Zach op- bunt zaliczenie

Istnieje mniej poważny rodzaj zaburzenia związanego z zachowaniami typu acting out,

zwany ZABURZENIEM OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZYM.

Acting-out - w psychologii rodzaj zachowań, w których poprzez działanie wyrażane są bezpośrednio nieuświadomione impulsy. Dzięki temu można uniknąć uświadomienia sobie towarzyszących zwykle tym impulsom emocji. Acting-out jest jednym z mechanizmów obronnych, często prowadzącym do działań aspołecznych.

Acting out

znaczy dosłownie: rozegranie w działaniu. Oznacza zachowania, które uzewnętrzniają konflikty przeżywane przez osobę. Osoba podejmuje te zachowania powodowana nieświadomą potrzebą opanowania lęku związanego z wewnętrznie zakazanymi uczuciami, pragnieniami lub fantazjami. Poprzez odgrywanie czarnych scenariuszy zamienia bierne w czynne, przekształca poczucie bezradności i słabości w doświadczenie sprawstwa i władzy. Nancy Williams opisuje w Diagnozie psychoanalitycznej swoją pacjentkę, nauczycielkę, która miała bardzo surową, oceniającą matkę. W efekcie była pełna lęku i spragniona bliskości. Kilka tygodni po rozpoczęciu terapii wdała się w romans z koleżanką o imieniu Nancy. Jak interpretuje Williams, pacjentka zapragnęła bliskości ze swą terapeutką, a zarazem nieświadomie obawiała się, że terapeutka - podobnie jak matka - odniesie się do jej uczuć pogardliwie. Poradziła sobie z zakazanymi pragnieniami, rozgrywając je w działaniu. Ujawniła to, czego pragnęła i czego zarazem się lękała, w relacji z kimś o tym samym imieniu co terapeutka.
W węższym znaczeniu acting out odnosi się do procesu terapii, gdy pacjent wyraża jakieś wspomnienie, postawę lub konflikt poprzez działanie, a nie słowami. I nie jest świadomy, że w ten sposób próbuje czegoś uniknąć. Na przykład zachowuje się buntowniczo wobec terapeuty, a zarazem nie przypomina sobie, że podobne postawy i uczucia przejawiał wobec rodzica.

Zaburzenie to pod wieloma względami przypomina zaburzenie zachowanie.

Jednak różnica polega na tym, że zaburzenie zachowania powiązane jest z poważnym łamaniem podstawowych praw, natomiast zaburzenie opozycyjno-buntownicze obejmuje wzory zachowań negatywistycznych, wrogich i buntowniczych.

Zachowania te trwają co najmniej 6 miesięcy.

Osoba, która cierpi na zaburzenie opozycyjno-buntownicze nigdy nie posuwa się do złamania prawa.

Obydwa zaburzenia kojarzą się z problemami w zrozumieniu i rozwiązywaniu problemów międzyludzkich

DIAGNOZA

Dzieci spełniające kryteria diagnostyczne zaburzenia opozycyjno-buntowniczego (oppositional defiant disorder - ODD) charakteryzuje postawa negatywistyczna, wrogość, wybujały temperament i bunt wobec osób reprezentujących władzę przez przynajmniej sześć miesięcy.

Postawienie diagnozy wymaga dowodów wskazujących, że u danej osoby występuje pewien wzór zachowania (trwający 6 miesięcy), w czasie którego pojawiają się cztery z następujących zachowań:

• Często traci panowanie nad sobą,

• Często kłóci się z dorosłymi,

• Często łamie ustalone zasady lub odmawia stosowania się do wymagań dorosłych,

• Często umyślnie irytuje ludzi,

• Często oskarża innych o popełnienia błędów lub niewłaściwe zachowanie,

Często jest drażliwy lub łatwo irytują go inni,

• Często jest rozgniewany lub urażony często jest złośliwy i mściwy.

Główna cechą zaburzenia opozycyjno-buntowniczego jest „opozycja”, przeciwstawianie się.

PRZYCZYNY

Przyczyny zaburzenia opozycyjno-buntowniczego są podobne do przyczyn zaburzenia zachowania.

Dzieci wykazujące zaburzenia opozycyjno-buntownicze również pochodzą z rodzin niestabilnych, ich rodzice stosują surowe, niespójne kary i rzadko angażują się w ich zajęcia (Frick, Christian, Wooton, 1999).

Dzieci te wykazują spadek wskaźników aktywności serotoniny

LECZENIE

Mimo wielu poszukiwań nie wykazano efektywności leczenia farmakologicznego zaburzeń zachowania. Badania kontrolowane wskazują na brak korzystnych efektów indywidualnej psychoterapii zorientowanej psychodynamicznie oraz na niekorzystny wpływ psychoterapii grupowej.

Przegląd badań nad wynikami leczenia zaburzeń zachowania potwierdza celowość i skuteczność stosowania leczenia zintegrowanego uwzględniającego rodzinę i dostosowanie do sytuacji. Korzyści zintegrowanego leczenia obejmującego terapię rodziny, systemową interwencję w środowisku szkolnym, opiekę indywidualną z dostosowanymi do potrzeb pacjenta metodami

TERAPIA

Teoria behawioralna wyjaśnia, że zachowania antyspołeczne powstają i utrzymują się jako rezultat wzmacniania i braku umiejętności na skutek nieprawidłowych relacji między dziećmi i rodzicami. Zachowania te występują, gdy dziecko nie obserwuje u rodziców zachowań prospołecznych, gdy stale spotyka się z rozkazami lub ciężkimi karami, gdy rodzice reagują na przejawy zachowania antyspołecznego zainteresowaniem o charakterze negatywnym i pozytywnym zarazem i nie stawiają wymagań w sposób konsekwentny.

Terapia koncentruje się na zmianie interakcji między rodzicami a dzieckiem, na wzmocnieniu zachowań prospołecznych.

Jej celem bezpośrednim jest poprawa umiejętności wychowawczych rodziców.

Można zastosować metodę nagrody bądź kary, prowadzić wymianę pozytywnych wzmocnień, zawrzeć obustronny (rodzice - dzieci) kontrakt.

Zadaniem rodziców jest sprawowanie nadzoru nad zachowaniem dziecka zarówno w domu jak i w szkole.

Terapeuta utrzymuje stały kontakt z rodzicami celem konsultacji bieżących efektów ich pracy Teoria poznawcza uznaje braki i zaburzenia w zakresie procesów poznawczych.

Nieumiejętność tworzenia alternatywnych rozwiązań interpersonalnych, sposobów osiągania celów, na przykład nawiązywania przyjaźni, przewidywania konsekwencji własnych zachowań, przypisywanie perspektyw innych ludzi jako własne.

Celem terapii jest poznanie i nauczenie się reflekcyjnego, rozważnego podejścia do frustrujących sytuacji oraz uzyskanie umiejętności rozwiązywania konfliktów międzyludzkich.

Trening rozwiązywania problemów ma na celu wyrównanie deficytów i zniekształceń poznawczych w podejściu do sytuacji interpersonalnych W tej terapii można zastosować na przykład: modelowanie i ćwiczenie przez odgrywanie ról społecznych, interpersonalnych.

Terapeuta modeluje sposób reagowania w sytuacjach będących dla dziecka problemem poprzez zademonstrowanie pojedynczej wypowiedzi lub ich sekwencji.

Pokazuje jak sam rozwiązuje problemy społeczne. Poszukuje alternatywnych możliwości rozwiązania problemów. Uczy dziecko jak wstrzymać złość i zachować się inaczej, jak radzić sobie z własnymi emocjami i innych ludzi. Udziela wskazówek odpowiedniego zachowania oraz informacji zwrotnej, udziela pochwał, aby wzmocnić nowe zachowania.

Stopniowo wprowadza wykorzystywanie tych umiejętności w rzeczywistych sytuacjach.

ZABURZENIA OPOZYCYJNO - BUNTOWNICZE (ODD)

Występują wówczas, gdy mamy do czynienia z zespołem negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego zachowania utrzymującego się co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występują cztery lub więcej z następujących cech:
- często wpada w złość,
- często kłóci się z dorosłymi,
- często aktywnie buntuje się lub odmawia stosowania się do życzeń lub zasad osób dorosłych,
- często umyślnie dokucza innym,
- często obwinia innych za swoje własne błędy lub nieodpowiednie zachowanie,
- często bywa przewrażliwione lub łatwo wyprowadzane z równowagi przez innych,
- bywa często złe i urażone,
- bywa często złośliwe i msciwe.

6
Pierwsze oznaki ODD pojawiają się już w wieku przedszkolnym. Jednak nie jest możliwe ocenianie
w tym wieku, czy jest to jeszcze norma, czy też są to zachowania zaburzone. Po okresie przedszkolnym zachowania te często wyraźnie zmniejszają się. Jeżeli jednak utrzymują się one jeszcze w wieku szkolnym, a tym samym utrudniają funkcjonowanie dziecka, możemy mówić z dużym prawdopodobieństwem o zespole ODD.
Występowanie ODD określa się na 1,7 do 9,9 %. Występuje u około trzeciej części dzieci z zaburzeniami zachowania i zaburzeniami emocjonalnymi. Czasami zaburzenia opozycyjno - buntownicze są wstępem do zaburzeń zachowania. Aby określić zaburzenia zachowania u dzieci, należy zwracać uwagę na kilka wskaźników:

• stopień trwałości patologicznych objawów zachowania (za przejaw zaburzeń zachowania można wiec uznać te formy, które utrzymują się dłużej),

• intensywność objawów (duża ich liczba oraz natężenie są kryteriami, które mogą wskazywać na rzeczywiste zaburzenia zachowania),

• częstość występowania patologicznych objawów zachowania (one jedynie wskazują na istnienie problemu zaburzeń zachowania).
Kryteria te winny być analizowane w każdym przypadku diagnozowania dziecka w aspekcie zaburzeń zachowania wraz z uwzględnieniem wieku dziecka, jego indywidualnych właściwości, a także środowiska, w jakim się ono rozwija. Bardzo trudno jest rozpoznać u dzieci zaburzenia zachowania, ponieważ znajdują się one ciągle w stanie rozwoju fizycznego, psychicznego i duchowego. Należy wiec uwzględnić, czy dane zachowanie mieści się w granicach normy wiekowej i fazy rozwojowej oraz obowiązujących stylów zachowania w jego środowisku naturalnym uwarunkowanym czynnikami kulturowymi panującymi w danej rodzinie i najbliższym otoczeniu. Określony objaw zachowania nie zawsze należy traktować jako symptom zaburzeń zachowania, ale na pewno winien być wskazówka, iż istnieje problem, który wymaga podjęcia próby jego rozwiązania.
Aby zapobiegać zaburzeniom zachowania, należy najpierw poznać i zrozumieć przyczyny występowania objawów charakteryzujących zaburzenia zachowania. Należy dobrze poznać środowisko rodzinne dziecka, atmosferę jego domu, rozważyć jego dotychczasowe doświadczenie życiowe. Ponadto trzeba także ocenić, które z aktualnie przezywanych sytuacji są dla dziecka szczególnie trudne, a także wyjaśnić, jak odbiera ono i przeżywa swoja sytuacje w domu i w szkole. W związku z powyższym, nie możemy wiec wszystkim dzieciom wykazującym zaburzenia zachowania zaproponować tego samego sposobu postępowania wychowawczego. Każde dziecko należy bowiem oceniać indywidualnie i w zależności od wcześniejszych jego doświadczeń i aktualnej sytuacji stosować określone metody oddziaływania wychowawczego. Im wcześniej rozpoznane zostaną objawy prowadzące do patologicznego zachowania, tym łatwiej i skuteczniej będzie można dziecku pomóc. Niekiedy do pokonania patologicznych zachowań wystarczy zlikwidowanie niekorzystnych sytuacji. Jednak gdy zaburzenia zachowania są utrwalone, dziecko wymaga dłuższej, głębokiej psychoterapii, w której powinno wziąć udział wraz z cała rodzina.

7
M. Jarosz uważa, iż zachowania dewiacyjne dzieci i młodzieży są reakcja na sytuacje, w której przyszło im żyć, której nie akceptują i która chcą zmienić. Zachowania te są swoista manifestacja zaburzeń we wchodzeniu w określone role społeczne i protestem przeciw przyjętej drodze osiągania społecznie akceptowanych celów życiowych. Dzieci charakteryzujące się zaburzeniami w zachowaniu wyróżniają się wśród rówieśników trudnościami w funkcjonowaniu w sferze poznawczej, behawioralnej i edukacyjnej. Natomiast rozwój zaburzeń w zachowaniu, z cała pewnością, jest w znacznym stopniu uzależniony od interakcji, zachodzących miedzy dzieckiem a otoczeniem społecznym.

Zaburzenia zachowania i zachowania agresywne u dzieci i młodzieży są narastającym problemem społecznym. Leczenie zaburzeń zachowania jest bardzo trudne, a możliwość stosowania leków ogranicza się do tych przypadków, gdy można klinicznie potwierdzić istnienie uszkodzenia lub choroby mózgu. Skuteczność psychoterapii i działań wychowawczych maleje wraz z wiekiem dziecka. Dlatego powinno się zwrócić szczególną uwagę na rozpoznanie i wczesne leczenie zaburzeń zachowania u dzieci z ADHD w młodszym wieku szkolnym.

Co to sa zaburzenia zachowania?

Są to powtarzające się, występujące przynajmniej w ciągu ostatnich 6 m-cy zachowania antysocjalne, agresywne lub buntownicze.

W łagodniejszej lub wczesnej postaci są to:

• wybuchy złości,

• ciągłe kłócenie się,

• nieprzestrzeganie reguł społecznych,

• stałe obwinianie innych,

• złośliwe i mściwe zachowanie,

• częste używanie przekleństw i wulgarnych słów.

W pełnym obrazie są to:

• kradzieże,

• kłamstwa,

• umyślne podpalenia,

• powtarzające się ucieczki,

niszczenie cudzej własności,

• okrucieństwo wobec zwierząt,

• gwałty,

• użycie broni palnej podczas bójek,

• znęcanie się fizyczne nad innymi osobami,

• zastraszanie.

Zaburzenia zachowania (ICD-10)

Badawcze kryteria diagnostyczne.

G1 Powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania, cechujący się gwałceniem albo podstawowych praw innych ludzi, albo poważniejszych norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwający co najmniej 6 m-cy, w czasie których występują niektóre z następujących przejawów:

Uwaga: Do spełnienia kryterium wystarczy choćby jednorazowe wystąpienie objawów wymienionych w pkt 11, 13, 15, 16, 20, 21, 23.

1. wybuchy złości nadzwyczaj częste lub ciężkie w stosunku do poziomu rozwojowego,

2. częste kłótnie z dorosłymi,

3. częste aktywne odrzucanie wymagań dorosłych lub niespełnienie reguł,

4. częste jakby rozmyślne robienie rzeczy, które budzą gniew u innych ludzi,

5. częste oskarżenia innych za swoje własne pomyłki lub niewłaściwe zachowania,

6. częsta "drażliwość" i łatwość wprowadzania w złość przez innych,

7. częste wpadanie w gniew lub w rozżalenie,

8. częsta złośliwość i mściwość,

9. częste kłamstwa lub zrywanie obietnic w celu uzyskania dóbr lub przywilejów, lub dla uniknięcia obowiązków,

10. częste inicjowanie starć fizycznych (nie obejmuje to starć z rodzeństwem),

11. używanie broni, która może powodować poważne uszkodzenia ciała(np. kij, cegła, kamienie, rozbita butelka, broń palna itp.),

pozostawanie poza domem po zapadnięciu zmroku, mimo zakazu rodziców (rozpoczynające się przed 13 rokiem życia),

12. przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec innych osób,

13. przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec zwierząt,

14. rozmyślne niszczenie własności innych osób,

15. rozmyślne podkładanie ognia ze stwarzaniem ryzyka lub z zamiarem spowodowania poważnych zniszczeń,

16. kradzieże przedmiotów o niebanalnej wartości bez konfrontacji z ofiarą, zarówno w domu, jak i poza nim (np. kradzieże w sklepach, włamania, fałszerstwa),

17. częste wagary ze szkoły, rozpoczynające się przed 13 rokiem życia,

18. co najmniej dwukrotne ucieczki z domu rodzicielskiego lub zastępczego, albo ucieczka jednorazowa trwająca dłużej niż jedną noc (nie obejmuje opuszczania domu w celu uniknięcia molestowania fizycznego lub seksualnego),

19. popełnianie przestępstw wymagających konfrontacji z ofiarą (wlączając kradzieże kieszonkowe, wymuszenia, napady),

20. zmuszanie innych osób do aktywności seksualnej,

21. częste terroryzowanie innych (np. rozmyślne zadawanie bólu lub ran połączone z uporczywym zastraszaniem, dręczeniem, molestowaniem),

22. włamania do cudzego domu, budynku, samochodu.

G2 Zaburzenie nie spełnia kryteriów osobowości dyssocjalnej, schizofrenii, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego, całościowego zaburzenia rozwojowego, ani zaburzenia hiperkinetycznego. Jeśli spełnione są kryteria zaburzenia emocjonalnego, należy rozpoznać mieszane zaburzenia zachowania i emocji.

• postać z początkiem w dzieciństwie:początek przynajmniej jednego rodzaju trudności z zachowaniem przed 10 rokiem życia,

• postać z początkiem w wieku młodzieńczym:bez trudności z zachowaniem przed 10 rokiem życia.

Ciężkość zaburzeń zachowania:

łagodna - tylko nieliczne (lub prawie żadne) trudności z zachowaniem przekraczają granice wymagane do ustalenia rozpoznania oraz trudności z zachowaniem powodują tylko małe szkody u innych osób,

• umiarkowana - liczba trudności z zachowaniem oraz ich wpływ na innych pozostaje pośredni pomiędzy "łagodnym" i "ciężkim",

• ciężka - występują liczne trudności z zachowaniem przekraczające granicę uprawniającą do ustalenia rozpoznania albo problemy z zachowaniem powodują istotne szkody u innych, np. ciężkie urazy fizyczne, akty wandalizmu, kradzieże.

Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego:

• występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,

• występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,

• co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował przez co najmniej 6 m-cy,

• zaburzenia zachowania są ograniczone do środowiska (kontekstu) rodzinnego.

Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji:

• występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,

• występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,

• co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował przez co najmniej 6 m-cy,

• wyraźne słabe związki osoby z grupą rówieśniczą, przejawiające się jej izolacją, odrzuceniem, niepopularnością i brakiem trwałych, bliskich, wzajemnych przyjaźni,

Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji:

• występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,

• występują trzy lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym co najmniej trzy spośród punktów 9 - 23,

• co najmniej jeden objaw spośród punktów 9 - 23 występował co najmniej przez 6 m-cy,

• zaburzenia zachowania występują w sytuacjach poza domem lub środowiskiem (kontekstem) rodzinnym,

• związki rówieśnicze pozostają w prawidłowych granicach,

Zaburzenia opozycyjno - buntownicze:

• występują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,

• występują cztery lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym nie więcej niż dwa spośród punktów 9 - 23,

• objawy kryterium B wiążą się z nieprzystosowaniem i są niezgodne z poziomem rozwojowym,

• co najmniej cztery objawy występowały przez co najmniej 6 m-cy.

Wg:"Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10", Badawcze Kryteria Diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Versalius" IPiN, Kraków-Warszawa 1998, tłum. doc.dr hab.med.J.Wciórka.

ADHD jest jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania. Współwystępowanie zaburzeń zachowania i zespołu hiperkinetycznego powoduje dużo większe zaburzenia rozwoju psychiki człowieka niż obecność tylko jednego z nich. U dzieci, u których można rozpoznać zarówno zaburzenia zachowania, jak i ADHD, dużo częściej rozwijają się zachowania agresywne, antyspołeczne; na bardzo wczesnym etapie dochodzi do pogorszenia się ich rozwoju społecznego oraz załamania kariery szkolnej.

Wśród pacjentów, u których zespół nadpobudliwości współistneje z zaburzeniami zachowania i przetrwa poza okres dzieciństwa istnieje 10-krotnie większe w stosunku do populacji ryzyko antyspołecznych zaburzeń zachowania, 5-krotne nadużywania leków, 25-krotne popadnięcia w konflikt z prawem i 9- krotne trafienia do więzienia.

Dlaczego u dzieci nadpobudliwych tak często rozwijają się zaburzenia zachowania i dlaczego mogą skończyć się poważnymi konsenkwencjami?

• Niestety dzieci nadpobudliwe sa bardzo często określane przez otoczenie jako "gorsze", "bardziej nieposłuszne, niegrzeczne".W szkole, a także w domu przykleja im się często etykietkę łobuza, rozrabiaki, dziecka, którego powinno się unikać, z którym nie powinno się zadawać.Powoduje to, że takie dziecko startuje do każdego zadania z gorszej pozycji niż inne dzieci, często z przekonaniem, że i tak znowu wszystko zrobi źle, że nic mu się nie uda.Jest pierwszym podejrzanym gdy stanie się coś złego.Rówieśnicy, którzy nie akceptują jego chęci ciągłego przewodzenia, nieumiejętności podporządkowania się regułom gry, powoli izolują go od grupy.Zmęczeni, sfrustrowani problemamiwystępują ogólne kryteria zaburzeń zachowania,

• występują cztery lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym nie więcej niż dwa spośród punktów 9 - 23,

• objawy kryterium B wiążą się z nieprzystosowaniem i są niezgodne z poziomem rozwojowym,

• co najmniej cztery objawy występowały przez co najmniej 6 m-cy.

Wg:"Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10", Badawcze Kryteria Diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Versalius" IPiN, Kraków-Warszawa 1998, tłum. doc.dr hab.med.J.Wciórka.

ADHD jest jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania. Współwystępowanie zaburzeń zachowania i zespołu hiperkinetycznego powoduje dużo większe zaburzenia rozwoju psychiki człowieka niż obecność tylko jednego z nich. U dzieci, u których można rozpoznać zarówno zaburzenia zachowania, jak i ADHD, dużo częściej rozwijają się zachowania agresywne, antyspołeczne; na bardzo wczesnym etapie dochodzi do pogorszenia się ich rozwoju społecznego oraz załamania kariery szkolnej.

Wśród pacjentów, u których zespół nadpobudliwości współistneje z zaburzeniami zachowania i przetrwa poza okres dzieciństwa istnieje 10-krotnie większe w stosunku do populacji ryzyko antyspołecznych zaburzeń zachowania, 5-krotne nadużywania leków, 25-krotne popadnięcia w konflikt z prawem i 9- krotne trafienia do więzienia.

Dlaczego u dzieci nadpobudliwych tak często rozwijają się zaburzenia zachowania i dlaczego mogą skończyć się poważnymi konsenkwencjami?

Niestety dzieci nadpobudliwe sa bardzo często określane przez otoczenie jako "gorsze", "bardziej nieposłuszne, niegrzeczne".W szkole, a także w domu przykleja im się często etykietkę łobuza, rozrabiaki, dziecka, którego powinno się unikać, z którym nie powinno się zadawać.Powoduje to, że takie dziecko startuje do każdego zadania z gorszej pozycji niż inne dzieci, często z przekonaniem, że i tak znowu wszystko zrobi źle, że nic mu się nie uda.Jest pierwszym podejrzanym gdy stanie się coś złego.Rówieśnicy, którzy nie akceptują jego chęci ciągłego przewodzenia, nieumiejętności podporządkowania się regułom gry, powoli izolują go od grupy.Zmęczeni, sfrustrowani problemami szkolnymi i ciągłym rozbieganiem dziecka rodzice także zaczynają dawać mu odczuć, że mają dość jego zachowania i kłopotów z nim związanych.

Takiemu dziecku bardzo trudno jest żyć i prawidłowo poznawać świat, gdy wszyscy uważają, że zawsze zachowuje się źle i nic mu nie wychodzi.
Takie traktowanie powoduje, że u dziecka bardzo szybko spada poczucie własnej wartości, zaczyna z niechęcią myśleć o sobie, przestaje wierzyć, że kiedykolwiek i cokolwiek mu się uda zrobić dobrze. Nie najlepsze stosunki z rówieśnikami powodują, że zaczyna się jeszcze bardziej od nich odsuwać, izolować.

Dzieci z ADHD dostają także bardzo dużo wzmocnień negatywnych ze strony otoczenia (nauczycieli, rodziców, rówieśników), które umacniają w nich przeświadczenie, że niewłaściwe zachowanie przynosi duże korzyści.

Przykład:

Dziecko nie ubiera się szybko i sprawnie, dla wielu dzieci nadpobudliwych ubieranie się trwa zbyt długo by mogły się na nim skupić. Gdy rodzic poświęca uwagę dziecku wtedy gdy nie jest ubrane, a nie wtedy gdy jest gotowe do wyjścia, uczy nieświadomie dziecko, że zyskuje ono zainteresowanie rodzica, wtedy gdy robi coś źle. Trzeba zawsze pamiętać, że uwaga rodzica jest największą nagrodą i motywacją dla dziecka.

Rodzic nagradzając nieświadomie niewłaściwe zachowanie, umacnia je u dziecka. Stąd już niedaleko do rozwinięcia się opozycyjnych zaburzeń zachowania. Przy zbyt dużym napływie negatywnych bodźców z otoczenia, nie mogąc sprostać wymaganiom stawianym przez szkołę, rodziców, rówieśników, z przekonaniem, że wszystko i zawsze mu nie wychodzi, dziecko zaczyna zachowywać się zgodnie z przypisaną mu rolą.

U większości pacjentów z ADHD można w pewnym momencie rozpoznać opozycyjno - buntownicze zaburzenia zachowania. Nie jest to jednak najgorsza sytuacja w jakiej może się znaleźć nadpobudliwe dziecko. Jeśli nie otrzyma w takim momencie pomocy i akceptacji, jego problemy zaczną się niebezpiecznie nasilać. Mogą pojawić się poważne zaburzenia zachowania a nawet przestępstwa.

Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji.

Odrzucane przez rówieśników dziecko staje się samotnikiem, bez przyjaciół i kolegów.Chodzi na wagary, kłamie, niszczy własność innych, łatwo rozpoczyna bójki, bardzo rzadko jednak wchodzi w konflikt z prawem.Rokowanie co do możliwości spokojnego wejścia w dorosłe życie jest dużo lepsze.

Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji.

Jest to gorszy wariant od poprzedniego. Mamy z nim do czynienia wtedy, gdy dziecko odrzucone przez rówieśników, zaczyna szukać kontaktów z innymi dziećmi lub nastolatkami, których uważa się za chuliganów. Wchodzi w skład gangu młodzieżowego. Tutaj ryzyko popadnięcia w konflikt z prawem jest dużo większe. Proces taki jest też trudniej odwrócić, ponieważ dziecko znalazło, być może po raz pierwszy w swoim życiu, oparcie i akceptację w grupie rówieśników. Czym dłużej trwają zaburzenia zachowania, tym trudniej jest zmienić, naprawić sposób postępowania dziecka, nastolatka, czy młodego dorosłego człowieka.W pewnym momencie kolejne nieakceptowane, trudne i konfliktowe zachowania zaczynają się wzajemnie napędzać, i wkońcu nie wiadomo, kiedy przestają być sposobem na reagowanie w trudnych sytuacjach, a stają się sposobem na życie i stylem życia. Opracowanie na podstawie:

T.Wolańczyk, A.Kołakowski, M.Skotnicka "Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci".

DSM-IV: OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER; ZABURZENIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE (DSM-IV 313.81)

ICD -10: ZABURZENIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE (ICD-10: F91.3)

Cechą charakterystyczną tego typu zaburzeń zachowania jest obecność nasilonego zachowania buntowniczego, nieposłusznego, prowokującego i nieobecność poważniejszych działań antyspołecznych, które naruszają prawo lub prawa innych osób. Ponieważ symptomy Zaburzenia opozycyjno-buntowniczego są po prostu zintensyfikowaniem zachowań normalnie występujących u dzieci, musimy przy diagnozie brać pod uwagę poziom rozwoju dziecka i występujące normalnie w rozwoju etapy buntu. Częstość występowania: Zaburzenia opozycyjno-buntownicze występują u 3-16% dzieci, około 3 razy częściej u chłopców niż u dziewczynek.

OBRAZ KLINICZNY

W wieku przedszkolnym, częste napady złości. Najczęstsze w tym wieku przejawy złości to tupanie, krzyk, rzucanie i niszczenie przedmiotów, rzucanie się dziecka na podłogę z krzykiem a nawet uderzaniem głową o twarde przedmioty. Bardzo niska tolerancja na frustrację.

W starszym wieku najczęstsze objawy to:

nieposłuszeństwo,

angażowanie dorosłych w niekończące się słowne spory,

pasywny opór,

niegrzeczne, wrogie odpowiedzi,

agresja fizyczna i słowna.

chęć zemsty

nieumiejętność godzenia się na kompromisy

nieumiejętność odraczania gratyfikacji.

nieumiejętność przyznawania się do winy, oskarżanie innych za swoje błędy

Zaburzenia zachowania i zachowania opozycyjno - buntownicze

1. Zaburzenia zachowania.

Zaburzenia zachowania to powtarzające się, występujące przynajmniej w ciągu pół roku zachowania antysocjalne, agresywne lub buntownicze. W łagodniejszej lub wczesnej postaci zaburzeń zachowania są to wybuchy złości, ciągłe kłócenie się, nieprzestrzeganie reguł społecznych, stałe obwinianie innych, gniewny i niechętny afekt, złośliwe i mściwe zachowanie, częste używanie obscenicznego języka. W pełnym obrazie klinicznym są to kradzieże, kłamstwa, umyślne podpalenia, powtarzające się ucieczki, niszczenie cudzej własności, okrucieństwo wobec zwierząt, gwałty, użycie broni podczas bójek, znęcanie się fizyczne nad innymi osobami, zastraszanie. Obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne ICD - 10 mówią o zaburzeniach zachowania (F.91), jako powtarzającym się w przeciągu 6 ostatnich miesięcy i utrwalonym wzorcu negatywnych zachowań. W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM - IV TR termin ten odpowiada dwóm zaburzeniom - Opposite Defiant Disorder (ODD) (odpowiadają im zaburzenia zachowania polegające na opozycyjnym przeciwstawianiu się w ICD - 10) i Conduct Disorder (CD) (odpowiadają im pozostałe typy zaburzeń zachowania wg ICD 10), jednak tutaj okres ich występowania konieczny do postawienia rozpoznania został wydłużony do ostatnich 12 miesięcy. Warto podkreślić fakt, że zachowania opozycyjno - buntownicze (zwłaszcza w przypadku młodszych dzieci oraz z definicji w przypadku braku obecności objawów poważnych zaburzeń zachowania) są problemem o zupełnie innym znaczeniu klinicznym i odmiennym rokowaniu niż „poważne” („właściwe”) zaburzenia zachowania.

Upraszczając możemy tutaj powiedzieć o regule 95. W przypadku zachowań opozycyjno - buntowniczych mamy do czynienia z 95 % pomyślnym rokowaniem, w przypadku poważnych zaburzeń zachowania z 95 % ze złym rokowaniem. Obecnie obowiązujące klasyfikacje, zarówno DSM IV i ICD-10 wprowadzają dwa podtypy zaburzeń zachowania - podtyp z początkiem w dzieciństwie (childhood-onset type), oraz podtyp z początkiem w wieku dorastania (adolescent-onset type), przy czym kryterium granicznym jest występowanie lub brak pierwszego objawu przed ukończeniem przez dziecko 10 roku życia. Podział ten ma istotne znaczenie kliniczne, gdyż wystąpienie zaburzeń zachowania we wczesnym okresie życia rokuje gorzej.

Zajmijmy się opozycyjno - buntowniczymi zaburzeniami zachowania. Ich podstawowym przejawem jest pewien utrwalony wzorzec polegający na występowaniu zachowań negatywistycznych, wrogich, buntowniczych, prowokacyjnych oraz niszczycielskich, które wyraźnie przekraczają normy zachowania dla danego wieku i dla kontekstu społeczno-kulturowego oraz, któremu nie towarzyszą jakieś poważniejsze naruszenia praw innych osób, jak w przypadku „poważnych” zaburzeń zachowania. Dzieci z tym typem zaburzeń zachowania przejawiają tendencję do aktywnego przeciwstawiania się prośbom i normom dorosłych oraz do celowego dręczenia innych ludzi. Zwykle są skłonne do złości, urazy i łatwego reagowania zdenerwowaniem wobec innych osób, które czynią winnymi własnych błędów i trudności. Wykazują niski próg tolerancji na frustrację i łatwo tracą panowanie nad sobą. W typowych przypadkach ich bunt ma charakter prowokacyjny. Przeważnie przejawiają nadmierną szorstkość, niechęć do współpracy oraz opór wobec autorytetów. Takie zachowania są często najlepiej widoczne w kontaktach z dorosłymi lub z rówieśnikami, których dziecko dobrze zna, a co za tym idzie mogą być niedostrzegalne w trakcie wywiadu klinicznego. Kluczowym kryterium rozstrzygającym o rozpoznaniu jest brak zachowań, które naruszają przepisy prawne i podstawowe prawa innych osób, jak: kradzieże, okrucieństwo i tyranizowanie, napaści i niszczycielstwo. Jednakże opisane powyżej opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania są często obecne także w innych typach zaburzeń zachowania. W takim wypadku raczej rozpoznajemy poważne zaburzenia zachowania. Warto zauważyć, że zarówno w przypadku kryteriów diagnostycznych DSM -IV, jak i ICD - 10 konieczne jest stwierdzenie przynajmniej czterech kryteriów z listy by móc postawić powyższe rozpoznanie. Tak, więc dziecko umyślnie nie spełniające poleceń rodzica czy personelu medycznego na oddziale, często spierające się z dorosłymi, którego bunt ma charakter prowokacyjny, przy nieobecności innych objawów ODD nie pozwala nam na postawienie rozpoznania.

Zaburzenia zachowania ze względu na płeć i wiek

Obiektywne rozpowszechnienie zaburzeń zachowania jest problemem trudnym, ponieważ kryteria badawcze, na jakich opierano różne badania są bardzo zmienne. DSM-IV podaje, że rozpowszechnienie zaburzeń zachowania wśród chłopców wynosi 6%-10%, a wśród dziewcząt 2%-9 %. Zaburzenia zachowania częściej są rozpoznawane w dużych miastach niż na wsi. Stosunek chłopców do dziewcząt, w zależności od badań waha się od 5 : 1 do 3,2 : 1, przy czym u chłopców częściej rozpoznaje się zaburzenia zachowania w młodszym wieku, natomiast wraz z wchodzeniem w okres dojrzewania proporcje te ulegają wyrównaniu. Szczyt rozpoznawalności oraz początku zaburzeń zachowania u chłopców przypada na pierwsze lata szkoły podstawowej, choć zaburzenia zachowania mogą pojawić się w każdym wieku. U dziewcząt początek zaburzeń zachowania wiąże się z okresem dojrzewania (13 - 15 rok życia). Można powiedzieć, że z każdym rokiem ilość zaburzeń zachowania w danej grupie wiekowej rośnie, ponieważ dołączają się nowe przypadki.. Do wzrostu rozpowszechnienia zaburzeń zachowania wśród dzieci starszych przyczynia się głównie pojawienie się nowych przypadków zaburzeń wśród dziewcząt oraz nastolatków prezentujących nie agresywne zaburzenia zachowania (np. nastolatki uciekające z domu). Wśród chłopców z zaburzeniami zachowania przeważają zachowania agresywne, u dziewcząt natomiast drobne kradzieże i prostytucja. Dziewczęta raczej prezentują agresję pośrednią, słowną, włączając w to zrażanie innych, ostracyzm oraz niszczenie więzi w relacjach z przyjaciółmi, a nie agresję fizyczną. Można, więc sądzić, że u dziewcząt albo mamy do czynienia z niedostatecznym rozpoznawaniem zaburzeń zachowania w okresie dzieciństwa, albo rzeczywiście rozpoczynają się one później i ustalenie ich prekursorów oraz czynników ryzyka wymaga dalszych badań. Bardzo wiele wskazówek diagnostycznych mówi obecnie o braku wiedzy na temat zaburzeń zachowania u dziewcząt, między innymi, dlatego, że kryteria tego rozpoznania były układane tak by dobrze rozpoznawać nieprawidłowe zachowania u chłopców.

Przyczyny zaburzeń zachowania

Nadal, mimo licznych badań nie wiadomo, co jest przyczyną zaburzeń zachowania. Czy ludzka agresja i związane z nią zachowania są, jak twierdził Rousseau skutkiem niekorzystnego wpływu społeczeństwa czy tak jak przypuszczał Freud wrodzoną cechą, która zawsze, w taki czy w inny sposób ulega ekspresji i uzewnętrznieniu? Prawdopodobniej obaj mieli rację. Z jednej strony wiemy, że nie ma genu kradzieży samochodu czy też genu wyrywania torebek staruszkom. Jest raczej mało prawdopodobnie, by pojedynczy gen lub kombinacja genów odpowiadały za powstawanie i utrzymywanie się zaburzeń zachowania. Z drugiej strony można mówić o pewnej dziedzicznie przekazywanej podatności, związanej z większą skłonnością do zachowań agresywnych związanych przykładowo ze słabszą kontrolą impulsów (agresja impulsywna, temperamentalna). Jednakże czynniki genetyczne, jak się ocenia, odpowiadają za około 30 - 60 % ludzkiego temperamentu - natomiast dodatkowa kombinacja czynników predysponujących - wychowanie, społeczne doświadczenia, indywidualne przeżycia przede wszystkim decydują o tym jak reagujemy na otaczający nas świat. Dodatkowo model ten muszą modyfikować - dodatkowe rozpoznania oraz ewentualne uszkodzenie UON. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że do powstawania zaburzeń zachowania może dochodzić na dwa sposoby, w zależności od tego czy obecny jest czynnik biologiczny (temperament, geny, uszkodzenie OUN) czy też decydujący wpływ mają czynniki środowiskowe. W tym pierwszym przypadku mamy do czynienia z kilkoma fazami przejściowymi, problemy widoczne są już u dzieci w wieku przedszkolnym czy młodszym wieku szkolnym i jeżeli nie są objęte odpowiednimi działaniami terapeutycznymi czy profilaktycznymi dochodzi do zaostrzania się problemu. W drugim wypadku do powstania poważnych zaburzeń zachowania dochodzi bez żadnych faz przejściowych, zazwyczaj w okresie dojrzewania. Leczenie zaburzeń zachowania jest bardzo trudne, ponieważ jest to zaburzenie kompleksowe i przewlekłe i stale pogłębiające się. Jako, że jest to zaburzenie złożone, o zmiennym przebiegu, związane z licznymi czynnikami predysponującymi do jego wystąpienia czy pogłębiania się tylko te sposoby leczenia mogą okazać się skuteczne, które szczegółowo i uważnie łączą ze sobą różne sposoby postępowania i są rozciągnięte na dłuższy czas trwania terapii. Pojedyncze sesje czy krótkoterminowe interwencje mają niewielką szansę powodzenia. Nie ma też leków, które mogą być skuteczne w leczeniu zaburzeń zachowania jako leczenie przyczynowe. Możliwość stosowania leków ogranicza się do tych przypadków, gdy można klinicznie potwierdzić istnienie uszkodzenia lub choroby OUN oraz do przypadków, gdy współistnieją one z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi czy zachowaniami agresywnymi. W wypadku, gdy objawy zaburzeń zachowania są wtórne do innych zaburzeń psychiatrycznych - kradzieże sklepowe u pacjentek z bulimią, nadużywanie lęków czy alkoholu u pacjentów z depresją - powinny być leczone w powiązaniu z zasadniczą przypadłością.

Warto jednak pamiętać tutaj o jednej, podstawowej zasadzie, że najskuteczniejsza w przypadku zaburzeń zachowania jest profilaktyka. Dlatego też w wypadku wystąpienia u dziecka trudnych zachowań warto jest pomyśleć o włączeniu u dziecka na przykład następującego modelu oddziaływań społeczno - terapeutycznych:

A. Trudne, niepokojące zachowania, opozycyjno - buntownicze zaburzenia zachowania:

1. Warsztaty dla rodziców - jak radzić sobie z trudnymi zachowaniami u dzieci oparte na modelu behawioralno - poznawczym (10 - 15 spotkań). Stosowanie powyższego modelu pracy z dzieckiem długofalowo.
2. Terapia indywidualna lub grupowa (minimum 25 - 52 sesje) dziecka lub nastolatka nastawiona na poprawę samooceny, uczenie społecznie akceptowanego sposobu rozwiązywania problemów, nawiązywania kontaktów społecznych.
3. Ewentualne leczenie zaburzeń towarzyszących np. ADHD.
4. Budowanie dziecku tzw. „wysp kompetencji”, czyli szukanie miejsc, gdzie będzie lubiany, akceptowany.
5. „Zabudowywanie czasu wolnego”, czyli ma być tak dużo ciekawych zajęć, że nie będzie czasu na proces socjalizacji do grupy typu gang.
6. Próba nawiązania współpracy ze szkołą mająca na celu odwrócenie procesu etykietowania pacjenta oraz stworzenie sztywnych ram funkcjonowania dziecka opartych na pracy na pozytywach (pochwały, nagrody, dostrzeganie pozytywów, systemy żetonowe) oraz zasadach i konsekwencjach.
7. W wypadku nasilonych zachowań agresywnych odpowiednia, zgodna ze standardami, farmakoterapia.

B. Zaburzenia zachowania. (Warunkiem powodzenia konieczność stosowania metod z punktu A).

1. Izolacja od środowiska osób z podobnymi problemami.
2.  Włączenie do pracy i opieki nad dzieckiem dodatkowych osób spoza rodziny.
3.  W razie konieczności skorzystanie z pomocy Policji, Pogotowia Ratunkowego, Sądu rodzinnego, Kuratora (Zapobieganie poczuciu bezkarności u dziecka czy nastolatka oraz poczuciu bezsilności u opiekunów, czyli odpowiedź na pytanie „Co zrobicie jak dziś nie wrócę na noc?”)

Autor: Artur Kołakowski
Źródło: www.forum.ptadhd.pl

Kryteria diagnostyczne ODD oraz CD wg DSM-IV

Konferencja w Poznaniu 30.11.2006 “Zapobieganie agresji w szkole”.

Opozycyjno-buntownicze zaburzenie (Oppositional Defiant Disorder)

A. U dziecka występuje powtarzający się i trwały wzorzec negatywistycznego, wrogiego i wyzywającego zachowania, w czasie ostatnich 6 miesięcy, w czasie których spełnione jest przynajmniej 4 (lub więcej) kryteriów z poniższej listy:

1. Dziecko miewa częste lub nadmiernie nasilone wybuchy złości w stosunku do swojego poziomu rozwoju
2. Dziecko często spiera się/ kłóci z dorosłymi
3. Dziecko często czynnie sprzeciwia się dorosłym lub lekceważy normy
4. Dziecko często w sposób widoczny, umyślnie robi rzeczy, które sprawiają przykrość innym ludziom
5. Dziecko często obwinia innych za swoje błędy lub złe zachowanie
6. Dziecko często jest przewrażliwione lub łatwo je urazić
7. Dziecko często się złości lub obraża
8. Dziecko bywa często złośliwe lub mściwe
Uwaga: Powyższe kryteria można tylko wtedy uznać za spełnione, jeśli dane zachowanie pojawia się znacząco częściej niż u dzieci tej samej płci, w tym samym wieku i na tym samym poziomie rozwoju.

B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie znaczące upośledzenie w społecznym, edukacyjnym lub zawodowym funkcjonowaniu dziecka (lub adolescenta).
C. Powyższe zachowania nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu zaburzeń psychotycznych lub zaburzeń nastroju.
D. Pacjent nie spełnia kryteriów zaburzeń zachowania, lub jeśli jest w wieku 18 lat lub więcej, nie spełnia kryteriów Antyspołecznych Zaburzeń Osobowości.

Zaburzenia zachowania (Conduct Disorder)

A. U dziecka występuje powtarzający się i trwały wzorzec zachowania, w którym łamie ono podstawowe prawa innych osób lub nie przestrzega w sposób właściwy dla swojego wieku podstawowych norm lub zasad społecznych. Muszą być spełnione przynajmniej 3 (lub więcej) kryteria z poniższej listy, w czasie ostatnich miesięcy, przy czym, przynajmniej jedno kryterium musi być spełnione w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Agresja wobec ludzi i zwierząt
1. Często znęca się nad innymi, zagraża innym lub zastrasza innych.
2. Często rozpoczyna bójki.
3. Użył broni, która mogła wyrządzić innym poważną fizyczną krzywdę (np. kija, cegły, stłuczonej butelki, noża pistoletu).
4. Był okrutny fizycznie wobec ludzi.
5. Był okrutny fizycznie wobec zwierząt.
6. Ukradł coś konfrontując się z ofiarą (np. wyrwanie portfela, wymuszenia, napad z bronią)
7. Zmuszał kogoś do aktywności seksualnej.
Niszczenie własności
8. Był umyślnie zaangażowany w podpalenie z zamiarem spowodowania poważnego zniszczenia.
9. Umyślnie zniszczył czyjąś własność (inaczej niż przez podpalenie).
Podstępność lub kradzież
10. Włamał się do czyjegoś mieszkania, domu lub samochodu
11. Często kłamie w celu uzyskania korzyści lub uniknięcia odpowiedzialności (manipuluje innymi)
12. Ukradł rzecz o znacznej wartości bez konfrontowania się z ofiarą (np. kradzież w sklepie, bez włamania, fałszerstwo).
Poważne złamanie norm
13. Często pozostaje w nocy poza domem, mimo zakazu rodziców. (Rozpoczął przed ukończeniem 13 roku życia).
14. Przynajmniej dwukrotnie uciekł z domu na noc mieszkając w domu rodzinnym lub w rodzinie zastępczej (lub tylko raz, ale dłuższy czas).
15. Często opuszcza lekcje w szkole. (Rozpoczął przed ukończeniem 13 roku życia).
B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie znaczące upośledzenie w społecznym, edukacyjnym lub zawodowym funkcjonowaniu dziecka (lub adolescenta).
C. Pacjent powyżej osiemnastego roku życia nie spełnia kryteriów osobowości antyspołecznej.
Zaburzenia, w których mogą występować zachowania agresywne
- zespół paranoiczny, w którym agresja jest odpowiedzią na wyimaginowane zagrożenie
- upośledzenie umysłowe (np. z powodu osłabionej kontroli impulsywności)
- uzależnienie od narkotyków
- guz w układzie limbicznym (zwłaszcza w środkowej jego części) - zniszczenie kory czołowej, zwłaszcza okolicy nadoczodołowej (odpowiedzialnej za planowanie, myślenie abstrakcyjne i możliwość wydawania rozsądnych osądów)
- maltretowanie ( w tym wykorzystywane seksualnie)
- zespół hiperkinetyczny
- zaburzenia nastroju (depresja, mania)
- zaburzenie dyssocjacyjne z osobowością mnogą
- napady padaczkowe
- nieprawidłowa, nadmierna aktywność neuronów ciała migdałowatego (amygdaloid area).

Autor: Artur Kołakowski
Źródło: www.forum.ptadhd.pl

Zaburzenia zachowania

Konferencja w Poznaniu 30.11.2006 “Zapobieganie agresji w szkole”.

Zaburzenia zachowania są rozpoznaniem chętnie stawianym zarówno przez psychologów, lekarzy pediatrów, jak i psychiatrów dziecięcych, jednakże, - co niestety trzeba zaznaczyć - rozpoznaniem często nadużywanym lub też rozumianym opacznie. Dlatego warto by było zacząć od odróżnienia zaburzeń zachowania, od niewłaściwych trudnych do zaakceptowania zachowań, zachowań agresywnych czy konfliktu z prawem.
 
1. Niepożądane, trudne do zaakceptowania zachowania.
Ważne jest przełamanie stereotypu myślenia, w którym każde dziecko sprawiające kłopoty jest postrzegane jako „przypadek zaburzeń zachowania”. Istnieje wiele przyczyn trudnych zachowań, które nie świadczą wcale o obecności rozpoznawanych na podstawie klasyfikacji diagnostycznych zaburzeń zachowania. Przykładem może być tutaj brak znajomości zasad. W takim wypadku trudne zachowanie dziecka wynika z przekonania, że sposób jego postępowania jest akceptowalny przez otoczenie. Np. dziecko nie spełnia poleceń rodziców, ponieważ rodzice zazwyczaj ich nie egzekwują, albo dziecka nie czeka na swoją kolej, ponieważ w domu panuje „zasada”, że inni przerywają swoje czynności w momencie, gdy ono czegoś chce. Także warto zauważyć, że każdy z nas od czasu do czasu celowo łamie normy (spóźnia się z terminowym oddaniem artykułu, ponieważ idzie do kina, przychodzi do pracy po odprawie, by móc porozmawiać z nauczycielem w szkole). Podobnie może zdarzyć się w przypadku dziecka, które zna zasady i normy postępowania, pamięta o nich, ale dla osiągnięcia korzyści lub sprawdzenia stanowczości dorosłych sporadycznie próbuje je złamać. Takie zachowanie wiąże się ze świadomym działaniem dziecka. Natomiast nie możemy mówić o świadomym działaniu, kiedy zachowanie dziecka wynika z objawów - lęku, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) itp.
2. Zachowania agresywne.
Zaburzenia zachowania nie są też jednoznaczne z pojęciem czy też problemem agresji, choć często te zagadnienia są omawiane razem. Najczęściej przyjmowana definicja agresji określa ją jako zachowanie ukierunkowane na zadanie cierpienia drugiemu człowiekowi, który jest motywowany do uniknięcia tego cierpienia. Pod pojęciem tym rozumiemy działania, które prowadzą bezpośrednio do spowodowania krzywdy innej osobie bądź prowadzące do zniszczenia jakiegoś przedmiotu. Trudno, jednak powiedzieć, że dziecko, które dyskutuje z rodzicami lub z nauczycielami jest agresywne. Dlatego z punktu widzenia diagnozy psychiatrycznej często skupiamy się tylko na agresji fizycznej, którą dzielimy dodatkowo na agresję impulsywną i zsocjalizowaną. Agresja impulsywna wiążę się z dużą pobudliwością, nagłymi i często niewspółmiernymi do bodźca oraz niekontrolowanymi wybuchami, zwykle nie jest ukierunkowana na osiągnięcie jakiegoś celu i może być skierowana przeciwko samemu sobie. Jej pojawienie nie musi wcale wiązać się z antyspołecznymi dążeniami sprawcy. Agresja impulsywna może być też elementem obrazu jakiegoś zaburzenia, np. zaburzeń psychotycznych, uzależnień, zaburzeń zachowania, zaburzeń osobowości - (np. antyspołecznych lub bordeline), zaburzeń nastroju. Agresja impulsywna może być także częścią obrazu klinicznego prezentowanego przez pacjentów upośledzonych umysłowo. Z kolei agresja zsocjalizowana wiąże się zwykle z niewielką wewnętrzną pobudliwością, zwykle jest kontrolowana przez sprawcę i używana w celu osiągnięcia konkretnego celu, poprzez fizyczną czy psychiczną agresję w stosunku do innych osób. Zazwyczaj jej stałe występowanie związane jest z utrwalonymi wzorami zachowań aspołecznych jednostki. Związana jest z niską wewnętrzną pobudliwością. Przykładowo w grupie dzieci agresja zsocjalizowana zawiera w sobie aspołeczne zachowania w grupie rówieśniczej, mające służyć osiągnięciu konkretnego celu.
3. Konflikt z prawem.
Także konflikt z prawem nie jest synonimem zaburzeń zachowania, choć w rzeczywistości te dwa terminy często są ze sobą dość ściśle powiązane. Jednakże niektóre z kryteriów diagnostycznych poważnych zaburzeń zachowania - częste wagary, kłamanie w celu osiągnięcia korzyści, pozostawanie po zmroku poza domem mimo zakazu rodziców nie są w bezpośrednim konflikcie z kodeksem karnym. Z drugiej strony wystarczy, że młodociany popełni jeden czyn zabroniony i trafi np. do poprawczaka, a więc doszło do konfliktu z prawem, przy czym nie można u niego postawić rozpoznania zaburzeń zachowania (z formalnego punktu widzenia potrzebne są 3 oficjalne objawy zaburzeń zachowania).

Zaburzenia zachowania - zarys

Zaburzenia zachowania są rozpoznaniem chętnie stawianym zarówno przez psychologów, lekarzy pediatrów, jak i psychiatrów dziecięcych, jednakże, - co niestety trzeba zaznaczyć - rozpoznaniem często nadużywanym lub też rozumianym opacznie.
 Termin zaburzenia zachowania jest różnie rozumiany i definiowany w literaturze przedmiotu. Jedni autorzy traktują go bardzo szeroko, uważając iż zaburzone zachowania to wszystkie te, które nie służą zaspokojeniu potrzeb osobistych człowieka i nie mają na celu rozwiązywania zadań stawianych mu przez środowisko. Inni zawężają zakres tego pojęcia i za punkt odniesienia przy ocenie określonych zachowań uwzględniają normy moralne i społeczne.

Zaburzenia zachowania to powtarzające się zachowania agresywne, buntownicze i antyspołeczne. Kryteria diagnostyczne zakładają utrzymywanie się objawów przez co najmniej 12 miesięcy.

W praktyce zaburzenia zachowania przyjmują formę nieprzestrzegania reguł społecznych, używania wulgaryzmów, wybuchów złości, popadania w konflikty, a w ostrej postaci (poważne zaburzenia zachowania) - kłamstw, kradzieży, notorycznych ucieczek, znęcania się nad innymi, gwałtów, podpaleń.

Współwystępowanie ADHD i zaburzeń zachowania ocenia się na 50-80 proc., a w przypadku poważnych zaburzeń zachowania jest to kilka procent. Powodem są z jednej strony impulsywność i nieumiejętność przewidywania konsekwencji swoich zachowań, a z drugiej - trudności w nawiązywaniu kontaktów społecznych. Często więc dzieci z ADHD buntują się i zachowują agresywnie. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest łatwość wpadania w „złe towarzystwo”, które nierzadko jest jedynym środowiskiem akceptującym młodą osobę z nadpobudliwością.

Podobnie jak w przypadku innych powikłań ADHD, niezbędna jest profilaktyka. Szansą na wyeliminowanie trudnych i ryzykownych zachowań dziecka jest wcześnie podjęta terapia.

Źródło: www.forum.ptadhd.pl
                www.abcadhd.pl
                www.edukacja.edux.pl

Problematyka zaburzeń zachowania została również uwzględniona w dwóch najbardziej aktualnych źródłach klasyfikacji, tj. DSM - IV i ICD - 10. Pierwsze z nich to Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych opracowany w roku 1994 przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, drugie obowiązujące obecnie w Polsce to Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych -rewizja 10.

Zachowania opozycyjno-buntownicze:

 występują cztery lub więcej z objawów wyliczonych w kryterium G1, w tym nie więcej niż dwa spośród punktów (9)-(23),  objawy kryterium B wiążą się z nieprzystosowaniem i nie są zgodne z poziomem rozwojowym,

 co najmniej cztery objawy występowały przez co najmniej 6 miesięcy" (T. Wolańczyk, A. Kołakowski, M. Skotnicka, 1999, s 110).

Cechą charakterystyczną tej grupy zaburzeń zachowania jest występowanie u dzieci poniżej 9 lub 10 roku życia. Wyróżnia je obecność nasilonego zachowania buntowniczego, nieposłusznego, prowokującego i nieobecność poważnych działań dyssocjalnych lub agresywnych, które naruszają prawo lub prawa innych osób. Podstawową cechą zaburzenia jest utrwalony wzorzec zachowania buntowniczego, prowokacyjnego, negatywistycznego i niszczycielskiego, które przekracza normy zachowania wieku i kontekstu społeczno-kulturowego. Dzieci z tego typu zaburzeniami skłonne są do złości, urazy, reagowania zdenerwowaniem wobec innych osób. Wykazują niski próg tolerancji na frustrację i łatwo tracą panowanie nad sobą. Ich bunt ma charakter prowokacyjny, inicjujący konfrontację.

W stosunku do innych zaburzeń zachowania w tym zaburzeniu brak jest takich zachowań, które naruszają prawo i podstawowe prawa innych jak: kradzież, tyranizowanie, napaści i niszczycielstwo (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD - 10. Rewizja 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, 1997, s.223).

W związku ze znacznymi zmianami kryteriów zaburzeń zachowania w kolejnych międzynarodowych klasyfikacjach trudno jest podać częstość ich występowania w populacji. DSM-IV podaje, że rozpowszechnienie zaburzeń zachowania wśród chłopców wynosi 6-10%, zaś wśród dziewcząt jest niższe i wynosi 2-9%. W badaniach przeprowadzonych przy użyciu kryteriów ICD-9 w Niemczech (Mannheim) stwierdzono, iż rozpowszechnienie zaburzeń zachowania jest mniejsze niż 1%. Według szacunku MEN około 140-150 tyś. dzieci i młodzieży w wieku szkolnym jest nieprzystosowanych społecznie (2% populacji), zaś około miliona ( 10%-15% ) jest zagrożonych niedostosowaniem („Raport o sytuacji polskich rodzin” w: „Problemy opiekuńczo-wychowawcze” 1996/9 r, s. 15 ). Inaczej przedstawiają się dane jeśli chodzi o jednostki z subnormą intelektualną. W świetle diagnoz J. Konopnickiego (1971) zjawisko to występuje u 55,0% uczniów szkół specjalnych, natomiast badania przeprowadzone przez W. Rempel (1997) wykazały występowanie zaburzeń zachowania u 34,4% ogółu diagnozowanych. Porównywanie rozmiarów zaburzeń ustalonych w różnych badaniach jest ogromnie utrudnione, co wynika w dużej mierze z płynności pojęcia i wielości definicji a także zastosowanych kryteriów. Ocena zaburzeń zachowania może, więc zależeć od kryteriów, jakie przyjmiemy.

W niniejszej pracy przyjmuję badawcze kryteria diagnostyczne zaburzeń zachowania oraz kategorie wyróżnione zgodnie z podziałem zaproponowanym przez ICD - 10, a mianowicie:

G1. Powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania, cechujący się gwałceniem albo podstawowych praw innych osób, albo poważniejszych norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwających co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występują niektóre z następujących przejawów:

1. wybuchy złości nadzwyczaj częste lub ciężkie w stosunku do poziomu

rozwojowego, 10

2. częste kłótnie z dorosłymi,

3. często aktywne odrzucanie wymagań dorosłych lub niespełnianie reguł,

4. często jakby rozmyśle robienie rzeczy, które budzą gniew u innych ludzi,

5. częste oskarżenie innych za swoje własne pomyłki lub niewłaściwe zachowanie,

6. częsta "wrażliwość" i łatwość wprowadzania w złość przez innych,

7. częste wpadanie w złość lub rozżalenie,

8. częsta złośliwość lub mściwość

9. częste kłamstwa lub zrywanie obietnic w celu uzyskania dóbr lub przywilejów, lub

dla uniknięcia obowiązków,

10. częste inicjowanie starć fizycznych (nie obejmuje to starć z rodzeństwem),

11. używanie broni, która może powodować u innych poważne uszkodzenia ciała (np.

kij, cegła, rozbita butelka, nóż, strzelba),

12. pozostawanie poza domem po zapadnięciu zmroku, mimo zakazu rodziców

(rozpoczynające się przed 13 rokiem życia),

13. przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec innych osób (np. krępowanie, ranienie

lub podpalanie ofiar ),

14. przejawianie fizycznego okrucieństwa wobec zwierząt,

15. rozmyślne niszczenie własności innych osób inaczej niż przez podpalenie).

16. rozmyślne podkładanie ognia ze stwarzaniem ryzyka lub z zamiarem spowodowania

poważnych zniszczeń,

17. kradzieże przedmiotów o niebanalnej wartości bez konfrontacji z ofiarą, zarówno w domu, jak i poza nim (np. kradzieże w sklepach, włamania, fałszerstwa ),

18. częste wagary ze szkoły, rozpoczynające się przed 13 rokiem życia,

19. co najmniej dwukrotne ucieczki z domu rodzicielskiego lub zastępczego, albo ucieczka jednorazowa trwająca dłużej niż jedną noc (nie obejmuje opuszczania domu w celu uniknięcia molestowania fizycznego lub seksualnego),

20.popełnianie przestępstw wymagających konfrontacji z ofiarą (włączając kradzieże kieszonkowe, wymuszania, napady ),

21.zmuszanie innych osób do aktywności seksualnej,

22.częste terroryzowanie innych (np. rozmyślne zadawanie bólu lub ran połączone z uporczywym zastraszaniem, dręczeniem, molestowaniem ),

23.włamanie do cudzego domu, samochodu, budynku.

Do spełnienia kryterium wystarczy choćby jednorazowe wystąpienie objawów

wymienionych w punktach 11, 13, 15, 16, 20, 21, 23.

Criterion B: re-experiencing

Persistent remembering of the stressor in one (as is true in the DSM-IV-TR) of:

• Intrusive flashbacks

• Vivid memories or recurring dreams

• Experiencing distress when reminded of the stressor

Kryterium B: ponownie przeżywa - zespół stresu pourazowego

Persistent remembering of the stressor in one (as is true in the DSM-IV-TR) of: Trwałe zapamiętanie stresora w jednym (jak to ma miejsce w DSM-IV-TR) z:

• Intrusive flashbacks Natrętne wspomnienia

• Vivid memories or recurring dreams Żywe wspomnienia lub snach

• Experiencing distress when reminded of the stressor Doświadczając cierpienia, gdy przypomina się stresora

Qualify for Oppositional Defiant Disorder, the behaviors must occur more frequently than is typically observed in individuals of comparable age and developmental level and must lead to significant impairment in social, academic, or occupational functioning (Criterion B).

---