Tlenoterapia -

Metody i technika.

Imię i Nazwisko : Tomasz Muszyński

Kierunek : Pielęgniarstwo

Rok studiów : III

Grupa : VI

Liczba godz. : 40

Czas realizacji : 03.12, 04.12, 05.12, 06.12, 10.12.2007r.

Miejsce realizacji : Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny.

Tlenoterapia - metoda terapeutyczna polegająca na wykorzystywaniu tlenu w leczeniu poprzez zwiększenie stężenia tlenu w powietrzu wdechowym lub podawanie do oddychania "czystego" tlenu.

Wszystkie komórki organizmu wymagają stałego dostarczania tlenu. Niektóre komórki, przede wszystkim neurony, są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie. Przerwanie dostarczania tlenu do mózgu na ok. 5 minut prowadzi do nieodwracalnych zmian, a następnie do śmierci. Także przewlekła hipoksja, czyli stałe lub okresowe, powtarzające się epizody zmniejszenia stężenia parcjalnego tlenu we krwi mogą mieć istotne znaczenie patologiczne.

Z tego względu tlenoterapię wykorzystuje się w leczeniu chorób i stanów, w których dochodzi do hipoksji (niedotlenienia) tkanek. Z reguły są to stany ostre gdzie natychmiastowe podanie tlenu ratuje życie lub jest istotnym składnikiem terapii. Klasycznymi wskazaniami do zastosowania tlenoterapii jest zatrucie tlenkiem węgla, asfiksja nagłe zatrzymanie krążenia czy obrzęk płuc. Tlenoterapię stanów ostrych prowadzi się zwykle na oddziałach szpitalnych, niekiedy w połączeniu z intubacją dróg oddechowych. W leczeniu schorzeń charakteryzujących się przewlekłą, postępującą hipoksją (niewydolność oddychania z różnych przyczyn) często stosuje się tlenoterapię domową.

Tlen podaje się przez :

- cewnik nosowy,

- okulary tlenowe,

- maskę twarzową,

- namiot tlenowy lub przy użyciu respiratora.

W określonych przypadkach stosuje się tlen pod zwiększonym ciśnieniem (tlenoterapia hiperbaryczna) przy użyciu komory hiperbarycznej.

Metody tlenoterapii

Wyróżniamy następujące metody tlenoterapii:

1. Bierna - tlen jest wdychany dzięki zachowanej wydolnej wentylacji chorego.

2. Czynna - tlen (lub mieszanina oddechowa) wtłaczany jest do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych przy pomocy oddechu wymuszonego (oddech zastępczy).

Metody tlenoterapii biernej.

1. Podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do jamy nosowej (rys. 2). Cewnik perforowany na końcu wprowadza się przez nozdrze zewnętrzne na głębokość 1-3 cm. Tlen podawany z szybkością do 3 l/min pozwala zapewnić stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do 30% i zwiększyć saturację o około 15-20%.

Rys. 2. Kaniule (tzw. wąsy) wprowadzone do przewodów nosowych, służące do podawania tlenu

Uwaga: Skuteczność tej metody leczenia tlenem zależy od wielkości wentylacji minutowej i szybkości dopływu tlenu.

2. Podawanie tlenu przez maskę twarzową bez regulacji stężenia (fot. 3). Maski twarzowe posiadają otwory boczne, przez które wypływa nadmiar tlenu. Przy dopływie tlenu z szybkością do 5 l/min metoda ta zapewnia stężenie 0₂ w mieszaninie oddechowej do 50%.

Fot. 3. Maska twarzowa bez możliwości regulacji stężenia gazów w mieszaninie oddechowej

Uwaga: Dzieci - zwłaszcza najmłodsze - najczęściej źle tolerują maskę twarzową.

3. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z regulacją stężenia (rys. 3). Maska twarzowa z regulacją stężenia tlenu posiada zwężkę zasysającą powietrze, stąd zapewnia określone stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (w granicach 25-33%). Stosowana jest w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej, w której zbyt duże stężenie tlenu doprowadza do hipowentylacji (zmniejszenie napędu oddechowego w wyniku zmniejszonego pobudzania chemoreceptorów obwodowych, co doprowadza do wzrostu PaC0₂).

Rys. 3. Maska twarzowa zaopatrzona w zwężkę (Z) umożliwiającą regulację stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (O₂ - dopływ czystego tlenu).

4. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z workiem oddechowym i zastawką (rys. 4). Worek oddechowy stanowi zbiornik, z którego pobierany jest tlen podczas wdechu, wydech następuje natomiast do otoczenia przez zastawkę jednokierunkową. Maska taka umożliwia uzyskanie 100% stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej i stosowana jest w leczeniu ostrego niedotlenienia.

Rys. 4. Maska twarzowa z workiem oddechowym (W) i zastawką (O₂ - dopływ czystego tlenu)

5. Podawanie tlenu przez budkę głowową (fot. 4). Do wykonanej z przezroczystego tworzywa budki głowowej, która nakrywa głowę dziecka, skierowany jest dopływ tlenu z prędkością 3-8 l/min. Zapewnia to dostarczenie dobrze tolerowanej przez dziecko mieszaniny gazów zawierającej tlen w stężeniu do 70%. Niektóre modele budek posiadają pojemnik na lód ochładzający mieszaninę oddechową.

Fot. 4. Budka głowowa służąca do tlenoterapii u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym

6. Podawanie tlenu przez układy anestezjologiczne. Metodę tę często stosuje się u dzieci zaintubowanych lub z tracheostomią. Najczęściej jest używany układ Jacksona i Reesa (rys. 5), zapewniający stężenie tlenu odpowiadające stężeniu w dopływającej mieszaninie. W razie potrzeby układ ten można stosować do prowadzenia oddechu zastępczego.

Rys. 5. Układ oddechowy Jacksona i Reesa z workiem oddechowym

7. Podawanie tlenu do worka samorozprężalnego (fot. 5). Tlen podawany jest przez zastawkę wdechową, jego stężenie regulowane jest natomiast długością dołączonej do worka samorozprężalnego karbowanej rury (alternatywnie można przyłączyć worek oddechowy). W czasie resuscytacji obowiązuje zasada stosowania jak największego stężenia tlenu do oddychania (100%).

Fot. 5. Worek samorozprężalny przystosowany do wentylacji mieszaniną wzbogaconą w tlen (O₂ - miejsce podłączenia dopływu czystego tlenu; R - rura karbowana, której długość determinuje zawartość tlenu w mieszaninie gazów)

8. Tlenoterapia w inkubatorze. Tlen podawany jest do zamkniętego inkubatora, w którym przebywa noworodek. Należy zapewnić możliwość regulacji dopływu tlenu, a jego stężenie mierzyć, co najmniej 2-krotnie w ciągu doby i odnotowywać w karcie obserwacyjnej. Niektóre inkubatory posiadają automatyczny system pomiaru i dawkowania tlenu, utrzymujący jego stężenie na ustawionym poziomie oraz układ alarmowy (tzw. inteligentny system sterowania - ISIS).

9. Tlenoterapia przez tracheostomię (fot. 6. i 7). Filtry lub nawilżacze zakładane na wylot rurki tracheostomijnej zaopatrzone są w rurkę, która pozwala dołączyć dopływ tlenu. W ten sposób można zwiększyć stężenie wdychanego tlenu do około 30%, zależnie od szybkości przepływu tlenu.

Fot. 6. Tlenoterapia przez tracheostomię

Fot. 7. Rurka łącznikowa służąca do podawania tlenu przez rurkę tracheostomijną

10. Tlenoterapię w domu chorego stosuje się najczęściej u dzieci z przewlekłym niedotlenieniem, które wymaga najczęściej podawania tlenu w stężeniu do 35%. Źródłem tlenu w warunkach domowych może być koncentrator tlenowy lub tlen z pojemników tlenu ciekłego; ze względów bezpieczeństwa nie należy natomiast stosować tlenu sprężonego w cylindrach stalowych. W Polsce istnieje bank koncentratorów tlenowych, które rodzice chorych dzieci za niewielką opłatą mogą wypożyczyć do domu.

Tlenoterapia czynna.

W tlenoterapii czynnej pacjent jest wentylowany respiratorem.

Systemy podawania tlenu:

- respirator 20-100 · 0,21- 1,0

W tlenoterapii czynnej ważne jest nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej, ponieważ:

- wysychają błony śluzowe

- czynność rzęsek jest zahamowana

- zalega wydzielina

- powstają ogniska niedodmy

- powstają owrzodzenia błony śluzowej

- dochodzi do skurczu oskrzeli

- dochodzi do infekcji

Mieszanina oddechowa musi być ogrzana do temperatury 37 °C i nawilżona do 100% wilgotności względnej. Najlepiej stosować w tym celu nawilżacze cieplne z komorą wodną o dużej powierzchni parowania (fot. 9). Nawilżacz posiada grzałkę elektryczną o regulowanej mocy, która podgrzewa wodę w komorze parowania, a przepływający przez nią gaz ogrzewa się i nasyca parą wodną. Do napełniania nawilżaczy należy używać jedynie wody destylowanej, a cały nawilżacz dezynfekować, co 4-5 dni w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Podobną rolę spełniają nawilżacze zakładane na rurkę tracheostomijną; niekiedy pełnią one również rolę filtrów oddechowych.
Często stosowane w szpitalach zbiorniki z niepodgrzewaną wodą, przez które przepływa tlen, niedostatecznie nawilżają i ogrzewają gaz, dlatego nie powinno się ich stosować.

Fizykoterapia:

- drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

- oklepywanie

- masaż wibracyjny

- ćwiczenia oddechowe - dmuchanie w butelkę z wodą

- nauka oddychania przeponą

- zachęcanie do kaszlu

- nebulizacja

- odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

- obniżanie temperatury ciała.

Wentylacja mechaniczna - wskazania:

Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO₂>55 -60mm Hg, jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową, gdzie FiO₂>0,5.

Wskazania do wentylacji:

- Brak oddechu

- Częstość oddechów > 35/min

- Przy stosowaniu wentylacji zastępczej, wspomaganej - konieczna intubacja, po kilku dniach korzystniejsze wykonanie tracheotomii.

Bibliografia:

A. Sierpnia i G. Cieślara „Zarys medycyny hiperbonycznej” wyd. ISBN Bielsko - Biała 2006r.

---