Choroby układu czerwonokrwinkowego

Prelekcja 01.04.2008

Niedokrwistości

Charakteryzują się zmniejszoną liczbą krwinek czerwonych, obniżeniem stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu poniżej wartości określanych jako referencyjne

Przyczyny:

1. Pierwotne, wynikające z niedoborów ilościowych lub jakościowych krwinek czerwonych,

2. Wtórne spowodowane przez niehematologiczne procesy chorobowe wpływające na krwiotworzenie.

Niedokrwistości towarzyszą:

1. Ogólne objawy kliniczne wskazujące na spadek masy erytrocytarnej i zaburzone utlenowanie tkanek, jak: bladość skóry, błon śluzowych i spojówek, osłabienie, skłonność do omdleń, obniżona tolerancja wysiłku, bóle głowy, tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy, zaburzenia snu.

2. Poszczególne typy anemii charakteryzują objawy specyficzne, np.: paznokcie łyżeczkowate -anemię z niedoboru żelaza, żółtaczka - niedokrwistość hemolityczną.

Wstępne rozpoznanie niedokrwistości opiera się o ocenę: stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów we krwi obwodowej, wyglądu krwinek czerwonych w rozmazie krwi obwodowej oraz określenia wskaźników czerwonokrwinkowych, jak: średnia objętość krwinki czerwonej (MCV-mean corpuscular volume), średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH- mean corpuscular haemoglobin), średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie (MCHC mean corpuscular haemoglobin concentration).

Zmniejszenie średniej objętości krwinki poniżej wartości referencyjnych określa się jako mikrocytozę, powyżej jako makrocytozę. Obraz krwi charakteryzujący się zaburzeniami wielkości krwinek czerwonych to anizocytoza, kształtu erytrocytów - poikilocytoza.

W zależności od stopnia barwliwości erytrocytów, związanej z zawartością hemoglobiny w krwince, dzieli się je na normochromiczne, hipochromiczne i hiperchromiczne.

Wielobarwliwość - polichromazja - jest rezultatem nieprawidłowego powinowactwa do barwników zasadowych wynikającym z niedojrzałości krwinki.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (anaemia sideropenica) należy do najczęstrzych typów anemii.

Niedokrwistość ta jest wynikiem:

• niedostatecznej podaży spowodowanej dietą ubogą w żelazo, dietą wegetariańską, pokarmem ubogim w witaminę C i wapń;

• zwiększonego zapotrzebowania na żelazo w okresie wzrostu, ciąży, karmienia piersią;

• zaburzeń wchłaniania wywołanych, np.: stanem po resekcji żołądka, zanikiem nieżytowym żołądka, przewlekłymi biegunkami;

• przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego, z narządu rodnego u kobiet (nadmierne miesiączki, mięśniaki macicy, rak macicy).

We wczesnym niedoborze żelaza wielkość krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny i stężenie żelaza w surowicy pozostają prawidłowe. Zubożone są jedynie jego zasoby w puli magazynowej. Stopniowo dochodzi do zmniejszenia ilości żelaza dostępnego dla erytropoezy. Obniża się jego stężenie w surowicy krwi, rośnie zdolność wiązania żelaza przez transferynę. Liczba krwinek czerwonych i ich wielkość mogą być w tym okresie prawidłowe lub nieznacznie obniżone (okres utajony). W miarę narastania niedoboru rozwija się pełnoobjawowa niedokrwistość. Obraz krwi zmienia się, widoczna jest poikilocytoza i anizocytoza krwinek czerwonych. W rozmazie krwi obwodowej pojawiają się mikrocyty niedobarwliwe i annulocyty (niedobarwliwe erytrocyty z dużym przejaśnieniem w środku). W wyniku zaburzeń w syntezie hemoglobiny i dojrzewaniu erytroblastów zmniejsza się liczba komórek bardziej dojrzałych w szpiku kostnym.

W odpowiedzi na obniżone stężenie tlenu w tkankach wzrasta stężenie erytropoetyny stymulujące szpik kostny. Mimo to z powodu niedoboru żelaza nie dochodzi do wzrostu zawartości hemoglobiny w krwinkach. Obniża się stężenie ferrytyny w surowicy i w komórkach magazynujących żelazo, zmniejsza się wysycenie transferyny żelazem, natomiast rośnie całkowita zdolność wiązania żelaza przez transferynę (TIBC- total iron binding capacity).

Niedobór żelaza prowadzi do klasycznych objawów związanych ze zmniejszonym utlenowaniem tkanek, takich jak: zmęczenie, osłabienie, duszność. Obniżona zawartość tlenu jest także przyczyną zaburzeń metabolicznych.

Niedobór żelaza prowadzi do zaburzeń wielu procesów metabolicznych, wyrazem których są: łamliwość paznokci, które czasem mogą przybierać kształt lyżeczkowaty (koilonychia), sucha skóra, wypadanie włosów, zajady w kącikach ust (cheilosis), zapalenie języka (glossitis), zapalenie śluzówki żołądka.

Objawem ciężkiego niedoboru żelaza jest nieprawidłowe łaknienie (p/ca) przejawiające się chęcią spożywania niejadalnych produktów.

Niedokrwistości syderoblastyczne Charakteryzują się zaburzeniem w wykorzystaniu żelaza do syntezy hemu, nieefektywną erytropoezą i hiperplazją układu czerwonokrwinkowego w szpiku kostnym.

Stężenie żelaza w surowicy krwi jest wysokie, dochodzi do odkładania się złogów żelaza w tkankach (hemosyderozy) i wtórnej hemochromatozy (spichrzanie żelaza ze zmianą budowy i czynności narządów).

Charakterystycznymi komórkami są syderoblasty pierścieniowate (erytroblasty z żelazem niehemowym wokół jądra) w preparatach szpiku kostnego barwionych na obecność żelaza.
Anemie syderoblastyczne mogą być:

1. uwarunkowane genetycznie (mutacja genu dla syntetazy kwasu δ-aminolewulinowego),

2. nabyte

• pierwotne (mutacja wielopotencjalnej komórki macierzystej hemopoezy) zaliczane do zespołów mielodysplastycznych,

• wtórne

• wynik braku/ niedoboru witaminy B&, hamowania procesów enzymatycznych przez leki, toksyny, zatrucia ołowiem,

• w przebiegu chorób rozrostowych układu hemopoetycznego,
  przewlekłych zakażeń.

Niedokrwistości hemolityczne charakteryzują się rozpadem krwinek czerwonych przed osiągnięciem przez nie wieku fizjologicznego (120 dni).

Hemoliza może zachodzić zewnątrznaczyniowo (wątroba, śledziona) lub rzadziej wewnątrznaczyniowe jako wynik wad wewnątrzkrwinkowych bądź działania zewnętrznych czynników uszkadzających.

Wady wewnątrzkrwinkowe związane są z wrodzonym lub nabytym zaburzeniem:

• struktury błony komórkowej erytrocyta (sferocytoza, owalocytoza, napadowa nocna hemoglobinuria),

• procesów metabolicznych zachodzących w krwince czerwonej (niedobory enzymatyczne, np. dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej(G-6-PD), zatrucie ołowiem),

• struktury hemoglobiny ( hemoglobinopatie).

Uszkodzenie krwinki czerwonej mogą powodować czynniki:

• mechaniczne - sztuczne zastawki serca, protezy naczyniowe;

• toksyczne - substancje chemiczne, leki, trucizny, jady roślinne lub zwierzęce,
  pasożyty;

• immunologiczne- przetoczenie krwi niezgodnej grupowo, niedokrwistości autoimmunohemolityczne (przyspieszone niszczenie erytrocytów spowodowane obecnością autoprzeciwciał przeciw antygenom występującym na erytrocytach, typu ciepłego o aktywności w temperaturze 37° C lub typu zimnego o największej aktywności w temperaturze 4°C; ich obecność na krwinkach wykrywa się testem antyglobulinowym - odczyn Coombsa).

Mechanizmem kompensacyjnym hemolizy jest hyperplazja układu czerwonokrwinkowego. Prowadzi ona w konsekwencji do wzrostu retikulocytów w krwi obwodowej. Niedokrwistości hemolityczne charakteryzują się obecnością w krwi obwodowej normocytów normochromicznych, wzrostem stężenia LDH (dehydrogenaza mleczanowa), żelaza, bilirubiny pośredniej i urobilinogenu.

Wrodzone defekty krwinek czerwonych

Sferocytoza wrodzona - choroba Chaufarda - Minkowskiego - dziedziczenie autosomalne dominujące.

Defekt błony komórkowej krwinki czerwonej jest przyczyną zmniejszonej oporności osmotycznej i mechanicznej. Krwinka czerwona przyjmuje nieprawidłowy kształt kulisty, który doprowadza do przedwczesnego zniszczenia jej w śledzionie. Niedokrwistości towarzyszą zaburzenia rozwoju kośćca (czaszka wieżowata, gotyckie podniebienie), przełomy hemolityczne z żółtaczką, blizny na podudziach po owrzodzeniach spowodowanych mikrozakrzepami.

Nabyte defekty krwinek czerwonych

Nocna napadowa hemoglobinuria. Jest to rzadko występująca wada nabyta błony komórkowej erytrocyta (niedobór glikozylu fosfatydyloinozytolu), która wykazuje zwiększoną wrażliwość na hemolityczne działanie komplementu w środowisku kwaśnym. Do hemolizy dochodzi podczas snu ( obniżone pH).

Hemoglobinopatie

Hemoglobinopatie to grupa wrodzonych zaburzeń syntezy części globinowej hemoglobiny.

Defekt dotyczy:

• sekwencji aminokwasów w łańcuchu polipeptydowym (defekt jakościowy),

• upośledzenia syntezy jednego łańcucha polipetydowego (defekt ilościowy).

Niedokrwistość sierpowatokomórkowa najczęściej występuje u osób rasy czarnej. Jest ona uwarunkowana genetycznie (dziedziczenie autosomalne recesywne). W niedokrwistości sierpowatokomórkowej w warunkach obniżonego ciśnienia, po niektórych lekach, w kwasicy, po alkoholu zaburzona zostaje rozpuszczalność globiny. Dochodzi do wytrącenia się hemoglobiny, która tworzy formę krystaliczną, zmieniając kształt krwinki i zaburzając jej funkcję. Prowadzi to do skrócenia czasu przeżycia krwinek czerwonych, tworzenia się zatorów i zakrzepów w mikrokrążeniu (przede wszystkim w nerkach, układzie nerwowym, płucach). W obrazie klinicznym częstym objawem są: hepatosplenomegalia, przełomy hemolityczne. Przebieg choroby u heterozygot jest łagodny, u homozygot ciężki.

Talasemia charakteryzuje się uwarunkowanym genetycznie zaburzeniem syntezy dotyczącym najczęściej łańcuchów p hemoglobiny (a-talasemia jest rzadka). Niedokrwistość występująca w talasemii ma charakter niedokrwistości hemolitycznej.

Talasemia minor (heterozygoty) to niedokrwistość mikrocytowa, niedobarliwa z prawidłowym stężeniem że'aza w surowicy, komórkami tarczowatymi i niewielkim powiększeniem śledziony.

Talasemia major (homozygoty) rna przebieg ciężki. Badanie krwi obwodowej wykazuje ciężką niedokrwistość mikrocytowa. Ponadto badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie śledziony, wątroby, brudnożółtawe zabarwienie skóry oraz charakterystyczne zmiany kostne w obrębie czaszki. Postać ta jest letalna przed upływem 10 roku życia.

Niedokrwistości megaloblastyczne spowodowane są niedoborem bądź zaburzeniem metabolizmu witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego, będących kofaktorami procesu syntezy DNA. Prowadzi to do zaburzeń dojrzewania komórek i nieprawidłowej hemopoezy - erytropoezy megaloblastycznej.

Niedobór kwasu foliowego ujawnia się już po paru miesiącach, natomiast niedobór witaminy 612 pojawia późno, gdyż jej zapasy w wątrobie wystarczają na wiele lat.

Przyczynami niedoboru witaminy B₁₂ mogą być zaburzenia wchłaniania jelitowego, rozległe resekcje żołądka, obecność pasożytów przewodu pokarmowego, dieta jarska, zespoły mieloproliferacyjne.

Niedobór kwasu foliowego spowodowany jest najczęściej przez zespół złego wchłaniania, niedobory pokarmowe (głodzenie, mleko kozie), leki (przeciwdrgawkowe, antykoncepcyjne), choroby wątroby.

Niedokrwistość złośliwa - niedokrwistość Addisona - Biermera (anaemia perniciosa)

Zaburzenie wchłaniania witaminy B₁₂ spowodowane jest procesami autoimmunologicznymi. Charakteryzują się one obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciw komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka oraz przeciw wytwarzanemu przez te komórki czynnikowi wewnętrznemu (czynnik Castla, IF-intrinsic factor).

Obraz kliniczny charakteryzuje triada objawów:

1. zaburzenia hematologiczne:

• obraz krwi obwodowej jest zależny jest od czasu trwania niedoboru; we wczesnych okresie występuje łagodna makrocytarna anemia; w miarę narastania niedoboru pojawiają się zmiany we wszystkich liniach komórkowych; dominuje megalocytoza, anizocytoza, poikilocytoza krwinek czerwonych, spadek liczby płytek, leukocytów, a wzrost liczby granulocytów wielopłatowych (hypersegmentacja jąder granulocytów);

• szpik kostny bogatokomórkowy, odczyn megaloblastyczny, olbrzymie metamielocyty i granulocyty pałeczkowate, wielopłatowość jąder megakariocytów. Zmiany megaloblastyczne charakteryzują się zaburzeniem dojrzewania jądra w stosunku do cytoplazmy;

2. zaburzenia neurologiczne: polineuropatia, zwyrodnienie sznurowe rdzenia kręgowego (75%), bolesne parestezje rąk i stóp; objawy neurologiczne mogą wystąpić również przy braku niedokrwistości;

3. zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: zanikowy nieżyt żołądka z bezkwaśnością, biegunki, zanikowe zapalenie języka (język Huntera - wygładzony czerwony i piekący).

Niedokrwistość aplastyczna (anaemia aplastica)

Niedokrwistość aplastyczna charakteryzuje się zaburzeniem wytwarzania komórek krwi w szpiku kostnym. Następuje zastępowanie tkanki krwiotwórczej tkanką tłuszczową (hipoplazja lub aplazja szpiku kostnego). Aplazja szpiku prowadzi do zmniejszenia wszystkich elementów morfotycznych we krwi obwodowej (pancytopenii) .

W rozmazie szpiku kostnego dominuje tkanka tączna i tłuszczowa. Szpik taki określany jest jako ubogokomórkowy (pusty).

Przyczyny aplazji szpiku kostnego mogą być wrodzone, jednak znacznie częściej są nabyte. Czynnikami uszkadzającymi są zazwyczaj promienie jonizujące, czynniki chemiczne, wirusy, bakterie, nowotwory, leki (np. cytostatyki, tyreostatyki). Mogą one powodować reakcje typu autoimmunologicznego oraz uszkodzenie wielopotencjalnych komórek macierzystych i mikrośrodowiska hemopoetycznego.

Objawy kliniczne wiążą się ze zmniejszeniem liczby komórek krwi:

• skaza krwotoczna z trombocytopenią,

• ciężkie zakażenia bakteryjne z granulocytopenią,

• objawy związane z niedokrwistością wynikają z obniżeniem się liczby krwinek czerwonych.

Niedokrwistości objawowe

Jest to grupa zaburzeń, w których niedokrwistość jest objawem wtórnym toczących się w organizmie procesów patologicznych lub wpływu czynników szkodliwych.

Przewlekłe choroby prowadzą do zaburzeń w metabolizmie żelaza i spadku jego stężenia.

W chorobach nerek w postaci zawansowanej przyczyną niedokrwistości jest niedobór erytropoetyny, retencja substancji azotowych, hemoliza, utrata krwi.

Choroba alkoholowa - niedokrwistość jest wynikiem niedoborów pokarmowych, toksycznego działania alkoholu na szpik, krwawień z przewodu pokarmowego i zaburzonej syntezy czynników krzepnięcia.

Zaburzenia endokrynologiczne

Niedokrwistość pojawia się w przebiegu niedoczynności tarczycy (zmniejszony metabolizm, spadek syntezy erytropoetyny, zaburzenia wchłaniania witaminy B₁₂), nadczynności kory nadnerczy - (spadek wytwarzania erytropoetyny), hiperestrogenizmu - (osłabienie wrażliwości na erytropoetynę).

Nadkrwistości (policytemie)

W zaburzeniach tych dochodzi do wzrostu objętości całkowitej masy erytrocytarnej oraz objętości krwi krążącej.

Czerwienica prawdziwa- choroba Vaqueza-Oslera (polycythemia vera) należy do zespołów mieloproliferacyjnych charakteryzujących się niekontrolowanym wzrostem komórki macierzystej. W czerwienicy dominuje nowotworowy rozrost komórek układu c.zerwonokrwinkowego, w mniejszym stopniu komórek linii granulocytarnej i megakariocytarnej. Czerwienica wykazuje tendencje do przekształcania się w inne zespoły mieloproliferacyjne.

Choroba ma przebieg wielofazowy. Faza początkowa (proliferacyjna) stopniowo przechodzi w fazę zejściową charakteryzującą się zwłóknieniem szpiku. Procesowi zwłóknienia ulega także śledziona będąca miejscem hemopoezy pozaszpikowej. Objawy kliniczne zależne są od fazy choroby i jej powikłań.

Wzrost objętości krwi krążącej i zwiększona jej lepkość prowadzi do zaburzeń krążenia, zastojów i upośledzenia utlenowania tkanek. Powoduje to bóle, zawroty głowy, szum w uszach i powikłania zatorowo-zakrzepowe. Zaburzenie ukrwienia śluzówki przewodu pokarmowego sprzyja rozwojowi choroby wrzodowej. Wzrost liczby płytek dodatkowo sprzyja powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. Wzrost metabolizmu kwasu moczowego prowadzi do rozwoju dny moczanowej i odkładania się kamieni moczanowych w nerkach.

Świąd skóry narastający po gorącej kąpieli wynika ze zwiększenia liczby komórek tucznych. Przyspieszony metabolizm jest przyczyną objawów ogólnych, jak: chudnięcie, nadmierne pocenie się.

Wśród objawów przedmiotowych dominuje purpurowo-sinicze zabarwienie twarzy, dłoni, stóp, płatków, uszu i warg.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost wartości hematokrytu oraz liczby erytrocytów i leukocytów w krwi obwodowej.

W rozmazie krwi obwodowej przeważają granulocyty o jądrach segmentowanych, a erytrocyty charakteryzuje anizocytoza i hipochromia. Wzrost zapotrzebowania na żelazo jest przyczyną obniżenia jego stężenia we krwi. U ponad połowy chorych występuje ponadto nadpłytkowość i często nieprawidłowe płytki. Szpik jest bogatokomórkowy.

Czerwienice wtórne (poliglobulia secundaria)

Są to schorzenia nienowotworowe spowodowane wzrostem wydzielania erytropoetyny. Nadkrwistości wtórne dzieli się na dwie grupy:

1. wywołane niedotlenieniem tkanek Utlenowanie tkanek zależy od stopnia wysycenia krwi tętniczej tlenem. Zaburzenia utlenowania krwi powstają w przebiegu chorób płuc, wrodzonych siniczych wad serca, torbieiowatości nerek, wodonercza. Mechanizmem kompensacyjnym ustroju jest wzrost stężenia erytropoetyny i - co się z tym wiąże - wzrost liczby wytwarzanych erytrocytów.

2. niezwiązane z niedotlenieniem tkanek. Najczęstszą przyczyną są nowotwory nerek i wątroby, w których erytropoetyna jest wytwarzana przez komórki guza. Czerwienica wtórna występuje również w zespołach endokrynologicznych (choroba Cushinga, guzy wirylizujące).

Choroby układu białokrwinkowego

Granulocytoza czyli wzrost liczby granulocytów (głównie obojętnochłonnych),
powyżej 8,0x10⁹/l, może wystąpić w:

• zespołach rozrostowych układu krwiotwórczego, nowotworach;

• zakażeniach bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych;

• zatruciach lekami, substancjami chemicznymi;

• nieinwazyjnych uszkodzeniach tkanek, np. zawał serca;

• stanach pokrwotocznych;

• zaburzeniach metabolicznych (mocznica, kwasica cukrzycowa, przełom tarczycowy);

• warunkach fizjologicznych: intensywny wysiłek, wysoka temperatura otoczenia, ostatnie miesiące ciąży;

Granulocytopenia to stan, w którym dochodzi do obniżenia bezwględnej liczby granulocytów w krwi obwodowej (poniżej 1,5x10⁹/l). Może pojawić się w wyniku:

• zakażeń wirusowych (np.: grypa, nagminne zapalenie wątroby, wirusowe zapalenie płuc), bakteryjnych (np. dur brzuszny), pasożytniczych;

• działania środków chemicznych (detergenty, rozpuszczalniki), leków (np.: cytostatyki, leki: przeciwcukrzycowe, przeciwprątkowe, niektóre antybiotyki);

• promieniowania jonizującego;

• chorób układu krwiotwórczego (np. niedokrwistości aplastycznych, chorób rozrostowych);

• procesów immunologicznych ( alergiczne, autoimmunologiczne);

• samoistnej granulocytopenii.

Liczba granulocytów kwasochłonnych

• rośnie (>0,7x10 /l) w chorobach alergicznych, pasożytniczych, kolagenozach, zespołach rozrostowych układu krwiotwórczego;

• obniża się (<0,05 x 10⁹/l) w zespole Cushinga, w czasie leczenia kortykoidami.

Liczba granulocytów zasadochłonnych zwiększa się (>0,3x10⁹/) w stanach z hiperlipidemią (w cukrzycy, nerczycy, obrzęku śluzakowatym), w zespołach mieloproliferacyjnych, chorobie Crohna oraz w gruźlicy.

Monocytoza (>0,9x10⁹/l) występuje w mononukleozie zakaźnej, ziarnicy złośliwej, podostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, wrzodziejącym zapaleniu jelit, marskości wątroby, wirusowym zapaleniu płuc, białaczce mielomonocytowej i monocytowej.

Liczba limfocytów

• zwiększa się w grypie, wirusowym zapaleniu wątroby, durze brzusznym, mononukleozie zakaźnej, przewlekłej białaczce limfatycznej, nadczynności tarczycy;

• obniża się po leczeniu kortykoidami, w ziarnicy złośliwej, stresie.

Wrodzone morfologiczne anomalia krwinek białych, takie jak: anomalia Pelgera - Hueta charakteryzująca się dużą liczbą granulocytów z jądrem pałeczkowatym, anomalia Aldera - Reilley'a z olbrzymimi ziarnistościami w granulocytach, nie powodują zaburzenia czynności granulocytów.

Czynnościowe zaburzenia leukocytów mogą pojawić się po lekach oraz w zespołach rozrostowych układu krwiotwórczego.

Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego

Zespoły mielodysplastyczne (MDS)

Jest to heterogeniczna grupa zaburzeń hematologicznych mogąca przekształcić się w ostrą białaczkę nielimfoblastyczną. Określane były one też jako stany przedbiałaczkowe. Powstają w wyniku mutacji komórek macierzystych szpiku kostnego. Charakteryzują się zaburzeniami dojrzewania komórek linii czerwonokrwinkowej, granulocytarnej i megakariocytowej w szpiku kostnym oraz pancytopenią we krwi obwodowej.

W obrazie krwi obwodowej stwierdza się anizocytozę i poikilocytozę krwinek czerwonych, mogą wystąpić erytroblasty i syderoblasty pierścieniowate, a płytki są duże, nieprawidłowe. Zmniejszona jest liczba granulocytów obojętnochłonnych, pojawiają się postacie młode jednojądrzaste.

Przyczyny zespołów mielodysplastycznych nie zostały ściśle określone. Wykazano jedynie wpływ substancji toksycznych, leków o właściwościach mielotoksycznych, promieniowania jonizującego, onkowirusów.

W 1982 roku zespół francusko-amerykańsko-brytyjski FAB dokonał podziału pierwotnych zespołów mielodysplastycznych na 5 postaci:

• oporna na leczenie niedokrwistość - RA (refractory anaemia),

• niedokrwistość syderoblastyczna - RARS (refractory anaemia with ringed sideroblasts),

• oporna na leczenie niedokrwistość ze zwiększonym odsetkiem blastów -RAEB (refractory anaemia with excess of blasts),

• oporna na leczenie niedokrwistość z cechami transformacji białaczkowej RAEB-t (refractory anaemia with excess of blasts in transformation),

• przewlekła białaczka mielomonocytowa CMML (chronić myelomonocytic leukaemia).

Ostre białaczki szpikowe

Ostre białaczki szpikowe (nielimfoblastyczne, AML-acute myelotic leukemia) choroby rozrosiowe układu krwiotwórczego.

Przemiana nowotworowa:

• może dotyczyć wielopotencjalnych komórek macierzystych lub komórek macierzystych ukierunkowanych

• charakteryzuje się naciekaniem i gromadzeniem się nieprawidłowych komórek blastycznych w szpiku kostnym oraz w narządach krwiotworzenia okresu życia płodowego (wątroba i śledziona).

• komórki blastyczne nie są zdolne do dalszego różnicowania i dojrzewania.

• wzrasta ilość komórek białaczkowych, stopniowo znikają formy pośrednie w obrazie krwi obwodowej i szpiku. Zjawisko to określane jest jako przerwa białaczkowa (hiatus leukaemicus).

Klasyfikuje się na podstawie kryteriów

1. morfologicznych podział białaczek wg FAB w zależności od kierunku różnicowania i stopnia dojrzałości dominującego klonu białaczkowego:

• Mo - niezróżnicowana

• M1 - mieloblastyczna bez cech dojrzewania

• M2 - mieloblastyczna z cechami dojrzewania

• M3 - promielocytowa

• M4 - mielomonocytowa

• M5 - monocytowa

• M6 - erytroleukemia

• M7 - megakariocytowa;

2. cytochemicznych i cytoenzymatycznych; najczęściej określa się:

• mieloperoksydazę (POX) harakterystyczną dla linii mieloidalnej,

• glikogen (reakcjaPAS) - wykrywa limfoblasty i paraerytroblasty

• lipidy (barwienie Sudanem B) w szeregu mieloidalnym,

• esterazę α naftylooctanową - charakterystyczną dla linii monocytarnej;

3. immunologicznych - wykorzystanie przeciwciał monoklonalnych dla określenia obecności na powierzchni komórek różnych antygenów;

4. cytogenetycznych określenie nieprawidłowości ilościowych i strukturalnych chromosomów.

Obraz kliniczny: nagłym początek, krótkim wywiad, ciężki przebieg

Objawy ogólne: osłabienie, utrata łaknienia, stany gorączkowe, chudnięcie, nadmierna potliwość;

Objawy wynikające z rozrostu komórek białaczkowych w szpiku kostnym i zmniejszenia się populacji komórek pozostałych linii:

• granulocytopenia - obniżenie odporności na zakażenia bakteryjne,

• niedokrwistość - łatwe męczenie się, zaburzenia czynności serca,

• małopłytkowość ze skazą krwotoczną;

Objawy wynikające z naciekania przez komórki nowotworowe innych narządów dochodzi do: powiększenia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, bólów stawowych (nacieki komórek białaczkowych, hiperurycemia) i objawów neurologicznych.

Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne

Grupa chorób rozrostowych układu krwiotwórczego, w których komórki monoklonalne zmienione nowotworowe nie podlegają fizjologicznej regulacji. Zaburzenia te wykazują skłonność do transformacji w ostrą białaczkę szpikową .

Choroby należące zespołów mieloproliferacyjnych :

• czerwienica prawdziwa

• osteomielofibroza,

• samoistna nadpłytkowość,

• przewlekła białaczka szpikowa.

Osteomielofibroza (osteomyelosclerosis; myelofibrosis) samoistne zwłóknienie szpiku kostnego z tworzeniem pozaszpikowym ognisk krwiotworzenia. Zastępowanie tkanki krwiotwórczej przez tkankę łączną włokniejącą.

Obraz kliniczny: powiększenie śledziony i wątroby. Rozpoznanie - ocena bioptatu szpiku kostnego.

Samoistna nadpłytkowość - klonalny rozrost komórek układu płytkowego.

• Liczba płytek rośnie powyżej 1000x10⁹/l.

• Zaburzona czynność płytek (agregacja i adhezja).

• Powiększenie śledziony i wątroby.

• Krwotoki głównie z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, błon śluzowych nosa oraz zmiany zakrzepowe.

Przwlekła białaczka szpikowa(myeiosis leucaemica chronica; chronić myelotic leukemia-CML) -

Komórki nowotworowe -na różnych szczeblach rozwoju. Zachowana - zdolność do różnicowania się i proliferacji, aie zaburzona zostaje proporcja między poszczególnymi populacjami komórek, zmiany ilościowe i jakościowe komórek krwi obwodowej

Czynnik etiologiczny nie znany.

Czynniki wpływający na przemianę nowotworową: promieniowanie jonizujące, predyspozycje genetyczne, zakażenia wirusowe. U 95% chorych obecna aberracja chromosomalna, tzw. chromosom Philadelphia.

Krew obwodowa Liczba krwinek białych - kilkaset tysięcy na milimetr sześcienny. Obecne postacie niedojrzałych granulocytów, erytroblasty oraz płytki olbrzymie.

Przebieg choroby. Wyróżnia się fazy: przewlekłą, akceleracji (zaostrzenia) i ostrą - blastyczną (>30% blastów we krwi).

Objawy - powiększenie śledziony, często wątroby.

Choroby nowotworowe układu chłonnego

Ostre białaczki fimfoblastyczne(acute lymphatic leukemias-ALL)

Przemiana nowotworowa obejmuje komórki macierzyste wielopotencjalne iub ukierunkowane linii limfoidalnej w szpiku kostnym iub grasicy.

Nacieki i kumulacja komórek białaczkowych

wezły chłonne, śledziona, wątroba, OUN

szpik kostny

anemia, granulocytopenia, trombocytopenia, limfocytopenia

Białaczki ostre fimfoblastyczne

kryteria oceny:

1. morfologiczne zależność od wielkości komórek, struktury chromatyny, kształtu jąder, cytoplazmy;

Podział wg FAB:

L1 - białaczka mikrolimfoblastyczna

L2 - białaczka pleomorfotyczna (komórki białaczkowe charakteryzuje duża heterogenność)

L3 - białaczka makrolimfobiastyczna - typ Burkitta.

2. cytochemicznych wykrycie specyficznych substancji, jak: glikogen (reakcja PAS), kwaśna fosfataza, krańcowa transferaza nukleotydylowa (TdT);

3. immunologicznych - określenie obecności lub braku antygenów na limfoblastach;

4. cytogenetycznych umożliwiające wykrycie nieprawidłowości chromosomalnych (najczęściej spotykane zaburzenia to translokacje chromosomów 9, 14, 17, 21).

Objawy kliniczne białaczki limfoblastycznej

1. objawy ogólne (osłabienie, podwyższona temperatura ciała, spadek wagi ciała)

2. objawy związane z naciekami komórek białaczkowych szpiku kostnego (obniżenie odporności, niedokrwistości, skaza krwotoczna)

3. objawy związane z naciekami komórek białaczkowych innych tkanek (powiększenie wątroby, śledziony, bóle kostne, zmiany w centralnym układzie nerwowym)

---