Wyższa Szkoła Rehabilitacji
Wydział Rehabilitacji
Kierunek Fizjoterapia
Anna Charzyńska
0639
Osteoporoza jako istotny problem społeczny leczenie i rehabilitacja
Praca licencjacka
napisana pod kierunkiem:
mgr Michał Starczewski
Warszawa 2011
Oświadczenie kierującego pracą
Oświadczam, że niniejsza praca została przygotowana pod moim kierunkiem i stwierdzam, że spełnia ona warunki do przedstawienia jej w postępowaniu o nadanie tytułu zawodowego.
Data Podpis kierującego pracą
Oświadczenie autora pracy
Świadom odpowiedzialności prawnej oświadczam, że niniejsza praca dyplomowa została napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami.
Oświadczam również, że przedstawiona praca nie była wcześniej przedmiotem procedur związanych z uzyskaniem tytułu zawodowego w wyższej uczelni.
Oświadczam ponadto, że niniejsza wersja pracy jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną.
Data Podpis autora pracy
Streszczenie
Niniejsze opracowanie poświęcone jest osteoporozie jako istotnemu problemowi społecznemu oraz jej leczeniu i rehabilitacji. We wstępie określono cel i układ pracy. Rozdział pierwszy zawiera informację na temat ogólnej charakterystyki osteoporozy, w rozdziale drugim przedstawiono jej etiologię i patogenezę, w sposób szczególny skupiając się na czynnikach ryzyka, sprzyjających jej wystąpieniu. Rozdział trzeci poświęcony jest rodzajom osteoporozy i jej objawom.
W rozdziale czwartym zaprezentowano metody profilaktyki i rehabilitacji ze szczególnym uwzględnieniem kinezyterapii i rodzajów stosowanych w jej zakresie ćwiczeń usprawniających w przypadku osteoporozy oraz zasady stosowania ćwiczeń, a także omówiono możliwości stosowania fizykoterapii. Całość zakończono podsumowaniem i wnioskami wynikającymi z pracy.
Dziedzina pracy (kody wg programu Socrates-Erasmus)
12.6 - WR - F
SPIS TREŚCI:
Wstęp 5
Ogólna charakterystyka osteoporozy 7
Etiologia i patogeneza osteoporozy 10
Czynniki ryzyka 13
Rodzaje osteoporozy i jej objawy 15
Profilaktyka i rehabilitacja 19
Kinezyterapia 22
Rodzaje ćwiczeń 22
Zasady stosowania ćwiczeń 26
Fizykoterapia 26
6. Podsumowanie i wnioski 29
bibliografia 31
Wstęp
Osteoporoza nazywana jest „cichym przestępcą” naszych kości, ponieważ jak mało które schorzenie bardzo późno widać jakiekolwiek sygnały i objawy, iż z kośćmi coś się dzieje nie tak. Jednak jest też druga strona medalu, gdyż od najmłodszych lat trzeba dzieci karmić tak, aby przyzwyczaić je do jedzenia pokarmów, które pozwolą na dobre wchłanianie wapnia przez organizm. Biologiczny rozwój kości, czyli osiągnięcie przez nie maksymalnej gęstości, kończy się około 35 roku życia, a już od około 40 roku życia rozpoczyna się proces ich powolnej demineralizacji.
Wyniki badań przesiewowych przeprowadzonych w Krakowskim Centrum Medycznym wskazują, że osoby najbardziej narażone na osteoporozę - to kobiety wysokie (powyżej173cm wzrostu) mające drobne kości, jasną cerę, obciążone genetycznie tym schorzeniem. Pokazują też, iż wzrost masy ciała po ukończeniu 25 roku życia znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na osteoporozę.
Leczenie osteoporozy jest coraz skuteczniejsze, gdyż lekarze i naukowcy mają coraz większą wiedzę nie o jej przyczynach, ale też na temat jej leczenia. Różne są szkoły i metody leczenia choroby. ale na pewno dieta i duża aktywność fizyczna bardzo pomagają na etapie profilaktyki, jednak nie są one w stanie zahamować jej rozwoju, szczególnie, gdy jej główną przyczyną jest menopauza i ustanie funkcjonowania jajników, co związane jest z zatrzymaniem produkcji estrogenów.
Celem prezentowanej pracy osteoporozy jest przedstawienie osteoporozy jako problemu społecznego oraz współczesnych metod jej leczenia i rehabilitacji. Medycyna potrafi już wcześnie zdiagnozować i skutecznie leczyć osteoporozę, przy czym bardzo istotne znaczenie ma właściwa rehabilitacja. Szerzej o tym napisano w jednym z rozdziałów pracy.
Praca składa się z czterech rozdziałów. W pierwszym w sposób ogólny scharakteryzowano osteoporozę, skupiając się na ogólnym opisie choroby i jej skutkach dla chorych i całych społeczeństw. Rozdział drugi pracy poświęcony jest etiologii i patogenezie osteoporozy. Wyjaśniono w nim działanie czynników chorobotwórczych na organizm oraz czynniki ryzyka sprzyjające powstawaniu i rozwijaniu się choroby. W rozdziale trzecim zaprezentowano rodzaje osteoporozy, w czwartym zaś skupiono się na profilaktyce tej choroby oraz rehabilitacją chorych. Całość zakończono podsumowaniem.
Ogólna charakterystyka osteoporozy
Według powszechnej i akceptowanej definicji osteoporoza jest chorobą układową szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości i zaburzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, co prowadzi do zwiększonej podatności na złamania. Mogą one wystąpić nawet przy niewielkim urazie, który u zdrowego człowieka nie powoduje istotnych następstw (2).
Osteoporoza to choroba polegająca na postępującym powolnie ubytku masy kostnej. W pewnym stopniu ubytek ten u ludzi starszych jest zjawiskiem fizjologicznym, gdyż po osiągnięciu szczytowej masy kostnej (czyli ok 30 roku życia) proces resorpcji (utraty kości) zaczyna przeważać nad procesami syntezy(tzn. odbudowywania tkanki kostnej). W wieku około 50 roku życia zaczyna się, głównie u kobiet (głównie z powodu dużych zmian hormonalnych), faza przyśpieszonego procesu utraty masy kostnej Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że do grupy zagrożonych osteoporozą można zakwalifikować nawet 30% kobiet po okresie menopauzy. Jest to choroba, której można skutecznie zapobiegać i leczyć (8).
Osteoporoza jest przede wszystkim chorobą osób w podeszłym wieku spowodowaną postępującym rozpadem substancji kostnej i zachodzącymi w niej niekorzystnymi zmianami. Występuje 3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. W ostatnich latach stwierdza się znaczny wzrost zachorowań na osteoporozę u młodych kobiet, jeszcze przed okresem pokwitania. Najczęściej przyczyny wczesnego występowania osteoporozy to: długotrwały niedobór soli wapnia, zaburzenia stężenia elektrolitów we krwi, zaburzenia hormonalne . Wpływ na coraz częstsze zachorowania młodych kobiet ma także nadużywanie środków przeczyszczających, częste kuracje odchudzające, brak równowagi składników mineralnych w organizmie. Kości źle znoszą odżywianie się żywnością typu fast-food, która nie dostarcza im środków korzystnych jak dieta zbilansowana. Osteoporozę młodzieńczą , a więc występująca przed okresem pokwitania można skutecznie wyleczyć.
Osteoporoza od zawsze towarzyszyła ludzkości. W ciągu ostatnich lat zainteresowanie nią wzrosło. Podstawową tego przyczynę stanowią złamania będące konsekwencją ubytku kości. Prowadzą one do znacznego pogorszenia komfortu życia, a ich powikłania są bardzo często śmiertelne (3).
Złamania spowodowane osteoporozą u chorego oznaczają ból, niejednokrotnie prowadzą do inwalidztwa i utraty samodzielności. Dlatego też pacjenci nie zdają sobie sprawy z konsekwencji. Dopiero uświadomienie społeczeństwa co do istoty samej choroby i jej zagrożeń może spowodować wzrost zainteresowania pacjentów własnym zdrowiem i chęci wdrożenia mechanizmu profilaktyki wtedy kiedy zagrożenie jest jeszcze odległe.
Osteoporoza jest chorobą, która poprzez swoje ścisłe powiązanie ze złamaniami staje się istotnym problemem medycznym i społecznym obciążeniem dla instytucji sprawujących opiekę nad chorym. Światowa Organizacja Zdrowia uznała, iż wśród chorób, które w znacznym stopniu obciążają budżet państwa, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i nadciśnienie tętnicze, znalazła się również osteoporoza. Wymienione choroby są uznawane za choroby cywilizacyjne, na których rozwój poza czynnikami genetycznymi, duży wpływ mają sami chorzy.
Najważniejszymi konsekwencjami osteoporozy są złamania patologiczne, które w wielu wypadkach pociągają za sobą utratę samodzielności pacjenta, problem opiekuńczy dla rodziny oraz znaczne wydatki dla budżetu państwa. Osteoporoza rozwija się głównie u kobiet w okresie menopauzy i u ludzi starszych. Złamania osteoporotyczne występują u co czwartej kobiety w wieku 60 lat, ale u co drugiej po 70 roku życia. Aktualne dane szacunkowe wskazują, że choroba ta dotyczy ponad 200 mln ludzi na całym świecie (4).
Te dramatycznie wysokie dane statystyczne wynikają ze specyfiki osteoporozy, która przez długi czas nie daje żadnych objawów. Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na rozpowszechnienie się tej choroby jest postęp techniczny oraz związana z nim zmiana stylu życia.
Codzienne obowiązki i praca zawodowa wymagają od ludzi coraz mniej wysiłku, sprawiając że życie staje się coraz wygodniejsze. Powszechny dostęp do komunikacji, sprawiają, że maleje aktywność fizyczna która jest niezbędna do prawidłowego rozwoju i funkcjonowania kości. Dodatkowo nieprawidłowy sposób żywienia pogłębia zainicjowane zmiany osteoporotyczne. Osteoporoza to cena jaką współczesna populacja płaci za postęp cywilizacyjny.
Oszacowano, że obecnie ponad 2,8 mln osób w Polsce ma osteoporozę, a kolejne 3-5 mln osób ma podwyższone ryzyko złamań wynikające z odwapnienia kości. Badania epidemiologiczne oparte na badaniu radiologicznym kręgosłupa wykazały występowanie osteoporozy u blisko 1/3 kobiet i mężczyzn w wieku powyżej 50 roku życia.
Z badań wynika, że z powodu powikłań aż 20% chorych ze złamaniami kości udowej umiera w ciągu sześciu miesięcy po złamaniu, a ponad 50% w ciągu jednego roku. Tych, którzy przeżywają taki uraz, przeważnie dotykają cierpienia fizyczne spowodowane bólem i psychiczne ze względu upośledzenia ruchowego. Ponad 50% chorych, którzy doznali złamania szyjki kości udowej, skarży się na pogorszenie jakości życia, a trzecia część nigdy odzyskuje pełnej samodzielności i wymaga stałej opieki osób trzecich. Zatem wpływa to na wzrost kosztów opieki zdrowotnej (11).
Ze względu na tak dramatyczne konsekwencje choroby, pacjenta można i należy uświadomić już wcześniej i skłonić go, aby dbał o stan swojego kośćca. Najlepiej jest oczywiście zadbać o osiągnięcie w latach młodości jak najwyższej masy kostnej, dbać o odpowiednią dietę bogatą w białko, wapń i witaminę D, prowadzić aktywny tryb życia itp. Jeżeli jest już za późno i powyższe działania są niewystarczające, to u osób szczególnie zagrożonych złamaniem można wdrożyć leczenie farmakologiczne, oczywiście przez cały czas dbając o odpowiednie odżywianie się chorego i prowadzenie aktywnego trybu życia.
Etiologia i patogeneza osteoporozy
Szkielet człowieka zbudowany jest z kości. Stanowi on mechaniczną podporę całego ciała miejsce przyczepu mięśni. Jest twardą klatką osłaniającą narządy wewnętrzne oraz spełnia istotną rolę metaboliczną jako magazyn gromadzący 99% wapnia, 88% fosforu i 50% magnezu zawartego w całym organizmie. Szkielet dorosłego człowieka waży ok. 20 kg (20).
Kości stanowią ok. 20% masy ciała dorosłego człowieka. Ich trzy najważniejsze zadania to: podpieranie( kości tworzą rusztowanie, na którym opierają się wszystkie narządy), umożliwianie ruchu( są oparciem dla mięśni) i wytwarzaniem komórek krwi. Kości są olbrzymim magazynem wapnia: zawierają go az 1,5kg co stanowi 99% całej ilości wapnia w organizmie.
W układzie kostnym wyróżnia się dwa typy tkanki kostnej: korowej( zwanej zbitą) i kości beleczkowej( zwanej gąbczastą) Kość korowa jest zasadniczą składową kończyn i stanowi 80% szkieletu. Kość gąbczasta stanowi pozostałe 20% szkieletu. Wchodzi ona w skład zakończeń kości długich, kości nadgarstka, łopatek, kości talerza biodrowego i kręgów.
Kość składa się z części organicznej( macierzy), zbudowanej głównie z koleagnu i w 2/3 substancji nieorganicznej zbudowanej głównie z hydroksyspatytów, które są osadzone wzdłuż włókien kolagenowych. Częścią organiczną jest chrząstka. W okresie formowania kości się jest to jeszcze elastyczna masa, która uzyskuje twardość stopniowo, w miarę, gdy odkłada się w niej fosforan wapniowy (20).
Warstwa zewnętrzna -korowa warstwa kości- jest twarda i bardzo zwarta dlatego nosi nazwę istoty zbitej. Głębiej znajduje się bardziej miękka, podobna do gąbki struktura, tzw. Istota gąbczasta. W jej jamkach mieści się czerwony szpik kostny, w którym powstają krwinki. Kość korowa dominuje w trzonach kości długich, natomiast w kierunku nasad staje się ona coraz cieńsza, a wewnętrzną przestrzeń zapełniają beleczki kostne. Beleczki te wypełniają również wnętrze kości płaskich i krótkich.
Twarda, odporna i mocno uwapniona warstwa kości korowej warunkuje wytrzymałość szkieletu i osłania wnętrze kości. Dzięki swej dużej gęstości stanowi ona aż 80% masy całego szkieletu. Kość korowa jest to zewnętrzna warstwa kości długich, decydująca o ich wytrzymałości mechanicznej.
Kość beleczkowa to porowata, podobna do gąbki struktura, w której poszczególne beleczki kostne tworzą trójwymiarową sieć, wewnątrz której znajduje się szpik kostny. Ten rodzaj kości występuje zwłaszcza w trzonach kręgów. Kość beleczkowa spełnia funkcję podporową i metaboliczną.
Każda kość jest pokryta warstwą tkanki łącznej, bogato unaczynionej i unerwionej, zwanej okostną. Stąd drobne naczynia krwionośne przechodzą kanałami do wnętrza kości i odżywiają istotę zbitą. Istota gąbczasta jest zaopatrywana w składniki odżywcze głównie przez szpik kostny. W okostnej znajdują sie dwa odmienne rodzaje komórek, których zadaniem jest budowa( osteoblasty) i rozkład komórek kości( osteoklasty). Mają one związek z komórkami kostnymi( osteocyty) warstwy korowej kości. Oba typy komórek mają na swej zewnętrznej powierzchni receptory, z którymi mogą się wiązać hormony i białka. Odbywa się to zgodnie z zasadą zamka i klucza, wg której do każdego zamka( receptora) pasuje tylko jeden określony klucz( białko). Dzięki temu mechanizmowi określo utraty masy kostny hormon lub białko uzyskują dostęp do komórki i zapoczątkowują albo proces kościotworzenia, albo resorpcji kości.
Tkanka kostna jest to tkanka dynamiczna, w której stale odbywają się procesy resorpcji, zależne od osteoklastów i kościotworzenia zależne od osteoblastów. W wieku rozwojowym kościotworzenie przeważa nad resorpcją , w wieku dorosłym dochodzi do równowagi między tymi dwoma zjawiskami. Od ok 40 roku życia procesy resorpcji są bardziej nasilone niż kościotworzenie i rozpoczyna się zanik kostny. Staje się on bardzo wyraźny u kobiet w okresie menopauzy. Utrata masy kostnej wynosi 1-2% na rok. Masa kostna u mężczyzn również zmniejsza sie od ok 50 roku życia ale jest ona znacznie mniej intensywna niż u kobiet w tym samym wieku. Dzieje się tak aż do 70 roku życia. W populacji do 80 roku życia osteoporozę obserwuje się u 47% kobiet i 16% mężczyzn (20).
Na proces przebudowy szkieletu składa się resorpcja starej i tworzenie nowej tkanki kostnej. Nieustanna remodelacja kośćca jest konieczna, aby mógł on w prawidłowy sposób wypełniać swoje funkcje podporowe i metaboliczne. Właściwy przebieg przebudowy jest możliwy tylko pod warunkiem utrzymywania, choćby umiarkowanej aktywności fizycznej. Wzajemna proporcja między procesami resorpcji i tworzenia kości decyduje o wzroście lub obniżaniu się masy szkieletu. W młodości pracujemy na swój szkielet, gromadzimy w nim zasoby, które muszą nam wystarczyć do końca życia. Na jak długo wystarczą zależy w dużej mierze od nas samych. Dlatego na właściwy stan układu kostnego w wieku starszym musimy pracować całe życie. Dieta z dużą ilością wapnia i witaminy D, dużo ruchu na świeżym powietrzu, wystarczająca ekspozycja na światło słoneczne warunkują uzyskanie wysokiej masy kostnej w czwartej dekadzie życia. Przestrzeganie tych zaleceń również w późniejszym okresie oraz eliminacja dających się uniknąć takich czynników ryzyka osteoporozy, jak palenie tytoniu czy nadużywanie alkoholu, pozwalają ograniczyć szybkość utraty kości i zapobiegają złamaniom szkieletu.
Kryterium etiologiczne wyróżnia wśród osteoporoz postacie pierwotne i wtórne.
Osteoporozy pierwotne stanowią około 80% schorzeń. Do tej grupy można zaliczyć (14):
osteoporozę idiopatyczną- występuje u dzieci i młodzieży obojga płci, u których nie stwierdzono zaburzeń hormonalnych;
osteoporozę pomenopauzalną- dotyczy przede wszystkim kobiet w wieku 50-75 lat;
osteoporozę inwolucyjną - w której ulegają zaburzeniom metabolizmu kości.
Osteoporozy wtórne są wynikiem działania znanego czynnika etiologicznego, powodującego określoną chorobę, w przebiegu której jednym z objawów jest osteoporoza. U ludzi zdrowych kość ciągle się regeneruje. Wielkość masy kostnej jest zależna od równowagi między kościotworzeniem a resorpcją kostną. Określana jest ona jako szybkość obrotu kostnego. Ryzyko powstania osteoporozy zwiększa się, jeśli wytworzona tkanka kostna jest mniejsza niż masa resorbowanej kości. W przypadku występowania osteoporozy wtórnej często dochodzi do zwiększenia prędkości przebudowy kośćca, co może prowadzić do utraty masy kostnej. W związku z tym osteoporoza wtórna może też być wynikiem poważnych zaburzeń równowagi hormonalnej prowadzącej do następujących chorób (6):
nadczynności przytarczyc - następuje zwiększona aktywność gruczołów przytarczycznych;
nadczynności tarczycy - objawia się zwiększoną aktywnością gruczołu tarczowego;
cukrzycą - powstaje wysokie stężenie glukozy w krwi, związane z brakiem zdolności organizmu do prawidłowego wytwarzania albo wykorzystywania insuliny;
hyperkortyzolizm - występuje wysokie stężenie kortyzolu powiązane z chorobą albo z długotrwałym zastosowaniem leków z grupy steroidów.
Pozostałe przyczyny osteoporozy wtórnej to (14):
talasemia - jest to genetyczna forma niedokrwistości, powodująca obniżenie liczby krwinek czerwonych w organizmie;
szpiczak mnogi - nowotworu powodujący rozwój licznych guzów w kościach i szpiku kostnym;
białaczka - ciężka choroba, w czasie której ma miejsce niekontrolowany rozrost krwinek białych;
przerzuty nowotworowe na kości - jest to stan występujący, kiedy komórki nowotworowe ulegają rozsiewowi wraz ze strumieniem krwi z innej części organizmu do kości.
Czynniki ryzyka
Wśród czynników ryzyka osteoporozy wyróżniamy czynniki genetyczne, które są od nas niezależne oraz czynniki środowiskowe, na które mamy wpływ. Podłoże genetyczne w osteoporozie ma duże znaczenie. W razie wystąpienia złamań u wielu członków rodziny, zwłaszcza kobiet, należy przeprowadzić dokładne badania. Do czynników ryzyka osteoporozy zalicza się starszy wiek, niską gęstość mineralną kości, uprzednio przebyte złamanie po niewielkim urazie (11).
Spośród bardzo licznych czynników środowiskowych sprzyjających rozwojowi osteoporozy przede wszystkim wymienia się żywienie, a zwłaszcza stany niedoborowe wapnia i witaminy D oraz małą aktywność fizyczną. Czynniki środowiskowe oddziałują na nasz organizm w ciągu całego życia. Złe nawyki żywieniowe i niechęć do ćwiczeń fizycznych większości naszego społeczeństwa. Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka osteoporozy można stwierdzić, że na jej rozwój najbardziej narażone są kobiety rsy białej, o małej masie, z dodatnim wywiadem rodzinnym, spożywające niedostateczną ilość produktów mlecznych, palące papierosy, nadużywające alkoholu i prowadzące siedzący tryb życia. Do czynników ryzyka można dodać również hormony płciowe( przedwczesną menopauzę, pierwotne i wtórne zaburzenia miesiączkowania, pierwotny i wtórny hypogondyzm u mężczyzn). Osteoporoza rozwija się wtórnie do innych chorób np endokrynologicznych ( nadczynność tarczycy, kory nadnerczy, nadczynności przytarczyc, cukrzycy), gastroenterologicznych ( zaburzenia trawienia, resekcja żołądka lub jelit), nefrologicznych, wrodzonych chorobach tkanki łącznej ( wrodzonej kruchości kości) hematologicznych( białaczka szpikowa, chłonniak), reumatologicznych( reumatoidalne zapalenie stawów). Do czynników ryzyka należy również przedłużona terapia pewnymi lekami np: kortykosteroidami, preparatami tarczycy, lekami przeciwdrgawkowymi, lekami przeciwzakrzepowymi (13).
Największym problemem w osteoporozie stanowią złamania. Ocena zagrożenia złamaniem i decyzja o leczeniu powinny opierać się na wszechstronnej ocenie czynników ryzyka osteoporozy. Znajomość czynników ryzyka ułatwia zrozumienie patofizjologii choroby i ułatwia leczenie poszczególnych pacjentów oraz pozwala na dokładniejsze zaplanowanie strategii profilaktyki.
Rodzaje osteoporozy i jej objawy
Z definicji osteoporozy wynika, iż jest to zanik kostny, który może być spowodowany przez wiele przyczyn u tej samej osoby. Mogą na siebie się one nakładać, przyspieszając tym jej rozwój. Typowa osteoporoza zawsze jest wynikiem zachwianej równowagi między tworzeniem kości nowej a usuwaniem starej. Badając taką kość pod mikroskopem zobaczymy cienkie beleczki tworzące coraz bardziej rzadszą „pajęczynę”.
Pod względem na rozległości i lokalizacji zaniku kostnego rozróżniamy osteoporozę miejscową występującą m.in. w reumatoidalnym zapaleniu stawów i osteoporozę uogólnioną spośród której możemy rozróżnić osteoporozę pierwotną stanowiącą około 75% przypadków oraz osteoporozę wtórną, która stanowi około 25% przypadków.
Poniżej przedstawiono podział osteoporozy uogólnionej (19):
Osteoporoza pierwotna, wśród której wyróżniamy:
osteoporozę idiopatyczną - jest to postać bardzo rzadko występująca, o mało znanej etiologii, która jest pierwotną chorobą tkanki kostnej. Rozróżniamy następujące jej rodzaje:
osteoporoza dziecięca
osteoporoza młodzieńcza
osteoporoza dorosłych w średnim wieku
osteoporoza inwolucyjna występująca najczęściej. W tej grupie rozróżniamy:
osteoporoza pomenopauzalna (typ I osteoporozy), gdzie głównym czynnikiem powodującym jej rozwój jest niedoczynność jajników, która nasila się po 50 roku życia, prowadząc do niedoboru estrogenów.
osteoporoza w wieku podeszłym (typ II osteoporozy) dotyczy przede wszystkim osób starszych powyżej 70 roku życia, częściej kobiet niż mężczyzn. Przyczyną jest niedobór wapnia związany z niedostatecznym wchłanianiem go z jelit i nerek, obniżenie poziomu witaminy D, testosteronu, a także zmniejszenie aktywności fizycznej. Może to prowadzić do zwiększonej aktywności przytarczyc, które wydzielają parathormon i zwiększają usuwanie wapnia z kośćca, podnosząc jego poziom we krwi.
Osteoporoza wtórna to zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego
Może wystąpić w przypadku (15):
nadczynności i niedoczynności tarczycy;
nadczynności lub niedoczynności kory nadnerczy;
nadczynności przytarczyc;
niedoczynności gruczołów płciowych;
niedoboru hormonu wzrostu;
zaawansowanej cukrzycy;
nietolerancja laktozy;
przewlekłych chorób układu pokarmowego związanych z zaburzonym wchłanianiem wapnia;
zespoły złego trawienia;
zespoły złego wchłaniania;
przyczyny jatrogenne;
zespoły poresekcyjne;
Osteoporoza często jest efektem jednego z działań leczenia sterydami chorób narządu ruchu lub tkanki łącznej. Należą do nich (15):
choroba zwyrodnieniowa stawów;
reumatoidalne zapalenie stawów;
długotrwałe unieruchomienie;
bardzo rzadkie, zazwyczaj uwarunkowane genetycznie schorzenia, jak zespół Marfana czy zespół Ehlers-Danlos;
choroby nowotworowe;
martwica jałowa kości.
W przebiegu wymienionych niżej chorób często dochodzi do zajęcia kości (10):
białaczka szpikowa;
przerzuty do kości;
szpiczak mnogi;
chłoniak;
przewlekłe stosowanie niektórych leków
przewlekłe choroby wątroby o znacznym stopniu zaawansowania
przewlekłe choroby nerek prowadzące do ich niewydolności
choroby wrodzone prowadzące do osteoporozy
Do chorób wrodzonych w których przebiegu dochodzi do rozwoju osteoporozy należą (10):
kruchość kości osteogenesis imperfecta
zespół Ehlersa-Danlosa
zespół Marfana
homocystenurię
Często używanym przez lekarzy podziałem jest podział na:
osteoporozę z wolnym obrotem kostnym w którym następuje utrata masy kostnej jest mniejsza niż 3,5% rocznie, a najczęściej dotyczy osób z cukrzycą w podeszłym wieku, z niewielkimi zaburzeniami hormonalnymi;
osteoporozę z szybkim obrotem kostnym w której utrata masy kostnej następuje z szybkością więcej niż 3,5% rocznie. Najczęściej dotyka ona kobiet w początkowym okresie menopauzy, osób długotrwale leczonych sterydami oraz chorych w chorobie jałowej martwicy kości.
W większości przypadków chorobowych osteoporoza przebiega bezobjawowo. Często pierwszym objawem wskazującym na osteoporozę są złamania, jednak wówczas choroba jest już w znacznym stopniu zaawansowana. Wiele osteoporotycznych złamań pojedynczych kręgów przebiega też bezbólowo. Najczęściej występujące objawy osteoporozy to (10):
bóle pleców zwykle w okolicy kręgosłupa;
zwiększona łamliwość kości- złamania kości są objawem zaawansowanej osteoporozy;
złamania najczęściej nadgarstka, szyjki kości udowej, trzony kręgów kręgosłupa, rzadziej dotyczą żeber i innych kości;
zmniejszenie wzrostu 2-4 cm;
zmiana sylwetki ciała;
dyskomfort przy siadaniu i staniu;
zmniejszony zakres ruchów kręgosłupa;
trudności przy skłonach i wyprostowywaniu;
ból w okolicy odcinka piersiowo- lędźwiowego kręgosłupa;
pogłębienie kifozy piersiowej kręgosłupa;
obniżenie wydolności oddechowej;
podatność na zapalenie płuc;
zaburzenia funkcji trawienia;
złamania kręgów odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa;
przewlekłe bóle w okolicy dolnej odcinka piersiowego i górnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Profilaktyka i rehabilitacja
Podstawową kwestią edukacji pacjenta jest z jednej strony redukcja czynników nasilających utratę masy kostnej, tj. palenie papierosów, nadmierna konsumpcja alkoholu, niewystarczająca podaż wapnia w diecie i mała aktywność fizyczna. Z drugiej strony należy uświadomić pacjentowi o konieczności zapobiegania upadkom i urazom. Nadmierne spożycie alkoholu i palenie papierosów zwiększa ryzyko złamań. Alkohol w większych ilościach wpływa niekorzystnie na gęstość mineralną kości, zwiększa ryzyko upadków i złamań nasady bliższej kości udowej. Kobiety palące papierosy osiągają menopauzę średnio 2 lata wcześniej.
Integralną częścią tejże edukacji jest zapobieganie upadkom i innym urazom, które przy małej gęstości kości niosą wysokie ryzyko złamania. Należy zwrócić uwagę na upadki, omdlenia i utraty przytomności w wywiadzie z pacjentem i jeżeli takie zdarzały się, to należy podjąć diagnostykę w kierunku ustalenia ich przyczyn. Niemniej ważne jest osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia równowagi, widzenia i zawroty głowy, które pogarszają zdolność lokomocyjną i zwiększają ryzyko upadków. Niekiedy konieczna okazuje się wizyta u okulisty i neurologa. Trzeba na te aspekty zwrócić uwagę i uzmysłowić pacjentowi, że ich korekta lub eliminacja jest często ważniejsza niż najnowocześniejsze leki (22).
Wapń jest niezbędnym składnikiem żywieniowym w osiągnięciu prawidłowej szczytowej masy kostnej, jej utrzymaniu oraz w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. W większości regionów świata konieczne jest jego suplementowanie, ponieważ spożycie w diecie nie pokrywa jego zapotrzebowania. Ponieważ wapń jest niezbędny dla utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi, przewodnictwa nerwowego i innych procesów fizjologicznych, w wypadku jego braku we krwi organizm pobiera go z kości. Wzmożona resorpcja kości prowadzi często do osteoporozy. Podawanie 500-1500 mg wapnia dziennie prawidłowe i nie powoduje objawów niepożądanych. U kobiet po menopauzie podaje się 1000-1500mg. Największa ilość wapnia znajduje się w mleku i w jego przetworach, a przede wszystkim w serach żółtych .Wpływ podawanego wapnia na masę kostną nie jest jednak znaczny. Potęguje go łączenie z innymi metodami zapobiegania utracie kości np: leczeniem witaminą D i ćwiczeniami fizycznymi. Podawanie łącznie wapnia i witaminy D oraz ćwiczenia fizyczne mogą skutecznie zapobiegać utracie masy kostnej u kobiet po menopauzie (22).
Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia w jelicie a także zapobiega nadmiernemu wydalaniu tego pierwiastka z moczem. Jest niezbędną składową profilaktyki osteoporozy i jej leczenia. Organizm człowieka produkuje witaminę D w skórze pod działaniem promieniowania słonecznego. Szacuje się, iż niezbędne jest około 15 minut przebywania na pełnym słońcu codziennie, aby poziom witaminy D był wystarczający.
Witamina D wpływa na kształtowanie się kości i zębów. Działa korzystnie na system nerwowy i mięśniowy i zapobiega tworzeniu się komórek nowotworowych. Bardzo dobrym źródłem witaminy D są tran i oleje rybne, które znajdują się w rybach oraz same ryby, głównie śledź, makrela, łosoś, tuńczyk i sardynki. Witaminę tą znajdziemy również w mleku a także w wątrobie, białku jaj oraz przetworach mlecznych tj. masło, ser, śmietana. U ludzi w starszym wieku, zwłaszcza przebywających w pomieszczeniach zamkniętych stwierdza się niedobór witaminy D. Poza tym klimat naszego kraju nie należy do najlepszych ze względu na nasłonecznienie. Podawanie witaminy D jest więc bardzo ważne. Jest to szczególnie istotne u osób starszych, mających osłabione możliwości wchłaniania wapnia oraz obniżony poziom witaminy D. Najmniejsza dobowa dawka witaminy D zalecana u takich osób to 800 jednostek witaminy. U osób starszych zalecane jest stosowanie zaawansowanych form witaminy D, czyli tzw. metabolitów. Zapotrzebowanie dzienne zależy od wieku i ekspozycji na promieniowanie słoneczne i w naszej szerokości geograficznej kształtuje się na poziomie 600-1000UI. Długotrwałe podawanie witaminy D musi odbywać się ścisłą pod kontrolą lekarską, gdyż istnieje ryzyko jej przedawkowania (9).
Bisfosfoniany stosowane są w osteoporozie od wielu lat. Leki te hamują resorpcję kości i zwalniają tempo przemian metabolicznych w kośćcu. Badania kliniczne udowodniły, że zwiększają one gęstość kości jak również obniżają ryzyko złamań trzonów kręgów i nasady bliższej kości udowej o 30-50%. Leki tej grupy stosuje się w leczeniu i zapobieganiu osteoporozie u kobiet i mężczyzn. Z trzech dostępnych w Polsce do leczenie osteoporozy bisfosfonianów najstarszym wykorzystywanym w praktyce klinicznej jest etydronian. Etydronian( 400 mg/d) stosuje się w cyklach 14-dniowych co 3 miesiące. Ciągłe podawanie powoduje zaburzenia mineralizacji dojrzałej macierzy kostnej. Leczeniem uzyskujemy redukcję ryzyka złamań trzonów kręgów o 37% (6).
Alendronian stosuje sie w dawce 10 mg codziennie lub 70 mg raz w tygodniu. Bisfosfonian ten bardzo skutecznie hamuje proces utraty masy kostnej i ogranicza ryzyko złamań. Powoduje natomiast proces wzrostu gęstości mineralnej kości w kręgosłupie, szyjce kości udowej i przedramieniu. Kolejnym bisfosfonianem o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej jest rizedronian. Stosuje się go w dawce 5 mg dziennie. Bisfosfoniany to jedyne jak dotychczas leki, które wykazują skuteczność przeciwzłamaniową, tak w przypadku złamań trzonów kręgowych, jak również złamań pozakręgowych: szyjki kości udowej czy nadgarstka (16).
Kalcytonina jest naturalnym hormonem wytwarzanym w specjalnych komórkach tarczycy( tzw. komórki C) w odpowiedzi na podwyższony poziom wapnia we krwi. Działanie jej polega głównie na hamowaniu aktywności osteoklastów. W wyniku tego działania następuje przejściowe zwiększenie gęstości kości. Kalcytonina wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową trzonów kręgów. W leczeniu osteoporozy jest ona lekiem stosowanym razem z wapniem, witaminą D-3 oraz hormonalną terapią zastępczą. Najczęściej stosuje się syntetyczne preparaty podawane w aerozolu donosowym lub w iniekcjach domięśniowych, standardowa przez okres trzech miesięcy z następowo trzymiesięczną przerwą. Podawanie leku zmniejsza złamania kręgosłupa o 40%. Nie wykazano wpływu kalcytoniny na złamanie szyjki kości udowej (1).
U kobiet po przebyciu menopauzy stwierdzono że na gęstość kości i zmniejszenie się liczby złamań szyjki kości udowej korzystny wpływ może mieć podawanie estrogenów. Zaleca się prowadzenie hormonalnej terapii zastępczej, polegającej na podawaniu hormonów wytwarzanych w warunkach naturalnych przez jajniki, które spełniają rolę ochronną w stosunku do kości. Gdy zanika czynność jajników i wydzielanie hormonów, proces osteoporotyczny ulega nasileniu. Zastosowanie estrogenów( w postaci plastrów przylepianych na skórę lub tabletek) znacząco hamuje ten proces. Estrogeny w znaczący sposób zmniejszają ryzyko złamań, zwłaszcza w obrębie kręgów i szyjki kości udowej. HTZ można stosować u kobiet tuż po menopauzie w celu zapobiegania utracie masy kostnej i złamaniom oraz u kobiet z zaawansowaną osteoporozą w celu zahamowania dalszej utraty masy kostnej i zmniejszenia liczby złamań w przyszłości. Obecnie dostępne dane potwierdzają skuteczność HTZ w obu tych sytuacjach(5).
Nową grupą leków, która znajduje coraz szersze zastosowanie w terapii osteoporozy u kobiet po przebytym procesie menopauzy są selektywne modulatory receptora estrogenowego( SERM), reprezentowane przez raloksyfen. Stwierdzono, że leczenie raloksyfenem znacznie zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych trzonów kręgowych, jednakże lek ten nie zmniejsza jednak ryzyka złamania szyjki kości udowej. Raloksyfen działa podobnie do hormonalnej terapii zastępczej i wykazuje wiele korzystnych oddziaływań na różne sfery zdrowia kobiety.
Fluor jest jednym z najstarszych leków w leczeniu osteoporozy. Specyficznie odkłada się w kości zmniejszając jej rozpuszczalność i pobudzając tworzenie kości. Podając flur można uzyskać bardzo duży wzrost gęstości mineralnej kości. Niestety jego wpływ na zmniejszenie ryzyka złamania jest niewielki (5).
Niezależnie od rodzaju podjętego leczenia osteoporozy jest terapia skojarzona. Składa się na nią: eliminacja czynników ryzyka, odpowiednia dieta, aktywność fizyczna i ochrona przed upadkami.
5.1. Kinezyterapia
5.1.1. Rodzaje ćwiczeń
Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z osteoporozą powinna zawierać następujące ćwiczenia(12):
ćwiczenia, które wzmacniają gorset mięśniowy ze szczególnym uwzględnieniem mięśni prostowników kręgosłupa;
ćwiczenia wzmacniające kości;
ćwiczenia poprawiające równowagę;
ćwiczenia wytrzymałościowe i gibkościowe;
ćwiczenia oddechowe.
Silne mięśnie prostowniki kręgosłupa pozwalają skompensować niekorzystne zmiany w układzie więzadłowym kręgosłupa rozwijające się w następstwie pogłębienia kifozy i zmniejszenia się wysokości ciała. Mięśnie te redukują pochylanie sylwetki do przodu, przez co zmniejszają się przeciążenie trzonów, a tym samym ryzyko wtórnych uszkodzeń kości i progresji objawów osteoporozy. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu prowadzone, gdy czynna korekcja krzywizny piersiowej jest jeszcze możliwa, mogą zmniejszyć tempo narastania deformacji kręgosłupa, a tym samym sprawić nie będzie miał klinicznie widocznych objawów osteoporozy. U pacjentów z utrwalonymi deformacjami wzmacnianie prostowników kręgosłupa pozwoli złagodzić objawy choroby głównie na drodze poprawy stabilności kręgosłupa i zmniejszenia związanych z tym przeciążeń stawów i więzadeł, a przez to zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jednakże wzmacnianie tej grupy mięśni musi być prowadzone według określonych zasad (18):
w czasie wykonywania ćwiczenia musi być zachowana maksymalna korekcja kręgosłupa, a ćwiczenie powinno być natychmiast przerwane w momeńcie jej utraty;
w przypadku osób u których pełna korekcja kifozy piersiowej nie jest możliwa lub występują ostre dolegliwości bólowe wzmacnianie mięśni można prowadzić przez elektrostymulację;
wzmacnianie mięśni prostowników grzbietu powinno być oparte głównie na ćwiczenia wyprostnych. Ćwiczenia zgięciowe mogą powodować przeciążenia przednich części trzonów kręgowych i powodować ich klinowacenie;
Wzmacnianie mięśni grzbietu powinno podejmować się na długo, przed pojawieniem się klinicznych objawów osteoporozy. Im bardziej zaawansowana osteoporoza w obrębie kręgosłupa, u których występują zmiany degeneracyjne więzadeł wzmacnianie mięśni grzbietu poprzez ćwiczenia wyprostne nie jest możliwe, i dlatego musi być ono oparte na ćwiczeniach izometrycznych.
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu zawsze powinno łączyć się z ćwiczeniami rozciągającymi tak, aby zapobiec ewentualnemu kumulowaniu się napięć w okolicy osłabionych trzonów kręgów.
Ćwiczenia oporowe, w których kierunek sił działających na kość obciąża ją w sposób dla niej nietypowy czyli inny niż ten jakiemu poddawany jest szkielet w codziennym życiu. Ćwiczenia te mają działanie stymulujące proces mineralizacji tkanki kostnej, jak również mogą zmniejszać tempo ubytku masy kostnej. Gimnastyka wzmacniająca kości jest efektywna tylko w tych miejscach na które działają obciążenia. Ćwiczenia fizyczne powinny być dobierane w taki sposób, aby kość była rozciągana, zginana, skręcana i ściskana. Należy to osiągać poprzez stosowanie różnorodnych ćwiczeń, wykonywanych w różnych pozycjach. Powinny one( w zależności od wieku chorego czy stopnia zaawansowania osteoporozy) przybierać formę ćwiczeń izometrycznych, czynno-biernych, czynnych wolnych, czynnych z oporem zewnętrznym lub oporem własnego ciała. Ćwiczenia z oporem mogą być wykonywane w postaci ćwiczeń z ciężarkami, ruchów rozciągania elastycznej gumy lub ruchów ściskania gumowych piłeczek. Szczególną uwagę należy zwrócić na ćwiczenia wzmacniające kręgosłup, kości udowe i promieniowe. Odpowiednio dobrane i systematycznie wykonywane ćwiczenia fizyczne, trwające co najmniej rok, dają widoczny, pozytywny wpływ na gęstość tkanki kostnej (18).
Ważnym elementem są ćwiczenia poprawiające zdolność utrzymywania równowagi. Najlepiej, jeżeli pacjent wykonuje je po uprzedniej rozgrzewce, jako jeden z elementów kompleksowego zestawu ćwiczeń. Istotnym elementem jest zachowanie pełnego bezpieczeństwa w czasie wykonywania ćwiczeń równoważnych ( wykonywanie ćwiczeń przy ścianie, lub w pobliżu przedmiotów mogących stanowić stabilny punkt podparcia w razie utraty równowagi). Polecaną formą jest np. naprzemienne stawanie na palcach i piętach, dzięki czemu poprawia się zdolność szybkiego przenoszenia ciężaru ciała, co jest bardzo ważne w razie zagrożenia upadkiem.
Oprócz wzmacniania mięśni pacjentom ze zmniejszoną masą kostną powinno zalecać się ćwiczenia ogólnousprawniające. Ćwiczenia o charakterze wytrzymałościowym jak spacery, bieganie, pływanie podnoszą ogólną sprawność pacjenta, poprawiają równowage, koordynację, siłę mięśniową oraz ruchomość stawów. Ćwiczenia te nie mają wpływu na gęstość masy kostnej. Poprawa tych parametrów może zmniejszyć ryzyko upadków i wynikających z nich powikłań osteoporozy. Zalecając pacjentom ćwiczenia o charakterze wytrzymałościowym należy uwzględnić fakt, że osoby prowadzące siedzący tryb życia w większym stopniu niż osoby aktywne zmniejszają z wiekiem swoją objętość oddechową. Skutkuje to tym że przy wspołistniejącej kifozie piersiowej i ewentualnej chorobie płuc może skutkować niewydolnością oddechową, a to z kolei istotnie zmniejsza tolerancję wysiłku. Minimum w zakresie aktywności fizycznej zakłada stosowanie ćwiczeń 2-3 razy w tygodniu. Jednorazowa sesja treningowa powinna obejmować 8-15 minut rozgrzewki opartej na łagodnym rozciąganiu, połączonym z ćwiczeniami zwiększającymi zakres ruchu w stawach. Właściwe ćwiczenie wytrzymałościowe prowadzi się przez 5-10 minut. Następnie stosuje się 7-8 minut ćwiczeń wyciszających (17).
U pacjentów z pogłębioną kifozą piersiową, u których stwierdzane jest znaczne zmniejszenie pojemności życiowej płuc lub u których dolegliwości bólowe powodują spłycenie oddechu, należy stosować ćwiczenia oddechowe celem zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego.
Zalecając osobom z osteoporozą na co dzień aktywność fizyczną trzeba pamiętać, że nie wszystkie formy ruchu są dla nich wskazane, a niektóre mogą być wręcz niebezpieczne. Powinny one unikać takich ćwiczeń, w których występują energiczne ruchy skrętne, skłony czy podskoki np. aerobic lub taniec wymagający energicznych ruchów. Pacjenci z osteoporozą kręgosłupa powinny unikać skłonów w przód, jak np. podczas podnoszenia przedmiotów z pozycji pochylonej czy wiosłowania. Szczególnie niekorzystne są również ruchy rotacyjne kręgosłupa (21).
Pływanie, pomimo że nie wpływa bezpośrednio na tkankę kostną ma jednak bardzo duże znaczenie dla poprawy elastyczności tkanek, siły mięśniowej i ruchomości stawów. Regularne uprawianie tej formy ruchu poprawia również sprawność krążeniowo-oddechową pacjentów. Zadanie to spełniają również spacery i jazda na rowerze. Zaleca się rower 3- kołowy i zawsze wygodne obuwie na płaskim obcasie.
Podczas ustalania programu ćwiczeń istotne jest , aby dana osoba mogła uczestniczyć w wyborze rodzaju aktywności wedle swego upodobania. W celu zachowania aktywności społecznej korzystne jest również grupowe wykonywanie ćwiczeń, tak by pacjent mógł dzielić się swoimi doświadczeniami, oraz znaleźć motywację do kontynuowania programu. Ważne jest aby osoba taka traktowała ćwiczenia jako część swojego rutynowego rozkładu zajęć i czerpała z tego radość.
Osteoporoza jako choroba przewlekła, upośledza zarówno sprawność fizyczną chorego jak i niekorzystnie wpływa na jego stan psychiczny. Jednakże poprzez odpowiednio dobrany kompleksowy program rehabilitacji można sprawić, że pacjent u którego stwierdza się nawet znaczny ubytek masy kostnej będzie osobą sprawną fizycznie bez istotnych ograniczeń spowodowanych osteoporozą (17).
5.1.2. Zasady stosowania ćwiczeń
Uważa się że efekty ćwiczeń fizycznych są miejscowe, czyli wzmocnieniu ulegają tylko kości bezpośrednio poddane obciążaniu. Jest to działanie lokalne a nie ogólnoustrojowe. Aby więc wywołać pożądaną reakcję bodziec wywołany treningiem, musi on przekraczać pewną wartość progową. Za najskuteczniejsze uważa się ćwiczenia, które obciążają układ kostny i podejmowane w okresie wzrastania do momentu wytworzenia maksymalnej masy kostnej. Po menopauzie przyrost tkanki kostnej mogą wywołać tylko ćwiczenia z oporem i to przyłożonym tak, aby kość była obciążana w inny sposób niż w czasie codziennych typowych czynności życiowych tzn. ćwiczenia fizyczne powinny generować siły rozciągania, zginania, skręcania i ściskania.
Korzyści uzyskane w trakcie programu ćwiczeń będą utracone, jeśli trening zostanie przerwany. W miarę rozwoju sprawności nasilenie i czas trwania wysiłku powinny być zwiększane. Aby zachować dodatni wpływ ćwiczeń na kości należy je wykonywać przez całe życie.
Największe korzyści z zastosowania ćwiczeń fizycznych odnoszą osoby prowadzące wcześniej siedzący tryb życia. W początkowym okresie rehabilitacji można spodziewać się proporcjonalnie największego przyrostu siły mięśni i gęstości masy kostnej. Istnieje maksymalna reakcja biologiczna, którą można uzyskać w wyniku ćwiczeń. Po jej osiągnięciu korzyści, jakie organizm uzyskuje z zastosowanej terapii są coraz mniej uchwytne (21).
Fizykoterapia
Fizykoterapia to dział lecznictwa, który stosuje występujące w przyrodzie naturalne czynniki, takie jak czynniki termiczne, promieniowanie słoneczne czy działania fizyczne wytwarzane przez różnego rodzaju aparaturę, np. dostarczającą energii cieplnej czy prądów małej albo wielkiej częstotliwości, promieniowania świetlnego i nadfioletowego lub podczerwonego, a także ultradźwięków. Ten dział terapii fizykalnej jest często określany nazwą fizjoterapia. Jednak ten synonim fizykoterapii ma zwykle szersze znaczenie, biorąc pod uwagę, w jej zakres wchodzi fizykoterapia, kinezyterapia oraz masaż. Część autorów do fizjoterapii zalicza niektóre metody leczenia uzdrowiskowego, jak np. klimatoterapię czy balneoterapię (17).
Czynniki fizyczne mogą być pochodzenia naturalnego lub sztuczne, wytworzone przez właściwe generatory. Do naturalnych czynników należą czynniki fizyczne biosfery. Zaliczają się do nich: oddziałujące na organizm ludzki czynniki termiczne, elektryczność, promieniowanie słoneczne, ciśnienie atmosferyczne, pole magnetyczne, oraz ruchy powietrza i jego wilgotność.
Aktualnie nie ma jednolitych poglądów na stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych u osób cierpiących na osteoporozę oraz kwalifikowania ich do leczenia uzdrowiskowego. Zaleca się jednak dobór odpowiednich ćwiczeń kinezyterapeutycznych oraz helioterapii (również naświetlań lampą kwarcową) dozowanej w odpowiedniej dawce. Należy zwrócić uwagę, że zbyt intensywne zabiegi cieplne (gorące) często zaostrzają objawy przebiegu choroby.
Najbardziej efektywnymi zabiegami fizykoterapeutycznymi w leczeniu osteoporozy z bólem przewlekłym są: masaż, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne i interferencyjne, ultradźwięki, magnetoterapia, a w leczeniu uzdrowiskowym peloidy (borowina) i krenoterapia. Najskuteczniejsze metody leczenia osteoporozy za pomocą fizykoterapii przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Najskuteczniejsze metody leczenia osteoporozy za pomocą fizykoterapii
Rodzaj zabiegu |
Natężenie zabiegu |
Czas zabiegu (w min) |
Częstotliwość stosowania |
Długość serii |
Uwagi |
Galwanizacja |
słabe lub |
10-20 |
Codziennie albo co drugi dzień |
10-20 |
|
Jontoforeza |
miejscowo |
20 |
|
10-20 |
Wapniowa spod anody |
Diadynamik |
1-3 mA |
DF - 1CP - 4 |
Codziennie albo co drugi dzień
|
10 |
Przerwa tygodniowa pomiędzy seriami |
Prądy interferencyjne |
0-100 |
10-15 |
Codziennie albo co drugi dzień |
10-15 |
Na przemian diadynamik |
Ultradźwięki |
0,2 W/cm2 |
3-65-8 |
Codziennie albo co drugi dzień |
6-8 |
Parafina (woda Lokalnie/ segmentarnie |
Magnetoterapia |
15 mT |
12 x 3 |
codziennie |
60 |
Zmienne pole magnetyczne |
Peloidoterapia |
37°C |
15-20 |
co drugi dzień |
10-15 |
Kąpiel zawiesinowa całkowita/częściowa |
Źródło: Opracowano na podstawie: Z. Chwieśko, S. Chwieśko, S. Sierakowski, K. Kita, B. Lewandowski, Fizjoterapia i balneoterapia w leczeniu rehabilitacyjnym osteoporozy, Nowa Medycyna Nr 3/2004, s. 17-19.
W przypadkach osteoporozy z występującym bólem ostrym zalecane są ćwiczenia izometryczne, galwanizacja, krioterapia, galwanizacja i masaż rozluźniający.
Podsumowanie i wnioski
Osteoporoza to choroba coraz częściej występująca, szczególnie wśród kobiet, gdzie osoby po ukończeniu 50 roku życia są nią dotknięte w 50-80%. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że zagrożone jest nią aż 30% kobiet po menopauzie. Oznacza to wręcz zagrożenie epidemiologiczne.
Powszechność występowania osteoporozy staje się więc problemem społecznym, stwarzającym wysoki stopień ryzyka i poważne koszty. Jedynym skutecznym ograniczeniem tego ryzyka jest wczesna diagnostyka choroby i stosowanie odpowiednich środków zapobiegawczych. W chwili obecnej organizowane są badania profilaktyczne dla kobiet, jednak w większości przypadków są one częściowo odpłatne, co dla części pacjentek stanowi poważną barierę. Konieczne wydaje się wprowadzenie powszechnych badań osób z grupy ryzyka, tak, jak dzieje się to w przypadku badań mammograficznych. Tylko wczesne wykrycie zagrożenia pozwala na skuteczną walkę z chorobą, a tym samym ograniczenie jej skutków, w tym także finansowych, obciążających Narodowy Fundusz Zdrowia.
Kolejną sprawą jest zwiększenie świadomości społecznej. Wiadomo, że na wszelkiego rodzaju badania przesiewowe zgłasza się tylko znikomy odsetek osób do nich uprawnionych, nawet zaproszonych imiennie. Nie można zmusić obywateli do bezwzględnego zgłaszania się na badania, ale należy im uświadomić, że są one konieczne dla ich zdrowia, mogą uratować im nawet życie lub uchronić od trwałego kalectwa. Powszechne jest bowiem przekonanie, że choroba zakreśla coraz szersze kręgi, „ale mnie to nie dotyczy”.
Szeroka profilaktyka, rozumiana zarówno jako edukacja społeczeństwa i właściwe sposoby dotarcia z informacją do określonych grup społecznych, jak i powszechność dostępu do bezpłatnych badań profilaktycznym - jest jedynym skutecznym środkiem zmierzającym do ograniczenia rozmiarów występowania choroby.
Kolejnym problemem jest dostępność leczenia zarówno farmakologicznego, jak i fizykoterapii. O ile z tym pierwszym nie ma większych problemów, o tyle dostępność w drugim przypadku jest często ograniczona licznymi barierami. W niektórych ośrodkach okres oczekiwania na turnus rehabilitacyjny to nawet kilka miesięcy, w czasie których choroba potrafi poczynić już znaczne postępy i w sposób istotny ograniczyć skuteczność zabiegów fizykoterapeutycznych. Dużą uciążliwością dla pacjentów, szczególnie zamieszkałych na wsi i w małych miejscowościach jest też odległość do przychodni rehabilitacyjnych. Trzeba pamiętać, że wielu z chorych ma w mniejszym lub większym stopniu zaburzone zdolności ruchowe i bez pomocy osób trzecich dotarcie do ośrodka jest dla nich często niemożliwe.
Możliwości medycyny w profilaktyce i leczeniu osteoporozy są w chwili obecnej ogromne, trzeba je jednak umieć w sposób racjonalny i skuteczny wykorzystać.
Bibliografia
Badurski J., Kalcytonina w leczeniu zmian kości i stawów - uzasadnienia doświadczalne i kliniczne oraz doświadczenia własne, Polski Tygodnik Lekarski, 48/1993; Supl.3
Badurski J., Sawicki A., Boczoń S., Osteoporoza, Wydawnictwo Osreoprint, Białystok 1994.
Badurski J., Metabolism kości i jego zaburzenia. Patogeneza osteoporozy (OP) i uzasadnienie zasad rozpoznawania i leczenia, Abstract book, Polska Fundacja Osteoporozy, Zakopane-Szczyrk 2000
Badurski J., Osteoporoza - aktualny stan wiedzy, Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2000.
Badurski J., Źródła wiedzy o skuteczności leków stosowanych w osteoporozie-stopień zagrożenia złamaniami a decyzja leczenia, Polski Tygodnik lekarski 9/2009.
Baumgarten A., Osteoporoza, Morex, Warszawa 1996.
Chwieśko Z., Chwieśko S., Sierakowski S., Kita K., Lewandowski B., Fizjoterapia i balneoterapia w leczeniu rehabilitacyjnym osteoporozy, Nowa Medycyna Nr 3/2004.
Compston J., Poradnik medyczny. Osteoporoza, Wydawnictwo Wiedza i Życie S.A., Warszawa 2000.
Coope J., Hormonalna terapia zastępcza, Wydawnictwo Medyczne Sanmedica, Warszawa 2006.
Czerwiński E., Diagnostyka osteodensytometryczna, DEXA, QCT, USG, Abstract book, Polska Fundacja Osteoporozy, Zakopane-Szczyrk 2000.
Czerwiński E., Honowski K., Sam na sam z osteoporozą, Wydawnictwo Polska Fundacja Osteoporozy, Kraków 2005.
Dworak A., Ciszek E., Sosin P., Czerwiński E., Ćwiczenia ruchowe - znaczenie w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, Medicina Sportiva 3/2009.
Dziedzic-Gocławska A., Tyszkiewicz J., Uhrynowska-Tyszkiewicz I., Wybrane mechanizmy sterujące procesem przebudowy tkanki kostnej wpływające na przebieg osteoporozy, Nowa Klinika 7/2000, tom 7.
Galus K., Choroby metaboliczne kości, Med. Tour. Press International, Wydawnictwo Medyczne. Warszawa 2004.
Horst-Sikorska W., Osteoporozy wtórne, Abstract book, Polska Fundacja Osteoporozy, Zakopane-Szczyrk 2000.
Jarosz M., Osteoporoza, PZWL, Warszawa 2008.
Kinalski R., Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii: dla studentów oddziałów fizjoterapii akademii medycznych, Urban & Partner, Wrocław 2002.
Księżopolska-Pietrzak K., Miejsce rehabilitacji w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy, Zakład Rehabilitacji Instytutu Reumatologicznego w Warszawie, Fizjoterapia 1/1999, t.VII.
Marcinowska-Suchowierska E., Tałałaj M., Borowicz J., Osteoporoza, PZWL, Warszawa 1997.
Misiorowski W., Rola wapnia oraz witaminy D i jej aktywnych metabolitów, Przewodnik lekarza, 10/2004.
Simkin E., Ayalon J., Osteoporoza zapobieganie i zwalczanie ruchem, Wydawnictwo SIC!, Warszawa 2005.
Sobczuk A., E. Jabłoński, Rola diety i wapnia w profilaktyce osteoporozy pomenopauzalnej, Przegląd Menopauzalny 2/2005
31
1