ZABURZENIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
Nadużywanie substancji psychoaktywnych spotyka się u ludzi z wszystkich warstw społecznych. W trakcie każdego badania psychiatrycznego należy więc koniecznie zwrócić uwagę na ewentualność używania takich substancji. W ostatnich latach zmniejszyło się w USA nadużywanie środków halucynogennych, marihuany oraz fencyklidyny (PCP), znacznie zaś wzrosło nadużycie kokainy, szczególnie palenie jej w postaci „crack" (oczyszczonej, silnie uzależniającej postaci kokainy, sprzedawanej w małych porcjach i po niskiej cenie). Ocenia się, że koszt społeczny nadużywania substancji psychoaktywnych osiągnął obecnie poziom 136 mld dolarów rocznie, wliczając w to straty związane ze spadkiem wydajności w pracy i nauce szkolnej, a także z wypadkami, intoksykacją w godzinach pracy, nieobecnością w pracy oraz gwałtownymi przestępstwami i kradzieżami. Szczególnie narażona jest młodzież. Mężczyźni częściej nadużywają substancji psychoaktywnych niż kobiety.
Opis. Często trudno wykryć i ocenić ilościowo nadużywanie środków psychoaktywnych. Pacjenci niemal zawsze przyznają się do mniejszych niż w rzeczywistości ilości zażywanych środków, zaprzeczają ich nadużywaniu, często manipulują otoczeniem, a także boją się kary w razie ujawnienia problemu. Ze względu na małą wiarygodność tych osób, konieczne jest uzyskiwanie informacji z innych źródeł, np. od członków rodziny.
W kontaktach z pacjentami nadużywającymi środków psychoaktywnych klinicysta powinien przyjąć jasną, zdecydowaną i konsekwentną postawę, Zwykle wymagają oni podejścia konfrontacyjnego, z tym że lekarz nie powinien okazywać rozdrażnienia manipulacyjnym zachowaniem pacjentów.
Nadużywanie substancji psychoaktywnych często towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym, takim jak stany depresyjne czy lękowe. Trudno jest właściwie ocenić te zaburzenia, bowiem samo nadużywanie środków aktywnych doprowadza do takich objawów chorobowych. Nadużywanie substancji psychoaktywnych wiąże się często z zaburzeniami osobowości, np. z osobowością antyspołeczną, osobowością „graniczną" — borderline czy z narcystyczną.. Chorzy z zespołami depresyjnymi, lękowymi lub psychozą mogą też leczyć się na własną rękę za pomocą wielu różnych środków, przepisywanych przez lekarza lub uzyskiwanych z innych źródeł. Ponieważ zaburzenia psychiczne mogą być następstwem nadużywania substancji psychoaktywnych, więc przystępując do oceny zespołu depresyjnego, lękowego lub psychotycznego, należy zawsze tę ewentualność brać pod uwagę.
Badania toksykologiczne. Badania toksykologiczne moczu i krwi są szczególnie przydatne, gdy zachodzi podejrzenie, że pacjent używa substancji psychoaktywnych. Badanie takie może być bądź skryningowe, bądź potwierdzające. Badanie skryningowe cechuje znaczna czułość, ale jest ono mało swoiste (wiele wyników fałszywie dodatnich), dlatego też wymaga potwierdzenia za pomocą specjalnego testu przeznaczonego dla znanej substancji. Chociaż więszość środków jest dobrze wykrywalna w moczu, niektóre z nich jednak najlepiej oznacza się we krwi, np. barbiturany lub alkohol. Czasem są też użyteczne bezwzględne wartości stężenia we krwi; np. wysokie stężenie badanej substancji we krwi przy jednoczesnym braku klinicznych objawów zatrucia wskazuje na podwyższenie tolerancji. Badanie toksykologiczne moczu wykazuje zwykle wyniki dodatnie do 2 dni po zażyciu większości środków.
Badanie fizykalne
a. Powinno się wnikliwie rozważyć, czy stwierdzane odchylenia fizykalne maja związek z używaniem substancji psychoaktywnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące nieprawidłowości:
Osoby stosujące środki podskórnie lub dożylnie — zespól nabytego upośledzenia odporności (AIDS), blizny po wstrzyknięciach podskórnych lub dożylnych, ropnie, infekcje z powodu niesterylnych zastrzyków, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby (zakaźne lub polekowe), zakrzepowe zapalenie żył, tężec.
Osoby stosujące kokainę lub heroinę donosowo — skrzywienie lub perforacja przegrody nosa, krwawienie z nosa, nieżyt nosa.
Palacze marihuany, kokainy (crack), osoby nadużywające substancji wziewnych — zapalenie oskrzeli, dychawica oskrzelowa, przewlekłe schorzenia układu oddechowego.
b. Należy ustalić, jak często były używane substancje psychoaktywne, tzn. stale czy tylko sporadycznie? Kiedy, gdzie i z kim dochodziło do tego? Czy celem tego była przyjemność, czy wiązało się to tylko z określonymi sytuacjami społecznymi? Ile czasu poświęca pacjent na zdobywanie środka i używanie go, a ile na odstawianie i odzwyczajanie się? W jakim stopniu używanie substancji wpływa na funkcjonowanie społeczne i zawodowe? W jaki sposób środek jest uzyskiwany i opłacany? Zawsze należy dokładnie poznać zarówno sam rodzaj substancji, jak i sposób jej przyjmowania. Właściwe więc będzie określenie: „objawy odstawienia po dożylnym stosowaniu heroiny", a nie tylko „objawy odstawienia po opiatach". Opisując politoksykomanię, należy wymienić wszystkie używane środki. Osoby nadużywające substancji, psychoaktywnych zwykle nie ograniczają się do jednego ich rodzaju.
Leczenie. W stanach po zażyciu środka postępowanie sprowadza się na ogół do obserwacji i leczenia objawów przedawkowania. Trzeba pamiętać o możliwości zatrucia za pomocą kilku substancji jednocześnie oraz współwystępowaniu różnych schorzeń somatycznych. Leczenie jest wspomagające i objawowe. Należy pacjenta chronić przed urazami.
Leczenie nadużywania i uzależnienia obejmuje:
1. Okres odstawienia (każda metoda wspomagająca abstynencję jest wskazana).
2. Leczenie długoterminowe trwające co najmniej ó miesięcy (nawroty są częste). Pomocne mogą być różnorodne metody, obejmujące terapię indywidualną bądź grupową, w tym grupy samopomocowe (takie jak „anonimowi alkoholicy” czy „anonimowi narkomani"), społeczności terapeutyczne, grupy rodzinne (takie jak Al-Anon) oraz leczenie farmakologiczne (metadon. disulfiram, naltrekson), a także różnorodne podejścia filozoficzne, określane jako modele: addykcyjny. medyczny czy moralny (lub inspiracyjny). Należy rozpatrzyć, co dla każdego indywidualnego chorego będzie najlepsze.
Organiczne zespoły zaburzeń psychicznych związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych zostały przedstawione w tab. 4-1.
Definicje
1. Zatrucie. Zaburzenia psychiczne spowodowane przyjęciem środka. Obraz kliniczny zatrucia określoną substancją psychoaktywną może być różny u poszczególnych osób. Zależy to od takich czynników jak dawka, okoliczności zażycia czy osobowość zażywającego.
2. Zespół odstawienia. Swoisty zespól objawów występujących po zaprzestaniu systematycznego przyjmowania substancji psychoaktywnej, będący wyrazem zwiększonego zapotrzebowania na tę substancję oraz uzależnienie od niej.
3. Nadużywanie. Szkodliwe dla danej osoby używanie określonej substancji psychoaktywnej przez co najmniej l miesiąc (lub wielokrotne jej używanie w dłuższym czasie), zdarzające się albo (1) w sytuacjach grożących niebezpieczeństwem, albo (2) mimo świadomości ryzyka takiego postępowania.
4. Uzależnienie, Psychicznie i fizycznie warunkowana konieczność stałego zażywania substancji psychoaktywnej. Uzależnienie może być fizyczne lub psychiczne, czasami występują oba typy łącznie. Uzależnienie psychiczne, inaczej nazywane habituacją, oznacza ciągły lub okresowo odczuwany „głód" substancji. Uzależnienie fizyczne natomiast wyraża się koniecznością zażywania środka, by nie dopuścić do wystąpienia zespołu odstawienia, czyli zespołu abstynencyjnego.
Uwaga: Obecność objawów odstawienia wskazuje na uzależnienie. Różnicowanie nadużywania i uzależnienia, mające ograniczone znaczenie kliniczne, jest przydatne głównie w leczeniu objawów odstawienia.
5. Narkomania. Jest to termin nienaukowy, który nadal jest używany, mimo, że oficjalnie został usunięty ze słownictwa medycznego. Może oznaczać uzależnienie psychiczne, zachowanie nastawione na zdobycie substancji psychoaktywnej oraz towarzyszące uzależnieniu upośledzenie zdrowia fizycznego.
Tabela 4-1. ZESPOŁY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ZWIĄZANE Z NADUŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
|
zatrucie |
zespół odstawienia |
zespół majaczeniowy |
zespół majaczeniowy i odstawienia |
zespół urojeniowy |
zespół zaburzeń nastroju |
inne |
alkohol |
X |
X |
|
X |
|
|
1 |
amfetamina i substancje pokrewne |
X |
X |
X |
|
X |
|
|
kofeina |
X |
X |
|
|
|
|
|
konopie indyjskie |
X |
|
|
|
X |
|
|
kokaina |
X |
X |
X |
|
X |
|
|
halucynogeny |
X |
|
|
|
X |
X |
2 |
substancje wziewne |
X |
|
|
|
|
|
|
nikotyna |
|
X |
|
|
|
|
|
opiaty |
X |
X |
|
|
|
|
|
fencyklidyna i substancje pokrewne |
X |
|
X |
|
X |
X |
3 |
środki o działaniu uspokajającym, nasennym lub przeciwlękowym |
X |
X |
|
X |
|
|
4 |
1 Upojenie alkoholowe patologiczne, halucynoza alkoholowa, alkoholowy zespól amnestyczny, alkoholowy zespół otępienny
2 Pohalucynogenny zespól zaburzeń spostrzegania
3 zespól zaburzeń psychicznych po fencyklidynie lub podobnie działającej arylocykloheksylaminie
4 Zespól amnestyczny po środkach uspokajających, nasennych lub przedwiekowych
OPIATY
Ryzyko wystąpienia uzależnienia od opiatów w ciągu życia dotyczy 0,7% populacji amerykańskiej, liczbę zaś uzależnionych od nich ocenia się na 600 tysięcy. Pojęcie opiatów obejmuje zarówno opium i jego pochodne, jak też środki syntetyczne, m.in. takie jak: morfina, dwuacetylomorfina (heroina), metadon, kodeina, oksykodon, hydromorfon, leworfanol, pentazocyna, meperydyna czy propoksyfen.
Sposób przyjmowania zależy od rodzaju środka. Opium jest palone, heroina zaś wstrzykiwana (dożylnie lub domięśniowo) lub zażywana donosowo — wtedy to może być kojarzona ze środkami podniecającymi przyjmowanymi dożylnie (speedball). Opiaty produkowane przez przemysł farmaceutyczny są na ogół przyjmowane doustnie, a niektóre z nich również w postaci wstrzyknięć. Heroina nie znajduje zastosowania w lecznictwie; najczęściej jest nadużywana przez osoby z niższych warstw społecznych nielegalnie zdobywające środki na jej zakup.
Dawka. Często na podstawie wywiadu trudno określić wielkość dawki, i to| z dwóch powodów. Po pierwsze, nie wiadomo, ile heroiny zawiera kupiony preparat. Może to prowadzić do nie zamierzonego przedawkowania, gdy preparat zamiast 5% zawiera aż 15% heroiny. Po wtóre, zawyżanie ilości przyjmowanego opiatu umożliwia uzyskanie od lekarza większych dawek metadonu.
Zatrucie
1. Objawy przedmiotowe. Zahamowanie czynności o.u.n., osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego, hamowanie ośrodka oddychania, analgezja, nudności i wymioty, zamazana mowa, spadek ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia, zwężenie źrenic, napady drgawkowe (po przedawkowaniu). U osób z podwyższoną tolerancją morfiny, zwężenie źrenic i zaparcia stolca utrzymują się długo.
2. Objawy podmiotowe. Euforia (w przypadku heroiny określana jako „orgazm całego ciała"), niekiedy dysforia z lękiem, poczucie wyciszenia i spokoju, osłabienie funkcji uwagi i pamięci, senność, spowolnienie psychoruchowe.
Przedawkowanie, zwykle nie zamierzone, może wymagać natychmiastowej pomocy lekarskiej. Czasami jest następstwem błędnej oceny dawki, kiedy indziej bywa skutkiem nieuwzględnienia spadku tolerancji opiatu po kolejnym zażyciu Często też powoduje je jednoczesne użycie innych środków, działających hamująco na o.u.n., np. alkoholu, leków uspokajających lub nasennych. Objawami klinicznymi są: zwężenie źrenic do wielkości główki od szpilki, zahamowanie oddychania, hamowanie czynności o.u.n.
Zespół odstawienia. Rzadko wymaga nagłej pomocy lekarskiej. Objawy kliniczne, częściowo przypominające grypę, obejmują: uczucie „głodu" opiatów, lęk, łzawienie, wyciek wodnisty z nosa, ziewanie, obfite poty, bezsenność, uderzenia gorąca i zimna, bóle mięśni, skurcze w brzuchu, rozszerzenie źrenic, „gęsią skórkę", drżenie, niepokój, nudności i wymioty, biegunkę, przyspieszenie tętna i oddechu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Nasilenie objawów zależy od czasu przyjęcia i wielkości ostatniej dawki oraz od szybkości eliminacji substancji z ustroju. Objawy te są mniej nasilone w przypadku środków o długim okresie półtrwania, takich jak metadon, silniejsze zaś w przypadku środków o krótkim okresie półtrwania, takich jak meperydyna. Natężenie głodu opiatów jest tak znaczne, że pacjenci walczą o nie i w celu ich zdobycia posuwają się do zachowań manipulacyjnych. W razie podejrzenia symulacji objawów abstynencyjnych należy poszukiwać objawów przedmiotowych, takich jak „gęsia skórka", rozszerzenie źrenic, tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli nie ma objawów przedmiotowych, to nie należy stosować opiatów. Celem detoksykacji jest jak najenergiczniejsze łagodzenie objawów odstawienia (aby zapobiec przerwaniu leczenia przez chorego), przy stopniowym zmniejszaniu dawki opiatów. Przy dobrym ogólnym stanie zdrowia nie obserwuje się poważnych następstw fizycznych nie leczonego zespołu odstawienia.
1. Detoksykacja. W przypadku stwierdzenia przedmiotowych objawów zespołu odstawienia należy podać 10 mg metadonu. Jeżeli objawy utrzymują się po 4-6 godz., to można dodatkowo podać 5-10 mg metadonu, a następnie powtarzać tę dawkę co 4—6 godz., zwykle nie przekraczając 40 mg w ciągu doby. Dawka metadonu w drugim dniu powinna być zbliżona do dawki całkowitej podanej w ciągu pierwszych 24 godz. leczenia. W leczeniu heroinpwego zespołu odstawienia metadon podaje się 1-2 razy dziennie, stopniowo zmniejszając dawkę dobową o 5 mg. Metadonowy zespół odstawienia wymaga długiego okresu leczenia. Chorzy uzależnieni od pentazocyny powinni przechodzić detoksykację za pomocą tego samego środka, i to ze względu na jego działanie zarówno agonistyczne, jak i antagonistyczne na receptor opiatowy. Podejmowano też próby detoksykacji za pomocą różnych środków nieopiatowych, ale jedynym lekiem stwarzającym pewne nadzieje okazała się klonidyna, ośrodkowo działający agonista receptorów noradrenergicznych alfa2. Stwierdzono skuteczność klonidyny w łagodzeniu nudności, wymiotów i biegunek związanych z odstawieniem opiatów (na większość innych objawów klonidyna nie wywierała istotnego działania). Klonidynę podaje się w dawce 0,1-0,2 mg co 3 godz., nie przekraczając dobowo dawki 0,8 mg. Dawkę tę ustala się w zależności od stopnia nasilenia objawów. Po uzyskaniu dawki maksymalnej należy ją stopniowo zmniejszać w ciągu 2 tygodni. Wywołuje spadek ciśnienia krwi. Klonidyna krótko działa i nie powoduje uzależnienia.
Na postępowanie w zespole odstawienia opiatów składa się psychoterapia, detoksykacja, leczenie podtrzymujące metadonem i zachowanie całkowitej abstynencji. W uzależnieniu od wielu substancji, np. od opiatu i leku uspokajającego, przeprowadza się kolejno: najpierw osłonę i jeden środek, natomiast utrzymuje się stałą dawkę drugiego środka. W celu przyspieszenia detoksykacji można razem z klonidyna zastosować naltrekson (jest to długo działający antagonista receptora opiatowego, podawany doustnie). Stwierdzono korzystne działanie naltreksonu, który pomaga w utrzymaniu abstynencji przez okres do 2 miesięcy po detoksykacji.
2. Leczenie podtrzymujqce metedonem jest najważniejszą metodą dlugotrwałego leczenia uzależnienia opiatowego. Polega na powolnej, rozłożonej w czasie detoksykacji. U większości chorych stosuje się dawkę nie przekraczającą 60 mg/dobę. Programy długotrwałego leczenia metadonera; mimo iż| są często krytykowane, przynoszą ostatecznie rzeczywiste zmniejszenie ilości używanej heroiny. Konieczne jest jednak dobranie odpowiedniej dawki metadonu; kontrola stężenia metadonu we krwi może pomóc w ustaleniu tej dawki.
3. Społeczności terapeutyczne. W domach pomocy środowiskowej tworzy się społeczności terapeutyczne (np. Phoenix House). Program kładzie nacisk na zachowanie abstynencji i uczestnictwo w zajęciach terapii grupowej.
- - - - - -
MARIHUANA.
Około 60% Amerykanów w wieku do 25 r.ż. próbowało marihuany. Marihuana i haszysz zawierają delta-9-tetrahydrokannabinol (THC), który jest uważany za główną substancję o działaniu euforyzującym (pozostałe kannabinole mają inne działanie). Niekiedy bywa nadużywany również oczyszczony THC. Kannabinole są zwykle palone, choć można je również spożywać doustnie (wolniejsze działanie umożliwia spożycie znacznych ilości).
Zatrucie. Objawy: euforia lub dysforia, lęk, podejrzliwość, niezrozumiałe wybuchy śmiechu, zaburzenie poczucia upływu czasu, zerwanie kontaktu z otoczeniem, zaburzenie krytycyzmu. Do objawów przedmiotowych należą: nieżyt spojówek, wzmożony apetyt, suchość błony śluzowej ust, tachykardia. Niekiedy występują hipotermia i pewne uspokojenie, zależne od wysokości dawki. Marihuana jest często używana wraz z alkoholem, kokainą lub innymi środkami. Leczenie zatrucia zwykle nie jest konieczne. Zdarzają się też objawy depersonalizacj lub (rzadko) omamy. Częściej dochodzi do łagodnego zespołu urojeniowego, zwykle o treści prześladowczej, który na ogól przemija bez leczenia. Po użyciu bardzo wysokich dawek mogą wystąpić niegroźne zespoły majaczeniowe z objawami paniki lub zaburzenia psychotyczne, utrzymujące się niekiedy do 6 tygodni. Przewlekle stosowanie kannabinoli może wywoływać zespoły, lękowe, depresyjne oraz apatyczno-abuliczne. Istnieją spory na temat możliwości rozwoju uzależnienia i zespołu odstawienia — z pewnością w wielu przypadkach nadużywania można stwierdzić zależność psychiczną; wymuszona abstynencja, nawet u osób stosujących wysokie dawki, zwykle nie powoduje żadnych charakterystycznych objawów zespołu odstawienia. Marihuana jest uważana za środek, który „toruje" drogę późniejszemu nadużywaniu opiatów czy kokainy. Wyniki badań THC w moczu są przez wiele dni po zażyciu kannabinoidów dodatnie.
- - - - - -
SUBSTANCJE HALUCYNOGENNE.
Około 20% ankietowanych Amerykanów w wieku do 25 r.ż. przyznało się do używania substancji halucynogennych, w tym 1-2% przyjmowało je w okresie ostatnich 30 dni.
Używane substancje
1. Dwuetyloamid kwasu lizergowego (LSD)
2. Dwumetoksymetyloamfetamina (DOM, STP)
3. Dwumetyłotryptamina (DMT)
4. Trójmetoksyamfetamina (TMA)
5. Psylocybina
6. Meskalina (pejotl)
7. Metylenodioksymetamfetamina (MDMA)
8. Fencyklidyna (PCP)
Uwagi ogólne. Halucynogeny są zwykle przyjmowane doustnie, palone (zwłaszcza PCP) lub wysysane z nasączonego papierka. Ta kategoria środków obejmuje wiele rozmaitych substancji, wywierających różnorodne działania. Wskutek właściwości sympatykomimetycznych halucynogeny powodują wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca, podwyższenie temperatury ciała i rozszerzenie źrenic. Objawy psychopatologiczne wahają się od nieznacznych zaburzeń spostrzegania do pełnych doznań omamowych, w większości przypadków zaburzenia te nie osiągają większego nasilenia. Halucynogeny są zwykle używane sporadycznie, przede wszystkim z powodu szybkiego rozwoju tolerancji. Halucynogeny dostępne w handlu ulicznym są często łączone ze środkami antycholinergicznymi.
Zatrucie halucynogenami (halucynoza)
Rozpoznanie i objawy. Przy jasnej świadomości i w stanie czuwania występują: zaburzenia nastroju i myślenia (lek, depresja, myśli urojeniowe o treści odnoszącej i prześladowczej), zaburzenia spostrzegania (omamy, złudzenia, depersonalizacja), a także rozszerzenie źrenic, przyspieszenie czynności i kołatanie serca, obfite poty, pogorszenie ostrości wzroku, drżenia, zaburzenia koordynacji ruchowej.
Nawet po długim okresie zażywania halucynogenów mogą wystąpić nagle zaburzenia o obrazie paniki („bad trip"), którym towarzyszy pełne poczucie rzeczywistości doznań chorobowych. Pacjent ma wrażenie nadchodzącego szaleństwa, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. W leczeniu ważne jest wsparcie psychiczne, zwłaszcza przez osoby, do których pacjent ma zaufanie (przyjaciele, pielęgniarki). Na ogół unika się podawania leków, ale gdy lek osiąga znaczne natężenie, wskazane są benzodiazepiny. W razie psychozy i podniecenia stosuje się silne leki neuroleptyczne, takie jak haloperydol, flufenazyna lub tiotyksen (słabiej działające neuroleptyki nie są wskazane ze względu na właściwości antycholinergiczne). Niezbędna jest stała opieka nad chorym, by zapobiec niebezpiecznym zachowaniom, spowodowanym znacznie zaburzonym krytycyzmem — bywa konieczne nawet unieruchomienie chorego. U osób podatnych niekiedy występuje psychoza podobna do schizofrenii. Czasem pojawia się organiczny zespół urojeniowy lub afektywny (głównie depresja).
Nawroty zaburzeń psychotycznych po zaprzestaniu przyjmowanie halucynogenu. Są to nawracające krótkotrwałe epizody psychotyczne o obrazie majaczeniowym, przypominające uprzednie doznania po zażyciu halucynogenu. Określa się je jako tzw. odbłyski (ang. flashbacks). Niekiedy są wskazaniem do natychmiastowego podania benzodiazepin, a nawet leczenia neuroleptycznego, zwłaszcza gdy objawy psychotyczne utrzymują się przez dłuższy czas.
- - - - - -
KOKAINA („TABACZKA", „GRZMOT", „KOKA", „CRACK").
Działanie kokainy jest pod względem farmakologicznym takie jak innych środków psychostymulujacych, ale ze względu na rozpowszechnione użycie zasługuje na osobne omówienie. Kokaina, stanowiąca naturalny składnik liści krasnodrzewu peruwiańskiego, była ze względu na działanie psychoenergizujące od wielu stuleci używana w różnych kulturach. Zanim zostało poznane jej silne działanie uzależniające, stosowano ją szeroko jako środek pobudzający i euforyzujący. Kokaina zwykle jest używana donosowo, ale może być również palona czy wstrzykiwana. Przeznaczony do palenia chlorowodorek kokainy powinien być oczyszczony do wolnej zasady. Łatwa dostępność krystalicznej postaci wolnej zasady kokainy, sprzedawanej w niewielkich dawkach po przystępnej cenie (65-100 mg w cenie 10 dolarów), spowodowała w ostatnich latach znaczne rozpowszechnienie jej użycia, doprowadzające do ogromnych przeszkód w życiu społecznym. Szczególnie dotyczy to niższych warstw społeczno-ekonomicznych, czego wyrazem jest dezintegracja społeczna wielu środowisk miejskich i wzrost przestępczości. Kokaina działa bardzo szybko i ma silne właściwości uzależniające. Typowy obraz „narkomana", niegdyś wiązany z osobnikiem nadużywającym heroiny, kojarzy się obecnie również z palaczem kokainy.
Kokaina palona działa szybko jak użyta dożylnie i równie silnie uzależnia. Wywołuje ona tak znaczną euforię, że łatwo popaść w uzależnienie już po przyjęciu jednej dawki. Podobnie jak w przypadku amfetaminy, kokaina może być przyjmowana w dużych dawkach nawet przez okres kilku dni (ciąg kokainowy). Kolejne dawki wywierają coraz silniejsze działanie euforyzujące (uwrażliwienie). Ciąg kokainowy kończy się wraz z wyczerpaniem zapasu preparatu. Potem następuje okres ospałości i znużenia, głodu i przedłużonego snu, po czym może rozpocząć się kolejny ciąg kokainowy. Powtarzające się zażywanie kokainy doprowadza do rozwoju tolerancji organizmu na jej działanie euforyzujące, zmniejszające łaknienie, podwyższające ciepłotę ciała oraz krążeniowe.
Dożylne wstrzykiwanie kokainy, podobnie jak innych środków, grozi zarażeniem się AIDS, posocznicą oraz zakrzepami żylnymi. Długotrwałe zażywanie kokainy donosowo może doprowadzić do nieżytu błony śluzowej nosa, często leczonego na własną rękę środkami obkurczającymi naczynia krwionośne. Bywa to przyczyną powtarzających się krwawień z nosa, a nawet przebicia przegrody nosowej.
Zatrucie kokainą. W zatruciu kokainą obserwuje się: podniecenie, lęk, wielomówność, gonitwę myśli, sądy urojeniowe, agresywność, wzmożenie aktywności seksualnej, poczucie intensyfikacji świadomości, nastawienia wielkościowe, podwyższenie aktywności ruchowej i inne objawy, przypominające zespół maniakalny. Objawy fizykalne obejmują tachykardie, wzrost ciśnieniami tętniczego krwi, rozszerzenie źrenic, dreszcze, osłabienie łaknienia, bezsenność oraz stereotypię ruchową. Może też nastąpić nagłe zejście śmiertelne z powód powikłań krążeniowych w przebiegu majaczenia. Urojenia przyjmują postać typową dla zespołu paranoidalnego. W majaczeniu występują omamy czuciowe i węchowe; może być ono powikłane napadami drgawkowymi i zgonem. Leczenie głównie objawowe. Pobudzeniu można przeciwdziałać unieruchomieniem, podaniem benzodiazepin, a w przypadkach ciężkich (z majaczeniem lub inną psychozą) — zastosowaniem niewysokich dawek silnych neuroleptyków (sięga się po nie w ostateczności, ponieważ obniżają próg drgawkowy). Objawy somatyczne (tachykardia, nadciśnienie) można łagodzić lekami beta-adrenolitycznymi. Należy też zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia innych powikłań somatycznych.
Kokainowy zespół odstawienia. Głównym objawem zespołu odstawienia jesteś uczucie „głodu" kokainy. O rozwoju uzależnienia od kokainy decyduje sposób jej przyjmowania (wolniejszy przy zażywaniu donosowym, szybszy zaś przy stosowaniu dożylnym lub przy paleniu wolnej zasady kokainy). Objawy odstawienia: uczucie znużenia, ociężałości i ospałości, poczucie winy, lęk, poczucie bezradności, pesymizm i obniżenie samooceny. Przewlekłe używanie kokainy może doprowadzić do depresji wymagającej podania tymoleptyków. Należy zwrócić| uwagę na tendencje samobójcze. Większość objawów odstawienia przemija zwykle po kilku dniach, tylko niektóre z nich (zwłaszcza objawy depresyjne) mogą się utrzymywać nawet kilka tygodni.
- - - - - -
LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE (BEZ KOKAINY).
Bardzo łatwo wywołują uzależnienie i są niebezpieczne. Silnie hamują łaknienie. Wprawdzie amfetamina i jej pochodne są zwykle stosowane doustnie, ale można je używać również w formie wstrzyknięć lub donosowo. Obraz kliniczny zatrucia jest podobny do objawów wywoływanych przez kokainę, ale z racji przeważnie doustnego ich przyjmowania euforia rozwija się wolniej, a zatem i powstanie uzależnienia wymaga dłuższego czasu. Leków tych chętnie nadużywają studenci, kierowcy dużych ciężarówek przemierzających długie ś trasy i inne osoby, którym zależy na utrzymaniu długotrwałego okresu czuwania (skupienia uwagi).. Bardzo silne właściwości uzależniające ma amfetamina wstrzykiwana dożylnie, ostatnio została jednak wyparta przez kokainę. Amfetaminy wzmagają uwalnianie dopaminy w synapsach o.u.n. Ich używanie może doprowadzić do omamów i urojeń, które przypominają ostrą psychozę schizofreniczną (dopaminowy model schizofrenii).
- - - - - -
LEKI USPOKAJAJĄCE I NASENNE.
Zasadniczym powikłaniem przedawkowania leków uspokajających i nasennych jest hamowanie oddychania i o.u.n. Chociaż lekkie trucie tymi lekami nie jest w zasadzie niebezpieczne (pod warunkiem jednak, że pacjent nie prowadzi pojazdu lub nie obsługuje urządzenia mechanicznego), zawsze należy brać pod uwagę możliwość przedawkowania utajonego (którego objawy wystąpią później). Objawy zatrucia są wprawdzie podobne do upojenia alkoholowego, lecz rzadko zdarzają się gwałtowne zachowania agresywne. Leki uspokajające i nasenne są często używane z innymi środkami tłumiącymi o.u.n., np. z alkoholem, co prowadzi do sumowania się ich działania i pogłębienia zatrucia. Zespoły odstawienia tych leków są niebezpieczne, mogą być powikłane majaczeniem lub napadami! drgawkowymi.
Leki uspokajające i nasenne należą do najczęściej przepisywanych środków psychotropowych. Ryzyko nadużywania lub uzależnienia dotyczy 1,1% populacji. Leki te są stosowane doustnie. Zwykle uzależnienie powstaje po co najmniej kilkumiesięcznym codziennym używaniu leku; długość tego okresu zależy jednak od właściwości osobniczych. Ponieważ większość tych leków używa się legalnie, więc stanowią one składnik zarówno kultury „normalnego" społeczeństwa, jak i subkultury osób nadużywających środków psychoaktywnych. Wielu pacjentów w średnim wieku z powodu bezsenności czy lęku zaczyna przyjmować benzodiazepiny. od których z czasem się uzależnia, potem zaś odwiedza licznych lekarzy, prosząc o ich przepisanie. W środowiskach osób nadużywających substancji psychoaktywnych leki uspokajające i nasenne są stosowane w celu doprowadzenia się do stanu euforii lub zwiększenia siły działania innych środków hamujących o.u.n., takich jak opiaty lub alkohol, lub w celu złagodzenia podniecenia i lęku po użyciu związków pobudzających, np, kokainy. Barbiturany zostały obecnie zastąpione przez leki benzodiazepinowe z dwóch powodów: 1) benzodiazepiny mają znacznie większy indeks terapeutyczny (stosunek dawki śmiertelnej do dawki wywierającej skuteczne działanie chotropowe), 2) barbiturany powodują szybką indukcję enzymów mikrosomalnch wątroby, doprowadzającą do powstania fizjologicznej tolerancji, benzodiazepiny zaś takiego działania nie mają.
- - - - - -
FENCYKLIDYNA (PCP) ORAZ PODOBNIE DZIAŁAJĄCA ARYLOCYKIOHEKSYLAMINA.
PCP jest halucynogenem, który ze względu na nieco odmienne działanie, częste używanie i znaczenie kliniczne, zasługuje na osobne omówienie. Nadużywanie PCP często prowadzi do rozwoju zespołu paranoidalnego oraz nagłych wybuchów agresji wymagających pomocy lekarza.
Zatrucie.
1. Rozpoznanie i objawy. Występują: agresywność czynna, podniecenie impulsywność, nieprzewidywalność zachowań oraz następujące objawy fizykalne: oczopląs, podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, osłabienie czucia i zmniejszenie reakcji na ból, niezborność ruchów, dyzartria, sztywność mięśniowa, drgawki, przeczulica słuchowa.
PCP jest substancją często nadużywaną. Zwykle bywa palona wraz z marihuaną lub tytoniem, ale może być też stosowana doustnie, w formie iniekcji lub donosowo. Należy podejrzewać przyjęcie PCP w przypadku chorych, którzy opisują niezwykłe doznania po użyciu marihuany lub LSD.
Działanie PCP zależy od dawki. W dawkach niskich PCP hamuje funkcje o.u.n., wywołując oczopląs, pogorszenie ostrości wzroku, osłabienie czucia i zaburzenie koordynacji ruchów. W dawkach umiarkowanych wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, dyzartrię, niezborność ruchów, wzmożenie napięcia mięśniowego (szczególnie mięśni twarzy i karku), wzmożenie odruchów i obfite poty. W dawkach wysokich PCP wywołuje podniecenie, zwyżki ciepłoty ciała, nieprawidłowy przebieg czynności ruchowych, rozpad mięśni prążkowanych, mioglobinurię i niewydolność nerek. Przedawkowanie może spowodować drgawki, znaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, obfite poty, ślinotok, zaburzenia oddychania, osłupienie (przy otwartych oczach), śpiączkę, a nawet śmierć. W zatruciu PCP często się obserwuje gwałtowne i brutalne zachowania. Ze względu na znieczulające działanie PCP, pacjenci w stanie podniecenia i agresji może nie zważać na siebie i doznać ciężkich okaleczeń. Możliwy jest rozwój psychozy przypominającej schizofrenię, niekiedy trwającej przez dłuższy czas, szczególnie u predysponowanych do tego chorych. Z innych powikłań psychotycznych należy wymienić majaczenie, zaburzenia afektywne oraz zespół urojeniowy.
2. Leczenie. Przede wszystkim chorego trzeba izolować w spokojnym otoczeniu. Nie powinno się próbować perswazji, tak jak w przypadku chorych z zaburzeniami lękowymi. Należy przyspieszać wydalenie PCP z ustroju przez zakwaszenie moczu (kwas askorbinowy, chlorek amonowy). Należy też sprawdzić, czy nie zostały przyjęte inne środki. W razie silnego podniecenią są. stosowane benzodiazepiny. W przypadku stwierdzenia podniecenia oraz psychozy podaje się silne leki neuroleptyczne. Gdy istnieją wskazania do unieruchomienia, powinno być ono bardzo dokładne, aby zapobiec samouszkodzeniom (zdarzającym się przy unieruchomieniu samych kończyn. Poprawa zdrowia zwykle następuje bardzo szybko. Należy również zapobiegać agresji w stosunku do innych pacjentów i personelu. Zawsze trzeba pamiętać o możliwości współwystępowania zaburzeń somatycznych i wykonaćodpowiednie badania.
KOFEINA
Kofeina znajduje się w kawie, herbacie, czekoladzie, w coca-coli i innych napojach gazowanych, kakao, lekarstwach na przeziębienie oraz ogólnie dostępnych środkach pobudzających. Filiżanka kawy zawiera przeciętnie 100-150 mg kofeiny, a herbaty i coca-coli mniej więcej połowę tej ilości. Leki pobudzające zawierają w tabletce średnio 100 mg kofeiny. Objawami zatrucia są: niepokój, rozdrażnienie, podniecenie, bezsenność, zaczerwienienie twarzy, zwiększone wydalanie moczu, zaburzenia przewodu pokarmowego, skurcze mięśni, gonitwa myśli i wielomówność, częstoskurcz lub zaburzenie rytmu serca, brak uczucia zmęczenia i podwyższenie napędu psychoruchowego. Wysokie dawki mogą zaostrzać objawy psychotyczne, np. lęk czy urojenia. Z czasem dochodzi do wzrostu tolerancji. Zespół odstawienia charakteryzuje się bólami głowy; trwa 4-5 dni. Należy zawsze ustalić wszystkie możliwe źródła kofeiny.
- - - - - -
NIKOTYNA
Nikotyna jest używana w formie palenia i żucia tytoniu.
Uzależnienie rozwija się bardzo szybko, podlegając silnemu wpływowi oddziaływania otoczenia. Często współistnieje z uzależnieniem od innych substancji, np. alkoholu czy marihuany. W leczeniu stosuje się hipnozę, terapię awersyjną, akupunkturę, krople do nosa, a także gumy do żucia z nikotyną. Nawroty są jednak częste. Palenie łatwiej doprowadza do uzależnienia niż żucie. Palenie tytoniu może być przyczyną przewlekłych obturacyjnych zmian w płucach, nowotworów, choroby wieńcowej i chorób naczyń obwodowych. Żucie tytoniu powoduje choroby naczyń obwodowych.
Zespół odstawienia charakteryzuje się: „głodem" nikotynowym, drażliwością, uczuciem niezadowolenia, gniewu, lęku, trudnościami ze skupieniem uwagi, niepokojeni, bradykardią i wzmożeniem łaknienia. Nikotynowy zespół odstawienia, który może trwać do kilku tygodni, często nakłada się na inne zespoły odstawienia.
- - - - -
SUBSTANCJE WRIEWNE
Wiele różnych klejów, rozpuszczalników oraz środków czyszczących zawiera substancje lotne (przeważnie o strukturze węglowodorów aromatycznych), które są wdychane ze względu na własności psychotropowe. Zawierają je: benzyna, nafta, różnorodne kleje, farby, lakiery, emalie, rozcieńczalniki, aerozole, pasty, zmywacze do paznokci, płyny czyszczące, azotan amylu, azotan butylu, tlenek azotu.
Substancje wziewne są nadużywane przez osoby młodociane pochodzące ze środowisk o niższym statusie społecznym. Niektórzy homoseksualiści używają środków o działaniu podniecającym (azotan amylu, azotan butylu) w celu wzmożenia siły orgazmu (z poczuciem lekkości, zawrotu głowy oraz euforii, związanych z rozszerzeniem naczyń).
Lekkie zatrucie substancjami wziewnymi przypomina objawy intoksykacji alkoholem oraz lekami uspokajającymi i nasennymi. Rozpoznanie należy stawiać jednak ostrożnie. Objawy psychopatologiczne zatrucia obejmują: nieznaczną euforię, czynną agresję, upośledzenie krytycyzmu oraz impulsywność. Objawami obiektywnymi są: niezborność ruchów, splątanie, zaburzenie orientacji, bełkotliwa mowa. zawroty głowy, osłabienie odruchów, oczopląs. Objawy te mogą stopniowo się nasilać aż do wystąpienia zespołu majaczeniowego i drgawek. Do następstw zatrucia zalicza się: uszkodzenie mózgu, uszkodzenie wątroby, zahamowanie czynności szpiku kostnego, polineuropatię oraz immunosupresję. Nie stwierdza się charakterystycznych objawów odstawienia.. Leczenie zatrucia jest objawowe (kroplówki, monitorowanie ciśnienia itd.).