Proszę omówić pielęgnowanie pacjenta po urazach narządu ruchu leczonego za pomocą opatrunku gipsowego

Gips: to materiał (uwodniony siarczan wapnia) w postaci białego lub szarego proszku, którym z dodatkiem wody tworzy szybko tężejącą masę plastyczną

Cel: zapewnienie stałego kontaktu odłamków kostnych oraz utrzymanie osi kończyny na wysokości złamania.

Rodzaje opatrunków gipsowych:

• duże - biodrowy, piersiowo - ramienny, gorset

• średnie - udowy, ramienny

• małe - dłonie, palce

Opatrunek gipsowy stosuje się:

• w zamkniętych złamaniach kończyn bez przeniesienia odłamków kostnych

• w złamaniach otwartych (przy przeciwwskazaniach do zabiegu operacyjnego)

• w urazach stawów- skręcenia, zwichnięcia

• może tez być zastosowany w okresie przedoperacyjnym, może stanowić zasadniczy sposób leczenia, albo być uzupełnieniem wykonywanego wcześniej zabiegu operacyjnego.

Powikłania spowodowane opatrunkiem gipsowym:

• zaburzeń ukrwienia kończyny -- na skutek ucisku może dojść do zaburzeń ukrwienia, zblednięcia, zasinienia, oziębienia (najczęściej na sklepieniu stopy, jej zewnętrznym brzegu, na pięcie, w okolicy kostek, grzebieni biodrowych i kości krzyżowej)

• odleżyny

• odparzenia

• zaniki i przykurcze mięśni

• porażenia nerwów (najczęściej zagrożony jest nerw strzałkowy na zewnętrznej powierzchni podudzia oraz nerw promieniowy na kończynie górnej)

• obrzęk (w pierwszych 24 - 48 godzinach)

Na skutek długiego unieruchomienia dochodzi do:

• zaników mięśni

• zmian włóknistych torebek i więzadeł stawowych

• odwapnienia kości

• zakrzepicy żył głębokich

Pielęgnowanie pacjenta z opatrunkiem gipsowym:

• likwidowanie lęku i niepokoju

• nie należy przykrywać pościelą opatrunku gipsowego

• pomagać pacjentowi przy mianie pozycji ciała

• obserwować natężenie i charakter bólu oraz różnicować go z objawami zaburzenia krążenia lub porażenia nerwu z powodu ucisku

• sprawdzać zakres ruchów palców nóg i dłoni oraz ich ułożenia(opadanie stopy lub dłoni świadczy o ucisku nerwu)

• obserwować miejsc narażonych na otarcia i odparzenia(brzegi założonego opatrunku gipsowego) oraz zabezpieczenie skóry środkami ochronnymi

• kontrolować ciepłotę kończyny, zabarwienia skóry (objawy niepokojące: kończyna zimna, blada, sina), oraz stopnia narastania obrzęku

• łóżko tak przygotować, aby opatrunek gipsowy był nastawiony na działanie powietrza, zabezpieczony przed przeciągami

• okrycie pozostałych części ciała pacjenta nieobjętych gipsem w celu zapobiegnięcia oziębieniu organizmu.

• w każdym przypadku objawów ucisku (drętwienia, pieczenia) zgłosić lekarzowi.

• zaspokajać potrzeby biologiczne pacjenta: toaleta, posiłki, wypróżnianie

• motywowa wykonywaniu samodzielnych działań pielęgnacyjnych, ćwiczeń usprawniających

• dostarczenie w ramach możliwości udogodnień, drabinek ułatwiających dźwiganie ciała, łóżka ortopedycznego

• ochrona gipsu przed zamoczeniem zwłaszcza podczas toalety- utrzymanie gipsu w czystości)

Udział pielęgniarki w przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie planowanym.

1. Przygotowanie psychiczne:

• pielęgniarka zapoznaje pacjenta z topografia oddziału

• rozpoznaniu przez pielęgniarkę potrzeb chorego dotyczących informacji okresu przedoperacyjnego

• zdobywanie zaufania pacjenta przez otwarta i zdecydowaną postawę pielęgniarki, jej życzliwość i profesjonalizm

2. Przygotowanie fizyczne:

Dalsze: to okres przyjęcia chorego w oddział do dnia poprzedzającego operację.

• Pacjent może zgłosić się na zabieg operacyjny po 2 dawce szczepienia p/ciw WZW typu B

• Przygotowanie uzależnione jest od rodzaju schorzenia, przewidywanej operacji, stanu ogólnego pacjenta (uzupełniamy niedobory elektrolitów)

• U chorego w dobrym stanie pobieramy krew na grupę krwi, na próbę krzyżową ( tzw. krzyżówka), oznaczamy skład morfologiczny krwi, poziom elektrolitów (sód, potas), glukozy, czynniki Układu krzepnięcia krwi ( czas krzepnięcia, wskaźniki protrombinowy, płytki krwi, , czas relakcyjnego osocza), bilirubinę

• Pobieramy mocz na badanie ogólne

• Wykonujemy EKG, i RTG uzyskujemy pisemna zgodę na zabieg operacyjny

• Mamy także czas na edukację i nauczenie pacjenta czynności, które ułatwią mu pobyt w okresie pooperacyjnym( ćwiczeń oddechowych, siadania w łóżku przy pomocy drabinki)

Bliższe: dotyczy dnia przed zbiegiem, aż do momentu przewiezienia chorego na salę operacyjną.

• Właściwe przygotowanie przewodu pokarmowego (dieta lekkostrawna, a w przeddzień zabiegu pacjent na czczo,, wykonujemy lewatywę

• Przygotowujemy pole operacyjne: wykonujemy toaletę całego ciała, należy ogolić pole operacyjne

• Jeżeli pacjent nie podpisał pisemnej zgody na zabieg należy od niego to wyegzekwować

• Bezpośrednio przed zabiegiem zależy sprawdzić czystość ciała, a miejsce- pole operacyjne umyć jeszcze raz przy użyciu środka antyseptycznego, potem przemyć środkiem dezynfekującym ( zabandażować

• Następnie podajemy jeszcze na oddziale premedykację na zlecenie lekarza

• Potem pacjenta układamy na łóżku okrywamy pościelą, zabieramy pełną dokumentacje i zwozimy chorego na salę operacyjną.

Premedykacja: to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

Udział pielęgniarki w przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym.

1. Przygotowania psychicznego:

• Pacjent w zagrożeniu życia uspokoić, gdy ma zachowaną świadomość

• Miła, życzliwa postawa, szybka, sprawna organizacja sprzyja uspokojeniu chorego i zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa

2. Przygotowanie fizyczne:

• Ułożyć w pozycji bezpiecznej, na boku by się nie zachłysnął

• Pobieranie krwi na oznaczenie grupy krwi, próby krzyżowej ( tzw. Krzyżówka)

• Pomiar RR, temperatury ciała, tętna, oddechu

• Założenie dostępu żylnego, najlepiej 2 (wenfron)

• Uzyskanie pisemnej zgody na zabieg, jeżeli stan chorego na to pozwala

• Umycie przygotowanego pola operacyjnego, usunięcie protez zębowych

• Zabezpieczenie wszystkich rzeczy osobistych chorego

• Premedykacja w tym przypadku stosowana jest już na bloku operacyjnym

Opieka pooperacyjna - zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.

Powikłania pooperacyjne: to komplikacje, które mogą wystąpić po zabiegu operacyjnym

Rodzaje powikłań pooperacyjnych:

1. Wczesne/ Bliższe: ujawniają się do 24 godzin po zabiegu do 3 doby:

• Ból rany pooperacyjnej

• Krwotok zewnętrzny i wewnętrzny (objawia się spadkiem RR (poniżej 90, wystąpienie bladości powłok skórnych, tętno powyżej 160 u/min, niepokój, apatia, w miarę upływu krwi zasypianie)

• Nudności

• Wymioty

• Retencja moczu ( zatrzymanie moczu)- do 12h chory musi oddać mocz

• Ból głowy

• Ból okolicy lędźwiowej

• Brak tlenu w organizmie (działanie środków znieczulających); Objawia się; zapadaniem nasady języka, krztuszeniem się wydzieliną, obrzęk strun głosowych, zapadanie chrząstek w tchawicy, porażenie ośrodków oddechowych)

• Wstrząs: (pokrwotoczny - utrata dużej ilości krwi, krwotoczny, septyczny- ogólne zakażenie krwi, pooperacyjny- wynik środka znieczulającego) objawia się: bladość, zimne poty, szybkie tętno, oddech przyśpieszony, nieregularny, rysy twarzy wyostrzone

2. Późne/dalsze: ujawniają się powyżej 24 godzin od zabiegu operacyjnego/od 3 doby od zabiegu:

• Zapalenie płuc w 24-48 godz.

• Wzdęcia brzucha; 24-48 godz.

• Krwotok po 48 godz. Lub 6-7 dzień po zabiegu

• Ból rany pooperacyjnej

• Zakażenie rany pooperacyjnej; 3-6 dzień po zabiegu

• Rozejście się brzegów rany; 6-8 dzień lub około 14 dnia

• Choroba zakrzepowo- zatorowa

• Przepukliny

• Samoistne przetoki pooperacyjne

• Zapalenie otrzewnej

• Zator naczyń krwionośnych

• Krwotok drugorzędowy następowy

• Odleżyny

Rola pielęgniarki sprowadza się do:

• przygotowania psychicznego i fizycznego chorego, które zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych, ale nie wyklucza jej całkowicie

• wnikliwej obserwacji pozwala na wczesne wykrycie niepokojących objawów powikłań pooperacyjnych oraz zapobieganie im

• kontroli podstawowych parametrów życiowych ( tętno, rr, oddech, źrenice temperatura

• zapewnieniu dojścia dożylnego

• właściwego reagowania w razie wystąpienia powikłań (itp. we wstrząsie: podać leki p/ciw wstrząsowe. podać tlen, dostarczyć świeże powietrze

• przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki.

Problemy pielęgnacyjne pacjenta z wyłonioną stomią.

Słowo „stomia” pochodzi z języka greckiego i oznacza „usta” lub „otwór”. Tak, więc w znaczeniu chirurgicznym chodzi o operacyjne wytworzenie ujścia jelita lub dróg moczowych na powłokach brzusznych

Odbyt sztuczny jest to operacyjne wytwarzana przetoka skórno-jelitowa spełniająca rolę odbytu, a więc odprowadzająca zawartość jelitową na zewnątrz.

Rodzaje stomii

Kolostomia - wykonuje się wtedy, gdy zachodzi konieczność usunięcia części jelita grubego. Wówczas pozostała część jelita zostaje połączona z przednią ścianą jamy brzusznej. Stolec powstały w wyniku procesów trawienia wydalany jest nie jak dotychczas drogą naturalną (przez odbyt), lecz przez stomię (kolostomię).

Ileostomia - jest to stomia wytworzona na jelicie cienkim, czyli operacyjne wyprowadzenie światła jelita cienkiego na powierzchnię brzucha, umożliwiające wydalanie płynnej treści jelitowej. Po przecięciu jelita jego koniec zostaje wynicowany tak, że na zewnątrz jest śluzówka, i przyszyty do skóry. Zazwyczaj umieszczana jest po prawej stronie brzucha, nieco poniżej pępka.

Urostomia - to operacja polegająca na połączeniu obu moczowodów ze ścianą brzucha. W ten sposób eliminuje się z organizmu mocz.

Powikłania stomii

1. Dermatologiczne

• Miejscowe powikłania dermatologiczne występują bardzo często po wyłonieniu stomii, szczególnie w początkowym okresie, gdy przetoka wydziela większe ilości drażniącej treści, a także w przypadku nieprawidłowej pielęgnacji skóry wokół stomii

• Problemy z nadżerkami skóry wokół stomii oraz nieszczelnością sprzętu stomijnego, co niekiedy bardzo utrudnia codzienne życie.

• Podrażnienia skóry wokół stomii mogą być spowodowane zarówno żrącym działaniem treści jelitowej, mającej kontakt ze skórą, jak i miejscowymi reakcjami alergicznymi na składniki płytki worka stomijnego lub środków pomocniczych (past, pudrów itp.). Uczulenia na sprzęt stomijny zdarzają się jednak coraz rzadziej, nowoczesny sprzęt wykonywany jest z substancji stomii chirurgicznych

2. Chirurgiczne

• niedokrwienie stomii

• martwica stomii (zwykle spowodowana jej niedokrwieniem)

• wypadanie stomii (związane najczęściej z niewłaściwym jej przymocowaniem do powłok brzusznych)

• wpadanie (wciągnięcie) stomii - może być spowodowane niedostatecznym „uwolnieniem” jelita w trakcie operacji, a w efekcie nadmiernym jego napięciem (wciągnięcie następuje w tym przypadku już w okresie pooperacyjnym). W późniejszym okresie wpadanie stomii może być skutkiem znacznego wzrostu masy ciała, blokadą stomii, przepukliną. Powikłanie to bardzo utrudnia zaopatrzenie przetoki w sprzęt stomijny, a czasami zmusza do interwencji chirurgicznej.

Problemy pielęgnacyjne:

• Lęk spowodowany brakiem wiedzy na temat wytworzenia Stomil

• Możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych z powodu zalegania mas kałowych i flory bakteryjnej w jelicie oraz miejsca wytworzenia Stomil

• Możliwość wystąpienia niedokrwienia i martwicy stomii z powodu niewłaściwego wytworzenia stomii

• Możliwość wystąpienia krwawienia i zakażenia rany po usunięciu brzuszno - kroczowym odbytnicy

• Trudności w zaspokajaniu potrzeb biopsychospołecznych z powodu ograniczenia w poruszaniu się

• Nieakceptowanie stomii z powodu zmienionego wygładu ciała i braku kontroli nad wydalaniem

• Brak umiejętności samoopieki

• Możliwość wystąpienia biegunki z powodu błędów dietetycznych lub zakażenia pokarmu

• Możliwość wystąpienia zaparć z powodu zbyt małej ilości przyjmowanych płynów i błędów żywieniowych

• Możliwość wystąpienia nieprzyjemnego zapachu i głośnego odchodzenia gazów, wynikająca ze sposobu odżywiania

• Możliwość wystąpienia zaburzeń metabolicznych z powodu rozległego wycięcia jelita cienkiego

• Możliwość wystąpienia późnych powikłań w funkcjonowaniu stromii z powodów chirurgicznych

• Możliwość wystąpienia powikłań dermatologicznych z powodu podrażnienia skóry przez treść jelitową

• Możliwość wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu seksualnym z powodu rodzaju zabiegu operacyjnego np. resekcja brzuszno - kroczowa, uszkodzenie splotu miednicznego, zmiana obrazu własnego ciała

Zagadnienie premedykacji przed zabiegiem operacyjnym

Premedykacja: to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego.

Cele działania premedykacji:

• zmniejszenie napięcia psychicznego

• zwolnienie przemiany materii

• osłabienie niepożądanych odruchów

• zniesienie wydzielania np. śluzu, śliny

• zwiększenie działania środków znieczulających

• zapobieganie niepożądanemu wpływowi leków używanych do znieczulenia(np. zwolnienie czynności serca pod wpływem halotanu)

• zniesienie lęku

• wywołanie u pacjenta stanu głębokiego uspokojenia bez zniesienia odruchów obronnych i zdolności do współpracy,

• spowodowanie niepamięci

• ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia

• zmniejszenie nudności i wymiotów po operacji

Leki używane do premedykacji:

• Uspokajające i p/bólowe - Diazepam (Relanium)

• Środki przeciw histaminowe: np. Droperidol, Prometazyna

• Środki przeciw cholinergiczne: np. Atropina, Skopolamina

Do premedykacji stosuje się:

• Benzodiazepiny

• Diazepam

• Midazolam

• Flunitrazepam

• Lorazepam

• Barbiturany

• Fenobarbital

• Pentobarbital

• Neuroleptyki

• Droperidol

• Prometazyna

• Opioidy

• Antycholinergiki

• Atropina

• Skopolamina (butylobromek hioscyny)

Przedstaw postępowanie doraźne w oparzeniach

Oparzenie to uraz tkanek spowodowany działaniem wysokiej temperatury (90% oparzeń), płynów żrących (5%) oraz prądu elektrycznego lub wyładowania atmosferycznego (5%).

W zależności od temperatury i czasu jej działania uszkodzenia tkanek wahają się od przemijających zmian zapalnych (zaczerwienienie, obrzęk) aż do nieodwracalnych zmian - martwicy. Każde oparzenie uszkadza funkcję ochronną skóry. W wyniku oparzenia znacznej powierzchni ciała organizm traci duże ilości płynów tkankowych, soli i białka. Takie rany łatwo ulegają zakażeniu, co może prowadzić do powstania ropni i dużych blizn. Ciężkość oparzenia oraz rokowanie ustalane jest na podstawie rozmiarów oparzenia, jego lokalizacji oraz wieku ofiary (gorzej rokują dzieci i ludzie starsi). Ryzyko oparzenia jest największe u 5. letnich dzieci. Niestety wbrew pozorom, im mniejsza bolesność przy rozległych oparzeniach tym rokowanie jest gorsze. O rozmiarze oparzenia decyduje powierzchnia i głębokość. Powierzchnię oparzenia określa „Reguła 9” Wallacea: powierzchnia ciała oparzonego podzielona jest na pola, które stanowią 9% lub 18% całkowitej powierzchni ciała. U dorosłych: głowa stanowi 9%, przednia i tylnia powierzchnia tułowia po 18%, każda z kończyn górnych po 9%, krocze 1%, każda kończyna dolna po 18%. U dzieci poniżej 5. roku życia głowa stanowi 18%, kończyny górne po 9%, kończyny dolne po 14% i tułów łącznie 36%.

Podział głębokości oparzeń:

• I stopień - oparzenie obejmuje tylko naskórek, widzimy rumień i obrzęk skóry, poszkodowany zgłasza ból.

• II stopień - uszkodzenie dotyczy naskórka i powierzchownej warstwy skóry właściwej. Skóra jest zaczerwieniona, powstają na niej pęcherze, czucie jest zachowane.

• III stopień - martwica całego naskórka i skóry właściwej, może obejmować też tkanki znajdujące się poniżej skóry: skóra jest sucha, biała lub szara, może być ze strupem, brak jest czucia bólu.

Stopnie kliniczne oparzeń:

• oparzenia zaliczamy do lekkich jeżeli obejmują: I i II stopień poniżej 15% powierzchni ciała lub III stopień poniżej 5%

• oparzenia zaliczamy do średnich jeśli obejmują I i II stopień od 15% do 30% powierzchni ciała lub III stopień poniżej 10%

• oparzenia zaliczamy do ciężkich gdy obejmują I i II stopień powyżej 30% powierzchni ciała lub III stopień powyżej 10% lub III stopień dotyczący twarzy, stóp i rąk lub oparzenia dróg oddechowych

Postępowanie:

• Odsunięcie poszkodowanego do źródła ciepła.

• Ugaszenie odzieży. Przyczepiony do ubrania palący się materiał musi zostać usunięty, podczas gdy przyczepiony do skóry powinien tam pozostać.

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (należy usunąć oparzonego z pomieszczenia zadymionego)

• Natychmiastowe schładzanie zimną wodą oparzonej powierzchni przez kilkanaście minut (zmniejsza to stopień oparzenia, ponieważ zimna woda odbiera oparzonej skórze ciepło, działa przeciwobrzękowo a ponadto uśmierza ból). Należy pamiętać, że woda powinna być czysta i mieć temperaturę ok. 20 st.C. Można zanurzyć poszkodowanego w wannie, na co najmniej 20 minut.

• Przy oparzeniach w obrębie jamy ustnej i gardła poszkodowany powinien płukać gardło zimną wodą albo ssać kawałki lodu.

• W przypadku oparzeń chemicznych np. kwasem lub zasadą, należy spłukiwać oparzoną powierzchnię strumieniem bieżącej wody przez 15 minut. Jedynie w przypadku ofiar oparzonych wapnem niegaszonym przed zmywaniem oparzonej powierzchni należy najpierw na sucho wytrzeć wapno ze skóry.

• Trzeba koniecznie zdjąć obrączki, pierścionki, krawat itp. - ze względu na szybko pojawiający się obrzęk.

• W celu uniknięcia zakażenia należy zaopatrzyć ranę jałowym opatrunkiem.

• W przypadku stwierdzenia objawów wstrząsu należy ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciw wstrząsowej.

• Należy przewieźć oparzonego do szpitala.

Czego nie wolno robić:

• Po oparzeniu nie wolno zrywać ubrania, które przykleiło się do skóry, należy ostrożnie ściągać pozostałą odzież.

• W przypadku oparzeń o dużej powierzchni, ciało należy schładzać tylko wilgotnymi chustami, nie wolno polewać bieżącą zimną wodą!

• Nie wolno stosować na świeże oparzenie żadnych maści, kremów lub innych powszechnie stosowanych okładów np. z kwaśnego mleka.

• Nie wolno neutralizować kwasów zasadami i odwrotnie, jedynym i najlepszym środkiem leczniczym jest woda.

Problemy pielęgnacyjne pacjentek po mastektomii.

Mastektomia - zabieg amputacji piersi spowodowany najczęściej rakiem piersi. Jest zabiegiem poważnym, wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, i zależnie od rodzaju zabiegu wymaga kilkudniowego 4-8 dniowego pobytu chorej w szpitalu. Po operacji ograniczeniu może ulec zakres ruchów w stawie barkowym. Dla przywrócenia sprawności chora powinna systematycznie wykonywać zalecane przez rehabilitanta ćwiczenia usprawniające. Niewielki procent kobiet po mastektomii (szacuje się, że kilka procent) cierpi także z powodu obrzęku limfatycznego o różnym stopniu nasilenia, co jest związane z usunięciem pachowych węzłów chłonnych. Zmniejszeniu obrzęku i ułatwieniu przepływu chłonki służą także ćwiczenia rehabilitacyjne.

Rodzaje mastektomii:

• Chirurgiczne leczenie oszczędzające może być prowadzone w przypadkach, kiedy zmiana nowotworowa ma w badaniu klinicznym bądź na zdjęciu mammograficznym ma średnicę mniejszą niż 2 -3 cm, zaś pachowe węzły chłonne są zajęte w minimalnym stopniu. Zdecydowanie nie powinno być przerzutów odległych. W systemie TNM stan taki klasyfikowany jest, jako T1-T2, N1-N2, M0 (gdzie T oznacza wielkość guza, ang. Tumor, N - stan węzłów chłonnych, ang. nodes, zaś M - istnienie przerzutów odległych, ang. metstasis). Operacje takie mogą być wykonywane u kobiet w różnym wieku (nie ma limitu wieku), choć dla osób starszych warunkiem takiego zabiegu jest dobry stan ogólny pacjentki.

• Tumorektomia jest zabiegiem, w którym z chorej piersi usuwany jest guz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. Jest to obecnie w chirurgicznym leczeniu raka piersi metoda z wyboru, jeżeli tylko jest to możliwe ze względu na zaawansowanie choroby i stan pacjentki. Wśród zalet tumorektomii wymienić należy dobry efekt kosmetyczny (u młodych kobiet możliwe jest nadal karmienie piersią) i fakt, że pozostawia ona mniejszy uraz psychiczny u kobiety. Zdarzają się przypadki, że lekarze usuwają sam guzek zakładając, że pooperacyjna radioterapia w wystarczającym stopniu pozwoli uzyskać kontrolę miejscową choroby i zabezpieczenie przed miejscowymi nawrotami. Jednak większość chirurgów jest zdania, że takie postępowanie nie jest wystarczające i usuwają guzek wraz z centymetrowym marginesem zdrowych tkanek

• Częściowa masektomia Zabieg polega na usunięciu części piersi. Wykonywany jest w przypadkach, kiedy guz nie ma wyraźnych granic. Usuwa się go wtedy z większym marginesem niż w przypadku tumorektomii. Rodzajem częściowej mastektomii jest np. kwadrantektomia. W trakcie operacji usuwane są pachowe węzły chłonne bądź wykonywana jest ich biopsja

• Masektomia prosta lub radykalna zmodyfikowana W zabiegu usuwa się całą pierś łącznie z brodawką, otoczką i ogonem pachowym. Wycina się także pachowe węzły chłonne bądź wykonuje ich biopsję.

• Radykalna mastektomia" Radykalna mastektomia była w przeszłości leczeniem z wyboru raka piersi. Uważano, że nowotwór rozrasta się poza wyczuwalny guzek i wskazana była rozległa operacja, aby w całości zmianę usunąć. Obecnie tego rodzaju zabiegi nie są jedynym sposobem leczenia raka piersi Podczas tego zabiegu usuwany jest także mięsień piersiowy większy.

• Inna modyfikacja mastektomii radykalnej: jest amputacja piersi z przecięciem mięśnia piersiowego mniejszego, i usunięciem go spod mięśnia piersiowego większego, co ma ułatwić usunięcie pachowych węzłów chłonnych. Zabieg taki jest wskazany, gdy nie jest możliwe wykonanie tumorektomii.

Problemy pielęgnacyjne pacjentek po mastektomii:

• Niepokój i lęk z powodu rozpoznania choroby nowotworowej

• Możliwość wystąpienia obrzęku limfatycznego z powodu usuniętych węzłów chłonnych

• Zaburzenia emocjonalne z powodu zabiegu okaleczającego

• Ból w okolicy rany pooperacyjnej

• Trudności w gojeniu się rany z powodu zalegającej limfy

• Trudności w samoopiece z powodu ograniczenia ruchomości w stawach obręczy barkowej na skutek rozległej rany, opatrunkiem oraz osłabienia siły mięśniowej po stronie operowanej

• Możliwość powikłań ze strony układu kostno- stawowego z powodu przyjmowania postawy maskującej skutki zabiegu operacyjnego

• Możliwość zaburzeń seksualnych z powodu przewidywanych negatywnych reakcji partnera na utratę atrybutu kobiecości

• Trudność w zmianie nawyków żywieniowych u pacjentek otyłych oraz poddawanych leczeniu chemio i radioterapia

• Ryzyko infekcji z powodu obniżenia odporności po chemioterapii

• Możliwość wypadania włosów z powodu chemioterapii

• Możliwość zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego(biegunki lu zaparcia) z powodu skutków ubocznych chemioterapii

• Możliwość świądu, pieczenia i zaczerwienienia skóry z powodu skutków ubocznych napromieniowania

Pielęgnowanie pacjenta z bólem po zabiegu operacyjnym.

Ból: nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub doznanie odczuwane tak jak w przypadku występowania takiego uszkodzenia.

Ból pooperacyjny: wywołany jest przez chirurgiczne uszkodzenie tkanek i pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja. Źródłem bólu SA uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna). Ból pooperacyjny ma największe znaczenie w 1 dobie pooperacyjnej, ulegając zmniejszeniu w 3 - 4 dobie po zabiegu.

Ból pooperacyjny zależy od:

• miejsca operacji, lokalizacja zabiegu, jego rozległość, , kierunek cięcia skórnego

• wieku pacjenta

• rodzaju premedykacji i środków używanych do znieczulenia

• tzw. ból nowotworowy

• ból fantomowy : po amputacjach

Ból występujący długo powoduje u chorego:

• nerwowość

• bezsenność

• zmęczenie

• lęk podejrzliwość

Ból pooperacyjny to zjawisko ze wszech miar niekorzystne:

• opóźnia powrót do pełnego zdrowia

• opóźnia gojenie się ran pooperacyjnych

• prowadzi do zaostrzenia choroby wieńcowej

• jego konsekwencja może być przetrwały ból pooperacyjny, bardzo trudny w leczeniu

• prowadzi do spadku oporności organizmu - pacjent staje się bardziej podatny na zakażenia

• prowadzi do wzrostu ciśnienia - niekorzystne w przypadku osób leczących się na nadciśnienie i choroby neurologiczne.

• niekorzystnie działa na psychikę pacjenta

• opóźnia wypis pacjenta ze szpitala

• podraża koszty leczenia i hospitalizacji

Pielęgnowanie pacjenta z bólem:

Ból jest zjawiskiem wysoce subiektywnym, nieodzownie wiążącym się z cierpieniem. Ból pooperacyjny jest bólem ostrym, wymagającym kompleksowego traktowania. Skuteczne leczenie przeciwbólowe ma na celu zniwelowanie cierpienia i stresu, przyspieszenie procesu rekonwalescencji oraz podwyższenie jakości życia pacjenta. Rzetelnie zebrany wywiad dotyczący dolegliwości bólowych oraz skrupulatna obserwacja pacjenta stanowią podstawę do skutecznej walki z bólem.

Do zadań pielęgniarki należy:

• Przed planowanym zabiegiem operacyjnym pielegniarka (obok chirurga i anestezjologa) powinna przeprowadzić rozmowę z pacjentem mającą na celu poinformowanie pacjenta o leczeniu bólu pooperacyjnego i metodach jego zwalczania i używanych do tego celu środkach farmakologicznych- tzw. przygotowanie psychiczne pacjenta

• Pielęgniarka powinna potrafić rozpoznawać niewerbalne objawy bólu, które pacjent demonstruje i jak najszybciej reagować na sygnalizowane przez chorego dolegliwości oraz odpowiednio je minimalizować, pamiętając, że trzeba umiejętnie i starannie kontrolować i leczyć ból by ograniczać cierpienie, nieprzyjemne doznania, zapobiegać niepożądanym ogólnoustrojowym skutkom bólu

• Powinna umieć rozpoznać i pamiętać o problemie lekomanii, oraz umieć wychwycić wszelkie wyolbrzymione objawy bólowe

• Powinna wnikliwie obserwować pacjenta zwłaszcza, gdy u pacjenta podawana są analgetyki, zwłaszcza opioidy w kierunku wystąpienia ubocznych skutków ubocznych: depresji oddechowej, nudności, wymioty, świąd skóry, niedrożność porażenna jelit)

• Powinna mierzyć, zapisywać i prowadzić obserwację hemodynamiki: podstawowych parametrów życiowych (tętna, ciśnienia)wentylacji(oddech i saturacja), perystaltyki jelit.

• Pielęgniarka w opiece nad chorym z bólem pooperacyjnym powinna także zwracać na objawy/symptomy bólu niezgłaszane werbalnie przez pacjenta:

• Przyśpieszenie, spłycenie oddechu

• Przyśpieszenie tętna

• Niewielki wzrost RR

• Minimalizowanie ruchów całego ciała, albo konkretnej jego części

• Nadmierna potliwość

• Grymasy twarzy

• Płacz

• Lamentowanie

• Jęczenie

• Wzdychanie

• Niekiedy modlenie się, przeklinanie, przybieranie dziwnych póz/dziwaczne ułożenie w łóżku

Znaczenie aseptyki i antyseptyki w zapobieganiu zakażeniom wewnątrz oddziałowym

Zakażenia szpitalne: to zakazenia, które powstają w czasie pobytu chorego (innego powodu), a objawy choroby pojawiają się w trakcie hospitalizacji, lub w krótkim czasie po opuszczeniu szpitala(oprócz wirusowego zapalenia wątroby).

Źródłem zakażeń są chorzy z chorobami zakaźnymi i inwazyjnymi, nosiciele chorób zakaźnych, środowiska wilgotne, osoby odwiedzające pacjentów, które mogą być nosicielami chorób lub miały kontakt z chorymi zakaźnie.

Drogi zakażenia:

1. Droga kontaktowa: personel medyczny(głównie ręce), pacjenci, ich odzież, rzeczy osobiste, ręce, insekty (muchy, mrówki faraona, Prusaki), sprzęt med., słuchawki lekarskie, sprzęt higieniczny, narzędzia i aparatura medyczna, preparaty dezynfekcyjne, mydło w kostce i w pojemniku, ręczniki wielokrotnego użytku

2. Droga krwi: zakażony materiał biologiczny, krew i jej preparaty, zakażone płyny infuzyjne i leki dotkankowa, niesterylne narzędzia chirurgiczne

3. Droga pokarmowa: naczynia stołowe, sztućce, zakażona woda, pokarm zakażony florą bakteryjną przewodu pokarmowego

4. Droga powietrzna: kurz, kropelki wydzielin z dróg oddechowych pacjenta, zakażone powietrze

• Zakażenie szpitalne - zakażenia występujące po 48 godzinach pobytu w szpitalu

• Dotyczy:

• rany operacyjnej;

• płuc,

• dróg oddechowych,

• dróg moczowych

• i wszystkich innych narządów

• Wirusy, bakterie, grzyby

• Źródło zakażenia:

• opatrunki,

• pościel,

• ręczniki,

• zlewy,

• baseny,

• żywność,

• woda,

• aparaty,

• ssaki,

• urządzenia wentylacyjne

• i r ę c e p e r s o n e l u

• Zapobieganie zakażeniom

• Aseptyka - wyjaławianie wszystkich narzędzi, bielizny, rąk, leków, które będą stykać się z raną, w celu zapobieżenia jej zakażeniu

• Metody stosowane w aseptyce

• Gotowanie w temp 100 C /nie zapobiega zakażeniu wirusem WZW

• Suche, gorące powietrze temperatura 160 - 200 stopni C

• Sterylizacja w autoklawach /środowisko nasyconej pary wodnej 120 stopni C i ciśnienia 1,5 atm. - narzędzia, bielizna operacyjna

• Temperatura płomienia - pracownie bakteriologiczne

• Promieniowanie beta lub gamma - sprzęt jednorazowego użytku w warunkach przemysłowych

• Tlenek etylenu tzw. zimna sterylizacja - sprzęt wielorazowego użytku, który nie może być wyjaławiany w autoklawach

• Promieniowanie ultrafioletowe /lampy bakteriobójcze - sale chorych, sale operacyjne, gabinety zabiegowe

• Antyseptyka - niszczenie drobnoustrojów na skórze , błonach śluzowych i zakażonych ranach przy użyciu środków chemicznych Joseph Lister 1867 rok przemywanie ran i narzędzi karbolem Jodofory - Polseptol, Betaina

• Środki antyseptyczne

• 2% roztwór kwasu karbolowego - pierwsza substancja stosowana do odkażania pola operacyjnego

• Spirytus Vini 70% - odkażanie rąk, narzędzi, nici /rzadkie uczulenia/

• Jodyna - 5 -10% roztwór alkoholowy

• 3% roztwór wody utlenionej

• Nadmanganian potasu 0,025% - 0,1% / ¤przemywanie błon śluzowych, kąpiel oczyszczająca/

• Azotan srebra = lapis 0,5% roztwory rany oparzeniowe

• Riwanol - barwnik, pochodny alerydyny w roztworach 0,2% rany zanieczyszczone bakteriami ropotwórczymi, słabsze roztwory do płukania pęcherza moczowego

• 3% roztwór kwasu bornego

• Chlorheksydyna / hibitan roztwory wodne i spirytusowe/

• Dezynfekcja - niszczenie obecnych w środowisku drobnoustrojów w celu zapobieżenia zakażeniom egzogennym ze sprzętu i otoczenia /środki chemiczne, wysoka temperatura, promieniowanie nadfioletowe/

• Sterylizacja = wyjaławianie - ziszczenie wszystkich form drobnoustrojów na materiałach i sprzęcie

• Dekontaminacja = odkażanie - usuwanie lub zabijanie drobnoustrojów /oczyszczenie, dezynfekcja, sterylizacja/

• Kategoria niskiego ryzyka - zwykle umycie i wysuszenie /obiekty niemające bezpośredniego kontaktu z chorym lub mające kontakt ze zdrową nieuszkodzoną skórą/

• Kategoria średniego ryzyka - oczyszczenie, umycie, dezynfekcja /respiratory, endoskopy, wzierniki, termometry/

• Kategoria wysokiego ryzyka - oczyszczenie, sterylizacja chemiczna i termiczna /narzędzia chirurgiczne, cewniki dożylne/

• Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

• Podstawowe elementy higieny szpitalnej

• Mycie i odkażanie rąk

• Czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi i sprzętu

• Sprzątanie i utrzymywanie czystości

• Odpowiednie postępowanie z brudną bielizna

• Usuwanie i utylizacja odpadów

• Mycie i dezynfekcja rąk między badaniami i pielęgnacją kolejnych chorych jest jednym z najważniejszych elementów higieny szpitalnej

• Antyseptyka skóry

• Flora przejściowa na powierzchni, flora stała w głębi - mycie usuwa florę przejściową

• Po długich operacjach drobnoustroje wydostają się z głębi

• Chlorheksydyna gromadzi się w skórze i działa późno dwufazowo

• Dozowniki płynnego mydła, jednorazowe ręczniki

• Zapobieganie zakażeniom szpitalnym mycie, dezynfekcja i sterylizacja narzędzi

• Bezpośrednio po zabiegu narzędzia umieszcza się w roztworze dezynfekującym, następnie mycie w zimnej a potem w cieplej wodzie szczotką

• Endoskopy - najpierw mycie, potem dezynfekcja

• Dezynfektory - automatyczne myjnie

• Dezynfekcja

• Dezynfekcja termiczna np. gotowanie przez 35 minut z dodatkiem wodorowęglanu sodu

• Dezynfekcja chemiczna - sprzęt termolabilny - endoskopy, rury aparatów do narkozy, respiratorów /Aldehyd glutarowy - polski Aldesan; zagraniczny Cideks/. Po dezynfekcji sprzęt należy przepłukać wodą destylowaną

• Sterylizacja

• Sterylizacja parowa w autoklawach - najpewniejsza, najszybsza, nietoksyczna i najbardziej ekonomiczna dla sprzętu

• Wyjaławianie w suchym gorącym powietrzu - szkło laboratoryjne

• Sterylizacja gazowa - /tlenek etylenu/ - sprzęt termolabilny

• Postępowanie z /brudną bielizną

• bielizna - przy łóżku chorego umieszczana w nieprzepuszczalnych dla drobnoustrojów workach foliowych i szczelnie zamknięta

• podczas wkładania bielizny do worka jak najmniej ruchów, by nie rozsiewać bakterii

• materace z pianki poliuretanowej - wyjaławianie termiczne

• koce wełniane - urządzenia parowoformalinowe

• ruch bielizny ustalonymi drogami

• Sprzątanie i usuwanie odpadów

• Unikanie rozpraszania kurzu

• Mycie podłóg detergentami

• Dezynfekcja zlewów, wanien, ścieków silnymi środkami

• Odpady gromadzi się w szczelnych pojemnikach i spala w specjalnych piecach

• Przedmioty ostre - igły, skalpele - pojemniki o twardych nieprzekłuwalnych ścianach

• Zapobieganie zakażeniom w sali operacyjnej

• Sala operacyjne;

• sala wprowadzeń,

• umywalnia,

• pomieszczenie septyczne, dokąd przekazuje się zużyte materiały opatrunkowe i bieliznę

• sale czyste i brudne;

• sale do ropnych zabiegów winny być umieszczone z dala od głównego bloku operacyjnego, tak, aby zapobiec krzyżowaniu się dróg transportu chorych, personelu i sprzętu z pozostałej części bloku /ubiór i bielizna w innym kolorze/

• eliminacja możliwych punktów skażeń dotykiem - fotokomórka

• materiały jednorazowego użytku

• stałe dni nieoperacyjne przeznaczone na myc

• meble, podłogi, ściany myje się codziennie bloku

• system jednokierunkowego krążenia bielizny

• laminarny przepływ powietrza

• śluza, strój wchodzącego

• Narzędzia chirurgiczne

• Narzędzia ogólnego zastosowania - zestawy narzędzi każdego bloku operacyjnego i sali opatrunkowej; stal szlachetna medyczna - chromoniklowa

• Skalpel

• Wymienne ostrza jednorazowe

• Nożyczki chirurgiczne

• Kleszczyki hemostatyczne: tkanki miękkie - kleszczyki Peana; tkanki twarde - kleszczyki Kochera

• Opinaki

• Haki operacyjne /haki odciągające - Farabeffa i powłokowe; haki rozwierające/ Pincety /chirurgiczne i anatomiczne/

• Imadła

• Igły chirurgiczne - atraumatyczne igły chirurgiczne

• Narzędzia z bloku ortopedycznego

• Razpatory

• Dłuta

• Piły

• Zgryzaki kostne

• Wiertła

• Druty

• Klamry

• Płytki stabilizujące

• Zestawy do zespoleń kostnych

• Nici chirurgiczne

• Wymogi: nie drażnić tkanek, nie wywoływać odczynów zapalnych lub uczuleniowych, odpowiednia wytrzymałość mechaniczna, giętkość, podatność na zginanie, nierozciągliwość, łatwe do wiązania

• Grubość i rodzaj nici chirurgicznych w zależności od zabiegu operacyjnego i rodzaju zszywanych tkanek

• Nici naturalne i syntetyczne;

• Nici jednowłóknowe i plecionki;

• Nici wchłanialne i niewchłanialne

• Drut stalowy

• Szwy atraumatyczne

• Automatyczne urządzenia do zszywania tkanek - Staplery /elementem łączącym tkanki są metalowe klipsy różnej wielkości

• Kleje tkankowe / narządy miąższowe/

• Zakażenia w chirurgii

Zakażenie /infectio/ - szkodliwe ogólne i miejscowe działanie drobnoustrojów na organizm gospodarza, do którego się dostały, osiedliły i w którym się rozmnażają

• Zanieczyszczenie /contaminatio/ - przedostanie się do organizmu ludzkiego czynnika chorobotwórczego

• Rodzaje zakażeń egzogenne, endogenne

• Miejsce wniknięcia drobnoustrojów - wrota zakażenia /naturalne otwory ciała, skóra, błony śluzowe, każda rana szczególnie pourazowa/

• Cechy zakażenia chirurgicznego częsty związek z urazem, możliwość ograniczania się w początkowej fazie zakażenia, mieszaną florą bakteryjną, brak odporności swoistej po przebytym zakażeniu

Czynniki wywołujące zakażenia - bakterie, wirusy, grzyby, priony zdolność zakażania; odporność na wpływy zewnętrzne; zdolność uszkadzania organizmu gospodarza; zjadliwość -zdolność wytwarzania jadów, enzymów /hialuronidaza, kolagenaza, streptokinaza/

• Egzotoksyny rozpuszczalne jady wydzielane przez bakterie do otoczenia

• Endotoksyny - kompleksy glikoproteidowe wewnątrz komórki

• Podział drobnoustrojów chorobotwórcze, względnie chorobotwórcze, oportunistyczne

• Podatność chorego na rozwój infekcji odporność nieswoista i swoista czynniki fizyczne /np.. Nieprzepuszczalność dla drobnoustrojów niuszkodzonej skóry i błon śluzowych/, czynniki chemiczne /pH soku żołądkowego, moczu/, zaburzenia homeostazy termicznej, upośledzenie odpływu

Zapalenie - miejscowy odczyn tkanek na zakażenie; reakcja obronna

• Rubor /zaczerwienienie/ zależne od przekrwienia zapalnego

• Tumor / obrzmienie/ zależne od wysięku i nacieku zapalnego

• Calor /podwyższona temperatura/ - zależna od przekrwienia i przemiany materii

• Dolor /ból/ ucisk nerwów czuciowych i działanie prostaglandyn

• Functio laesa /upośledzenie funkcji

Aseptyka: postępowanie zapobiegawcze, niedopuszczające do zakażenia drobnoustrojami środowiska, sprzętu, materiałów, pacjentów. Jest to posługiwanie się materiałem i narzędziami wyjałowionymi - pozbawionymi bakterii, sporów, wirusów, grzybów.

W celu osiągnięcia pełnej jałowości należy przestrzegać następujących zasad przygotowania sprzęt:

• Dezynfekować w wannach z płynem dezynfekującym

• Czyścić i myć sprzęt mechanicznie, ręcznie przy użyciu szczotki albo w myjniach ultradźwiękowych

• Osuszać za pomocą ściereczek lnianych lub suchym powietrzem, strumieniem powietrza ze specjalnych pistoletów

• Zapakować i zaopatrzyć pakiet wskaźnikiem skuteczności sterylizacji

• Sterylizować

• Właściwie przechowywać

• Właściwie transportować

• Właściwie otwierać pakiety, tace, zestawy

• Stosować sprzęt według obowiązujących procedur

Pielęgnowanie pacjenta w chorobie oparzeniowej.

Oparzenie (combustio) oparzenie to skutek zadziałania urazu termicznego, chemicznego lub elektrycznego.

Reguła Neunra czyli o reguła dziewiątek

• Głowa 9%

• górna cześć tułowia 9 %

• górna cześć tułowia z tylu 9%

• dolna cześć tułowia z przodu 9%

• dolna cześć lutowia z tylu 9%

• prawa ręka 9%

• lewa ręka 9%

• prawa noga z przodu 9%

• prawa noga z tylu 9%

• lewa noga z przodu 9%

• lewa noga z tulu 9%

• szyja 1%

Dzieci

• głowa 18%

• tułów 27%

• reszta tak samo

Właściwie udzielona pomoc w przypadku oparzenia [edytuj]

• Przemywamy skórę czystą, chłodną (nie lodowatą) wodą przez 20 minut lub do ustania bólu a następnie zakładamy wilgotny opatrunek z jałowej gazy i delikatnie nakładamy bandaż. Przy poparzeniu jamy ustnej poszkodowany powinien ssać kawałki lodu, lub płukać gardło zimną wodą;

• wzywamy pogotowie gdy poparzenie:

• I stopnia obejmuje 30% powierzchni ciała,

• II stopnia obejmuje 20% powierzchni ciała,

• III stopnia obejmuje 5-10% powierzchni ciała.

Najczęściej popełnianym błędem jest stosowanie na poparzoną skórę wszelkiego rodzaju maści lub płynów oraz przekłuwanie pęcherzy. Nie zdejmujemy ubrania z miejsca oparzenia w przypadku przywarcia do skóry.

Choroba oparzeniowa - składowe:

• uraz

• martwica

• owrzodzenie

Kolejność odzwierciedla następowanie zmian w czasie. Około 50% wszystkich poparzeń przypada na dzieci do 2 r.z.

Podział

• Termiczne

• Chemiczne - nie należy przemywać kwasów zasadami i odwrotnie, należy używać NaCl lub wody. Wyjątek: wapno gaszone - nie wolno zmywać woda. Kwasy powodują koagulacje białek, zasady - martwice rozpływna.

• Elektryczne - najgroźniejszym następstwem jest zakrzepica żylna w rejonie oparzenia (powoduje pogłębienie zmian martwiczych) i zaburzenia rytmu serca (dlatego każdy ranny musi być hospitalizowany i musi mieć wykonane EKG). Inne obrażenia: zmiany w mięśniach i kościach, uszkodzenie nerek.

Okresy choroby oparzeniowej

• wstrzas - do 4 dnia, dominacja katecholamin.

• okres katabolizmu - rozpad tkanek dostarcza białek i innych substancji zużywanych do odbudowy uszkodzonych tkanek. Dominują glikokortykoidy.

• okres anabolizmu - dominują mineralokortykoidy.

Okres wstrząsu: następuje wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych ! utrata białka ! ucieczka płynów - powstajedysproporcja miedzy objętością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego = WSTRZAS ! niedotlenienie ! kwasica.

Inne następstwa wstrząsu:

• niewydolność nerek, wątroby

• utrata elektrolitów

• wskutek zwiększonej przepuszczalności naczyń i ich uszkodzenia - utrata IgG - rośnie podatność na zakadzenia

• utrata płynów wiąże się z utrata ciepła (do 3000 kcal dziennie) - powoduje to wyczerpywanie się rezerw energetycznych i postępujące wyniszczenie

Następstwa choroby oparzeniowej

Nieleczona choroba oparzeniowa może prowadzić do:

• śmierci w okresie wstrząsu

• śmierci w okresie anabolizmu - .in. z powodu utraty białek

Podział urazów oparzeniowych

Kryteria podziałów:

• głębokość

• powierzchnia

• ciężkość

Najgłębsza warstwa naskórka, stykająca się ze skóra właściwa, jest warstwa rozrodcza (stratum germinativum).

Odbudowa uszkodzonego naskórka zachodzi od tej warstwy. Jeśli zostanie ona zniszczona, to naskórek może się zregenerować z komórek rozrodczych znajdujących się w obrębie gruczołów potowych i łojowych.

Stopnie oparzenia:

• I (rumień) - uszkodzenie nie dochodzi do warstwy rozrodczej

• II a. - zniszczenie warstwy rozrodczej

• II b - zniszczenie warstwy rozrodczej i gruczołów

• III - zniszczenie wszystkich warstw

Powierzchnia oparzenia

• Dłoń - odpowiada 1% powierzchni ciała.

• Reguła dziewiątek:

Ciężkość oparzeń:

• Lekkie - I lub II stopień do 15% powierzchni ciała lub III stopień do 5%

• Średnie - I lub II stopień do 30% lub III stopień do 15%

• Ciężkie - I lub II stopień > 30% lub III stopień > 15%

Oparzenia średnie i ciężkie zawsze wymagają hospitalizacji:

• średnie - oddział chirurgiczny lub OIOM

• ciężkie - na oddziałach specjalistycznych (np. w Siemianowicach Śląskich)

Oparzenia okolic wstrzasorodnych (twarz, krocze) - zawsze traktujemy jako oparzenia ciężkie.

Postępowanie:

Jeśli istnieje podejrzenia zatrucia tlenkiem węgla lub poparzenia dróg oddechowych (sadza w jamie ustnej, nosowej, zaburzenia świadomości) - należy podać czysty tlen i ew. zaintubować chorego.

Obowiązuje tzw. ”złota godzina” - podjecie właściwego leczenia w ciągu godziny może uratować życie:

• pomoc przedlekarska - oblać zimna woda (do 1/2) godziny od urazu (w celu odprowadzenia ciepła zgromadzonego w tkankach)

• działanie lekarskie w pogotowiu: algorytm ABCDE, przy dużym oparzeniu - kroplówka do 2 żył (można zakładać kroplówkę na powierzchniach poparzonych), leki p-bólowe: dolargan

• działanie w szpitalu:

• leki p-bólowe

• przetaczanie płynów

• monitoring

• pomiar diurezy godzinowej (norma: 30-50 ml)

• pomiar OCZ (norma: 15 mm H₂O)

Reguła Baxtera = Parklanda - ob.liczanie ilości płynu do przetoczenia:

4 ml x masa ciała [kg] x powierzchnia oparzenia [%]

Płyny: płyn Ringera, mleczan Ringera.

Uzupełnianie białek:

0.35-0.5 x masa ciała [kg] x powierzchnia poparzona [%]

Obecnie odstępuje się od przetaczania białek - ryzyko zakażenia wirusem HIV lub żółtaczki zakaźnej.

Przy oparzeniach > 30% płyny podajemy:

• 50% w ciągu 8 godzin

• 50% w ciągu 16 godzin

Sztuka leczenia oparzeń:

• chorego zaopatrujemy na sali operacyjnej

• zaopatrzenie w warunkach domowych: przemycie spirytusem i założenie czystego opatrunku, nie nakłuwać pęcherzy

• na sali operacyjnej: zdajecie pęcherzy, przemycie NaCl, przemycie okolic spirytusem

• prowadzenie ”na otwarto” - bez opatrunków (dotyczy okolic, gdzie trudno założyć szczelnie przylegający opatrunek (Np. okolice szyi lub odbytu)), lub pod jałowymi opatrunkami (przy pierwszym opatrunku smaruje się ranę 1.5% azotanem srebra lub 5% roztworem taniny, pod kolejne opatrunki stosuje się krem z sola srebrowa ulfadiazyny (Dermazin))

Opatrywanie rany:

• oparzenia o małej powierzchni - przemycie jodoforem + opatrunek z maścią Polspetol lub Dermazin (zmieniane co 24 godziny)

• oparzenia średnie i ciężkie - dezynfekcja okolicy oparzenia, samo oparzenie przemywa się ciepłym płynem fizjologicznym

Przy oparzeniach III stopnia w ciągu 4 dni należy wyciąć tkankę martwicza. Na ranę nakłada się:

• autoprzeszczep - własna skóra pobrana dermatomem (walec pokryty klejem + nóź odcinający skórę)

• alloprzeszczep - od rodziny, ze zwłok

• ksenoprzeszczep - Np. skóra świńska

• sztuczna skórę

• wyhodowany naskórek

2,3 - nakłada się pasami, naprzemiennie z autoprzeszczepem. Podczas gojenia alloprzeszczep ulega zniszczeniu i zostaje przykryty rozrastającym się autoprzeszczepem.

Kolejne partie skóry do przeszczepu można pobierać co 2 tygodnie (z tego samego miejsca).

Rola pielęgniarki w pielęgnowaniu rany operacyjnej.

Rana jest to przerwanie ciągłości powłok zewnętrznych. Zostaje wówczas naruszona całość skóry i utworzona droga między światem zewnętrznym, a tkankami położonymi głębiej, powstają zatem wrota, przez które mogą wtargnąć zarazki. Ta główna cecha charakterystyczna, odróżniająca ranę od stłuczenia, wpływa w sposób istotny na postępowanie lecznicze.

Powikłania rany pooperacyjnej:

• Bolesność

• Zaczerwienienie

• Krwotok

• Obrzęk

• Rozejście się brzegów rany

• Podwyższona temperatura ciała

Rola pielęgniarki w przypadku powikłań w zakresie gojenia się rany pooperacyjnej.

W zależności od przyczyny zranienia i charakterystycznych cech rozróżnia się kilka rodzajów ran. Zasadnicze rodzaje ran są następujące:

• rany cięte;

• rany kłute;

• rany tłuczone;

• rany szarpane, czyli darte;

• rany postrzałowe.

Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo jednakowo we wszystkich rodzajach ran, zarówno „czystych”, czyli nie zakażonych, jak i w ranach zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych w różnych rodzajach ran.

Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy.

• Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia. Następuje rozpad obumarłych tkanek i wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.

• Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.

W obu okresach powstają duże zmiany mikroskopowe oraz fizykochemiczne w tkankach. Zmiany te są znacznie bardziej nasilone wówczas , gdy dołącza się zakażenie, gdyż w omawianych procesach biorą wtedy udział nie tylko ciała wydzielane przez organizm ludzki, ale także przez zarazki. Przebieg procesów toczących się w ranie może być nieszkodliwy dla organizmu, jednak nierzadko w toku różnych złożonych zmian zachodzących w ranie powstają wśród produktów rozpadu białka także ciała, które ulegają wessaniu i wywołują objawy zatrucia, a jeśli istniało zakażenie- obraz ogólnego zakażenia.

Ze względu na dość znaczne różnice ilościowe wyróżnia się klinicznie 3 sposoby gojenia się ran:

1. Gojenie się doraźne, czyli przez rychłozrost (rana pierwotnie zaopatrzona, czysta i bez pozostawienia szczeliny);

2. Gojenie się przez ziarninowanie, czyli opóźnione (rana zakażona, z ubytkiem tkanki);

3. Gojenie się pod strupem.

Rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą się przez rychłozrost, pozostawiającą niewielką bliznę.

Większość ran pokrywa się jałowym opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące funkcje:

• ochrona rany przed zakażeniem i urazem;

• unieruchomienie rany;

• wchłanianie wydzieliny.

Środowisko wewnętrzne szpitala ułatwia występowanie zakażeń. Zgromadzenie znacznej liczby chorych, z których każdy ma swoją „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną odgrywa tu istotną rolę. Każdy ze szpitali ma swą „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną, zazwyczaj odporną na stosowanie antybiotyków. Ludzie chorzy często z zaburzeniami odporności, są bardziej podatni na rozwój zakażeń. Należą do tej populacji dzieci i ludzie w podeszłym wieku, chorzy poddawanie zabiegom operacyjnym, otrzymujący leki immunosupresyjne lub poddawani napromieniowaniu.

Zakażenia szpitalne bardzo często dotyczą gojenia się ran pooperacyjnych. Rana operacyjna zazwyczaj goi się bez zakażenia. W przypadku, gdy operacja polega na opróżnianiu zbiornika ropy (nacięciu ropnia) lub wykonywana jest u chorego z uogólnionym zakażeniem, istnieje możliwość rozprzestrzeniania się tego zakażenia na innych pacjentów. U chorych oparzonych ryzyko zakażeń jest bardzo znaczne ze względu na zniszczenie ochronnej bariery mechanicznej jaką jest skóra, i tworzenie się wysięku stanowiącego środowisko sprzyjające namnażaniu się drobnoustrojów. Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez gronkowce, paciorkowce, pałeczki rodzaju Proteus, Pseudomonas i rzadziej E.coli. Źródłem zakażeń jest własna flora bakteryjna chorego, albo też jest ono przenoszone od innych pacjentów drogą kropelkową lub bezpośrednio przez przedmioty czy personel. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw. nosiciele wśród personelu szpitalnego- osoby, u których w jamie nosowo-gardłowej stwierdza się gronkowce lub paciorkowce.

Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany, krwiak, rozejście się brzegów rany (wytrzewienie).

Zakażenie rany. Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ wiele różnorodnych czynników, m.in.:

• stan ogólny chorego (np. niedobiałczenie, niedokrwistość, cukrzyca, żółtaczka, mocznica, marskość wątroby);

• miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy (np. niedokrwienie, nadmierne napięcie brzegów);

• rodzaj, zjadliwość i ilość drobnoustrojów, które dostały się do rany (najgroźniejsze są bakterie pochodzące z tzw. szczepów wewnątrzszpitalnych).

Do zakażeń dochodzi najczęściej podczas operacji, szczególnie w obrębie przewodu pokarmowego. Duże znaczenie w tym przypadku odgrywa mieszana flora bakteryjna, pochodząca ze światła przewodu , składająca się zarówno z bakterii tlenowych, jak i beztlenowych.

Objawy zakażenia występują zwykle w 4-7 dobie po zabiegu i są następujące:

• zaczerwienienie brzegów rany,

• obrzęk i bolesność jej okolicy,

• wyciek ropy,

• podwyższenie temperatury okolicznych tkanek i nierzadko całego ciała.

Leczenie w przypadku zakażeń rany pooperacyjnej polega na:

• szerokim rozwarciu brzegów rany i jej mechanicznym oczyszczeniu;

• sączkowaniu (drenaż bierny, czynny, ssący lub ułożeniowy);

• przepłukiwaniu środkami bakteriobójczymi, bakteriostatycznymi (np. woda utleniona, rywanol, betadyna);

• stosowaniu okładów przeciwzapalnych, np. z octanu glinu (płyn burowa) lub octanu ołowiu (płyn goularda);

• celowanej antybiotykoterapii (na podstawie wyników posiewu i antybiotykooporności).

Należy podkreślić, iż największe znaczenie ma zapobieganie zakażeń rany, które polega na:

• ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki chirurgicznej;

• właściwej technice operacyjnej (w przypadku znacznego zagrożenia zakażeniem rany np. operacja z powodu ropnego zapalenia wyrostka, ranę pozostawia się nie zaszytą, zakładając tzw. szwy odroczone);

• profilaktycznej antybiotykoterapii;

• stosowaniu pełnowartościowej diety.

Zakażenie rany zagraża posocznicza, czyli stanem, w którym dochodzi do uogólnionego rozsiewu drobnoustrojów i rozmnażaniu się uch we krwi. Może to doprowadzić do wstrząsu septycznego. Do głównych objawów wstrząsu należą:

• Przyspieszenie oddechu;

• Wysoka gorączka i dreszcze;

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi;

• Przyspieszenie tętna

• Zmniejszenie wydzielania moczu;

• Niepokój psychoruchowy.

Stwierdzenie tych objawów nakłada na pielęgniarkę obowiązek natychmiastowego powiadomienia lekarza.

Krwiak - jest powikłaniem występującym najczęściej w pierwszej dobie po operacji. Jego przyczynami bywają: niedokładna hemostaza (opanowanie krwawienia) naczyń krwionośnych, zsunięcie się podwiązki z większego naczynia, bądź zaburzenia w krzepnięciu krwi. Krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie i jest ponadto doskonałą pożywką dla bakterii, stąd konieczność jego jak najwcześniejszego ewakuowania w warunkach pełnej jałowości.

Rozejście się rany- w następstwie zakażenia rany, błędów w technice operacyjnej lub nadmiernego ciśnienia tłoczni jamy brzusznej (kaszel!) może dojść do częściowego lub całkowitego rozejścia się brzegów rany. Powikłanie to występuje zazwyczaj w pierwszych dniach po operacji, a najbardziej charakterystycznym objawem, każącym o nim myśleć, jest nagłe wydostanie się z rany większej ilości wydzieliny surowiczo-krwistej. Niekiedy chory podaje iż np. w czasie kaszlu poczuł „jakby coś mu pękło” w operowanej okolicy. Należy wtedy skontrolować stan opatrunku i rany pooperacyjnej i w razie najmniejszych wątpliwości powiadomić lekarza leczącego. Rozejście się rany wymaga jej ponownego zszycia.

Rolą pielęgniarki w przypadku powikłań w czasie gojenia się rany jest przede wszystkim:

• przestrzeganie zasad aseptyki podczas zmiany opatrunków i czyszczenia rany (czyścić ranę od jej dna w kierunku brzegów, przy pomocy dużej ilości jałowych gazików);

• wnikliwa obserwacja chorego w kierunku pojawienia się objawów powikłań;

• edukacja w kierunku uniknięcia rozejścia się rany (zakaz wykonywania gwałtownych ruchów, które spowodują napięcie mięśni, trzymanie brzegów rany w czasie kaszlu);

• zapewnienie odpowiedniego, bogatego w witaminy pożywienia

• uzupełnienie białka;

• podawanie antybiotyków na zlecenie lekarza;

• zapewnienie osobom zranionym spokoju;

• podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza;

• wyrównanie ubytków krwi;

• zwrócenie uwagi na regularne wypróżnienia.

Zagojenie rany nie jest jednak zawsze równoznaczne z wyleczeniem chorego. Po ciężkich obrażeniach pozostają często czynnościowe ograniczenia. Dlatego po możliwie krótkim okresie unieruchomienia należy rozpocząć leczenie usprawniające (rehabilitacja), polegające na stosowaniu kąpieli, nagrzewań, ćwiczeń ruchów czynnych i ewentualnie biernych, itd. aż do zupełnego odzyskania sprawności. Nadzór nad postępami fizjoterapii należy do obowiązków lekarza i pielęgniarki. Zabiegi rehabilitacyjne stosują wyszkoleni absolwenci wyższych szkół wychowania fizycznego.

Powikłania gojenia się ran są bardzo częste podczas pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym. Zadaniem pielęgniarki jest wykonywanie czynności hamujących rozwój drobnoustrojów i zapewniających jak najszybsze zagojenie się rany. W jej rękach leży zarówno zdrowie fizyczne, jak i psychiczne pacjenta, a więc postępowania według przyjętych zasad gwarantuje uzyskanie jego całkowitego wyleczenia.

Znaczenie aseptyki i antyseptyki w chirurgii.

Aseptyka Jest to postępowanie mające na celu zapobieganie zakażeniu, tj. niedopuszczenie do zainfekowania rany, czyli otrzymanie tzw. bakteriologicznej jałowości. Aseptyka jest niezbędnym elementem prawidłowego postępowania chirurgicznego. Wszystko, co będzie stykać się z raną musi być jałowe, tzn. pozbawione bakterii, wirusów i grzybów. Postępowanie aseptyczne powinno uwzględniać wszystkie możliwe drogi szerzenia, źródła zakażenia, rezerwuary i umiejętnie je ograniczać.

W celu osiągnięcia pełnej jałowości należy przestrzegać następujących zasad przygotowania sprzęt:

• dezynfekować w wannach z płynem dezynfekującym

• czyścić i myć sprzęt mechanicznie, ręcznie przy użyciu szczotki albo w myjniach ultradźwiękowych

• osuszać za pomocą ściereczek lnianych lub suchym powietrzem, strumieniem powietrza ze specjalnych pistoletów

• zapakować i zaopatrzyć pakiet wskaźnikiem skuteczności sterylizacji

• sterylizować

• właściwie przechowywać

• właściwie transportować

• właściwie otwierać pakiety, tace, zestawy

• stosować sprzęt według obowiązujących procedur

Antyseptyka Jest to stosowanie środków bakteriobójczych w miejscu ich wysiewu, we wrotach możliwego wtargnięcia zakażenia na powierzchni ciała - skóra, błony śluzowe, zranienia, lub też w polach chirurgicznie odsłoniętych lub otwartych.

Celem antyseptyki jest zapobieganie kolonizacji lub zakażenia przez przywrócenie jałowości zakażonym przedmiotom lub ranom, w wyniku stosowania preparatów bakteriobójczych.

Niezwykle ważnym elementem dla całości postępowania antyseptycznego jest mycie i antyseptyka rąk stosowana przez personel szpitalny pomiędzy pielęgnacją kolejnych chorych.

• Pielęgnacja chorych zakażonych lub nosicieli szczepów wieloopornych na antybiotyki wymaga zmiany fartuchów.

• Zabezpieczanie i usuwanie zużytych opatrunków i zmienianej bielizny

• Materace i poduszki z materiału niewrażliwego na wyjaławianie termiczne

• Dokładna dezynfekcja, mycie i wyjaławianie narzędzi wielokrotnego użycia, sprzętu diagnostycznego, elementów układu oddechowego respiratora, itp.

Antyseptyki stosowane do odkażania rąk:

• alkohol etylowy,

• alkohol izopropylowy,

• mydła antyseptyczne usuwają jedynie florę przejściową

Antyseptyki tzw. dwufazowe zawierające chloroheksydynę, alkohol i bromek benzalkoniowy (Manusan, Dishand) powodują zniszczenie flory przejściowej i częściowo flory osiadłej.

Antyseptyka pola operacyjnego:

• kąpiel antyseptyczna

• odkażanie pola operacyjnego

• folie chirurgiczne

Sterylizacja Są to zabiegi umożliwiające uzyskanie bakteriologicznej jałowości. Pozwalają one uwolnić przedmioty od drobnoustrojów chorobotwórczych i/lub ich przetrwalników, powodują nieodwracalną inaktywację wirusów.

Dezynfekcja: jest postępowaniem pozwalającym zmniejszyć florę bakteryjną patogenną na skórze rąk z pola operacyjnego, na narzędziach, przedmiotach, materiałach. Proces dezynfekcyjny odbywa się najczęściej przy użyciu środków dezynfekcyjnych

Dezynfekcja zwykła: prowadzi do zniszczenia form wegetatywnych, lecz nie niszczy przetrwalników bakterii, prątków, części wirusów i grzybów.

Dezynfekcja wysokiego stopnia: to niszczenie form wegetatywnych, bakterii, wirusów, prątków i enterowirusów

Przyczyny szerzenia się zakażeń w oddziale:

• Nieprzestrzeganie przez personel podstawowych zasad higieny, w tym brak higieny rąk i ignorowanie zasad aseptyki

• Niedostateczne wyposażanie szpitali i oddziałów w nowoczesny sprzęt sterylizacyjny, sprzęt jednorazowego użytku, środki dezynfekcyjne, środki higieniczne

• Niedostateczne wyposażenie szpitali w sprzęt diagnostyczny i zabiegowy

• Brak systematycznego doskonalenia personelu w zakresie profilaktyki zakażeń wewnątrzszpitalnych

• Przestarzałe systemy architektoniczne, w nich przecinające się ciągi komunikacji i transportu

• Tradycyjne metody utrzymywania higieny otoczenia pacjenta, zamiast stosowania wysoko specjalistycznego sprzętu czyszczącego i myjącego

• Brak standardów i procedur postępowania pielęgniarskiego w szpitalach

• Brak kryteriów jakości pracy pielęgniarskiej

Metody stosowane w aseptyce

• Gotowanie w temp 100 C /nie zapobiega zakażeniu wirusem WZW

• Suche, gorące powietrze temperatura 160 - 200 stopni C

• Sterylizacja w autoklawach /środowisko nasyconej pary wodnej 120 stopni C i ciśnienia 1,5 atm. - narzędzia, bielizna operacyjna

• Temperatura płomienia - pracownie bakteriologiczne

• Promieniowanie beta lub gamma - sprzęt jednorazowego użytku w warunkach przemysłowych

• Tlenek etylenu tzw. zimna sterylizacja - sprzęt wielorazowego użytku, który nie może być wyjaławiany w autoklawach

• Promieniowanie ultrafioletowe /lampy bakteriobójcze - sale chorych, sale operacyjne, gabinety zabiegowe

Środki antyseptyczne

• 2% roztwór kwasu karbolowego - pierwsza substancja stosowana do odkażania pola operacyjnego

• Spirytus Vini 70% - odkażanie rąk, narzędzi, nici /rzadkie uczulenia/

• Jodyna - 5 -10% roztwór alkoholowy

• 3% roztwór wody utlenionej

• Nadmanganian potasu 0,025% - 0,1% / przemywanie błon śluzowych, kąpiel oczyszczająca/

• Azotan srebra = lapis 0,5% roztwory - rany oparzeniowe

• Riwanol - barwnik, pochodny alerydyny w roztworach 0,2% rany zanieczyszczone bakteriami ropotwórczymi, słabsze roztwory do płukania pęcherza moczowego

• 3% roztwór kwasu bornego

• Chlorheksydyna / hibitan roztwory wodne i spirytusowe/

Sterylizacja = wyjaławianie - Zniszczenie wszystkich form drobnoustrojów na materiałach i sprzęcie

Dekontaminacja = odkażanie - usuwanie lub zabijanie drobnoustrojów /oczyszczenie, dezynfekcja, sterylizacja/

• Kategoria niskiego ryzyka - zwykle umycie i wysuszenie /obiekty nie mające bezpośredniego kontaktu z chorym lub mające kontakt ze zdrową nieuszkodzoną skórą/

• Kategoria średniego ryzyka - oczyszczenie, umycie, dezynfekcja /respiratory, endoskopy, wzierniki, termometry/

• Kategoria wysokiego ryzyka - oczyszczenie, sterylizacja chemiczna i termiczna /narzędzia chirurgiczne, cewniki dożylne/

3

---