PATOFIZJOLOGIA GOSPODARKI TLENU

BOHR - jako pierwszy posiał wpływ pH środowiska na krzywą dysocjacji hemoglobiny - prężność tlenu w mm Hg - stopień wysycenia Hb

HOPPE - SEILER - wykrytalizował hemoglobinę

• przy mitochondriach - kilka mmHg tlenu

• hipoksja - spadek tlenu w organizmie (komórkach)

• hipoksemia - spadek tlenu we krwi

badanie wydajności tlenowej płuc - krew tętnicza

Etapy oceny:

• ile tlenu z płuc do krwi: Ct O2 (a) (ml O2/ l krwi)

• ile tlenu z litra krwi zużyły tkanki: Ct O2 (a) - Ct O2 (v) (ml O2/ l krwi)

• ile jest hemoglobiny we krwi: CHb O2 + CHHb + CCOHb + Cmet Hb + CsulfHb (g Hb/ l krwi)

• ile HB jest w stanie przenosić tlen: Hb O2 + Hbh (g Hb akt/ l krwi)

• ile Hb jest w rezerwie: HbH (gHbH/ l krwi)

Hipoksja:

• problemy z wentylacją np. zator płuc, niesprawny mięsień serca, zapalenie płuc, astma oskrzelowa

• zbyt mało kontaktu krwi z O2, za mało Hb

Wskaźniki wymiany gazowej:

• ciśnienie cząstkowe parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych (PAO)

• gradient/ iloraz pęcherzykowo - tętniczy ciśnienia cząsteczek tlenu (a/ AO2)

• tę™niczo - żylna różnica w zakartości tlenu (av DCŁÓ2)

• wskaźnik oddechowy RI = prod.CO2/ zużycie O2

• iloraz oddechowy

• wspólczynnik przecieku fizjologicznego Qs/ Qt (s - shunt = przeciek)

PAO2 = (P całk. - 47) FIO2 - PACO2

(Fl O2 + (1 - FlO2)/ R)

średnio na 100 ml zużytego tlenu - 80 ml CO2

R - produkcja tlenu/ zużycie O2

WSKAŹNIKI WYMIANY GAZOWEJ:

Wartości mierzalne:

• prężność tlenu - PO2

• wysycenie Hb tlenem - sO2

• położenie krzywej dysocjacji tlenu

• p 50

• zawartość tlenu w pełnej krwi: Hb utl./ suma wysycenia Hb

Krzywa dysocjacji tlenu:

Wysycenie Hb

tlenem

[%]

60 mm prężność tlenu

P50 - prężność tlenu w osoczu, gdy 50% Hb jest wysycone tlenem

PO2 - S O2 = 50%

Ct O2 - zawartość tlenu we krwi (rozpuszczonego) i związanego z Hb

Ct O2 = 1,39 x Ct Hb x FO2Hb + 0,0314 x pO2

↑ ↑

ml O2/ 1 g Hb tlen rozpuszczony w osoczu

nieaktywna Hb < 1,6 g/ l

p O2 - 100 mmHg

3 mm - w osoczu

97 mm - z HB

FO2 = 0,95

O2 = 211 ml/ l krwi

Przy zatruciu CO:

CO Hb = 32 g/ l

FO2 = 0,79 (79% Hb związanej z O2)

O2 = 175,6 ml/ l krwi

GOSPODARKA WAPNIOWO - FOSFORANOWA

Ca w organizmie - ok. 1 kg

30 moli - w kościach

300 moli - tkanki miękkie (komórki)

w mitochondriach, reticulum, cytosolu - 10 x mniej niż w osoczu

osocze - 2 mmole (2,1 - 2,5 mmol/ l)

DZIENNY OBRÓT Ca:

• w diecie: prawidłowo około 20 - 25 mmoli

• na dobę wchłania się 10 mmoli

• 5 mmoli wydziela się do światła jelita (średnie wchłanianie: 5 mmoli)

• 
  Ca w osoczu, płynach Ca w kościach (mineralizacja)

8 mmoli

• Ca w osoczu w 2 pulach:

związany z albuminą, częściowo z anionami drobnocząsteczkowymi

niezwiązany - wolny, zjonizowany - aktywny biologicznie (0,98 - 1,13 mmol/ l)

PARATHORMON	WIATMINA D3	KALCYTONINA
Mobilizacja wapnia z kości	Wzrost wchłaniania z przewodu pokarmowego	Spadek działania PTH i D3
Wzrost zwrotnego wchłaniania w kanalikach nerkowych	Wzrost działania PTH w kościach	Stymulacja mineralizacji kości
	Stymulacja sytnezy białka wiążącego wapń	Spadek syntezy aktywnej D3
	Stymulacja ATP - azy

HIPOKALCEMIA - stężenie wapnia wolnego lub calkowitego w surowicy ulegnie obniżeniu poniżej wartości referencyjnych (uwzględnić zmiany stężenia albuminy):

• wzrost pobudliwości

• spadek kurczliwości mięśnia serca

• spadek ciśnienia krwi, wydłużenie QT

HIPERKALCEMIA - wzrost wapnia, względnie spadek albumin:

• spadek pobudliwości nerwowo - mięśniowej - arefrakcja

• kamica nerkowa, zwapnienie rogówki, zwapnienie ściany naczyń

Fosforan: 17 mmoli;

Mało w tkankach, głównie w komórkach (więcej niż w płynie pozakomórkowym)

• bufor wewnątrzkomórkowy - fosforany

• obrót dzienny: dieta (40 mmoli/ dobę) - 2/3 się wchłania (ok. 30 mmoli)

• sekrecja: 1- 6 mmoli

• z moczem: 20 mmoli

Stężenie fosforanu na czczo w osoczu: 1,14 - 1, 45

Dieta węglowodanowa - spadek fosforanu

Aktywny wysiłek - wzrost fosforanów

Maksymalne stężenie - po północy, minimalne - rano.

Hormony:

PTH:

• hamuje zwrotne wchłanianie w kanalikach nerkowych

• z wit. D3 stymuluje mobilizację fosforanu z kości

D3- wzrost wyłapywania fosforanu z jelita

Kalcytonina - hamuje uwalnianie fosforanów z kości

Wchłanianie fosforanu - głównie od ilości w diecie.

Hipofosfatemia: < 1, 15 mmol/l

Ostra < 0,3 mmol/l - zaburzenia metabolizmu energetycznego komórek

Hiperfosfatemia: > 1, 45 mmol/l

Z hipokalcemią - tężyczka

Z kalcyfikacją tkanek miękkich (wapnienie ektopowe)

• Może być hiperfosfatemia rzekoma!

• Nadmiar fosforanu wiąże wapń!

• Spadek [Ca] w osoczu - z komórek przytarczyć - PTH

• W ramach wartości referencyjnych nie jest wydzielana kalcytonina!

Wpływ Ca na produkcję i sekrecję PTH:

Receptory wapniowe na komórkach przytarczyć - Ca - białko G - aktywność fosfolipazy - wzrost [Ca} - spadek syntezy PTH (ważna rola magnezu, gdy brak wapnia - stymulacja produkcji PTH

PTH:

• najszybciej z D3 na kość

• potem działanie na nerkę: wzrost wchłaniania wapnia i spadek wchłaniania fosforanu

PTH na komórki kanalików nerkowych:

PROKSYMALNE - głównie - efektem jest wzrost fosforanu i cAMP w moczu (mierniki działania PTH)

W rzekomej niedoczynności przytarczyć: nieprawidłowe PTH (nieoznaczalny, choć działa jak PTH) - na kanaliki DYSTALNE - reabsorbcja Ca

GOSPODARKA WAPNIOWA

Mikrostężenie wapnia w cytosolu

Makrostężenie w kościach i w osoczu

3 hormony:

• PTH

• Kalcytonina

• Witamina D3 (1, 25 - diOH)

3 narządy:

• jelito

• nerka

• kości (bufor)

Hormony peptydowe:

• mają gotowe receptory - hormony szybkiego reagowania

• hormon sterydowy - receptor jądrowy - hormony wolnego reagowania

• PTH: t 0,5 - ok. 3 minut

Spadek[Ca] Wzrost wydzialania PTH

Mobilizacja wapnia z kości NERKA

Zakwaszenie środowiska Wzost reabsorbcji wapnia z moczu Wzrost hydroksylacji

Hamowanie reabsorbcji fosforanu witaminy D3 (25 - OH)

Uwalnianie przez rozpuszczenie hydroksyapatytu 1, 25 - di OH - D3

• Wzrost ilości wapnia i fosforu

Wzrost wchłaniania wapnia w jelicie

Komórka przytarczyc:

• receptor wapniowy: przez cAMP i przez PLC (fosfolipaza C) - wzrost IP3 i DAG

PTH

Kalcytonina

[Ca2+]

Kalcytonina:

• spadek wydzialania wapnia z kości

Potrzebne wysokie stężenie magnezu do regulacji poziomu wapnia

Pierwotna nadczynność przytarczyc:

• autonomia przytarczyc (zazwyczaj wzrost ilości wydzielania PTH) - bez związku ze [Ca2+]:

• nadmierna resorbcja wapnia z kości

• wzrost 1,25 di OH - D3 - wzrost wchłaniania wapnia z jelita

• wzrost reabsorbcji Ca 2+ z moczu

HIPERkalcemia przy wysokim stężeniu PTH:

• słabość mięśni

• przepukliny (osłabione mięśnie)

• objawy żołądkowo - dwunastnicze (GI)

• wielomocz (wapń jest wydalany w dużych ilościach - ilość przekraczająca możliwości filtracyjne nerki)

• zmiany nastrojów (depresja, zespoły psychotyczne)

• zmęczenie

• letarg, śpiączka

• złogi wapnia w tkankach miękkich:

• heterotropowa kalcyfikacja - brzeżna keratopatia rogówki, zapalenie spojówek

• dystrofowa kalcyfikacja - stawy, zwapnienia podskórne, zwapnienia blizn, zmiany tętnic obwodowych

• 3 x częściej kobiety, szczególnie w wieku średnim

• skrócony odcinek PR w EKG

• arytmia przedsionkowa

• częstość 1/ 100 tysięcy

W nerce:

• 1/3 - hiperkalciuria

• wzrost wydalania wodorowęglanów (kwasica metaboliczna hiperchloremiczna)

• nadciśnienie

• kamica nerkowa

• nefrokalcynoza - zwapnienie miąższu nerki

Układ kostny:

• wzrost enzymów z komórek kostnych (alkaliczna fosfataza, osteokalcyna)

• włóknisto - jamiste zapalenie kości

• pseudo - dna moczanowa

• osteoporoza (zrzeszotnienie)

ZESPÓŁ NIEDOBORU FOSFORANU

Objaw - hipofosfatemia (poniżej 1, 15mmola/l):

• niedobór fosforanu w diecie

• dawne leczenie śpiączki ketonowej (w hiperglikemii ) przez podanie insuliny - bardzo obniża poziom fosforanów

Skutki hematologiczne:

• spadek2,3 -DPG (spadek utlenowania)

• hemoliza

• upośledznie fagocytozy i chemotaksji

• spadek ATP

• wzrost ilości płytek

Skutki w układzie kostnym:

• krzywica

• osteomalacja

• bóle

• opóźnienia (?) wzrostu, zrastania?

Skutki w układzie nerwowym:

• drżenie

• drgawki

• śpiączka

Inne:

• niewydolność oddechowa

• kardiomiopatie

Z układu moczowego:

• hiperkaliemia

Badanie:

• doustne obciążenie glukozą - mierzenie co pół godziny

• glukoza z fosforanami - hipoglikemia ?

• fosforany - niezbędny element przyswajania glukozy

• u głodujących - niedobór fosforanu

nagły dopływ glukozy - gwałtowny spadek [PO4] - brak fosforanu do resyntezy ATP - śmierć energetyczna

w komórce: dużo fosforanu, ale większość jest związana

w głodzie: na początek mleko (dużo fosforanu)

• Spadek wchłaniania jelitowego (leki antyacidowe, niedobór witaminy D3, biegunka)

• Odżywianie pozajelitowe (związki wiążące fosfor) - „zepół głodnych kości”

• Wzrost wydalania z moczem:

• Przewlekły alkoholizm (nieregularne posiłki, wymioty, biegunki)

• Mannitol, krylitol

• Oparzenia

Przyczyny:

Częste:

• zasadowica oddechowa

• infuzja węglowodanów (glukoza, fruktoza, odżywianie pozajelitowe)

• odżywianie po głodzie

• alkoholizm (po zaprzestaniu picia)

• przewlekłe podawanie antacida

• cukrzycowa kwasica ketonowa

• problemy z nerkami

• inne

Rzadkie:

• zespół głodnych kości

• zawał mięsnia sercowego

• osteomalacja onkogenna

• przewlekła obstrukcja dróg oddechowych

• dna moczanowa

• inne

[PO4]

podanie insuliny bez uzupełnienia fosforanów

Dni

ŚPIĄCZKA KETONOWA

Hipofosfatemia:

• wywiad o objawy

• niedożywienie (przyczyny)

• po oparzeniach, w krzywicy, cukrzycy, żywieniu pozajelitowym, rzuceniu picia, przy przyjmowaniu antacida

• % PO4 w moczu przy hipofosfatemii: czy wydala więcej niż 20% przefiltrowanego PO4 - może świadczyć o upośledzonej nerce

• czy jest to hipofosfatemia pierwotna czy wtórna

HEMOGLOBINA. ZAPALENIA.

KARBOKSYGLOBINA

PRZYCZYNY wzrostu COHb we krwi:

• palenie tytoniu

• spaliny samochodowe

• zanieczyszczenie powietrza

• niesprawne piece + wadliwa wentylacja

• pożary

CO w powietrzu	COHb %	OBJAWY
0,001	10	Wysiłkowe skrócenie oddechu
0,01	20	Lekki ból głowy
0,022	30	Silny ból głowy, rozdrażnienie, męczliwość, upośledzenie oceny sytuacji, zaburzenia widzenia
0,035	40 - 50	Splątanie, zapaść
0,08	60 - 70	Utrata przytomności, drgawki, zgon

Powinowactwo do Hb CO - 200 x większe niż O2

Komora hiperbaryczna: 2,5 atmosfery, czysty O2 przez 2 h

Przy 50% COHb: samoistny powrót do normy - po kilkanastu godzinach

Po podaniu czystego tlenu - do 6 h

METHEMOGLOBINA

• miejscowe anestetyki (wszystkie „- kainy”)

• pożywienie: azotyny, azotany

• nitrogliceryna, sulfonamidy

• tlenek azotu

SULFHEMOGLOBINA:

• przewlekłe zaparcia (bakterie siarkowe)

• zatrucia związkami zawierającymi siarkę

• leki: fenacetyna

TERAPIE:

• wzrost pO2 w powietrzu wdychanym do 750 mmHg (ryzyko toksyczności tlenu)

• wzrost O2 w pęcherzykach (wzrost wentylacji)

• spadek „przecieku fizjologicznego” (drenaż dróg oddechowych, zmiana wentylacji respiratorem)

• wzrost stężenia Hb (transfuzja)

• wzrost stężenia aktywnej Hb

• spadek powinowactwa Hb do tlenu (wzrost p50 przez spadek Ph krwi, dostarczenie fosforanu - wzrost 2,3 DPG)

• wzrost rzutu minutowego serca (leki inotropowe)

• spadek zużycia tlenu (leki obniżające gorączkę lub sedatywne)

Drgawki w dzieci (do 5 - ciu lat) w gorączce: mózg dziecka potrzebuje więcej tlenu (przewaga tkanki nerwowej nad glejową) - wzrost przepływu krwi - gorsze zużycie tlenu u dzieci przez mózg

PROCES ZAPALNY:

• minuty - dni: płyn poza łożysko, przenikanie przez ściany włośniczek leukocytów jednojądrzastych do tkanki ze stanem zapalnym

• migracja leukocytów: C5a, C3a, IL - 8

• leukocyty ze środkowego strumienia krwi ulegają marginalizacji pod śródbłonek, następuje przyklejanie, potem szybkie toczenie, następnie wolne toczenie i wreszcie adhezja i migracja

• selaktyny - rola w przyleganiu i toczeniu

• selektyna L (2 domeny) i E (najwięcej domen)- szybkie toczeni

• selektyna P (średnio dużo domen)- wolne toczenie (większa siła wiązania)

• integryny -

RANA - STAN PATOLOGICZNY

Po zamknięciu uszkodzenia - formowanie blizny (80% wytrzymałości normalnej tkanki)

Etapy:

Nacięcie:

• skurcz naczyń

• rozkurcz naczyń

• wzrost przepuszczalności naczyń włośniczkowych

• krew wymywa obcy materiał

• przyklejenie się płytek do ściany: uwalnianie TXA2 - obkurczenie naczyń

• tkanka łączna: komórki tuczne uwalniają serotoninę i histaminę - rozszerzenie naczyń i wzrost przepuszczalności ścian:

wzrost krwienia uszkodzonego miejsca

wzrost uwolnienia ciepła

wzrost temperatury w skórze - wzrost przepuszczalności - diapedeza: krwinki czerwone - siłą strumienia, natomiast krwinki biełe przez zmianę kształtu

• pierwsze 15 minut - kaskada krzepnięcia

• infekcja rany - 3 dni

• 3. - 5.dzień - faza utajenia

• po 5.dniu - fibroblastyczna faza

Droga zewnątrzpochodna Droga wewnątrzpochodna

tromboplastyna tkankowa kontakt krwi z kolagenem

uszkodzonej ściany naczyń

aktywacja protrombiny do trombiny

aktywacja fibrynogenu do fibryny

sieć polimerowa

płytki krwi

czop

wysychanie

strup (izolacja kolagenu od czynników zewnętrznych)

Faza fibroblastyczna:

• makrofagi

• tworzenie się nowej tkanki: PDGF, MDGF, TGFα, TGFβ, IL - 1, TNF

• migracja fibroblastów do skrzepu

• tworzenie się nowych tkanek i naczyń (angiogeneza)

• fibroblasty produkują kolagen - sieć - kurczenie się rany

• odtworzenie skóry

• blizna

Narządy wewnętrzne: każdy narząd może zdrowieć:

• wątroba po urazie: kompleks ..........., wytworzenie blizny

• przewlekle: marskość

• nerki: ograniczona zdolność regeneracji: nabłonek może; często pozostaje blizna

• płuca - duże zdolności regeneracyjne

• tkanka nerwowa - część obwodowa- pewna zdolność regeneracyjna; dojrzałe neurony - nie regenerują się

• serce: blizna - upośledzenie kurczliwości

NADCIŚNIENIE A CHOROBA NADCIŚNIENIOWA

Ciśnienie tętnicze = rzut minutowy serca x oporność naczyń obwodowych

Autoregulacja ciśnienia - sprzężenie między rzutem minutowym serca a opornością naczyń

Wzrost metabolizmu - wzrost przeplywu krwi (zmiany lokalne)

Szybka autoregulacja - skurcz tętniczek pośrednich (zwieracze przedkapilarne) - sekundy, minuty

Kategorie	Skurczowe	Rozkurczowe
Optymalne	< 120	< 80
Prawidłowe	< 130	< 85
Wysokie prawidłowe	< 140	85 - 89
Graniczne	140 - 149	90 - 94
Nadciśnienie 1.stopnia (łagodne)	140 - 159	90 - 99
Nadciśnienie 2.stopnia (umiarkowane)	150 - 179	100 - 109
Nadciśnienie 3.stopnia (ciężkie)	> 180	> 110
Izolowane nadciśnienie skurczowe	> 140	< 90
Izolowane nadciśnienie graniczne	140 - 149	< 90

U zdrowego człowieka: ciśnienie najniższe ok.4- 5 rano

W ciągu dnia zmienne

Standardowe warunki: 5 minut spokojnego siedzenia bez uprzedniej kawy, herbaty czy papierosa (minimum 15 minut)

CHOROBA NADCIŚNIENIOWA

• nadciśnienie 140/ 90

• niekoniecznie (?) skutki w układzie krążenia i w innych narządach (głównie nerki, móżg - bez żadnych uchwytnych przyczyn)

Okresy:

I - wstępny - przednadciśnieniowy - przygodny wzrost ciśnienia (niepokój, kołatanie serca, potliwość, bezsenność)

II - wzrost ciśnienia, ale może spadać po odpoczynku - też zawroty głowy, bóle za mostkiem, zadyszka po wysiłku

III - 170/ 100 - 250/ 120: wyraźne zmiany narządowe, niewydolność lewokomorowa, zawał serca

IV - zejściowy: zmiany w sercu, mózgu (rozmiękanie), nerkach, siatkówce, upośledzenie wzroku

Choroba nadciśnieniowa: 10 - 20 lat

• 70% - niewydolność krążenia (zawał)

• 20% - zaburzenia mózgowe

Nadciśnienie samoistne (90%):

• wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego

• nie da się stwierdzić żadnej konkretnej przyczyny

• zmiany w układzie krwionośnym i różnych narządach

Nadciśnienie złośliwe:

• burzliwy, niekontrolowany przebieg

• wysokie ciśnienie rozkurczowe (> 130)

• zmiany w nerkach, szybko dochodzi do niewydolności

• napady obrzęku mózgu z bardzo silnymi bólami głowy

• zaburzenia widzenia

• utrata przytomności

• przejściowe porażenie

Nadciśnienie nerkopochodne:

• 15%

• przewlekłe stany zapalme miąższu nerek

• nieprawidłowości naczyń, głównie zwężenie tętnicy nerkowej

Wtórne:

• hormonalne:

• guz nadnerczy

• gruczolak nadnerczy (aldesteroma)

• choroba Cushinga

• przekwitanie

• miażdżycowe

• inne

Utajone:

• wzrost wyłącznie przygodnie, ustępujące po wy[poczynku (I okres choroby nadciśnieniowej)

Chwiejne:

• przygodnie wzrost do 150/ 95 - 180/ 99

• może wracać do normy (II okres choroby nadciśnieniowej)

Utrwalone:

• stałe (170/ 100 i więcej)

• przerost komory lewej, lewego przedsionka - przerost całego serca (III okres choroby nadciśnieniowej)

Czynniki ryzyka:

• sercowo - naczyniowe

• narządowe

GRUPY	CZYNNIKI RYZYKA	RYZYKO OGÓLNE
I	brak	Małe - duże
II	Czynniki sercowo - naczyniowe	Średnie - bardzo duże
III	Sercowo - naczyniowe, narządowe, cukrzyca	Bardzo duże
IV	Choroby współistniejace	Bardzo duże

Jedna z teorii: związek z podażą soli.

KWASICA KETONOWA

Masa komórek

β wysp trzustki jakiś czynnik (choroba autoimmunizacyjna)

Brak C - peptydu

Czas

Cukrzyca insulinozależna (młodzieńcza) - typ 1

Typ 2 - spadek wrażliwości na endogenną insulinę

Kwasica ketonowa - dotyczy pacjentów z cukrzycą typu I:

• hiperglikemia

• zanik glikogenu z wątroby

• mobilizacja trójglicerydów (wzrost [FA])

• wzrost [glc] - wzrost diurezy osmotycznej (próg nerkowy dla glukozy: 180 mg/ dl) - wielomocz - wzrost pragnienia

• początek: nagły (kilka godzin), np. po wysiłku, wymioty

Objawy kwasicy ketonowej (wzrost β - OH - maślanu, acetooctanu, acetonu):

• letarg

• nudności

• wymioty

• ból w nadbrzuszu

• miękkie powłoki

• wzrost wydalania moczu

• wzrost pragnienia

• wolny, głęboki oddech (Kussmaula)

• zapach acetonu z ust

Objawy względnie niespecyficzne (mylone z zapaleniem przewodu pokarmowego):

• u cukrzyków - glukoza staje się substancją osmotycznie czynną - odwodnienie komórek i stąd objawy

• na podstawie objętości płynu pozakomórkowego (nie jest to tak wyraźne) - utrata co najmniej 100 ml/ kg masy ciała

• hiperglikemia (bardzo wysoka)

• ciała ketonowe we krwi i w moczu (testy mało wrażliwe na β - OH - maślan, choć jest go najwięcej)

• kwasica metaboliczna (spadek HCO3 - wzrost pH)

• Na + - w normie lub lekko obniżony - rozcieńczenie wodą wewnątrzkomórkową

• hiperlipidemia

• brak potasu (wzrost diurezy osmotycznej; pod wpływem kwasicy K+ wychodzi z komórek i ucieka z moczem)

Postępowanie:

• uzupełnić płyny

• podać insulinę

• dochodzić przyczyn

Podanie fosforanów - przesunięcie krzywej dysocjacji Hb

Glikemia: > 15 mmol/ l

Aceton w osoczu

Cele leczenia:

• nawodnienie

• unormowanie poziomów: sodu, potasu i glukozy (glukozę nie szybciej niż do 5,5 mmoli/ h)

• im większe zaburzenia neurologiczne, tym wolniejsze powinno być tempo nawadniania

Ocena stanu klinicznego:

• stan świadomości

• objawy wstrząsu

• objawy kwasicy

• wymioty

• objętość moczu

• czy ostatnio był ubytek masy ciała

• infekcje

• kontrola czynności życiowych

• obecność glukozy i ketokwasów w moczu

Rozpoznanie:

• glikemia

• pH i gazometria

• elektrolity, mocznik, kreatynina, hematokryt

• we wstrząsie - krew tętnicza do oznaczania pH i gazometrii!

Postępowanie:

• pierwsze 24 h pobytu - odstawić żywienie doustne do wyrównania kwasicy

• wstrząs - szybko 0,9 % NaCl - 10 ml/ kg masy ciała

• potem - dożylny wlew z prędkością 10 - 15 ml/ kg masy ciała / h (nie przekraczać 0,5 l w pierwszej godzinie)

• podać krótkodziałającą insulinę (prędkość infuzji insuliny: spadek glukozy o 5 mmol/h)

• spadek do 250 mg% - podanie rozcieńczonego NaCl w 5% glukozie

• glukoza powinna się utrzymywać między 150 -200 mg/l

• HCO3 - dopiero, gdy powyższe metody nie skutkują

• później: żywienie doustne i podawana podskórnie insulina

• potas - ocena nerek (kreatynina): podanie potasu: 3- 5 mmol/kg/ 24 h (nie więcej niż 50 mmoli/l) - ciągłe monitorowanie

• dwuwęglany: tylko przy mocnej kwasicy (pH < 7) - miareczkowanie (1/3 dawki wyliczonej)

• nasila spadek [K] - potas ucieka do komórek

• hipernatremia (?)

WSTRZĄS

Hemathydrosis - krwawy pot

Wstrząs - spadek perfuzji krwią życiowo ważnych narządów

Objawy:

• niepokój

• nudności, wymioty

• wzrost pragnienia

• zmętnienie gałek ocznych

• rozszerzone źrenice

• oddech płytki, szybki, nieregularny

• skóra: blada, zimna, wilgotna

• tętno: szybkie, nitkowate

Wstrząs hipowolemiczny:

• spadek objętości krwi krążącej z powodu utraty krwi lub odwodnienia

Wstrząs neurogenny:

• wasodylatacja (spadek ciśnienia tętniczego)

• omdlenie - „ratunek” dla tkanki mózgowej

Psychogenny:

• emocje

Anafilaktyczny(podłoże alergiczne):

• pieczenie

• utrata głosu

• wysypka

• obrzmienia

• trudności w oddychaniu

Powoduje:

• niedotlenienie tkanek (wzrost mleczanów, spadek zdolności do usuwania CO2) - hipoksja tkankowa, kwasica

Inny podział:

• hipowolemiczny

• kardiogenny

• dystrybucyjny (rozmieszczeniowy) - wzrost objętości łożyska żylnego i wzrost przecieku tętniczego

• obstruktywny - przyczyny pozasercowe zatrzymania przepływu krwi

Przy HIPOkaliemii: może dochodzić do porażenia jelit (zatrzymanie perystaltyki)

VIP:

• Wentylacja

• Infuzja płynów uzupełniających

• Pompa - pobudzić akcję serca

Nic doustnie!

Nogi wyżej niż głowa!

PATOFIZJOLOGIA ZAPALENIA TRZUSTKI

Stara trzustka - amyloid - peptyd (amylina) 37 aa - modeluje poposiłkowy poziom glukozy (podobnie jak insuliny - też ulega sekrecji z wysepek β trzustki):

• spowalnia opróżnianie żołądka

• spowalnia sekrecję insuliny

• hamuje sekrecję glukagonu

(zmniejsza poposiłkowy wzrost glukozy po jedzeniu) - wiele receptorów dla amyliny, m.in.w nerce

Syntetyczny analog amyliny: PRAMLITYDYNA - u cukrzyków typu II - obniża poziom glukozy i masę ciała

Amylina polimeryzuje - amyloid (ten sam, co w chorobie Alzheimera w mózgu) - podobieństwo do prionów.

Trzustka - produkuje najwięcej białek/ 24 h

Przyczyny uszkodzenia:

• uraz

• infekcje

• leki

• hiperlipidemia

• nadczynność przytarczyc

• hiperkalcemia

• niedokrwienie

• nowotwory

• alkohol

• kamica żółciowa

Najczęściej (80%):

• u mężczyzn - ciężki alkoholizm

• u kobiet - kamienie żółciowe

• w krajach rozwijających się - niedożywienie

• z infekcji - świnka

Ostre, nawracające zapalenie:

• refluks (zarzucanie) żółci do przewodu trzustki - prowokuje aktywację enzymów

Oznaki laboratoryjne:

• wzrost amylazy i lipazy

• wzrost bilirubiny w surowicy

• wzrost enzymów wątroby

• spadek białek, albuminy

Symptomy:

• bardzo silny ból

• nudności i wymioty

• stan podgorączkowy

• brak apetytu

• osłabienie

• spadek masy ciała

• biegunka

• niestrawność

• żółtaczka

• bębnica brzucha

• zimne poty

• odwodnienie

• wzrost objętości jamy brzusznej

• rzadko objaw Grey - Turnera (zabarwienie skóry pleców na niebiesko - zielono - brązowo)

• objaw Cullera (zabarwienie wokół pępka)

Powikłania:

Miejscowe:

• martwica trzustki

• ropień

• wzrost leukocytów

• cysty

• płyn w torebce otaczającej trzustkę - włóknienie - drenaż

• krwotok

• wodobrzusze

Uogólnione:

• ARDS - ostry zespół niewydolności oddechowej (elastaza rozpuszcza ścianę pęcherzyków)

• Ostra niewydolność nerek

• Problemy z wapniem (mydła wapniowe)

• Problemy z glukozą (cukrzyca)

• Wiele wad narządów

• Niedrożność jelit

• Niszczenie otaczających narządów

Leki uszkadzające trzustkę:

• diuretyki

• sulfonamidy

• metyldopa

• estrogeny

• pentamidyna

Alkohol:

• do przewlekłego zapalenia trzustki

• napad ostrego zapalenia trzustki

Polekowe, pourazowe, zapalenie - leczone raczej nie prowadzą do przewlekłego zapalenia

Czynnik wyzwalający - obrzęk - uszkodzenie komórek - aktywność proenzymów:

• trypsyna i chemotrypsyna - obrzęk

• elastaza - krwawienie

• lipaza - martwica tkanki tłuszczowej

• fosfolipaza A - lecytyna - lizolecytyna (toksyczna)

• kalikreina:

• ból

• rozszerzenie naczyń - wstrząs

Przy przyjęciu:

• wiek > 55 lat (1)

• glukoza > 200 mg% (1)

• WBC > 16.000 (1)

• AspAT > 250 (1)

• LDH > 350 (1)

• Brak zasad > 4 (1)

Podczas 2 dni obserwacji:

• wzrost mocznika (1)

• spadek hematokrytu o 10% lub więcej (1)

• pO2 < 60 mmHg (1)

• [Ca] < 8 (1)

• gromadzenie > 6 litrów płynu (1)

Punkty:

0 - 2 - śmiertelność 1%

3- 4 - śmiertelność 16%

5- 6 - śmiertelność 40%

7- 11 - śmiertelność 100%

WRZODY ŻOŁĄDKA

Wrzód - samotne uszkodzenie śluzówki (nadżerka - błona śluzowa; sięgający warstwy mięśniowej - wrzód) - ekspozycja na HCl i enzymy proteolityczne

Wrzody żołądka:

• rzadsze niż dwunastnicy (1: 3)

• wzrost zachorowalności z wiekiem (głównie po 40.r.ż.)

• częściej w niższych klasach społecznych

• często u osób z grupą krwi A

• normalny lub obniżony poziom HCl

98% wrzodów - predyspozycja Helicobacter pylori (ostatnio ok. 70%)

Wrzody dwunastnicy:

• wzrost zachorowalności do 35.r.ż. - potem utzymuje się na stałym poziomie

• prak przynależności do jakiejś klasy społecznej

• częściej u osób z grupą krwi 0

• zwiększony lub normalny poziomu HCl

• niemal 100% obecności Helicobacter

Waren i Marshall (1952) - odkrycie Helicobacter i jej zwiążku z wrzodami

Odnowa błony śluzowej na poziomie komórkowym:

• mucyna żołądkowa

• odpowiedni przepływ krwi w ścianie żołądka

• regeneracja komórek

• prostaglandyny

• NSAID - niesterydowe leki przeciwzapalne, np. aspiryna - 2.obok Helicobacter przyczyna wrzodów

Mucyna:

• powierzchnia komórek nabłonka

• ciasne połączenia międzykomórkowe

• warstwa mucyny

• wydzielanie dwuwęglanów

Ukrwienie:

• zwężenie naczyń pod wpływem stresu

• spadek przepływu - trudności z wypłukaniem nadmiaru H+

• spadek przepływu - niedokrwienie

NSAID

Droga układowa Droga lokalna

Hamowanie aktywności cyklooksygenazy Słabe kwasy (niezdysocjowane)

Spadek produkcji prostaglandyn Dyfundują do nabłonka

Szereg zmian: Uszkodzenie nabłonka

• spadek przepływu krwi

• spadek produkcji mucyny

• spadek sekrecji HCO3

• upośledzenie odnowy komórek

Ostra choroba wrzodowa:

• NSAID

• Duże nadużywanie alkoholu

• Stres prowadzący do niedokrwienia

• Uraz

• Zespół Zollingera - Elisona - guzy produkujące gastrynę

Przewlekła:

• kwaśna treść + pepsyna

• refluks treści do przełyku - zgaga

• przedsionek (?)

• dwunastnicze

• w dolnej części jelita po gastrostomii

Nieleczony wrzód:

• zwężenie oddźwiernika (wymioty, zasadowica metaboliczna)

• perforacja (treść do otrzewnej, wątroby, trzustki)

• krwotok

• rak

Zespół Zollingera - Elisona - wzrost ilości komórek produkujących gastrynę

Leczenie:

• kiedyś: leki przeciwhistaminowe, wagotomia

Diagnoza:

1. badania nieinwazyjne:

• test oddechowy

• przeciwciała - obecne dłużej niż żywa bakteria

2. inwazyjne:

• histologiczne

• szybki test ureazowy

Nosiciele Helicobacter: 50% społeczeństwa

Helicobacter:

• nieznany środowiskowy lub zwierzęcy przenosiciel

• czynniki socjalno - ekonomiczne

Czynniki kolonizacji:

• sprzyjające środowisko

• adaptacje morfologiczne

• receptory

• adaptacje metaboliczne

• ureaza

Czynniki funkcjonalne:

• hipergastrinemia (wzrost gastryny w osoczu)

• cytokiny - zmiana produkcji - nasilenie procesu zapalnego

• supresja inhibicji gastryny

• supresja somatostatyny

• może dojść do lokalnego wzrostu wydzielania kwasu

• rola PGE2 (?)

Najs\częstsze lokalizacje:

• krzywizna mniejsza (1/3 do oddźwiernika)

• tuż za oddźwiernikiem

4 główne typy komórek:

• produkujące mucynę

• okładzinowe (produkcja H+)

• główne (produkcja pepsyny)

• komórki G (produkcja gastryny)

Na wydzielanie H+:

1. histamina - pobudza ATP - azę pompy H+/ K+ - ową

2. gastryna - z receptorem G - mobilizacja wapnia wewnątrzkomórkowego - aktywacja ATP - azy

3. acetylocholina - receptor M3 - mobilizacja wapnia - stym,ulacja ATP - azy

---