Nowa Medycyna zeszyt 115 (2/2002) [Biodro - przyczyny najczęstszych dolegliwości]
Biodro - przyczyny najczęstszych dolegliwości
Bogdan Lewandowski, Stanisław Sierakowski, Karol Kita, Piotr Adrian Klimiuk,
Elżbieta Muklewicz
z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
Hip - causes of most common ailments
Summary
In the following study we present the causes of hip ailments. The degenerative
process of the hip has been discussed with focusing on differential diagnosis
with other diseases. Moreover diagnostic and methods have been presented.
WSTĘP
Dolegliwości bólowe oraz ograniczenie funkcji stawu biodrowego mogą być wynikiem
wielu schorzeń. Niejednokrotnie przyczyna bólu jest zlokalizowana w miejscu
znacznie oddalonym od stawu biodrowego. Mogą to być np. choroby kręgosłupa,
narządów jamy brzusznej bądź schorzenia nowotworowe. Najczęstszą jednak
przyczyną jest choroba zwyrodnieniowa stawu. Koksartroza po chorobie
zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest drugą, najczęstszą, przyczyną inwalidztwa
w przebiegu procesu zwyrodnieniowego dotyczącego dużych stawów obwodowych (23).
Jak ważnym problemem medycznym i społeczno-ekonomicznym jest patologia
obejmująca stawy, świadczą dane statystyczne potwierdzające drugą pozycję
procesu zwyrodnieniowego stawów, zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego,
wśród przyczyn inwalidztwa.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego należy do przewlekłych i postępujących
procesów, których etiologia jest tylko w niewielkim stopniu poznana. Wg różnych
autorów częstość występowania koksartrozy w wieku powyżej 45 roku życia wynosi u
kobiet od około 3,5 do 8%, zaś u mężczyzn od 3 do 3,7% i w miarę starzenia się
populacji wzrasta (11, 16, 20, 27).
Kellgren i Lawrence u osób powyżej 55 roku życia stwierdzają 3 lub 4 stopień
zaawansowania choroby wg własnej skali u 8,4% kobiet i 3,1% u mężczyzn (17).
Choroba zwyrodnieniowa biodra również jak gonartroza częściej występuje u kobiet
niż u mężczyzn. Podatność kobiet do koksartrozy tłumaczy się między innymi
zaburzeniami hormonalnymi w okresie przekwitania (5, 13).
Z uwagi na fakt, że biodro jest bardzo ważnym stawem dla funkcji lokomocyjnych
człowieka, umożliwiającym wykonywanie wielu skomplikowanych ruchów kończyną
dolną, należy przynajmniej w zarysie omówić jego budowę.
BUDOWA ANATOMICZNA I BIOMECHANIKA STAWU BIODROWEGO
Staw biodrowy jest jednym z największych stawów organizmu człowieka. Ten
wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej,
stanowiąca 2/3 wycinka kuli. Głęboka panewka stawowa jest utworzona przez kość
miedniczną. Jest ona otoczona obrąbkiem panewkowym, który ją znacznie pogłębia.
Chrząstka stawowa nie pokrywa całej powierzchni panewki, a tworzy tylko
powierzchnię księżycowatą leżącą przy brzegu panewki, otwartą ku dołowi i
przodowi. Środek panewki jest bardziej zagłębiony, wobec czego między końcami
chrząstki księżycowatej powstaje wcięcie, przez, które przerzuca się więzadło
poprzeczne panewki.
Dno panewki jest wypełnione tkanką tłuszczową oraz więzadłem głowy kości udowej.
Więzadło to wnika w głowę w miejscu dołka centralnego. Chrząstka głowy jak i
panewki w obrazie radiologicznym daje efekt szpary stawowej, której prawidłowa
szerokość wg Huecka oceniana jest na 4 do 5 milimetrów (6).
Torebka stawu biodrowego jest gruba i bardzo mocna. Przyczepia się na kości
miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka. Natomiast na kości udowej
przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej.
Od tyłu zaś około 1,5 cm od grzebienia międzykrętarzowego, obejmując większą
część szyjki kości udowej (18).
Torebka stawowa posiada silne więzadła wzmacniające ją i hamujące ruchy
kończyny. Dzięki temu są w znacznym stopniu odciążone mięśnie. Największe
napięcie torebki występuje w pozycji stojącej ciała. Natomiast położenie
spoczynkowe stawu występuje przy lekkim zgięciu, odwiedzeniu i obrocie na
zewnątrz kończyny. Dlatego też np. przy zapaleniu stawu biodrowego chory
odruchowo układa kończynę w położeniu spoczynkowym, co zmniejsza dolegliwości
bólowe.
Biodro jest wieloosiowym, najbardziej ruchomym stawem kończyny dolnej. Odbywają
się w nim ruchy w trzech zasadniczych płaszczyznach oraz bardzo duża liczba
rozmaitych ruchów w płaszczyznach dowolnych, przechodzących przez środek stawu.
Teoretycznie więc staw ten posiada nieskończoną liczbę osi co w powiązaniu z
bardzo rozbudowanym i skomplikowanym aparatem mięśniowym umożliwia człowiekowi
wykonywanie precyzyjnych i płynnych funkcji lokomocyjnych.
Prawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego jest podstawowym warunkiem jego
niezaburzonego i wieloletniego funkcjonowania. Odchylenia w budowie pod postacią
tzw. biodra szpotawego i koślawego lub dysplazja panewki zmieniają zasadniczo
biomechanikę stawu. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia mogą doprowadzić
w szybkim tempie do zmian zwyrodnieniowych. Z niewłaściwymi obciążeniami biodra
spotykamy się również w przypadkach patologii występujących w kręgosłupie jak i
w szeregu schorzeń bezpośrednio lub pośrednio rzutujących na funkcję tego stawu.
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
Niezależnie od przyczyny najczęstszą zgłaszaną przez chorych dolegliwością jest
ból. Jako zjawisko odczucia zmysłowego stopień jego nasilenia, charakter i
lokalizacja, określany jest różnie. Ze względu na pochodzenie dolegliwości
bólowych, można je podzielić następująco:
1. Przyczyny śródstawowe:
a) choroba zwyrodnieniowa,
b) aseptyczna martwica głowy kości udowej.
2. Przyczyny okołostawowe:
a) zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
b) zapalenie ścięgna przywodziciela,
c) ucisk na nerw (neuralgia paresthetica),
d) złamanie szyjki kości udowej,
e) choroba Pageta oraz inne choroby kości.
3. Przyczyny bólu rzutowanego:
a) choroby odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa,
b) choroby narządów jamy brzusznej.
Niektóre schorzenia charakteryzują się dość specyficzną lokalizacją bólu w
okolicy stawu biodrowego. Jest to ważne zjawisko z punktu widzenia
przeprowadzania diagnostyki różnicowej. Istotne informacje w tym zakresie
uzyskujemy z badania podmiotowego, co podkreśla ciągle duże znaczenie prawidłowo
zebranego wywiadu.
Na ból w bocznej okolicy biodra najczęściej skarżą się chorzy na zapalenie
kaletek okołokrętarzowych. Rzadszą przyczyną bólu tej okolicy są choroby stawu
biodrowego i odcinka Th/L kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną bólu w okolicy
pachwin jest choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Ból zwykle promieniuje ku
przodowi i do kolana. Natomiast zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapalenie
ścięgna przywodziciela lub przepukliny są rzadszą przyczyną bólu w regionie
pachwin.
Choroby odcinka Th/L kręgosłupa, zapalenie kaletki kulszowej lub stawu
krzyżowo-biodrowego z reguły powodują dolegliwości bólowe w okolicy pośladków.
Natomiast choroby stawu biodrowego są rzadszą przyczyną bólu w tym regionie.
We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawiającym się objawem jest ból
stawu kolanowego. Występuje on podczas obciążania kończyny dolnej i przy
sprawnym jeszcze biodrze. Mylnie może nasuwać podejrzenie gonartrozy. W miarę
upływu czasu istotnym objawem klinicznym koksartrozy jest narastająca dysfunkcja
stawu. Jest ona wynikiem nie tylko pojawiania się zmian
destrukcyjno-wytwórczych, ale również wyrazem lokalnego odczynu zapalnego.
Nierzadkim efektem jest obserwowane bólowe ograniczenie ruchomości stawu. W
takich przypadkach prawidłowa terapia w istotny sposób może poprawić funkcję
biodra. Jest to szczególnie zauważalne w niewielkich zmianach zwyrodnieniowych.
W miarę narastania procesu zwyrodnieniowego stopniowemu ograniczeniu ulega
rotacja wewnętrzna i ruch wyprostu co między innymi jest przyczyną utykania
podczas chodzenia. Natomiast narastanie przykurczu, ograniczenie rotacji
zewnętrznej i zgięcia oraz dalsze ograniczenie wymienionych poprzednio ruchów są
powodem pojawienia się czynnościowego skrócenia kończyny dolnej i następstwem
pogłębiającego się utrudnienia w poruszaniu się. Bardzo zaawansowane zmiany
zwyrodnieniowe biodra z dużą proteuzją stawu, zniekształceniem głowy kości
udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczywistego skrócenia kończyny.
ETIOLOGIA KOKSARTROZY
Etiologia koksartrozy jest taka sama jak choroby zwyrodnieniowej stawów (21).
Wyróżnia się więc postać pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną powstałą w wyniku
działania różnych uznanych czynników. Są nimi przyczyny wrodzone i/lub
dziedziczne, nabyte oraz choroby układowe.
Najczęstsze przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów zestawiono w tabeli
1.
Tabela 1. Przyczyny wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
I. Urazy:
a. ostre,
b. przewlekłe.
II. Choroby wrodzone lub układowe:
a. zlokalizowane:
a. - dysplazja stawu, złuszczenie nasady kości udowej, płytka panewka stawu
biodrowego,
a. - czynniki mechaniczne działające miejscowo: otyłość, nierówna długość
kończyn dolnych, koślawość, szpotawość,
a. - nadmierna ruchomość stawu, skolioza kręgosłupa,
b. uogólnione (układowe):
a. - dysplazje kości np. dysplazje nasad,
a. - choroby metaboliczne np. hemochromatoza, ochronoza, choroba Gauchera,
hemoglobinopatie, choroba Ehlers-Danlosa,
a. - choroby wynikające z odkładania się wapnia np. chondrokalcynoza, artropatia
apatytowa,
a. - inne choroby kości i stawów np. martwica jałowa, artropatia dnawa, choroba
Pageta, reumatoidalne zapalenie stawów,
a. - osteochondritis, zakażenie stawu,
a. - endokrynopatie np. cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy i
przytarczyc,
a. - inne choroby np. hemofilia, neuropatie, odmrożenia.
Obejmują one różne typy osteoartrozy. Wśród nich jako przyczynę koksartrozy
należy wymienić przede wszystkim wrodzoną dysplazję biodra, martwicę aseptyczną
głowy kości udowej, złuszczenie głowy kości udowej, neuropatie, reumatoidalne
zapalenie stawów, otyłość, urazy, hemofilię (3, 4). Najprawdopodobniej dwie
pierwsze wymienione są najczęstszymi przyczynami zwyrodnienia biodra. Dlatego
też należy podkreślić ich znaczenie oraz fakt ich zbyt rzadkiego rozpoznawania.
Tabela 2. Czynniki predysponujące do choroby zwyrodnieniowej stawów.
· późny wiek
· płeć żeńska
· czynniki etniczne
· czynniki wrodzone
· nieprawidłowa biomechanika stawu
· nadwaga
· praca zawodowa nadmiernie obciążająca układ kostno-stawowy
· wyczynowe uprawianie sportu
· duża masa kostna
· poziom hormonów
Ogólnie przyjęte czynniki predysponujące przedstawiono w tabeli 2. W tym miejscu
należy również wspomnieć o uwarunkowaniach genetycznych oraz znaczeniu cytokin w
patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przeprowadzone badania dowiodły np.
iż w pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej w pozycji 519 kolagenu zamiast argininy
występuje cysteina. W tym przypadku przebieg choroby jest złośliwy, obejmuje
najczęściej stawy barkowe i łokciowe. Dotyczy to najczęściej osób młodych, a
choroba występuje rodzinnie (28). Ponadto wykazano w ch.z. mutację genu dla COMP
(cartilage oligometric matrix protein). W prawidłowych warunkach stosunek
kolagenu II chrząstki stawowej do COMP wynosi 32:1 (7, 28). W chorobie
zwyrodnieniowej stawów dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy anabolizmem i
katabolizmem, czego efektem jest utrata prawidłowych właściwości mechanicznych
chrząstki stawowej. Nowe badania dowodzą, że kataboliczny wpływ na chrząstkę
mają IL-1 beta, TNF-alfa, IL-8, IL-17, LIF oraz tlenek azotu. Wszystkie one
zwiększają wytwarzanie katepsyn i metaloproteinaz, których rola w destrukcji
chrząstki jest dobrze znana. Natomiast anaboliczny wpływ wykazują IL-4, IL-10,
IL-13, IL-1Ra i TIMP 1-4. Mechaznizm ich działania polega na hamowaniu produkcji
proteaz (8, 22, 24, 28). Ostatecznie więc destrukcja chrząstki stawowej w ch.z.
jest wynikiem przewagi procesów degradacji nad syntezą różnych składowych
macierzy chrząstki.
DEFINICJA I PODTYPY KLINICZNE KOKSARTROZY
Używana definicja koksartrozy obejmuje występowanie dolegliwości bólowych
podczas ruchu w stawie oraz zmiany radiologiczne polegające na istnieniu co
najmniej osteofitów panewki i/lub głowy kości udowej (26). Nasuwa się więc
pytanie w jaki sposób kwalifikować przypadki, w których spełniony jest ból,
natomiast kryterium radiologiczne nie występuje. Z praktycznego punktu widzenia
definicja ta powinna być uzupełniona również o kryterium szerokości
radiologicznej szpary stawu. Wydaje się, że jest to jedna z przyczyn, że do
chwili obecnej nie ma powszechnie akceptowanej definicji choroby zwyrodnieniowej
stawów.
Z klinicznego punktu widzenia wyróżnia się następujące podtypy choroby
zwyrodnieniowej biodra (26):
I. W zależności od kształtu panewki:
1. koksartroza z panewką zbyt płytką - dysplastyczna,
2. z panewką zbyt głęboką - protruzyjna,
3. z prawidłową panewką.
II. W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcyjnym i procesem
wytwórczym:
1. destrukcyjna (uważana również za postać jałowej martwicy głowy kości udowej u
dorosłych),
2. hiperostotyczna (z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji, w postaci tej
dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie),
3. postać mieszana (łącząca zmiany występujące w poprzednich typach).
ZMIANY RADIOLOGICZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
Najistotniejszym badaniem dodatkowym dla rozpoznania choroby jest zdjęcie
radiologiczne wykonane w projekcji przednio-tylnej (1, 2, 9, 19).
Typowymi zmianami wskazującymi na proces zwyrodnieniowy są następujące objawy
radiologiczne:
1. zagęszczenie utkania podchrzęstnej warstwy kości (osteosclerosis
subchondralis),
2. zwężenie szpary stawowej,
3. przebudowa utkania kostnego z przewagą zagęszczeń,
4. twory torbielowate (tzw. geody zwyrodnieniowe),
5. brzeżne i wewnątrzstawowe wały kostne (osteofity),
6. wewnątrzstawowe ciała chrzęstno-kostne,
7. kostne wyniosłości na powierzchniach stawowych,
8. zniekształcenia końców stawowych.
Wymienione zmiany w punktach od 1 do 4 należą do zmian destrukcyjnych chrząstki
i kości subchondralnej. Najwcześniejszymi zmianami są sklerotyzacja podchrzęstna
i zwężenie szpary stawowej. Następne objawy należą do typowych zmian bardziej
zaawansowanego procesu zwyrodnieniowego. Do wytwórczych odczynów stawowych
należą zmiany wymieniowe w punktach 5, 6, 7. Natomiast zniekształcenia końców
stawowych są objawem skrajnie zaawansowanej osteoartrozy i wynikają z
nowotworzenia i niszczenia kości oraz pogłębiającego się wadliwego rozkładu sił.
Są to bardzo częste grzybowate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie
szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia. Charakterystyczną cechą
zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej jest również znacznego stopnia zwężenie
szpary stawowej lub nawet jej całkowite zatarcie. Progresja koksartrozy może być
oceniana na podstawie pomiaru szerokości szpary stawowej, co ma znaczenie
prognostyczne. Uważa się, że ubytek w obrazie rtg szpary stawowej powyżej 0,4 mm
w przeciągu 2 lat może wskazywać na konieczność przeprowadzenia w przyszłości
alloplastyki (28). Wymienione wyżej objawy radiologiczne są cechami
charakterystycznymi nie tylko dla koksartrozy, ale również występują jako
astygmaty w każdej innej lokalizacji stawowej procesu zwyrodnieniowego.
Natomiast dla choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego charakterystycznym
objawem radiologicznym, choć rzadko występującym, jest tak zwane zdwojenie dna
panewki. Występuje ono w przypadkach procesu zwyrodnieniowego obejmującego dolny
biegun panewki.
W celu ujednolicenia zasad oceny radiologicznej stopnia zaawansowania choroby
zwyrodnieniowej wprowadzono do użytku wiele klasyfikacji. Jedną z pierwszych
była pięciostopniowa skala Kellgrena-Lawrenca z 1957 roku. Następnymi były
klasyfikacje IRF (individual radiografic feature) oraz ogólna skala Crofta. Nie
zdobyły one jednak powszechnego uznania. Obecnie do oceny radiologicznej od 1986
roku zaleca się 4-stopniową skalę Altmana. Według niej 0 stopień określa normę,
1st. - zmiany łagodne, 2 - zmiany umiarkowane, a 3 - zaawansowane. Przy ocenie
stawu biodrowego oddzielnie dla panewki i głowy kości udowej należy brać pod
uwagę osteofity, szerokość szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstną i
wzajemne ustawienie kości tworzących staw (1, 2).
Obrazowanie przy użyciu tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego,
przede wszystkim ze względów ekonomicznych w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej
stawu biodrowego, ma mniejsze znaczenie. Mimo wysokich kosztów MRI jest
szczególnie polecane w diagnostyce różnicowej np. aseptycznej martwicy głowy
kości udowej, albowiem wykrywa ją znacznie wcześniej niż radiologia klasyczna.
Umożliwia wprowadzenie właściwego leczenia co w przypadku choroby Perthesa ma
fundamentalne znaczenie rokownicze.
RÓŻNICOWANIE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
W różnicowaniu koksartrozy jako przyczyny dolegliwości bólowych zlokalizowanych
w okolicy biodra należy brać pod uwagę zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
jałową martwicę głowy kości udowej oraz inne przyczyny często zlokalizowane w
znacznej odległości od stawu biodrowego. Mogą to być schorzenia kręgosłupa,
szczególnie piersiowego i lędźwiowego oraz choroby narządów jamy brzusznej.
Ponieważ choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego najczęściej dotyczy osób
starszych należy również pamiętać o chorobach nowotworowych, które mogą imitować
dolegliwości procesu zwyrodnieniowego. Niejednokrotnie również zdarza się
przeoczenie procesu neoplazmatycznego, którego dolegliwości nakładają się na już
istniejące bóle wynikające z choroby zwyrodnieniowej. Każdą zmianę charakteru
bólu należy rozpatrywać nie tylko w aspekcie pogłębiania się procesu
zwyrodnieniowego, ale również możliwości współistnienia innej przyczyny. W
przypadkach nasuwających podejrzenie przerzutów nowotworowych do kości, często
korzystamy z badania scyntygraficznego szkieletu.
Charakterystyczne cechy zapalenia kaletek okołokrętarzowych przedstawiono w
tabeli 3.
Tabela 3. Objawy zapalenia kaletek okołokrętarzowych.
1. Choroba występuje często u osób dorosłych, częściej u kobiet niż u mężczyzn.
2. Objawia się głębokim, rozlanym, niekiedy piekącym bólem w obrębie bocznej
części biodra, który nasila się w czasie ruchu stawu, a także często potęguje
się w nocy.
3. Ból często ustępuje w spoczynku.
4. Niektórzy chorzy utykają podczas chodzenia.
5. Podczas badania występuje tkliwość nad krętarzem większym.
6. Do czynników predysponujących należy otyłość, skrócenie kończyny dolnej,
urazy, uprawianie lekkoatletyki, zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym.
Należy podkreślić, że w rozpoznaniu choroby decydującą rolę odgrywa wywiad oraz
badanie przedmiotowe. Dlatego też zaniechanie dokładnego badania okolicy nad
krętarzem większym może być przyczyną nie rozpoznania choroby. Tym bardziej, że
zapalenie kaletek często współistnieje z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego
i wówczas dolegliwości wzajemnie się nakładają. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia
podjęcie stosownego leczenia. Najlepszym sposobem leczenia niepowikłanych
przypadków jest miejscowe ostrzykiwanie tkanek steroidami i lekami
znieczulającymi w połączeniu z kilkudniowym odpoczynkiem. W postępowaniu
terapeutycznym należy również uwzględnić możliwość stosowania niesteroidowych
leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz zabiegów fizjoterapeutycznych.
INNE PRZYCZYNY BÓLU BIODRA
Inną przyczyną bólu w okolicy biodra może być jałowa martwica kości. Wśród jej
różnych typów zdecydowanie najczęstszą jest aseptyczna martwica głowy kości
udowej (Legg-Calve-Perthes), zaś znacznie rzadszą tzw. oddzielająca martwica
kostno-chrzęstna (osteochondritis dissecans) stawu biodrowego. Czasami ból w
okolicy biodra może być rzutowany i wynikać z jałowej martwicy spojenia łonowego
lub guza kulszowego (Raspe). Wymienione martwice, a wśród nich przede wszystkim
Choroba Perthesa jakkolwiek najczęściej dotyczy dzieci, to jednak należy brać
pod uwagę możliwość jej wystąpienia u ludzi dorosłych. Ponieważ konsekwencje
przebycia martwicy jałowej mogą być dramatyczne w skutkach dla dalszego
funkcjonowania stawu, schorzenie to winno być brane pod uwagę częściej niż bywa
to w praktyce. Najistotniejsze cechy charakterystyczne martwicy aseptycznej
kości zestawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Cechy charakterystyczne martwicy jałowej kości.
1. Najczęściej występuje w głowie kości udowej.
2. Może pojawić się również na wypukłych powierzchniach innych kości jak np. w
okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
3. Do czynników ryzyka należą: steroidoterapia, alkoholizm, urazy,
hiperlipidemia.
4. Innymi przyczynami mogą być: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba
Gauchera, choroba kesonowa.
5. Przebieg może być utajony lub z silnym bólem.
6. Nieleczona ma charakter postępujący i pozostawia miejscową destrukcję kości.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
W rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego są pomocne kryteria
diagnostyczne American College of Rheumatology. Ujmują one w sposób następujący
objawy kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne:
1. ból biodra przez większość dni w okresie ostatniego miesiąca,
2. obecność w obrazie radiologicznym osteofitów w obrębie głowy kości udowej
i/lub panewki stawu biodrowego,
3. OB <20 mm/h,
4. zwężenie szpary stawowej w obrazie radiologicznym.
Chorobę zwyrodnieniową rozpoznaje się, gdy spełnione są kryteria 1, 2 lub 1, 3,
4. Czułość powyższych kryteriów wynosi 91% (25).
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO
Zasady postępowania terapeutycznego w przypadku koksartrozy są zbliżone do
ogólnie przyjętych w osteoartrozie.
Profilaktyka powinna obejmować jak najwcześniejsze wykrywanie schorzeń stawu
biodrowego, które w późniejszym okresie życia mogą sprzyjać rozwojowi
koksartrozy. Przede wszystkim martwice jałowe kości, dysplazje stawu biodrowego
u dzieci. Zasada ta dotyczy również innych schorzeń jak na przykład wad postawy,
zaburzeń dotyczących kręgosłupa, nadwagi oraz szeregu innych schorzeń mogących
pośrednio lub bezpośrednio wpływać na funkcję stawu biodrowego.
Ważnym elementem profilaktyki jak i postępowania niefarmakologicznego jest
edukacja. Odpowiednie pouczenie pacjenta o istocie choroby, jej przebiegu,
rokowaniu, możliwościach terapeutycznych i znaczeniu przestrzegania
indywidualnie dobranego programu leczenia, są podstawą do uzyskania wzajemnego
zaufania pomiędzy chorym a lekarzem. Dopiero spełnienie tych elementów z
określeniem realistycznych celów leczenia może przynieść pozytywne efekty
terapeutyczne.
Niefarmakologiczne metody leczenia sprowadzają się przede wszystkim do
maksymalnego zmniejszenia przeciążenia powierzchni stawowych. Można to osiągnąć
poprzez redukcję wagi ciała przy nadwadze. Należy zwrócić uwagę chorym na
konieczność np. używania laski czy balkonika podczas chodzenia. Niestety bariery
psychologiczne są powodem niechęci chorych do stosowania tych prostych metod,
znakomicie odciążających staw biodrowy. W przypadku stwierdzenia skrócenia
kończyny dolnej należy bezwzględnie zastosować korekcyjne wkładki do obuwia.
Natomiast u chorych narażonych na przeciążenia np. wynikające z charakteru
wykonywanej pracy należy dążyć do ich wyeliminowania.
Ponadto chory powinien poznać metody łagodzenia bólu i samopomocy szczególnie w
przypadkach znacznego upośledzenia funkcji stawu biodrowego. Istotne jest
również zapoznanie go z zasadami prawidłowego żywienia oraz ćwiczeniami
pozwalającymi utrzymać dobrą ogólną sprawność fizyczną oraz poprawiającymi masę
mięśni utrzymujących prawidłowo zborność objętego procesem zwyrodnieniowym
stawu.
W zależności od zaawansowania procesu zwyrodnieniowego należy zaproponować
rehabilitację dobraną indywidualnie, uwzględniającą nie tylko cykle odpowiednich
ćwiczeń i zabiegów, ale również możliwości kondycyjnych chorego, często
ograniczonych ze względu na współistnienie innych schorzeń. Najbardziej wskazaną
metodą jest rozpoczynanie całego programu fizjoterapeutycznego pod kontrolą
doświadczonego rehabilitanta (14, 15).
Postępowanie farmakologiczne jest bardziej ograniczone niż ogólnie przyjęty
schemat dotyczący np. choroby zwyrodnieniowej kolana. Ze względu na warunki
anatomiczne, trudny dostęp do stawu, zdecydowanie rzadziej mają zastosowanie
kortykosteroidy podawane dostawowo. Również płukanie stawu czy artroskopowe jego
oczyszczanie nie znajduje zastosowania. W związku z tym podstawową możliwością
działania farmakologicznego jest stosowanie leków przeciwbólowych (np.
Paracetamol) oraz w następnej kolejności niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Każdorazowo powinny one być dobierane indywidualnie z uwzględnieniem wskazań i
przeciwwskazań. Mimo szeregu niekorzystnych efektów wynikających ze stosowania
NLPZ pozostają one nadal jedną z najważniejszych grup stosowanych w
osteoartrozie (12). Nie możemy bowiem zapominać, że często współistniejącymi
objawami ch.z. są chondritis, arthritis, synovitis i w tych sytuacjach
obowiązuje leczenie przeciwzapalne, a nie jedynie walka z bólem. Równocześnie
efektem zapalenia błony maziowej stawów jest zaostrzenie bólu, pojawienie się
bólu nocnego, sztywność poranna oraz wystąpienie wysięku. Ponadto, w
koksartrozie mają zastosowanie leki, którym przypisywana jest rola spowalniania
procesu destrukcji chrząstki stawowej tzw. SYSADOA (symptomatic slow acting
drugs for osteoarthritis). Należą do nich preparaty zawierające siarczan
glukozaminy lub siarczan chondroityny. Leki te stosuje się najczęściej przez 6
do 8 tygodni, powtarzając kurację 2 razy w roku. Charakteryzują się one łatwym
dawkowaniem, w porównaniu do placebo przynoszą zmniejszenie dolegliwości
bólowych, a do niewątpliwych zalet należy ich bezpieczeństwo w stosowaniu (10).
Innymi lekami zaliczanymi do tej grupy jest avocado i diacerein. Stosowane są
również środki wspomagające jak np. poprawiające krążenie i metabolizm tkanek
(zawierające m.in. rutynę), preparaty ziołowe o działaniu przeciwzapalnym i
przeciwbólowym. Są również doniesienia o podawaniu preparatów homeopatycznych i
homotoksycznych. Wartość podawania przytoczonych farmaceutyków i
parafarmaceutyków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest jednak
nieudowodniona.
Wśród metod leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
należy wymienić kilka typów zabiegów.
Szereg lat temu dokonywano próby wytworzenia stawu zastępczego wycinając głowę
kości udowej i wykonując osteotomię podpórczą. Zabieg ten zarzucono podobnie jak
metodę operacyjnego usztywnienia stawu. Również nawiercanie głowy kości udowej w
celu uzyskania rewaskularyzacji i zmniejszenia zastoju żylnego nie zostało
zaakceptowane jako metoda leczenia koksartrozy. W przeszłości stawy niezborne i
odkształcone próbowano operować zmierzając do przywrócenia zborności i
poprawienia stosunków biomechanicznych stawu osteotomią z odpowiednim
przemieszczeniem odłamów. Natomiast zmniejszenie docisku powierzchni stawowych
usiłowano uzyskać operacją typu Vossa polegającą na wydłużeniu przykurczonych
mięśni. Zabieg tego typu uznano jednak za nieuzasadniony. Praktycznie próbie
czasu oparła się jedynie metoda transplantacji chrząstki, którą jednak
przeprowadza się bardzo rzadko i tylko w niektórych wybranych przypadkach (osoby
bardzo młode, osteochondritis).
Najlepszą i powszechnie uznaną metodą zabiegowego leczenia choroby
zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest endoprotezoplastyka, która daje szansę
chorym na odzyskanie sprawności w stopniu umożliwiającym normalne
funkcjonowanie.
Piśmiennictwo
1. Altman R.D. et al.: Atlas of individual radiographic features in
osteoarthrosis. Osteoarthritis Cartilage, 1995, 3 (suppl. A): 3. 2. Altman R.D.
et al.: Radiological assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis
Rheum., 1987, 30: 1214. 3. Altman R. et al.: Development of criteria for the
classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthrosis
of the knee. Arthritis Rheum., 1986, 29: 1039. 4. Altman R. et al.: The American
College of Rheumatology criteria for classification and reporting of
osteoarthrosis of the hip. Arthritis Rheum., 1991, 34: 505. 5. Badida Llach X.:
Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The European
Viewpoint. (W) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red.:
Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 38. 6. Borejko M.: Niektóre uwagi o
technice i metodach badania narządu ruchu. (W:) Radiologia pod red. S.
Leszczyńskiego, PZWL Warszawa 1993, T III: 13. 7. Briggs M.D. et al.: Pseudo
achondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia due to mutations in the
cartilage oligometric matrix protein gene. Nature Genet., 1995, 10: 330. 8.
Brinckerhoff C.E.: Regulation of metaloproteinase gene expression. Implications
for osteoarthritis. CRC Crit. Rev. Euk. Gene. Exp., 1992, 2: 145. 9. Cameron
M.U., Macnab I.: Observations on osteoarthritis of the hip joint. Clin. Orthop.,
1975, 108: 31. 10. Contantz R.B.: Hyaluronan, glucosamine and chondroitin
sulfate: roles for therapy in arthritis. (W:) Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S.
et al., eds. Textbook of rheumatology. Update 27. Philadelphia: Saunders, 1998.
11. Danielsson L.G.: Incidence of osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop.,
1966, 45: 67. 12. Dieppe P.: Towards effective therapy for osteoarthritis.
Rheumatology in Europe, 1995, 24/3: 118. 13. Fliciński J. i wsp.: Choroba
zwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych - występowanie i czynniki ryzyka.
Nowa Medycyna, 1998, 20: 34. 14. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the
medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.
American College of Rheumatology. Arthritis Rheum., 1995, 38 (11): 1535. 15.
Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis.
Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis
Rheum., 1995, 38 (11): 1541. 16. Jorring K.: Osteoarthritis of the hip.
Epidemiology and clinical role. Acta Orthop. Scand., 1980, 51: 523. 17. Kellgren
J.A., Lawrence J.S.: Osteoarthritis and disc degeneration in an urban
population. Ann. Rheum. Dis., 1958, 17: 388. 18. Krechowiecki A. i wsp.:
Anatomia człowieka pod red. W. Sylwanowicza, PZWL, 1970: 153. 19. Ledingham J.
et al.: Radiografic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip.
Ann. Rheum. Dis., 1993, 52: 263. 20. Lindberg H.: Epidemiological studies on
primary coxarthrosis. Malmo: University of Lund, 1985. 21. Mankin H.J. et al.:
Workshop on aetiopatogenesis of osteoarthritis: proceedings and recommendations.
J. Rheumatol., 1986, 13: 1130. 22. Pelletier J.P. et al.: Are cytokines involved
in osteoarthritic pathophysiology. Semin. Arth. Rheum., 1991, 20: 12. 23. Peyron
J.G., Altman R.D.: The epidemiology of osteoarthritis. (W:) Moskowitz R.W.,
Howell D.S., Goldberg M., eds. Osteoarthritis: diagnosis and medical/surgical
management. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1992: 15. 24. Saklatvala J.:
Regulation of chondrocytes by cytokines. In: Adolphe M. (ed.) Biological
regulation of the chondrocytes. CRC Press, Boca Raton, Fl, USA, 1992: 191. 25.
Scott J.C. et al.: Epidemiology and Economic Consequences of Osteoarthritis. The
American Viewpoint. (W:) Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Red.
Reginster J., Springer-Verlag Berlin, 1999: 20. 26. Szczepański L.: Choroba
zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza), Reumatologia, 2000, T 38, suppl., 87. 27.
Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A.: Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer
study. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that
in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis., 1989, 48 (4): 271. 28. Wisłowska M.:
V Światowy Kongres Choroby Zwyrodnieniowej, Reumatologia, 2000, T 38, 4: 468.
Nowa Medycyna - zeszyt 115 (2/2002)