UDARY MÓZGU

Główne dopływy krwi tętniczej do mózgowia człowieka odbywa się za pośrednictwem czterech tętnic : dwóch tętnic szyjnych wewnętrznych i dwóch tętnic kręgowych . Tętnice kręgowe łączą się tworząc tętnice postawną mózgu . Koło tętnicze mózgu (KOŁO WILLISA), utworzone tętnice szyjne wewnętrzne i tętnice podstawową mózgu , jest miejscem skąd odchodzi sześć dużych naczyń zaopatrujących w krew korę mózgu . Krew żylna jest odprowadzona z mózgu za pośrednictwem żył głębokich i zatok opony twardej , uchodząc głównie do żył szyjnych wewnętrznych . Nie wielka ilość krwi żylnej odpływa z mózgu przez sploty żył ocznych i skrzydłowych .

Udar mózgu (incydent mózgowo-naczyniowy, dawniej także apopleksja; z gr. ἀποπληξία = "paraliż"; łac. apoplexia cerebri, insultus cerebri, ang. cerebro-vascular accident, CVA) - zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, powstały w wyniku zaburzenia krążeniamózgowego i utrzymujący się ponad 24 godziny.

Udar mózgu może być krwotoczny (wywołany wylewem krwi do mózgu) lub niedokrwienny (wywołany zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu), przy czym udar niedokrwienny może być również wtórnie ukrwotoczniony. Do udarów krwotocznych zalicza się krwotoki śródmózgowe i podpajęczynówkowe.

Objawy udaru zależą od lokalizacji miejsca uszkodzenia. W wielu przypadkach udar mózgu jest stanem zagrażającym życiu, jako zaburzenie wymaga bezwzględnie hospitalizacji, najlepiej na wyspecjalizowanym oddziale udarowym.

Epidemiologia

Ryzyko udaru mózgu rośnie wraz z wiekiem. Udary mózgu występują głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania około 70 lat^[1]), ale zdarzają się także u dzieci.

W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie, a zapadalność na tę chorobę określa na około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych^[2].

Czynniki ryzyka udaru[edytuj]

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne^[3][4]
Niemodyfikowalne:

• wiek - ryzyko zwiększa się 2-krotnie co 10 lat, od 55. roku życia

• płeć męska

• etniczne (rasa czarna i żółta^{[potrzebne źródło]})

• predyspozycje rodzinne i genetyczne (udar w rodzinie w wywiadzie, genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych, hiperhomocysteinemia)

• przebyte udary

Modyfikowalne:

• nadciśnienie tętnicze

• choroby serca (migotanie przedsionków)

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• cukrzyca

• zakażenia

• choroby naczyń

• zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej

• dysplazja włóknisto-mięśniowa

• palenie papierosów

• nadużywanie alkoholu

• otyłość

• dna moczanowa

• zespół bezdechu sennego

• zaburzenia krzepnięcia, w tym polekowe, hiperfibrynogenemia (ANTYKONCEPCJA)

• przebyty udar bądź przemijający atak niedokrwienny (TIA)

• niedoczynność tarczycy

• stosowanie amfetamin, kokainy

Udar krwotoczny[edytuj]

Polega na nagłym wylewie krwi z pękniętego naczynia, który niszczy utkanie mózgu.

Krwotok podpajęczynówkowy[edytuj]

 Osobny artykuł: krwotok podpajęczynówkowy.

Krwotok podpajęczynówkowy stanowi przyczynę około 5% wszystkich udarów. Powstaje najczęściej wskutek pęknięcia tętniaka lub innych wad naczyniowych. KRWOTOK MIEDZY PAJĘCZA A MIĘKKĄ OPONĄ

Krwotok śródmózgowy^[5][6][edytuj]

Stanowi ok. 10-15% wszystkich udarów. Krwawienie występuje najczęściej w okolicy jąder podstawy i torebki wewnętrznej.

 Osobny artykuł: krwotok śródmózgowy.

Przyczyny[edytuj]

Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Do innych przyczyn należą tętniaki i malformacje (ZABURZENIA W FAZIE ROZWOJU KOMÓREK/NARZĄDÓW) naczyniowe, skazy krwotoczne (zaburzenia krzepniecia) Ryzyko krwotoku śródmózgowego wzrasta także po zażyciu amfetaminy i kokainy. RÓWNIEŻ ZMIANY miazdzycowe, ostre stany np. zakażenia, nowotwory szybkorosnące,

Objawy[edytuj]

Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy, nudności i wymioty. ZABURZENIA WEGETATYWNE: POTLIWOŚĆ, ODDECH, BLADOŚC SKÓRY Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do utraty przytomności. Rozwija się stan śpiączkowy. Zwykle występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki), mogą występowaćobjawy oponowe. Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania.

Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:

• płat czołowy - ból okolicy czołowej, kontralateralny niedowład połowiczy lub rzadko monopareza

• płat ciemieniowy - ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia

• płat skroniowy - bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe

• płat potyliczny - ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze

Udar niedokrwienny[edytuj]

Spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu jako wynik zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Stanowi 85-90% wszystkich udarów.

Niekiedy objawy niedokrwienia mózgu mają charakter przejściowy i ustępują samoistnie. Taki stan, w którym zniesienie objawów następuje w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu zachorowania, nazywa się przejściowym atakiem niedokrwiennym. Przejściowe ataki niedokrwienne mają tendencję do nawrotów i w części przypadków (u ok. 25% osób) poprzedzają dokonany udar mózgu. Dlatego występowanie takich incydentów wymaga odpowiedniej diagnostyki w celu znalezienia ich przyczyny, a także postępowania zapobiegającego ponownemu epizodowi niedokrwienia mózgu.

Osoby, które przebyły przejściowy epizod niedokrwienny, powinny zażywać lek redukujący ryzyko ponownych incydentów udarowych. W większości przypadków zaleca się kwas acetylosalicylowy, który hamuje czynność płytek krwi i tym samym ogranicza tworzenie się zakrzepów

Przyczyny

• zaburzenia rytmu serca (przede wszystkim migotanie przedsionków)

• zmiany miażdżycowe

• niedrożność tętnic zaopatrujących mózg (zakrzep)

• wady zastawek

• ostry zawał serca

• zaburzenia krzepnięcia

• zmiany zapalne naczyń

Objawy]

Nie wszystkie z niżej wymienionych muszą wystąpić:

• niedowład bądź paraliż połowy ciała, szczególnie dotkliwie odczuwany w zakresie możliwości poruszania kończynami. Może wystąpić nagle podczas dnia, lub też po wysiłku fizycznym, albo nad ranem (tuż po przebudzeniu)

• osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała

• zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów, nie wynikające z niedowładu - apraksja

• zaburzenia w zakresie zdolności mówienia lub rozumienia mowy - afazja, dyzartria

• zaburzenia w zakresie zdolności do pisania (agrafia) i czytania (aleksja)

• zaburzenia w zakresie zdolności do zapamiętywania nowych informacji - amnezja

• zaburzenia w zakresie zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów - agnozja

• zaburzenia w zakresie zdolności do liczenia - akalkulia

• zaburzenia w zakresie zdolności do przełykania - dysfagia

• zaburzenia w zakresie zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia - niedowidzenie

• może wystąpić również napad padaczkowy

• może wystąpić majaczenie, mogą towarzyszyć urojenia i omamy

• mogą wystąpić zaburzenia świadomości

Diagnostyka[edytuj]

Obraz TK prawostronnego udaru niedokrwiennego mózgu (lewa strona zdjęcia).

W przypadku udaru mózgu podstawowe znaczenie ma zróżnicowanie pomiędzy udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Należy wykonać w tym celu jak najszybciej tomografię komputerową głowy pamiętając, że diagnostyka musi być wykonana niezwłocznie po to, by można było podjąć odpowiednie leczenie ("czas to mózg"). Badanie neuroobrazowe wykonuje się nie w celu uwidocznienia strefy niedokrwienia mózgu, gdyż w pierwszych godzinach i tak jest ona niewidoczna, lecz w celu wykluczenia (lub ewentualnie potwierdzenia) krwotoku mózgowego, w którym leczenie różni się zasadniczo od leczenia udaru niedokrwiennego. Tak więc jak najwcześniejsza tomografia komputerowa głowy ma znaczenie decydujące dla rodzaju leczenia, jakiemu chory zostanie poddany.

W razie wątpliwości czasem badaniem rozstrzygającym jest rezonans magnetyczny. Oba badania neuroobrazowe pozwalają z wysoką czułością wykluczyć inne niż udar niedokrwienny przyczyny chorób mózgu - np. guz śródczaszkowy. W krwotoku śródmózgowym czułość CT wynosi blisko 100%, w podpajęczynówkowym około 96% do 12 godzin, około 80% po 12-48 godzinach. W udarze niedokrwiennym czułość badań CT i MR jest podobna i wynosi (dla CT) do 60% w pierwszej dobie i do 100% w pierwszym tygodniu^[2][7].

Angiografia tętnic domózgowych (szyjnych i kręgowych wraz z ich odgałęzieniami mózgowymi) umożliwia dokładne określenie, która z tętnic jest niedrożna w przypadku udaru niedokrwiennego, co pozwala na ewentualne podjęcie inwazyjnego leczenia wewnątrznaczyniowego (angioplastyka, stentowanie lub usunięcie skrzepu- mechaniczna trombektomia).

W celu ustalenia ewentualnego źródła materiału zatorowego, stosuje się USG (np. tętnic szyjnych), arteriografię i echokardiografię.

Leczenie[edytuj]

Pierwsza pomoc[edytuj]

Udar mózgu jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Bardzo istotny w leczeniu jest czas upływający od wystąpienia objawów i postawienia rozpoznania do wdrożenia leczenia, dlatego osobę, u której podejrzewa się wystąpienie udaru mózgu należy jak najszybciej przetransportować do szpitala. Powinno się unikać leczenia i transportu pacjenta z udarem do małych lokalnych ośrodków, które nie są w stanie zapewnić właściwego wczesnego postępowania terapeutycznego. Dyskwalifikujące dla ośrodka są: brak urządzenia diagnostyki obrazowej (tomograf, rezonans), brak oddziału chirurgii naczyniowej i chirurgii czaszki z całodobowym ostrym dyżurem, brak zespołu będącego w stanie zastosować leczenie trombolityczne. Optymalną sytuacją jest, gdy pacjent trafi na specjalistyczny oddział udarowy.

W przypadku podejrzenia udaru mózgu należy zabezpieczyć czynności życiowe i ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej, w celu zapobieżenia zapadaniu tkanek miękkich lub zachłyśnięcia wymiocinami. Należy niezwłocznie wezwać zespół pogotowia ratunkowego i monitorować oddech i krążenie.

Leczenie fazy ostrej[edytuj]

Postępowanie ogólne^[1][edytuj]

• monitorowanie czynności życiowych

• uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych

• monitorowanie ciśnienia tętniczego - u chorych z udarem mózgu należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na ryzyko zmniejszenia przepływu mózgowego krwi; leczenie hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:

• >220/120 przy udarze niedokrwiennym (180/105 przy planowanym leczeniu trombolitycznym)

• >180/105 przy udarze krwotocznym

oraz w każdym przypadku z towarzyszącym ostrym zespołem wieńcowym, ostrą niewydolnością nerek czy niewydolnością serca

• kontrola glikemii (w przypadku hiperglikemii ≥ 10 mmol/l insulinoterapia, w przypadku hipoglikemii wlew 10-20% roztworu glukozy)

• przy współistniejącej gorączce obniżanie temperatury ciała (ibuprofen, paracetamol)

• kontrola diurezy

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

• leczenie przeciwdrgawkowe przy występowaniu drgawek (benzodiazepiny dożylnie)

• leczenie przeciwobrzękowe w przypadku stwierdzenia objawów obrzęku mózgu (uniesienie głowy, mannitol, krótko działające barbiturany, hiperwentylacja, ewentualnie postępowanie operacyjne)

Postępowanie swoiste[edytuj]

Postępowanie lecznicze jest uzależnione od tego, czy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, czy niedokrwiennym. Zależy także od czasu jaki upłynął od pierwszych objawów (a częściowo także od stanu pacjenta i innych dolegliwości).

Rodzaj udaru	Leczenie
Udar krwotoczny (10-15% przypadków)	Obecnie nie forsuje się rutynowego leczenia chirurgicznego (z trepanacją czaszki, opracowaniem chirurgicznym miejsca krwawienia i uszkodzonego naczynia, i oczyszczeniem tkanek z zalegającej krwi) Zabiegowi chirurgicznemu powinni być poddani pacjenci z wylewem do móżdżku, jeśli ognisko krwotoczne jest większe od 3 cm oraz występują ubytki neurologiczne, lub ucisk pnia mózgu lub wodogłowie z powodu utrudnienia odpływu z komór mózgu^[8]. Wobec następstw jakie niesie za sobą udar krwotoczny wydaje się, że podjęcie działań zmierzających do ograniczenia niepełnosprawności chorego, jest kluczowe. Prowadzone są próby z leczeniem neurochirurgicznym poprzedzonym podaniem do krwiaka leku trombolitycznego
Udar niedokrwienny (85-90% przypadków)	Od końca lat 90., na wzór leczenia ostrego zawału serca, wprowadzono do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu leki trombolityczne. Są to leki aktywujące trombolizę, czyli "rozpuszczanie" skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia mózgu. Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe, w trakcie tzw. okna terapeutycznego, W Polsce, od roku 2003 prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym w specjalnie przygotowanych do tego Oddziałach Udarowych. Leczenie trombolityczne może być przeprowadzone tylko w przypadku braku przeciwwskazań, których lista obejmuje między innymi: wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185 mm Hg skurczowe), stosowane w okresie przed zachorowaniem leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub heparyną, świeży zawał serca, wysoki poziom glikemii, małopłytkowość, także ciężki udar z głęboki niedowładem i zaburzeniami świadomości (stosowana jest specjalna skala punktowa) i wiele innych. Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego - poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy współistnieniu przeciwwskazań do leczenia może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru, zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo. W leczeniu udaru niedokrwiennego stosuje się także mechaniczną trombektomię oraz angioplastykę i implantację stentów naczyniowych (patrz leczenie zawału mózgu).

W każdym etapie leczenia konieczne jest kompleksowe zajęcie się chorym, jego monitoring i zwalczanie na bieżąco wszystkich dysfunkcji. Większość chorych po udarze umiera z powodu zapalenia płuc, posocznicy czy zaburzeń rytmu serca^{[potrzebne źródło]}. Często pojawia się hipo- lub hipertermia, występuje spłycenie oddechu i zniesienie odruchów kaszlu, spotyka się zaburzenia elektrolityczne i metaboliczne. Może pojawić się także obrzęk mózgu. Wyrównywanie stanu chorego jest zatem kluczowe dla utrzymania go przy życiu.

Rehabilitacja wczesna

Rehabilitacją wczesną nazywa się wszelkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego po udarze mózgu, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni, zarówno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory w tym czasie przebywa.

Rehabilitacja ta ma na celu:

• uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,

• zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,

• zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,

• zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,

• zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

• wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,

• poprawę samopoczucia chorego, co zmniejsza ryzyko utraty poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacji mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji.

Cele te można osiągnąć przez:

• odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji,

• ćwiczenia oddechowe,

• bierne ruchy kończyn, masaż i inne zabiegi fizykalne,

• stopniową pionizację (siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia),

• ćwiczenia czynne,

• terapię mowy,

• terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.),

• terapię zajęciową.

W realizacji tych zadań powinien uczestniczyć wielospecjalistyczny zespół rehabilitacyjny, w skład którego poza lekarzem i pielęgniarkami bezpośrednio opiekującymi się chorym, powinni wchodzić: fizjoterapeuta, logopeda, terapeuta zajęciowy i psycholog kliniczny (neuropsycholog) [31].

"

Początkowy etap wczesnej rehabilitacji

Efektywność rehabilitacji ściśle zależy od czasu jej rozpoczęcia. Opóźnione wprowadzenie ćwiczeń usprawniających stawiane jest na drugim lub trzecim miejscu wśród czynników zmniejszających skuteczność rehabilitacji i wydłużających czas jej trwania. Dlatego im wcześniej rozpocznie się rehabilitację, tym lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego [35].

Rehabilitowani powinni być wszyscy chorzy w ostrym okresie udaru mózgu, niezależnie od jego etiologii. Ma to korzystny wpływ na przeżycie i nasilenie deficytu neurologicznego w późniejszym okresie. Intensywność ćwiczeń musi być jednak dostosowana do stanu ogólnego pacjenta. Zwiększoną ostrożność należy zachować w przypadkach niewydolności krążeniowo-oddechowej i ostrej zakrzepicy żył głębokich. Istnieją też ograniczenia wynikające ze stanu neurologicznego chorego, takie jak śpiączka czy zaburzenia funkcji poznawczych.

Zalecenia:

1. Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom, tzn. 
   kończyna górna:

• bark w odwiedzeniu około 60-90°,

• zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

• przedramię w lekkim odwróceniu,

• nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

• nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

kończyna dolna:

• pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

• staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

• - stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami, itp.

2. Należy często zmieniać pozycję ciała chorego, co najmniej co 2 godziny. Po każdym kontakcie z chorym (badanie, karmienie, itp.) trzeba zwrócić uwagę na poprawne ułożenie kończyn.

3. Planowane ćwiczenia rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej, w pierwszej lub najpóźniej w drugiej dobie choroby.

4. Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10-15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej.

5. U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym aby nie doprowadzić do podwichnięcia przednio-dolnego.

6. Chorzy przytomni i wyrównani krążeniowo powinni być stopniowo uruchamiani począwszy od drugiej doby udaru mózgu. Uruchamianie należy rozpocząć od stopniowej pionizacji.

7. Leczenie zaburzeń mowy, poprzedzone ich wnikliwą oceną, można rozpocząć gdy chory może podjąć współpracę z logopedą, nawet już w pierwszej dobie udaru. Ćwiczenia mowy powinny początkowo być prowadzone 2-3 razy na dobę, ale nie trwać dłużej niż 10-15 min.

8. Wszyscy chorzy, u których niedowład wyraźnie ogranicza ich zdolność do własnej aktywności ruchowej muszą mieć zapewnione ćwiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej.

9. Konieczna jest wczesna ocena pod kątem obecności zaburzeń uwagi. U chorych z zespołem zaniedbywania połowiczego (hemineglect syndrome) może wystąpić objaw nieużywania kończyn, mimo zachowania w nich czucia i siły. Leczenie tych przypadków polega na stosowaniu bodźców akustycznych, wzrokowych i dotykowych kierujących uwagę chorego na "zaniedbywaną" stronę. Łóżko chorego powinno być ustawione tak, aby szafka, żywność, telewizor, personel medyczny, odwiedzający goście i inne obiekty zainteresowania pacjenta były umiejscowione po tej właśnie stronie.

Późniejszy etap wczesnej rehabilitacji

Dalsza rehabilitacja jest kontynuacją dotychczasowych działań, rozszerzoną o nowe formy ćwiczeń i usprawniania, w tym o terapię zajęciową, wprowadzane stopniowo wraz z poprawą stanu klinicznego pacjenta. Najczęściej odbywa się w ramach tego samego oddziału i pod opieką tego samego zespołu rehabilitacyjnego, mimo że optymalnym rozwiązaniem organizacyjnym dalszego usprawniania chorych z udarem mózgu jest ich leczenie w wydzielonych jednostkach - oddziałach rehabilitacji udarów mózgu.

Zalecenia:

1. Należy dążyć do zaangażowania rodziny chorego w proces rehabilitacji. Udział członków rodziny w sesjach terapeutycznych i przy modyfikacji planu rehabilitacji jest istotny dla uzyskania maksymalnej możliwej samodzielności chorych.

2. Celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego podstawowych czynności życia codziennego, takich jak ubieranie się, toaleta, jedzenie, itp.

3. U chorych z dużym i nieodwracalnym deficytem neurologicznym usprawnianie należy skoncentrować na kompensacji utraconych funkcji.

Wczesna rehabilitacja ambulatoryjna

Do tego typu leczenia kwalifikują się chorzy z niewielkim deficytem neurologicznym, bez zaburzeń funkcji poznawczych i w dobrym stanie ogólnym. Niezbędne jest również aktywne zaangażowanie się rodziny.

W oparciu o lokalne możliwości należy wybrać najbardziej dla chorego odpowiednią formę leczenia ambulatoryjnego:

• rehabilitacja w warunkach domowych - prowadzona pod kontrolą zespołu rehabilitacyjnego,

• rehabilitacja w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych,

• rehabilitacja w ośrodkach dziennego pobytu, w których chorzy spędzają 2-5 godzin dziennie, kilka dni w tygodniu; pacjenci mogą wówczas w pełni wykorzystać możliwości ośrodka rehabilitacyjnego; warunkiem niezbędnym realizacji takiego programu jest dostępność transportu.

Leczenie powikłań

Główną przyczyną wczesnej śmiertelności udarowej są powikłania wynikające z obrzęku mózgu (wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, wgłobienie), z unieruchomienia (infekcje, zakrzepy, zatory) oraz ze zmian w układzie sercowo-naczyniowym (zaburzenia rytmu serca, zawał serca, niewydolność krążenia). Profilaktyka, wczesne wykrywanie i leczenie tych powikłań jest najważniejszym zadaniem terapeutycznym w pierwszych dniach i tygodniach udaru.

Powikłania te stwierdzane są u większości chorych, a ryzyko ich wystąpienia jest większe u chorych starszych, mało aktywnych psychicznie i fizycznie przed udarem, z wcześniejszą niewydolnością wieńcową, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Na częstsze występowanie powikłań ma także wpływ aktualny stan neurologiczny, przede wszystkim obecność zaburzeń świadomości, znacznie nasilonego niedowładu, zaburzeń czucia głębokiego i zmian w zakresie funkcji poznawczych a także rozległość zawału; powikłania te są znacznie częstsze u chorych z zawałem w pełnym przednim zakresie unaczynienia niż u chorych z udarem lakunarnym. Zestawienie najczęstszych powikłań po udarze mózgu przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Najczęstsze powikłania po udarze mózgu

Neurologiczne	Obrzęk mózgu i wgłobienie Ukrwotocznienie ogniska zawałowego Napady padaczkowe (drgawki) Zaburzenia psychiczne Dysfagia
Sercowo-naczyniowe	Wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego Zaburzenia rytmu serca Niewydolność krążenia Zawał mięśnia sercowego Zakrzepowe zapalenie żył głębokich
Oddechowe	Infekcje płucne Zachłyśnięcie Zator płucny
Żołądkowo-jelitowe	Zaburzenia połykania Krwawienie z przewodu pokarmowego Zator krezki Niedrożność porażenna jelit
Czynności fizjologiczne	Infekcje w drogach moczowych Nietrzymanie moczu (i stolca) Zatrzymanie moczu  Zaparcia
Układowe	Gorączka Hiperglikemia Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Skórne	Odleżyny Infekcje
Inne	Upadki, złamania, bolesny bark

1. Obrzęk mózgu

Obrzęk jako nieswoista reakcja mózgu na uszkodzenie często towarzyszy niedokrwieniu, ale jedynie u około 10% chorych z udarem jest powodem istotnego wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego (powyżej 25 mm Hg) i wymaga postępowania terapeutycznego. Większość ekspertów jest zgodna, że leczenie przeciwobrzękowe powinno być wprowadzone jedynie u osób z klinicznymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Dokładny pomiar ciśnienia śródczaszkowego jest możliwy obecnie jedynie przy zastosowaniu metod inwazyjnych, co powoduje, że może on być prowadzony jedynie w szczególnych przypadkach. Jak dotąd nie ma jeszcze ustalonych zasad monitorowania ciśnienia śródczaszkowego u chorych z udarem [41].

Zalecenia profilaktyczne:

1. Osoby szczególnie zagrożone obrzękiem mózgu (rozległy zawał, młody wiek) powinny być monitorowane pod kątem jego objawów; W niektórych przypadkach wskazane jest powtarzanie TK dla oceny dynamiki tzw. efektu masy.

2. Uniesienie głowy chorego pod kątem 15-30° (ułatwienie odpływu żylnego).

3. Skuteczne leczenie gorączki.

4. Ograniczenie płynów (pod kontrolą bilansu wodnego).

5. Leczenie wspomagające (leki przeciwbólowe i sedatywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hiponatremii.

Zalecenia terapeutyczne:

1. Ostrożne i krótkotrwałe stosowanie środków osmotycznie czynnych (np. 20% Mannitol 4x125 ml) lub leków zwiększających diurezę (np. Furosemid 2x20 mg dożylnie). Przedłużone stosowanie w/w leków może prowadzić do hipokaliemii i hiponatremii.

2. Przy braku skuteczności takiego leczenia i narastaniu objawów obrzęku należy rozważyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację w celu obniżenia pCO₂ do 30-35 mm Hg (powoduje zwężenie naczyń tętniczych i zmniejszenie ogólnej objętości krwi w jamie czaszki).

3. W zawałach móżdżku przebiegających z uciskiem na pień i w tzw. złośliwym obrzęku półkulowym należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.

4. Sterydy nie są polecane w leczeniu obrzęku mózgu towarzyszącemu udarowi.

2. Napady padaczkowe (drgawki)

Drgawki występują u 2,5-5,7% chorych w czasie pierwszych dwóch tygodni udaru. Mogą być pierwszym objawem niedokrwienia, częściej jednak występują później w postaci pojedynczych napadów uogólnionych lub ogniskowych, a czasem jako napady gromadne lub stan padaczkowy. Nie udowodniono ich negatywnego wpływu na przeżycie. Wskazaniem do podjęcia leczenia przeciwpadaczkowego jest nawet jeden napad padaczkowy, jeśli w badaniu TK stwierdza się ukrwotocznienie ogniska zawałowego, a w badaniu EEG - zmiany napadowe. Dożylne podanie klonazepamu lub diazepamu oraz fenytoiny jest polecane w przypadku napadów gromadnych lub stanu padaczkowego.

3. Nadciśnienie tętnicze

Większość chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, co wynika zarówno z istniejącego już wcześniej nadciśnienia tętniczego, jak i z ostrej reakcji stresowej związanej z udarem. U znacznej części chorych wartości ciśnienia tętniczego wracają jednak do normy już w ciągu pierwszej lub drugiej doby pobytu w szpitalu, bez konieczności stosowania leków hipotensyjnych. Gwałtowne i zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego jest częstym błędem popełnianym w leczeniu ostrego udaru. Prowadzi ono bowiem do spadku regionalnego przepływu mózgowego i może powiększyć obszar niedokrwienia. Szczególnie niebezpieczne jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (rozległy zawał i obrzęk mózgu). Wysokie ciśnienie tętnicze zwiększa jednak ryzyko wystąpienia objawowego, wtórnego ukrwotocznienia zawału mózgu, szczególnie u osób otrzymujących leki trombolityczne lub przeciwzakrzepowe i powinno być odpowiednio leczone (powoli obniżane).

Zalecenia:

1. W pierwszej dobie udaru leczenie hipotensyjne podejmuje się jedynie u osób z bardzo wysokim ciśnieniem tętniczym, wynoszącym > 220 mm Hg ciśnienia skurczowego lub > 120 mm Hg ciśnienia rozkurczowego [1].

2. Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno być ostrożne; wartość ciśnienia nie może być mniejsza niż 160/100 mm Hg. Poleca się leki parenteralne o krótkim czasie działania, np. labetalol, urapidyl, enalapryl.

3. Jeśli w drugiej dobie udaru ciśnienie tętnicze wynosi więcej niż 180/120 mm Hg, można rozpocząć leczenie lekami doustnymi lub powrócić do leczenia stosowanego przed udarem.

4. Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej jako wczesne powikłanie po udarze w wyniku zachłyśnięcia, zatorowości płucnej lub zapalenia płuc i stanowi poważną przyczynę wczesnej śmiertelności okołoudarowej. Znacznie rzadziej jest wynikiem pierwotnego lub wtórnego niedokrwienia (uszkodzenia) pnia mózgu.

Zarówno niedobór, jak i nadmiar tlenu we krwi niekorzystnie wpływają na metabolizm i przepływ mózgowy w obszarze niedokrwienia. Zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenienia krwi jest niezbędnym warunkiem możliwości poprawy w tym obszarze.

Zalecenia:

1. Monitorowanie utlenowania krwi (pulsoksymetria) powinno być podjęte u każdego chorego z ciężkim udarem, a u osób ze zwiększonym ryzykiem zatorowości lub objawami zapalenia płuc należy wykonać badanie gazometrii.

2. Objawy kliniczne i parametry gazometryczne świadczące o niewydolności oddechowej są wskazaniem do intubacji i sztucznej wentylacji chorych.

3. Chorzy w śpiączce i z objawami opuszkowymi są szczególnie zagrożeni i wymagają planowanej wczesnej intubacji.

4. Tlenoterapię można stosować jedynie u osób z hipoksją.

5. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

Unieruchomienie sprzyja powstawaniu zakrzepów żył głębokich i zatorowości płucnej.

Zalecenia:

1. Najlepszą formą zapobiegania zatorowości jest wczesna rehabilitacja.

2. U osób wymagających unieruchomienia od początku rehabilitacji należy stosować pończochy elastyczne lub inne, specjalne urządzenia pneumatyczne.

3. Chorzy szczególnie zagrożeni zakrzepicą i zatorowością powinni być leczeni małymi dawkami drobnocząsteczkowych heparyn lub heparyną podawaną podskórnie 2 razy dziennie po 5000 jednostek.

4. W przypadku udokumentowanej zatorowości płucnej należy zastosować standardową heparynę w pełnej dawce we wlewie dożylnym.

6. Gorączka

W badaniach eksperymentalnych udokumentowano negatywny wpływ podwyższonej, a pozytywny - obniżonej temperatury na rozległość i następstwa zawału mózgu. Potwierdziły to również badania u ludzi. Podwyższona temperatura ciała, niezależnie od przyczyny, pogarsza rokowanie w ostrym okresie udaru[42].

Zalecenia:

1. Stwierdzenie podwyższonej temperatury nawet o 1°C jest wskazaniem do stosowania leków przeciwgorączkowych; wyższe temperatury (gorączka) wymagają szybkiego ochłodzenia.

2. W każdym przypadku należy starać się szybko ustalić przyczynę gorączki i rozważyć leczenie odpowiednim antybiotykiem.

7. Hipo- i hiperglikemia

Znaczna hipoglikemia jest bardzo rzadkim powodem udarowego wystąpienia objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. Stan taki, ze względu na niekorzystne następstwa, wymaga intensywnego leczenia. Hiperglikemia u chorych z cukrzycą, lub będąca jedynie wyrazem reakcji stresowej związanej z udarem (hiperglikemia przejściowa), występuje bardzo często w pierwszych dniach udaru. Zarówno w badaniach eksperymentalnych jak i w licznych badaniach u ludzi, wykazano niekorzystny wpływ hiperglikemii na przebieg i rozległość zawału [43]. Jak dotąd nie ustalono ścisłych zasad leczenia hiperglikemii w ostrym okresie udaru.

Zalecenia:

1. Chorzy z cukrzycą wymagają częstych oznaczeń glukozy i odpowiedniej korekty dotychczasowego leczenia tak, aby utrzymać glikemię w granicach normy i nie dopuszczać do hipo- ani hiperglikemii.

2. Wszyscy chorzy w pierwszych dniach udaru powinni mieć dietę z ograniczoną ilością cukrów prostych.

3. Wyraźnie zwiększone stężenie glukozy we krwi u osób bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy jest wskazaniem do podjęcia leczenia hipoglikemizującego (dieta, leki doustne, insulina) i badań w kierunku cukrzycy.

8. Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Wielu chorych, zwłaszcza osoby w starszym wieku, w chwili wystąpienia udaru mają cechy hipowolemii. Poważne, niejatrogenne zaburzenia elektrolitowe występują rzadko.

Zalecenia:

1. Ocena stanu nawodnienia chorego za pomocą obserwacji klinicznej, prowadzenie ścisłego bilansu płynów oraz kontrola elektrolitów należy do standardu postępowania z chorymi w ostrym okresie udaru.

2. Stwierdzając cechy odwodnienia należy podjąć odpowiednie leczenie, unikając podawania płynów hipotonicznych, które mogą nasilić obrzęk mózgu.

3. Przed podjęciem pojenia i karmienia chorego należy się upewnić, czy nie ma dysfagii, a w przypadku jej obecności odżywianie dojelitowe powinno się odbywać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.

---