Płyny krwiozastępcze

rodzaj płynu krwiozastępczego

siła onkotyczna

przyrost objętości po przetoczeniu 500 ml

czas pozostawania w łożysku naczyniowym

metabolizm

dawki

inne

dekstrany

10% dekstran 40 000

68 mmHg (gwałtowne odwodnienie komórek!)

750 ml po 1 godz 1000 ml po 2 godz 250 ml po 4 godz

60-80% wydalane jest w przeciągu 12 godz

wydalany przez nerki, pozostała część ulega utylizacji do CO2 i wody w komórkach USŚ

do 1000 ml

zmniejsza zdolność do adhezji i agregacji trombocytów

6% dekstran 70 000

zbliżona do osocza

niewiele przekraczająca podaną objętość

30-40% wydalane jest w przeciągu 12 godz

wydalany przez nerki, pozostała część ulega utylizacji do CO2 i wody w komórkach USŚ

do 1000 ml

zdolności anafilaktoidalne (podobnie jw.)

hydroksyetylowana skrobia

6% HAES

32 mmHg

o przetoczoną objętość

50% wydalane w ciągu 3 - 4 godz

wydalany głównie przez nerki, częściowo blokuje USŚ

do 1500 ml

należy zachować dużą ostrożność w niewydolności krążenia i nerek oraz w skazie krwotocznej po podaniu mogą wystąpić reakcje alergiczne nie podawać w pierwszym trymestrze ciąży

10% HAES

61 mmHg

o przetoczoną objętość plus 30%

50% wydalane w ciągu 3 - 4 godz

wydalany głównie przez nerki, częściowo blokuje USŚ

do 1500 ml

Plasmasteril

25 mmHg

o przetoczoną objętość

50% wydalane w ciągu 6 - 8 godz

wydalany głównie przez nerki, częściowo blokuje USŚ

do 1500 ml

preparaty żelatyny

Gelafundin

o przetoczoną objętość

50% wydalane w ciągu 3 - 4 godz

w 97% wydalany przez nerki (nie blokuje USŚ)

do 2500 ml

hipertoniczne roztwory NaCl - 7,5% roztwór o osmolalności 2400 mOsm/l w dawce 4 ml/kg (ok. 250 - 300 ml) podany w ciągu 5 minut. Następuje 2 - 3 krotny przyrost objętości. Następuje gwałtowne odwodnienie komórek głównie erytrocytów, endothelium i mięśni. Ponadto następuje rozszerzenie prekapilarów tętniczych, zwężenie łożyska żylnego, zmniejszenie oporu naczyń płucnych.

perfluorokarbony

albuminy

5% - ciśnienie onkotyczne 20 mmHg 20% - ciśnienie onkotyczne 80 mmHg 25% - ciśnienie onkotyczne 100 mmHg

przetoczenie 500 ml - zwiększa objętość osocza o 750 ml (+250 ml) przetoczenie 100 ml - zwiększa objętość osocza o 550 ml (+450 ml)

preparaty krwiopochodne

KKCz

wzrost Ht o 3% i Hb o 1 g%

1 jedn. - 300 ml

filtracja - oddzielane są leukocyty, limfocyty (zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażeń wirusowych) i agregaty powstające głównie z krwinek białych, płytek i fibrynogenu

mrożone osocze

czynniki krzepnięcia: - II, V, VII, VIII, IX, X, XI - AT III - po masywnych przetoczeniach krwi 1 - 2 jedn/10 jedn. KKCz

1 jedn. - 200 ml

krioprecypitat

- czynnik VIII (hemofilia A, choroba von Willebrandta) - fibrynogen - fibronektyna

uzupełnianie czynnika VIII 15 - 25 ml (30 - 50 jedn)/kg mc

masa płytkowa, AT III, koncentraty granulocytów, immunoglobuliny

Czynniki krzepnięcia

• fibrynogen

• protrombina

• tromboplastyna tkankowa

• jony wapnia

• proakceleryna

• aktywny czynnik V

• prokonwertyna

• czynnik antyhemofilowy A

• czynnik Christmasa (antyhemofilowy B)

• czynnik Stuarta - Prowera

• czynnik Rosenthala

• czynnik Hagemana

• czynnik stabilizujący fibrynę

grupa protrombiny (biosynteza zależy od witaminy K) - II, VII, IX, X

grupa fibrynogenu - I, V, VII, XIII

Antytrombina III

Jest fizjologicznym inhibitorem krzepnięcia. Jest syntetyzowana głównie w wątrobie a także przez śródbłonek naczyń i płytki krwi. Jest stabilna i trwała, okres połowiczego rozpadu wynosi 2½ dnia, u chorych z ciężką postacią DIC skraca się do 4½ godziny, posiada właściwości antygenowe.

Głównym działaniem AT III jest wywieranie wpływu na układ krzepnięcia. Będąc osoczowym inhibitorem krzepnięcia inaktywuje

• trombinę

• oraz aktywne czynniki IX, X, XI i XII

Heparyna zwiększa niemal 1000 razy aktywność antytrombiny III. Kompleks AT/trombina zostaje usunięty przez układ siateczkowo - śródbłonkowy, a uwolniona heparyna stymuluje następną reakcję.

Heparyny standardowe o masie cząsteczki ponad 8000 daltonów mają znacznie większe powinowactwo do AT III niż heparyny drobnocząsteczkowe, które z kolei wykazują znacznie większą zdolność hamowania czynnika Xa.

Proces przyłączania heparyny do AT III jest odwracalny i po inaktywacji trombiny cząsteczka heparyny jest uwalniana z kompleksu i może przyłączać się do następnego.

Przyczyny niedoboru AT III

1. zwiększone zużycie

1. DIC

2. rozległe zabiegi operacyjne

3. zakrzepica naczyń

4. posocznica, szczególnie przebiegająca z niewydolnością wielonarządową

2. zwiększona utrata

1. zespół nerczycowy

2. plazmafereza

3. zaburzona produkcja

1. uszkodzenie wątroby

AT III stymuluje ponadto uwalnianie prostacykliny z komórek śródbłonka naczyń.

Układ krzepnięcia i fibrynolizy

Mechanizmy krzepnięcia

Układ krzepnięcia aktywowany jest dwiema drogami

• wewnątrzpochodną, poprzez czynnik kontaktu XII (Hagemana)

Odsłonięty, na skutek uszkodzenia endothelium, kolagen jest silnym czynnikiem stymulującym do zatrzymania w tym miejscu trombocytów, jak również aktywacji czynników XII i XI, a nasilenie aktywacji układu krzepnięcia zależy od rozległości uszkodzenia endothelium.

1. Krzepnięcie rozpoczyna aktywacja czynnika XII pod wpływem kontaktu z obcymi powierzchniami (kolagen). Do aktywacji czynnika XII niezbędny jest czynnik XI.

2. Aktywne czynniki XII i XI tworzą kompleks aktywujący, przy udziale jonów wapnia, czynnik IX.

3. W następnej reakcji aktywny czynnik IX łączy się w kompleks z czynnikiem VIII i ponownie przy udziale jonów wapnia aktywują czynnik X.

• zewnątrzpochodną, poprzez czynnik III (tromboplastyny tkankowe)

czynnik III reaguje z czynnikiem VII następnie tworzy z nim kompleks który aktywuje czynnik X.

W obu torach krzepnięcia pobudzane są następnie dwa czynniki: X i V. Pod wpływem działania czynnika V, w obecności jonów wapnia, protrombina przechodzi w trombinę.

W pierwszym etapie działania trombiny na fibrynogen odczepiane są dwa polipeptydy: fibrynopeptyd A i B. To co pozostaje z fibrynogenu po odczepieniu fibrynopeptydów określa się jako monomery fibryny. Jest to istotne, ponieważ fibrynopeptyd A i monomery fibryny można oznaczać w laboratorium, a badania te są bardzo pomocne w diagnozowaniu wczesnej fazy DIC.

Układ fibrynolityczny

Drugim układem, który działa na fibrynogen i fibrynę, jest układ plazminogen - plazmina.

Plazmina ma zdolność rozkładania fibrynogenu i fibryny. Proces fibrynolizy wyprzedza fibrynogenolizę i w przypadku umiarkowanej aktywacji układu fibrynolityvcznego (plazminy) krążący fibrynogen nie jest trawiony.

Rozpad fibryny i fibrynogenu pod wpływem plazminy odbywa się stopniowo, pierwszy odczepiony zostaje fragment X, następnie fragment Y, D i E (określane są one jako produkty degradacji fibrynogenu i fibryny - FDP).

Plazmina odcina z łańcuchów B-beta fibrynogenu peptydy B-beta → peptydy te występują w pierwotnej fibrynolizie (w odróżnieniu od wtórnej w przebiegu DIC).

Produkty degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP) wywołują również poważne zaburzenia hemostazy

• zakłócają polimeryzację monomerów fibryny

• hamują działanie trombiny

• zaburzają funkcję płytek krwi

• wydłużają czas APTT, protrombinowy, trombinowy, krwawienia, krzepnięcia

• ponadto podnoszą temperaturę ciała

Plazmina trawi również wiele białek, m.in. czynniki krzepnięcia V, VII, IX, X, hormony ACTH, GH, insulinę.

Głównym źródłem aktywatorów plazminogenu jest tkankowy aktywator plazminogenu, który znajduje się w endothelium. Poza tym istnieje wiele innych czynników tkankowych - urokinaza, streptokinaza.

Do inhibitorów tego układu należą: α₂-antyplazmina i α₂-makroglobulina.

Leki hemostatyczne (hamujące krwawienie)

1. Gastrotrombina

2. Cyclonamina - Działający wybiórczo na ścianę kapilar, lek o działaniu hemostatycznym, uszczelnia naczynia krwionośne powodując zmniejszenie ich łamliwości i przepuszczalności. Skraca czas krwawienia, nie powodując zaburzeń w układzie krzepnięcia. Czas protrombinowy pozostaje nie zmieniony. Podany dożylnie lub domięśniowo wykazuje maksymalne działanie po 1-2 h. Utrzymuje się ono do 4-6 h. Jest lekiem wspomagającym terapię hemostatyczną.

1. Wskazania

• Plamice pochodzenia naczyniowego (np. choroba Schoenleina - Henocha), pozakaźne, starcze, w zaburzeniach krążenia żylnego.

• Zapobiegawczo można go podawać w cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym, otyłości, miażdżycy tętnic, w chorobach przebiegających ze zwiększoną łamliwością i przepuszczalnością naczyń włosowatych.

2. Stosowany jest także zapobiegawczo i leczniczo przed i w trakcie zabiegów okulistycznych, stomatologicznych oraz w nadmiernych krwawieniach pourazowych. W przypadku masywnych krwawień konieczne jest ustalenie powodu krwawienia i zastosowanie leczenia przyczynowego - etamsylat działa jedynie wspomagająco.

3. Dawkowanie

• Przed i po zabiegach: na 1 h przed i w zależności od potrzeby po zabiegu 500-1000 mg dożylnie lub domięśniowo; później doustnie. Noworodki o małej masie urodzeniowej: 50 mg/kg m.c./dobę w 4 dawkach. Niemowlęta i dzieci: połowa dawki dla dorosłych.

Leki hamujące fibrynolizę

1. Kwas ε-aminokapronowy

2. Aprotynina (Trascolan)

1. 1 ampułka zawiera 500 000 j.KI (= 250 j. Ph. Eur.) czynnej farmakologicznie aprotyniny.

2. polipeptyd otrzymywany z płuc zwierzęcych

3. jest inhibitorem enzymów proteolitycznych głównie trypsyny, chymotrypsyny, plazminy i kalikreiny (hamuje układ kininotwórczy)

4. całkowicie znosi fibrynolityczne działanie plazminy i hamuje niektóre aktywatory plazminogenu

5. aktywność antyfibrymolityczna aprotyniny jest ok. 1000-krotnie większa niż kwasu ε-aminokapronowego

6. podawana parenteralnie jest dość szybko inaktywowana w wątrobie i nerkach. T0,5 wynosi 1-2 h.

7. stosowana jest w ostrym zapaleniu trzustki, w DIC z wtórnym uaktywnieniem fibrynolizy, w krwawieniach hiperfibrynolitycznych Profilaktycznie w kardiochirurgii (pomosty wieńcowe, sercowo-płucne itp.); w celu zmniejszenia strat krwi i zredukowania zapotrzebowania na jej przetoczenie podczas przeszczepu wątroby, w zabiegach na naczyniach obwodowych, zastawkach serca itp.; krwotoki zagrażające życiu związane ze zwiększonym stężeniem plazminy.

8. dawkowanie

• 1 mln jedn dziennie iv, przez 5 dni (w ostrym zapaleniu trzustki)

• 100 - 200 tys jedn iv, następnie w ciągłym wlewie dożylnym 50 tys jedn/godz (w krwawieniach hiperfibrynolitycznych)

• Zabiegi w układzie krążenia: 2 000 000 j.KI w czasie nie krótszym niż 20-30 min po wstępnej premedykacji anestezjologicznej; następnie kolejne 2 000 000 j.KI po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego i dalej w postaci wlewu z szybkością 500 000 j.KI/h aż do opuszczenia sali operacyjnej przez pacjenta. Profilaktyka u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia: dawki o 50% niższe i podawane w cyklu jak wyżej (2 razy 1 000 000 j.KI oraz wlew dożylny z szybkością 250 000 j.KI) aż do końca zabiegu. Ciężkie krwawienia ze zwiększonym stężeniem plazminy: początkowo 200 000 - 1 000 000 j.KI w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, następnie we wlewie z szybkością 100 000 - 200 000 j.KI/h aż do opanowania krwawienia. Przeszczep wątroby: powolne wstrzyknięcie 2 000 000 j.KI podczas wprowadzenia do znieczulenia, następnie wlew z szybkością 500 000 j.KI/h aż do końca zabiegu.

9. aprotynina posiada właściwości uczuleniowe

3. Exacyl (kwas traneksamowy) - hamuje działanie fibrynolityczne plazminy. Hamuje bezpośrednio aktywatory plazminogenu (streptokinazę i inne lizokinazy), przeciwdziała fibrynolizie. Pośrednio wpływa na aktywatory tkankowe i urokinazę. Podany doustnie szybko się wchłania z przewodu pokarmowego. Po 2-3 h osiąga maksymalne stężenie w krwi. Szybko też przenika do tkanek. W 90% w postaci czynnej, wydala się z moczem w ciągu 12 h.

Diagnostyka zaburzeń krzepnięcia

1. Oznaczenie liczby płytek

2. Czas krwawienia i krzepnięcia

3. Czas kaolinowo - kefalinowy (APTT) norma 28 - 40 sek

1. jest miarą wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia

2. zależy od zawartości w osoczu czynników II, V, VIII, IX, X, XI, XII i fibrynogenu

3. wydłużenie APTT

• wrodzony niedobór czynników VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI - wymienione w kolejności występowania (przy przedłużonym czasie APTT zawsze należy myśleć o zaburzeniach czynnika VIII)

• choroba von Willebranda

• obecność inhibitorów krzepnięcia - heparyna, produkty degradacji fibrynogenu

4. prawidłowy czas

• naczyniowe i płytkowe skazy krwotoczne

• wybiórczy niedobór czynnika VII

Czas protrombinowy norma 12 - 16 sek

wskaźnik protrombinowy (czas kontrolny/czas osoby badanej x 100%) norma 80 - 120%

INR (czas osoby badanej/czas kontrolny) norma 0,9 - 1,3

1. jest miarą zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia

2. zależy od zawartości w osoczu czynników II, V, VII, X i fibrynogenu

3. nie zależy od pozostałych czynników krzepnięcia i od liczby płytek krwi

4. czas protrombinowy jest wydłużony

• niedobór czynników II, V, VII i X

• przewlekłe choroby wątroby

• niedobór witaminy K (↓ czynników II, VII, IX, X)

• leczenie doustnymi antykoagulantami

• DIC

• niedobory fibrynogenu, dysfibrynogemia

• inhibitory krzepnięcia - heparyna, FDP

Czas trombinowy norma ok. 15 sek

1. jest miarą przejścia fibrynogenu w fibrynę

2. nie zależy od zewnątrz- i wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia

3. zależy od stężenia fibrynogenu, obecności nieprawidłowego fibrynogenu, aktywności antytrombin i procesów stabilizacji fibryny, obecności FDP

DIC

Jest to zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub inaczej koagulopatia ze zużycia.

Objawami DIC-u są:

1. objawy skazy krwotocznej

1. obfite krwawienie z ran pooperacyjnych

2. krwawienie z błon śluzowych jamy ustnej, nosa, przewodu pokarmowego

3. krwawienia z założonych wkłuć

4. krwawienia z dróg moczowych

2. objawy zatorowości - skóra, OUN, nerki, płuca

3. objawy wstrząsu i niewydolności nerek

Przebieg DIC-u jest trójfazowy

1. aktywacja układu krzepnięcia i tworzenie rozpuszczalnych monomerów fibryny

2. polimeryzacja włókien fibryny

3. aktywacja układu fibrynolitycznego

Czynniki wywołujące DIC

1. tromboplastyny tkankowe - uraz okołoporodowy, uraz wielonarządowy, operacje zwł. płuc, gruczołu krokowego, nowotworów

2. endotoksyny bakteryjne - bakterie gram (-) tlenowe

3. zatory tłuszczowe i płynem owodniowym

4. hemoliza wewnątrznaczyniowa po przetoczeniu obcej grupowo krwi

5. ostre zapalenie trzustki - aktywacja enzymów proteolitycznych

6. zaburzenia w przepływie krwi, krążenie pozaustrojowe

Działanie plazminy (oprócz rozkładania fibryny)

• trawienie czynników krzepnięcia V, VII, IX, X

• rozkładanie hormonu wzrostu, ACTH, insuliny

FDP - działanie

• hamowanie polimeryzacji włókien fibryny

• hamowanie działania trombiny

• zaburzenia funkcji płytek krwi

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo - zatorowych

1. Wiek powyżej 40 rż, szczególnie narażeni są pacjenci powyżej 60 roku życia

2. Otyłość

3. Przebyty incydent zatorowo - zakrzepowy

4. Żylaki kończyn dolnych

5. Unieruchomienie ponad 4 dni

6. Ciąża

7. Stosowanie estrogenów, doustnych środków antykoncepcyjnych

8. Współistnienie chorób nowotworowych

9. Uraz, szczególnie gdy dotyczy kończyn dolnych i miednicy

10. Przebyty zawał serca, niewydolność krążenia

11. Niedowład kończyn dolnych

12. Niski poziom AT III

13. Operacje na stawie biodrowym i jelicie grubym

14. Policytemia

15. Zabiegi

1. ortopedyczne, ginekologiczne

2. amputacje w zakresie kończyn dolnych

3. trwające ponad 30 minut

Metody profilaktyki przeciwzakrzepowej

1. Metody mechaniczne

1. należą do nich pończochy elastyczne, są one jedynie przeciwwskazane w chorobach niedokrwiennych kończyn

2. Metody farmakologiczne

1. heparyna standardowa stosowana podskórnie w dawkach 5000 jedn. co 8 - 12 godzin, w trakcie podawania heparyny podskórnie nie jest wymagane monitorowanie laboratoryjne

• przeciwwskazania to: zaburzenia krzepnięcia trudne do korekcji (np. trombocytopenia), choroby wątroby, krwawienie z żylaków przełyku

2. heparyna drobnocząsteczkowa

3. dekstran 70

• wywołuje hemodilucję, poprawiając reologię krwi

• zmniejsza adhezję płytek krwi

Heparyny drobnocząsteczkowe

Cząsteczka heparyny jest łańcuchem składającym się z wielu cukrów, ale ich liczba jest różna w poszczególnych cząsteczkach. Te różnice wyrażają się w różnych masach cząsteczkowych heparyny, od ok. 3 500 do ok. 35 000. Zbiór cząsteczek o tak dużym rozrzucie masy określa się jako heparynę niefrakcjonowaną, ze średnią masą cząsteczkową ok. 16 000. Tę heparynę przyjęło się potocznie określać jako heparynę standardową (fiolki 5 ml zawierające 25 000 jednostek).

Ze zbioru cząsteczek o dużym rozrzucie masy cząsteczkowej wyodrębniono frakcję cząsteczek o masach nie przekraczających 5 400 - tzw. heparyny drobnocząsteczkowe. Heparyna niefrakcjonowana hamuje czynnik Xa i trombinę w przybliżeniu z jednakową skutecznością, natomiast drobnocząsteczkowa heparyna działa hamująco od 2 do 5 razy silniej (w zależności od leku) na czynnik Xa niż na trombinę.

5

---