeczne własne |
|
|
|
|
|
E |
ZYSK BRUTTO (C - D) |
|
|
|
|
|
F |
Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne |
|
|
|
|
|
G |
Podatek dochodowy |
|
|
|
|
|
H |
ZYSK NETTO (E - F - G) |
|
|
|
|
|
4 Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie „S” - to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, „W” - to słabe strony działania firmy, „O” - to szanse rozwoju, „T” - to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy:
S-strong (mocne strony) |
W-weak (słabe strony) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
O-opportunity (szanse) |
T-threat (zagrożenia) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
Mocne strony - wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia.
Słabe strony - wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
Szanse - zewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej.
Zagrożenia - zewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.
5. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)..............................................................................................................................................
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
.............................................................
data i podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć :
1.kserokopia dowodu osobistego bezrobotnego
2.w przypadku rozdzielczości majątkowej małżeńskiej - Akt notarialny o rozdzielczości
majątkowej.
3. Załącznik nr 1 - Oświadczenie bezrobotnego
5.Zalącznik nr 2 - Oświadczenie współmałżonka
6.Dokumenty dotyczące III pkt 3 - 6
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO
(DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego oświadczam co następuje:
Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia;
Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U Nr 69 poz.415 z późn. zm) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
oraz Regulaminie w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjecie działalności
gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków z Powiatowego Urzędu Pracy
w Środzie Śląskiej
/ Dz.Uz 2009 Nr 62 poz.512 /
nie prowadziłem(am)* prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
/ dołącz decyzje o wyrejestrowaniu uprzednio zarejestrowanej działalności gospodarczej/
nie otrzymałem(am) * otrzymałem dotychczas z Funduszu Pracy, lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.
nie otrzymałem(am) otrzymałem* dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności
nie byłem karany/nie byłam karana* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 - Kodeks Karny.
nie złożyłem(am)* złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty.
Zapoznałem/a/ się z kryteriami w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.
pozostaje * nie pozostaję*w ustawowej wspólnocie majątkowej / załącz dokument stwierdzający nie pozostawanie w ustawowej wspólnocie majątkowej /
Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna.
Oświadczam, że znane mi jest , iż wnioskowane środki nie mogą być przyznane na rozszerzenie, przejęcie działalności gospodarczej, ewentualnie stanie się wspólnikiem firmy oraz wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem
Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem
Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej
Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okre4sie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej
……………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 2
Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy
/ wpisać w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej/
Ja niżej podpisana /y .....................................................................................................................................................
PESEL -........................................ ur. ....................................w miejscowości.............................................................
imię ojca ......................................................imię matki ............................................adres zamieszkania / podać
dokładny adres z kodem pocztowym/............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
legitymującym się dowodem osobistym seria nr wydany dnia ...................................................................................
przez ..............................................................................................................................................................................
wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka / imię i nazwisko /.................................................
...................................................................................................................................................................
wnioskowanej umowy z tytułu przyznania środków publicznych na podjęcie działalności i prowadzenie działalności gospodarczej co najmniej 12 miesięcy
.........................................................................................
/ data i czytelny podpis współmałżonka /
Załącznik nr 3
.....................................
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO
O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS
(DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż:
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy:
L.p. |
Organ udzielający pomocy |
Podstawa prawna |
Dzień udzielenia pomocy |
Wartość pomocy w euro |
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
Łącznie |
|
|
|||
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
14