Patologia - zaburzenia reakcji fizjologicznych

Definicja: Patofizjologia

• Pathos (Gr.)- ból, cierpienie, choroba

Patologia = Patofizjologia = Fizjologia patologiczna:

etiopatogeneza i patomechanizmy chorób

Anatomia patologiczna = Patomorfologia :

zaburzenia struktury narządu(ów) jako wykładnik morfologiczny choroby

Przyczyny choroby

1. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE, KTÓRE WYWOŁUJĄ CHOROBĘ

• Czynniki zewnątrzpochodne: biologiczne, fizyczne, chemiczne, mechaniczne, społeczne

• Czynniki wewnątrzpochodne:

zaburzenia genetyczne, wiek, płeć

2. CZYNNIKI PATOGENETYCZNE, KTÓRE DETERMINUJĄ PRZEBIEG REAKCJI

• system antyoksydacja/oksydacja

• Receptory, mediatory reakcji: histamina, PG

Definicja choroby:

Hipokrates-ojciec medycyny (460-377 r.p.n.e):

Cztery soki: krew, śluz, żółć, czarna żółć warunkują rówowagę ustroju a zaburzenie tej równowagi to choroba

Galen (120-56 r.p.n.e):

Jakościowe i ilościowe zaburzenia płynów, budowy,liczby i rozmieszczenia tkanek oraz pneumy-siły życiowej

Celsus (53 p.n.e.- 7 r.n.e):

Cechy zapalenia: ból, obrzmienie, ucieplenie,upośledzenie czynności narządu

XIX w- rozwój fizjopatologii

Definicja zdrowia i choroby

ZDROWIE wg WHO z 1974 r.: stan pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko nieobecność choroby czy niedomagania

CHOROBA: Zły stan zdrowia fizycznego i/lub psychicznego, czemu towarzyszy potrzeba opieki medycznej czy społecznej

Definicja: homeostaza i adaptacja

Homeostaza: zdolność ustroju do utrzymania, w dynamicznej równowadze stałości środowiska wewnątrznego (płyny ustrojowe: krew i płyn śródmiąższowy)

Adaptacja: przetrwanie w zmienionych warunkach otoczenia = odczyny czynnościowe i strukturalne zachowujące homeostazę ustroju na poziomie komorkowym jak i tkankowym, narządowym, układów regulacyjnych

Konstytucja:

Zespół cech jednostki:

morfologicznych, czynnościowych, somatycznych, psychicznych,

uwarunkowanych

genetycznie i środwiskowo

Kryteria chroby

Odchylenia od tego co umownie nazywamy normą dotyczą:

• wymiaru parametru: temperatura, AS, ER, RR

• przebiegu w czasie: przyśpieszona AS, OB

• lokalizacji: endometrioza

• zmiany składu: proteinuria, dyselektrolitemia

Przebieg i zejścia chroby

• Bezobjawowo

• Objawy: podmiotowe i przedmiotowe

• Ostry i przewlekły

• Skutek przejściowy, trwały, zgon

Objawy systemowe

Objawy narządowe:

• Ból - boli narząd lub jego fragment (nie boli wątroba a jej napięta torebka)

• Zmiany struktury narządu (zmniejszenie, zwiększenie masy)

• Zmiany czynności narządu (upośledzenie lub nadmierna praca), np. niedokrwistość w przebiegu hipersplenizmu lub hemolityczna, ostra martwica wątroby, miopatie lub hipertrofie- serce

Współdziałanie -

• Mechanizmy systemowe: wpływa na procesy uniwersalne, zachodzące w większości komórek i tkanek organizmu; np. nadmiar hormonów tarczycy podwyższa metabolizm we wszystkich komórkach

• Mechanizmy narządowe i/lub tkankowe: wpływa na procesy, zachodzące w określonym narządzie/tkance; np. w astmie oskrzelowej nadmiar histaminy wydzielony w konsekwencji alergii powoduje skurcz oskrzeli i wzrost wydzielania śluzu, prowadząc do duszności

• Mechanizmy komórkowe: wpływa na transport substancji do/z komórki, przetwarzanie substancji w komórce (metabolizm), przetwarzanie informacji np. zaburzenia przewodnictwa nerwowego w ch. Parkinsona, kurczliwości mięśnia sercowego i m. szkieletowych,

• Mechanizmy subkomórkowe i molekularne: wpływa na stan informacji genetycznej zawartej w genomie w formie DNA lub na jej wykorzystanie

Metody rozpoznania choroby

• in vitro- linie komórkowe, hodowle

• in vivo- zwierzęta, ludzie

• eksperymenty kliniczne

• badanie epidemiologiczne

ZAPALENIA:

• Czynnik uszkadzający pzrekroczył zdolności adaptacyjne organizmu i zaburzył równowagę organizmu

• Nieswoista reakcja żywego ustroju na czynniki uszkadzające:

• chemiczne

• fizyczne

• biologiczne

Celem procesu zapalnego jest:

• eliminacja czynnika uszkadzającego tkankę

• usunięcie uszkodzonych elementów tkanki

• odbudowa tkanki

Zapalenie jako nadmierna reakcja:Nadmierna reakcja zapalna może doprowadzić do uszkodzenie tkanek czy narządów:

• ziarnina gruźlicza

• stan astmatyczny

• sarkoidoza

Podział:

• Ostre

• Przewlekłe

• Ogniskowe

• Rozlane

• Uszkadzające

• Wysiękowe

• Wytwórcze

Objawy zapalenia:

• zaczerwienienie

• obrzmienie

• ciepło

• ból

• utrata funkcji

• Miejscowe - oparzenie stopy

• Ogólne: gorączka (IL-1, IL-6, TNF-alfa na podwzgórze), białka ostrej fazy (CRP, Fibrynogen, Procalcytonina), leukocytoza, osłabienie, senność, brak apetytu

Zmiany naczyniowe:

• Najwcześniejsza reakcja ustroju na cz. uszkadzający

• Zaczerwienie i obrzęk

• Uraz mechaniczny stymulacja zakończeń nerwowych mm. gładkie naczyń tętniczych przedwłosowatowych skurcz rozkurcz zaczerwienie, ucieplenie, obrzęk

• Zlepianie erytrocytów w rulony

• Marginalizacja leukocytów i kontakt z cz. adhezyjnymi i uwalnianie cytokin

• Płytki krwi zapoczątkowują proces krzepnięcia

• Wytrącanie włóknika

Rozwój reakcji zapalnej:

• Napływ krwi do naczyń włosowatych

• Spadek przepływu krwi

• Zastój krwi - stasis:

Leukocyty podążają do miejsca zapalenia zgodnie z gradientem stężeń chemokin

w naczyniach Leukocyty toczą się wzdłuż śródbłonka --> kontakt z cz.adhezyjnymi -->Diapedeza - transmigracja - leukocyty wysuwają pseudopodia i przechodzą przez pory między komórkami śródbłonka --> Przejście do tkanek i fagocytoza czynników szkodliwych

• Wzrasta filtracji surowicy do otaczających tkanek

• Przesięk (płyn o gęstości < 1, 015 kg/m3)

• wysięk (płyn o gęstości > 1, 015 kg/m3):

• ciśnienie hydrostatyczne - bez zmian

• ciśnienie hydrodynamiczne - maleje

• ciśnienie onkotyczne - maleje -->płyn przesiąka do tkanek

• Nadmierna reakcja zapalna niszczy tkanki

FAGOCYTOZA:

• bakteria są rozpoznawana jako obce ciało i pochłaniają przez pseudopodia leukocytów

• fagosom = błona komórki jako wakuola + bakteria

• fagosolizosom = fagosom + lizosom z enzymami proteolitycznymi, NO, OH-, które trawią bakterie

MEDIATORY ZAPALENIA:

• osoczowe:

• krążą we krwi

• wymagają uaktywnienia przez aktywatory

• układy kaskadowe

• wszystkie aktywatory mają inhibitory by utrzymać równowagę

• komórkowe:

• Ziarnistości wewnątrzkomórkowe, np. ziarnistości z granulocytów

• Ziarnistości wewnątrzkomórkowe, np. przed aktywacją: histamina, heparyna

• Ziarnistości syntetyzowane po aktywacji komórki, np. metabolity kwasu arachidonowego

FUNKCJE MEDIATORÓW:

• skurcz lub rozszerzenie naczyń

• Chemotaksja=przyciąganie komórek zapalenia

• Skurcz mięśni gładkich oskrzeli

• Aktywacja gruczołów śluzowych

• Ból

• Gorączka

• Uszkodzenie tkanek

PRZEBIEG ZAPALENIA:

• ostre

• przewlekłe

 

EFEKTY ZEJŚCIOWE:

• rezolucja (wyzdrowienie)

• ropienie (upłynnienie ogniska zapalnego)

• blizna (tkanka nie zostaje odtworzona i miejsce przerasta tk.łączną)

• przewlekłe zapalenie prowadzi do uszkodzenia

 
ODPORNOŚĆ/Podział

ODPORNOŚĆ NIESWOISTA	ODPORNOŚĆ SWOISTA
bardzo szybka nie wymaga wstępnej aktywacji	rozwija się powoli wymaga kontaktu z antygenem
receptory rozpoznające antygen są niezmienne są dziedziczone z pokolenia na pokolenie	receptory rozpoznające antygen wykształcają się na nowo w każdej pierwotnej reakcji immunologicznej nie są dziedziczone
celem ataku nie są własne struktury organizmu	może dojść do autoagresji
nie pozostawia trwałej pamięci immunologicznej	pozostawia trwałą pamięć immunologiczną
rozwija się niezależnie od odporności swoistej	do rozwinięcia prawie zawsze wymaga odporności nieswoistej

ODPORNOŚĆ NIESWOISTA- PIERWSZA LINIA OBRONY

• skóra: suche środowisko, pH 3-5

• mechaniczne usuwanie mikroorganizmów (ruch rzęsek, przemywanie powierzchni nabłonków wydzielinami śluzowo-surowiczymi - mucyna, kichanie, odkrztuszanie, ruchy perystaltyczne, złuszczanie komórek nabłonkowych)

• niskie pH soku żołądkowego (kwas solny), wydzieliny pochwy

• substancje bakteriobójcze i bakteriostatyczne w wydzielinach śluzowosurowiczych

• naturalna flora bakteryjna oraz wydzielane przez nią substancje

ODPORNOŚĆ NIESWOISTA- DRUGA LINIA OBRONY

• Fagocyty - komórki zdolne do fagocytozy i zabijania (neutrofile, monocyty, makrofagi)

• Reakcja zapalna

• Gorączka

• Układ białek dopełniacza, białka ostrej fazy, cytokiny

ODPORNOŚĆ SWOISTA- TRZECIA LINIA OBRONY

Układ limfatyczny:

• tkanka limfatyczna związana ze skórą (SALT)

• tkanka limfatyczna związana z nabłonkami (MALT)

• limfocyty B

• limfocyty Thelper i Tsupresorowe/cytotoksyczne

• komórki NK (natural killer, urodzony zabójca)

Układ odporności :

• centralne narządy limfatyczne - szpik, grasica

• obwodowe narządy limfatyczne - węzłychłonne, migdałki, śledziona, grudki limfatyczne

ANTYGEN:

Antygen - cząsteczka zdolna do wywołania swoistej odpowiedzi immunologicznej

ANTYG EN + LIM F. B --> LIM F. EFEKTOROWE B + KOMÓRKI PAMIĘCI

ANTYG EN + LIM FOCYT T --> LIM F. EFEKTOROW E T + KOM ÓRKI PAMIĘCI

Cechy jakie charakteryzują antygen:

• zdolność do swoistego wiązania się z przeciwciałami lub receptorem dla antygenów na limfocytach =TCR

EPITOP = DETERMINANTA ANTYGENOWA - fragment antygenu, który swoiście wiąże się z z przeciwciałami lub receptorem TCR ; Jeden antygen może zawierać kilka epitopów

PARATOP = fragment przeciwciał lub TCR wiążący epitop

HAPTEN : To cząsteczki nieimmunogenne:

• hormony peptydowe, hormony sterydowe

• niektóre leki (np. aspiryna, penicylina, sulfonoamidy)

• sacharydy wchodzące w skład antygenów bakterii Gram (-)

IMMUNOGLOBULINY: Immunoglobuliny (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) to glikoproteidy złożone z łańcuchów peptydowych połączonych mostkami siarczkowymi (-S-S-) ; W skład jednej cząsteczki wchodzą: dwa łańcuchy lekkie - L (light) i dwa łańcuchy ciężkie - H (heavy)

LIMFOCYTY B i T ROZPOZNAJĄ ANTYGEN W RÓŻNY SPOSÓB

KOMÓRKI PREZENTUJĄCE ANTYGEN:

• makrofagi - fagocytoza i fragmentacja Ag syntetyzują MHC klasy II pod wpływem IFN γ

• limfocyty B- prezentacja antygenu na powierzchni komórki prezentują głównie Ag rozpoznawane przez

własny receptory BCR

• komórki dendrytyczne - najbardziej profesjonalne w prezentacji Ag

CZĄSTECZKI GŁÓWNEGO UKŁADU ZGODNOŚCI TKANKOWEJ (HLA = HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN):

Geny kodujące łańcuchy wchodzące w skład cząsteczek MHC znajdują się na chromosomie 6.Są to jedne z najbardziej polimorficznych genów ludzkich, kodujące antygeny HLA KLASY I, II, III.

LIMFOCYTY T POMOCNICZE, TH:

• wspomagają odpowiedź humoralną i komórkową poprzez wydzielanie odpowiednich cytokin

oraz „osobisty kontakt”

• mają CD4 i rozpoznają antygen z udziałem cząsteczek MHC klasy II

• dzielą się na dwa zasadnicze typy w zależności od profilu wydzielanych cytokin Th1 i Th2

LIMFOCYTY T SUPRESOROWE, TS:

• pełnią funkcje regulatorowe i supresorowe

• utrzymują stan autotolerancji - hamują aktywność autoreaktywnych klonów limfocytów T

• uczestniczą w utrzymywaniu tolerancji na antygeny podane doustnie - tolerancja pokarmowa

LIMFOCYTY T CYTOTOKSYCZNE, TC SĄ ZDOLNE DO EFEKTU CYTOTOKSYCZNEGO:

• zabijają zakażone komórki i komórki nowotworowe - indukują apoptozę

• stanowią bardzo różnorodną populację limfocytów:

• limfocyty CD8, które rozpoznają antygen z udziałem cząsteczek MHC klasy I

• limfocyty CD4, które rozpoznają antygen z udziałem cząsteczek MHC klasy II (Th1)

• komórki NK

CYTOKINY: to glikoproteidy, wydzielane są przez różne komórki, po aktywacji: chemokiny, interleukiny, interferony

FUNKCJE CYTOKIN:

• uczestniczą w nieswoistej odpowiedzi wrodzonej, indukowanej przez makrofagi, które zetknęły się z czynnikiem zakaźnym

• regulują procesy dojrzewania, proliferacji i stymulacji aktywności limfocytów indukowane po rozpoznaniu przez limfocyty T swoistego antygenu

• regulują przebieg reakcji zapalnej, w której uczestniczą komórki odpowiedzi nieswoistej pobudzone przez limfocyty T po rozpoznaniu swoistego antygenu

• regulują wzrost i różnicowanie się niedojrzałych leukocytów

Cytokiny prozapalne: Cytokiny przeciwzapalne:

IL-1 IL-4

TNF IL-10

IL-6 IL-13

IL-2 TGF-beta

IL-8

IL-12

IL-18

IFN γ

NADWRAŻLIWOŚCI :

Definicja :wystąpienie swoistej odpowiedzi immunologicznej w formie nadmiernie nasilonej lub zaburzonej pojawia się gdy dochodzi do zaburzenia zwykle korzystnej odpowiedzi immunologicznej i czasem prowadzi do uszkodzenia tkanek

Typy reakcji nadwrażliwości:

I - anafilaktyczna (natychmiastowa)

II - cytotoksyczna

III - kompleksów immunologicznych

IV - komórkowa (opóźniona)

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU I - DEFINICJA

Nadmierne reakcje antygenu (alergenu) z przeciwciałami IgE, związanymi z receptorem

powierzchniowym na komórkach tucznych i bazofilach z następową degranulacją tych komórek

i uwolnieniem mediatorów

Komórki: komórki tuczne, bazofile

Immunoglobuliny : IgE

Mediatory:

• preformowane: histamina, enzymy proteolityczne, czynniki chemotaktyczne, Heparyna

- syntetyzowane: leukotrieny, prostaglandyny, tromboksan, PAF

Komórki przyciągane do reakcji: eozynofile, neutrofile

Przeciwciała IgE są przeciwciałami tkankowymi (skóra, bł.śluzowe (m.in w oskrzelach) na

powierzchni komórek tucznych. Przeciwciała IgE wychwytują alergen, co w konsekwencji

doprowadza do objawów alergii.

• Połączenie alergenu z p-ciałem IgE powoduje zmiany struktury błony komórkowej - otwierają się kanały wapniowe, do wnętrza komórki dostają się jony wapnia uaktywniają się pewne białka i tworzą się przekaźniki wewnątrzkomórkowe

• Pod wpływem wszystkich tych procesów z ziarnistości komórki tucznej wydostają się liczne substancje, z których najważniejszą jest histamina

Wpływ mediatorów na mm. gładkie naczyń krwionośnych, oskrzeli, nabłonka:

• poszerzenie światła naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności

• wzmożone wytwarzanie wydzieliny śluzowej

• nacieki z limfocytów, eozynofilii, makrofagów w ścianie oskrzeli

• skurcz mięśni gładkich oskrzeli

• uszkodzenie i złuszczanie nabłonka dróg oddechowych

PRZEBIEG REAKCJI ALERGICZNEJ:

1. Faza wczesna

• Reakcja natychmiastowa (kilka- kilkanaście minut a znika w ciągu godziny

od kontaktu z Ag) = degranulacja i oddziaływanie mediatorów: histamina, tryptaza, PGD2,

LTC4

2. Faza późna

• Późna reakcja astmatyczna (LAR) (osiąga natężenie w 6-10 godz od kontaktu z Ag)- zwiększone ilości aktywnych neutrofili, eozynofili, limfocytów w błonie podśluzowej oskrzeli oraz migracja mastocytów w kierunku nabłonka oskrzeli.

Mediatory LAR: LTB4, LTD4, PAF, TNF-ၡ, IL-1, IL-4, RANTES

3. Faza naprawcza

• W fazie naprawczej - w przypadku wielokrotnego narażenia na alergen dochodzi do przewlekłego procesu zapalnego i rozwoju nadreaktywności. Dominują w tym okresie limfocyty Th2 chemotaktycznie działające na fibroblasty i miofibroblasty, które wytwarzają kolagen, GM-CSF, TNF-ၡ, IL-1,-6,-8. Współudział makrofagów zwiększa stężenie LTC4, LTB4, TXA2, PAF, PG, elastazy. Zniszczone lub aktywowane komórki nabłonka również wydzielają cytokiny i mediatory.

Przewlekłe zapalenie z naciekaniem aktywnych komórek, hiperplazją mięśniówki gładkiej oskrzeli, gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, złuszczenie nabłonka migawkowego i metaplazja komórek kubkowych, zwłóknienie podnabłonkowe i wynikające z tych procesów brak elastyczności dróg oddechowych oraz związane z tym zwiększone

napięcie mięśni gładkich - prowadzą do trwałej, pogłębiającej się przebudowy dróg

oddechowych = remodeling, co z kolei wywołuje niepełną odwracalność zaburzeń wentylacyjnych

ATOPIA

• w szerszym zakresie : rozumiana jako dziedziczna skłonność do nadmiernej

produkcji IgE w stosunku do powszechnie występujących antygenów w środowisku

• w węższym zakresie: rozumiana jako synonim chorób u podłoża, których leżą mechanizmy

nadwrażliwości typu I (katar sienny, zapalenie atopowe skóry, astma atopowa)

ANAFILAKSJA = zespół objawów klinicznych, w którym różne mechanizmy prowadzą do aktywacji komórek tucznych, bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych

• reakcja anafilaktyczna - mechanizm immunologiczny (Ag-IgE-komórka docelowa):

antybiotyki, surowice-anatoksyny, jady, pokarmy, wyciągi alergenów, witaminy,

szczepionki, hormony,dekstran, lateks), kompleksy immunologiczne (masa

erytrocytarna, pełna krew), bezpośrednio łączy się z komórką tuczną (morfina,

kodeina, uropolina)

• reakcja anafilaktoidalna - mechanizm nieimmunologiczny:

stres, wysiłek, zimno, czynniki chemiczne-hapteny

ASTMA OSKRZELOWA: Jest to zespół chorobowy, zależny od patologicznych procesów zapalnych w ścianie dróg oddechowych co doprowadza do napadowych stanów zwężenia dolnych dróg oddechowych, ustępujących samoistnie lub pod wpływem leków, któremu towarzyszy stan nadreaktywności oskrzeli

Podział astmy:

• ATOPOWA - wewnątrzpochodną

• NIEATOPOWA - zewnątrzpochodną

Czynniki warunkujące wystąpienie alergii:

• Genetyczne

• Środowiskowe: pokarm naturalny w okresie niemowlęcym, infekcje układu oddechowego

szczepienia Di-Per-Te, papierosy, SO2,NO, gazy (diesel), miesiąc urodzenia dziecka-niedojrzały układ immunologiczny dziecka narażony na nasiloną ekspozycję alergenów po urodzeniu; sezon pylenia:

-II-V- drzewa liściaste

-V-VII- trawy

-VII-X- chwasty

Alergeny:

Do najczęstszych alergenów odgrywających rolę w astmie atopowej należą:

• roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, pierze, zarodniki grzybów, sierść, mocz, pot zwierząt

• jady owadów, pokarmy, leki i związki chemiczne

• przewlekłe zapalenie zatok lub przewlekłe zakażenie płuc grzybami

Chory na astmę aspirynową może być uczulony na hemibursztynian, w którym rozpuszcza się Hydrokortyzon

Przy uczuleniu na brzozę może współistnieć uczulenie na czerwone jabłka, kiwi = ten sam alergen - profilina

Definicja nadreaktywności oskrzelowej: reagowanie skurczem na bodźce nie wywołujące takiej reakcji u osób zdrowych

Przyczyny:

• uszkodzenie nabłonkowej wyściółki oskrzeli przez mediatory komórek zapalnych (wolne rodniki tlenowe, cytokiny cytotoksyczne)

• szybsza i głęboka penetracja czynników uczulających, zakaźnych, drażniących

• bezpośrednie drażnienie włókien C ze wzrostem wydzielania neuropeptydów

• upośledzenie działania enzymów rozkładających neuropeptydy

• przebudowa mm.gładkich oskrzeli

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU II: Uszkodzenie tkanek (narządów) związane ze zniszczeniem komórek obcych lub własnych, posiadających nowe antygeny, w procesach:

• cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał (ADCC- antibody-dependent cellular cytotoxicity) - przeciwciała opłaszczają komórkę docelową, a połączone z komórką efektorową warunkują efekt cytotoksyczny

• cytotoksyczności przeciwciał z udziałem dopełniacza

• zależna od przeciwciał zmiana funkcja (tkanki) narządu

Komórki: monocyty, makrofagi, NK, limfocyty Tc (CD8+ i CD4+), neutrofile

Immunoglobuliny : IgG1,IgG3,IgM

Mediatory: składowe dopełniacza, czynniki cytotoksyczne z ziarnistości

cytoplazmatycznych (perforyny, granzymy)

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU II: przykłady kliniczne:

• ADCC- infekcje wirusowe, nowotwory

• cytotoksyczności przeciwciał przy udziale dopełniacza - reakcje potransfuzyjne przy niezgodności w zakresie układu ABO, konflikt serologiczny w zakresie Rh, cytopenie polekowe

• zależna od przeciwciał zmiana funkcja (tkanki) narządu -myastenia gravis, choroba Graves'a

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU III : reakcja pomiędzy swoistymi przeciwciałami typu IgG, IgM a antygenami, które przyczyniły się do powstania tych przeciwciał

• małe kompleksy (przewaga antygenu) krążą we krwi a są usuwane z krążenia poprzez receptory CR1 erytrocytów dla dopełniacza w wątrobie i nerce

• duże kompleksy przewaga przeciwciał) - są szybko wychwytywane przez komórki żerne wątroby i śledziony

• średnie kompleksy precypitują w tkankach i maja najsilniejsze działanie patogenne

Komórki: niespecyficzne

Immunoglobuliny: IgG, IgM

Mediatory: składowe dopełniacza w kompleksach

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU III : Przykłady kliniczne:

• kompleksy tworzą się in situ - odczyn Arthusa: zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (płuco farmera, hodowców gołębi)

• kompleksy w krążeniu: choroba posurowicza, układowy toczeń trzewny

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU IV: Nadmierna reakcja na eliminowany antygen ze swoiście uczulonymi limfocytami CD4+T

Komórki: komórki prezentujące antygen (APC)-monocyty/makrofagi, komórki dendrytyczne, limfocyty T

Immunoglobuliny: nie uczestniczą

Mediatory: cytokiny

NADWRAŻLIWOŚĆ TYPU IV:: KLINICZNE PRZYKŁADY

• gruzełek gruźliczy, sarkoidalny, w trądzie

• śródskórny odczyn tuberkulinowy

• kontaktowe zapalenie skóry

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Ciśnienie tętnicze krwi to siła, jaką na ścianę naczyń krwionośnych wywiera tłoczony przez serce strumień krwi ; Gdy mięsień sercowy kurczy się, aby przepompować krew do naczyń ciśnienie jest wyższe. Obniża się, gdy serce znajduje się w rozkurczu. W wyniku pracy serca ciśnienie w naczyniach waha się pomiędzy górną a dolną wartością. Górna wartość nazywana jest ciśnieniem tętniczym skurczowym, dolna ciśnieniem tętniczym rozkurczowym.

Skrót RR na oznaczenie ciśnienia pochodzi od nazwiska włoskiego lekarza Riva-Rocci, konstruktora pierwszego aparatu do mierzenia ciśnienia (100 lat temu)

Ciśnienie krwi (RR) jest kontrolowane:

RR = Pojemność minutowa serca (CO) x całkowity opór

CO (cardiac output) = objętość wyrzutowa (Stroke volume-SV) x częstość akcji serca (Heart rate-HR)

Opór obwodowy (TPR) :

• ciśnienia słupa cieczy w naczyniach krwionośnych

• średnicy naczyń

• elastyczności naczyń (zdolności naczyń do skurczu/rozkurczu)

Nadciśnienie Tętnicze/Definicja: Za nadciśnienie tętnicze uważa się stan, w którym wartości ciśnienia krwi przekraczają ustalone normy dla zdrowego człowieka:

Ciśnienie skurczowe < 140 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe < 90 mHg

Nadciśnienie Tętnicze/ Podział

• PIERWOTNE

• WTÓRNE

Nadciśnienie Tętnicze/ Przyczyny

• 90-95%- nadciśnienie tętnicze samoistne/pierwotne (nieustalona etiologia)

• 5-10% - nadciśnienie tętnicze wtórne o znanej etiologii (np. choroby nerek, cz.hormonalne, neurogenne)

• Nadciśnienie pierwotne:

czynniki genetyczne

• czynniki środowiskowe:

- otyłość

- nadmierne spożycie NaCl

- stress

- tytoń

- starszy wiek

- alkohol

- kofeina

- inne

• Wtórne nadciśnienie tętnicze:

• Choroby naczyń nerkowych

• Choroby śródmiąższowe nerek

• Wielotorbielowatość nerek

• Koarktacja aorty

• Zespół bezzdechu sennego

• Pheochromocytoma

• Aldosteronizm pierwotny

• Zespół Cushinga

• Hyperparathyroidism

• Hypo/hyperthyroidism

• Leki (Encorton)

Nadciśnienie Tętnicze/ Regulacja

• mechanizmy ośrodkowej regulacji nerwowej:

• Impulsacja nerwowa - ośrodek naczynioruchowy (skurcz/rozkurcz naczyń i HR; A, NA)

• Receptory ၡ i ၢ adrenergiczne w ścianach naczyń

• Odruchy z baroreceptorów

• obwodowe mechanizmy autoregulacji:

• Mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego

Zakończenia nerwów czuciowych

Baroreceptory „wysokociśnieniowe” v. cava, przedsionki i LK

Baroreceptory „niskociśnieniowe” łuk aorty, zatoka szyjna

• RR wydzielenie ADH retencja Na+ i H2O przez nerki objętości osocza RR

• RR wydzielania ADH wydalania Na+ i H2O przez nerki objętości osocza RR

• mechanizmy hurmonalne:

• Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

• Hormony natriuretyczne

• Insulina

• Wazopresyna

• mechanizm śródbłonkowy

• Substancje rozkurczające naczynia

Prostaglandyny

Kininy

EDRF sródbłonkowy czynnik relaksacyjny , tlenek azotu

• Substancje kurczące naczynia

Endoteliny

Angiotensyna II (syntetyzowana w śródbłonku )

Konsekwencje Nadciśnienia Tętniczego

• Przerost lewej komory serca

• Udar mózgu

• Niewydolność nerek

• Zapalenie naczyń obwodowych kończyn dolnych

• Zmiany w siatcówce oka

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Choroba niedokrwienna serca/ Definicja

Zespół chorób serca o zróżnicowanej etiologii, ale o wspólnym mechanizmie = dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostarczaniem tlenu

Choroba niedokrwienna serca/ Cz. ryzyka

ENDOGENNE:	EGZOGENNE
Wiek	Palenie tytoniu
Płeć (męska)	Stres
Choroba niedokrwienna w rodzinie	Nadwaga
Hiperlipidemia	Mierna aktywność fizyczna
Nadciśnienie	Alkohol (nadmierne spożycie lub abstynencja) - najlepiej 30g/ 24h
Cukrzyca
Czynniki hemostatyczne (wzrost cz.VIII, VII, PAI -1, fibrynogenu)

Choroba niedokrwienna serca/ Postacie

• Dławica piersiowa (dusznica bolesna)

• Zawał

• Nagła śmierć sercowa

• Zaburzenia rytmu

• Niewydolność krążenia

Choroba niedokrwienna serca/Podział

• PIERTWOTNA

• WTÓRNA

Choroba niedokrwienna serca/Pierwotna

Dotyczy bezpośrednio naczyń:

• miażdżyca tętnicy wieńcowej (choroba wieńcowa)

Miażdżyca tętnic jest chorobą związaną ze zmianami w wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych zwanej błoną wewnętrzną (intima). Zmiany polegają na stopniowym rozwoju blaszki miażdżycowej, któremu towarzyszy utrata elastyczności ściany naczyniowej.

• zwężenie tętnic w przebiegu:

• kiły

• reumatycznego zapalenia stawów

• guzkowego zapalenia tętnic

• tocznia rumieniowetego

• zapalenia zakrzepowo - zarostowego tętnic

• twardziny układowej

• mukopolisacharydozy

• homocystynurii

• skrobiawicy

• idiopatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic

• zapalenia tętnic wieńcowych w następstwie posocznic, choroby zakaźnej, płonicy, duru brzusznego, brucelozy, wirusów

Uwolnienie materiału sprzyjającego powstawaniu zakrzepu

ZAKRZEPICA

Choroba niedokrwienna serca/ Wtórna - bez zmian organicznych w naczyniach :

• stany spastyczne tętnic

• spastyczna dławica - bez zwężeń organicznych

• zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu:

• wad serca: zwężenia ujścia lewego tętniczego, niedomykalności aortalnej,

zwężenia lewego ujścia żylnego

• zaburzeń rytmu serca z szybką czynnością komór (częstoskurcz, trzepotanie,

migotanie przedsionków)

• pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne

• zaburzenia regulacji neurohormonalnej:

• nadmierne wydzielanie katecholamin

• nadczynność tarczycy

• nadmierne wydzielanie (przedawkowanie) insuliny

• przedłużające się niedociśnienie

• zaburzenia hematologiczne:

- niedokrwistość

- czerwienica

- zatrucie CO

Choroba niedokrwienna serca/Objawy

PATOFIZJOLOGIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

Niewydolność krążenia -Definicja : stan upośledzenia funkcji serca jako pompy, powodujący zmniejszenie przepływu krwi w tkankach, nie pokrywające ich potrzeb metabolicznych.

Przyczyny niewydolności serca

I. Zaburzenia mechaniczne spowodowane:

• wzrostem obciążenia następczego: nadciśnienie tętnicze, zwżenie aorty

• wzrostem obciążenia wstępnego - przeciążenie objętościowe: niedomykalność zastawek, zwiększony powrót żylny, przecieki tętniczo - żylne

• spadkiem obciążenia wstępnego - utrudnienie napełniania komór: zwężenie zastawki mitralnej lub trójdzielnej, tamponada serca, zmiany restrykcyjne mięśnia sercowego

II. Utrata „czynnej” masy mięśniowej:

• kardiomiopatia zastoinowa, choroba wieńcowa, zapalenie mięśnia sercowego

III. Zaburzenia przewodzenia:

• znaczne przyśpieszenie lub zwolnienie pracy serca

• bloki przedsionkowo-komorowe

Konsekwencje niewydolności krążenia:

Zaburzenia krążenia mózgowego

Nadciśnienie tętnicze

Zawał mięśnia serca

Przewlekła niewydolność nerek

Włóknienie śródmiąższowe płuc

Włóknienie wątroby

Wstrząs

WSTRZĄS / DEFINICJA = stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego

Przyczyny wstrząsu

• pompy sercowej

• oporu obwodowego

• objętości krwi krążącej

Rodzaje wstrząsu:

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

• Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, uraz --> zmniejszenie się objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów

• Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu naczyń obwodowych, przyspieszenie czynności serca

• OCŻ - ośrodkowe ciśnienie żylne - niskie, poniżej 5 cm słupa wody, kontrola płynoterapii;

WSTRZĄS KARDIOGENNY

• Przyczyny: osłabienie siły pompującej serca i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej w następstwie zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca.

• Obraz kliniczny: pozycja siedząca - ortopnoe, uczucie strachu, blady, z sinicą, „wrzenie” nad płucami, przepełnione żyły szyjne

• OCŻ - wysokie cewnik płucny - ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej

ciśnienie zaklinowania - odpowiada ciśnieniu końcoworozkurczowemu w komorze lewej

WSTRZĄS WAZOGENNY

• Stan, w którym objętość krwi krążącej jest prawidłowa, nie wypełnia ona jednak patologicznie poszerzonego łożyska naczyniowego.

WSTRZĄS NEUROGENNY

• Przyczyny: uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, znieczulenie lędźwiowe --> zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach tętniczych (opór naczyniowy zmniejsza się)

• Obraz kliniczny: przyspieszenie czynności serca (utrzymanie prawidłowej pojemności minutowej i zachowanie niezbędnego przepływu krwi)

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

• Obraz kliniczny: niepokój, świąd, kichanie, pokrzywka, zawroty głowy, gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, zaburzenia oddychania ze skurczem oskrzeli, obrzęk krtani, spadek ciśnienia, tachykardia, napady drgawek, utrata przytomności, zatrzymanie krążenia

• OCŻ - niskie

WSTRZĄS SEPTYCZNY

• Przyczyny: Uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich przepuszczalności, przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do pozanaczyniowej, bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez toksyny bakteryjne --> opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony
  z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych --> gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia.

• Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie

• Obraz kliniczny: wysoka gorączka, hiperwentylacja, początkowo gorąca, przekrwiona, sucha skóra,

następnie zimna, zasiniona, wybroczyny skórne, świadomość ograniczona

• OCŻ - początkowo prawidłowe

Definicje

1. SIRS

2. Sepsa (posocznica)

3. Ciężka sepsa (zespół septyczny)

4. Wstrząs septyczny

SIRS = reakcja ogólnoustrojowa na mediatory egzo- i endogenne:

1. Temp. ciała > 38oC albo< 36oC

2. AS > 90/min

3. Częstość oddechu > 20/ min

albo PaCO2 < 32 mmHg

albo konieczność sztucznej wentylacji (Ostra NO)

4. Leukocyty we krwi > 12 tys./mm3

albo < 4 tys./mm3

albo > 10% postaci młodych

Sepsa (posocznica) = zespół objawów klinicznych wywołanych patogenami i/lub toksynami na narządy:

1. Obecność lub podejrzenie zakażenia

- dodatnie posiewy

- radiologiczne wykładniki zakażenia (płuca)

- perforacja narządu wewnętrznego

2. Wykładniki SIRS

- temperatura ciała > 38oC albo< 36oC

- tętno > 90/min

- częstość oddechu > 20/min

- leukocyty > 12 tys./mm3 albo < 4 tys./mm3

Sepsa = zakażenie + SIRS

Ciężka sepsa = z. objawów klinicznych wywołanych hipoperfuzją narządową w przebiegu sepsy:

Objawy jak w posocznicy i co najmniej 2 objawy:

1. PaO2/FiO2 < 250

2. RR skurcz. < 90 mmHg, albo średnie < 70 mmHg

przez 1 h (pomimo prawidłowego nawodnienia)

3. Oliguria (diureza < 0,5 ml/kg/h, kreatynina > 2 mg%)

4. Trombocytopenia < 100 000/μl

5. Podwyższony poziom mleczanów > 1 mmol/l

6. Bilirubina całkowita > 4 mg%

Zaburzenia narządowe muszą być spowodowane sepsą, a nie przez chorobę podstawową !!

Wstrząs septyczny = zespół nasilonych objawów klinicznych wywołanych hipoperfuzją z dominacją objawów krążeniowych

Objawy jak w zespole septycznym i ponadto:

1. Hipotensja tętnicza

- RR skurczowe < 90 mmHg, bądź średnie < 70 mmHg

- albo konieczność infuzji wazopresorów

2. Centralizacja krążenia

3. Objawy ze strony OUN i wątroby

Warunki rozpoznania wstrząsu septycznego:

1. Potwierdzenie zakażenia

dowody bezpośrednie

- poprzez wyizolowanie patogenu

- u większości chorych źródło infekcji znane

- ale u 20-30% powtarzane posiewy jałowe

dowody pośrednie

- objawy kliniczne (perforacja jelit, pneumonia)

- markery (prokalcytonina, białko C-reaktywne)

2. Obecność SIRS i zaburzeń narządowych

3. Wykazania związku przyczynowego

pomiędzy punktami 1 i 2

Kryteria diagnostyczne wstrząsu septycznego

• RR skurcz. < 90mmHg, albo katecholaminy

• Tachykardia

• Tachypnoe, albo wykładniki ALI/ARDS

• Oliguria < 0,5ml/kg/h

• Trombocytopenia < 100 000/μl

• Hiperlaktemia > 1 mmol/l

• Bilurubina całkowita > 4 mg/dl

• Katateryzacja t.płucnej (pomiar CI, SVR, VO2)

• Markery zakażenia(CRP, PCT)

WĄTROBA

Zrazik wątrobowy:

• kształt wyznaczają przekroje przez terminalny odcinek żyły centralnej oraz przestrzenie wrotnożółciowe z gałązkami międzyzrazikowymi żyły wrotenj, tętnicy wątrobowej i przewodu żółciowego

• biegun naczyniowy

• biegun żółciowy

 

Funkcje:

• metaboliczna

• oczyszczająca i detoksykacyjna

• tworzenie żółcić

• magazyn żelaza, witamin: E, D,A ,K, B1, B2,  B6, B12

• magazyn krwi

• termoregulacja

 Funcja metaboliczna:

• synteza kwasów tłuszczowych

• synteza cholesterolu i lipoprotein (HDL, LDL, VLDL)

• w niedoborze glukozy rozkład glikogenu, synteza glukozy z aminokwasów, mleczanu, glicerolu

• synteza białek:

• albumina

• globuliny alfa i beta

• angiotesynogen

• składowe układu dopełniacza

• czynniki krzepnięcia

 Funkcja detoksykacyjna i oczyszczająca: 

• metabolizm amoniaku: wychwyt z krążenia wrotnego przez hepatocyty i przetworzenie do mocznika lub glutaminy

• wydzielanie substancji toksycznych do żółci lub ich inaktywacja - na 2 etapach: utlenienie, redukcja lub hydroliza; koniugacja z kwasami organicznymi; czasem metabolity leków nabierają w ten sposób aktywności

Synteza żółci:

• skład żółci: woda, elektrolity, cholesterol, kwasy żółciowe (syntetyzowane z cholesterolu), bilirubina, fosfolipidy

• przemiana barwników żółciowych

• wydzielanie żółci

 Wzorzec uszkodzenia wątroby:

Czynnik uszkadzający - hepatocyt - stłuszczenie i śmierć lub martwica - włóknienie 
 Typy uszkodzeń:

I - toksyczny - punkt uszkodzenia - błona komórki lub mitochondria - zależy od dawki czynnika toksycznego - zmiany zwyrodnieniowe, martwica 

II - immunologiczny - punktem jest błona komórkowa: WZW, pierwotna marskość żółciowa, alkohol w późnej fazie, procesy autoimmunizacyjne 

III - cholestatyczny - punktem jest ściana kanalika żółciowego: ciąża, leki antykoncepcyjne, glikokortykosterydy 

IV - niedokrwienny - punktem jest biegun naczyniowy (śródbłonek): wstrząs, niewydolność prawokomorowa 

Objawy:

Uszkodzenie miąższu wątroby może we wczesnym okresie nie manifestować się żadnymi dolegliwościami i zaburzeniami, tzn. może przebiegać klinicznie, bezobjawowo, pod maską zwykłej niestrawności, czy nieżytu żołądka. Sprawia to, że w chwili zgłoszenia się do lekarza zmiany w wątrobie mogą być tak daleko posunięte, że aż nieodwracalne, mimo ogromnej zdolności regenerującej tego narządu.

Badanie podmiotowe:

• objawy ogólne

Badanie przedmiotowe:

• Żółtaczka; świąd skóry

• Zaburzenia metabolizmu hormonów

• Zaburzenia homeostazy i krzepnięcia

• Objawy nadciśnienia wrotnego

• Niewydolność wątroby

Objawy ogólne:

• osłabienie , zmęczenie - awitaminoza B, niedokrwistość

• objawy grypopodobne

• objawy dyspeptyczne: nudności, gniecenie w dołku, pobolewanie w ok. nadbrzusza, puste odbijanie (przekrwienie w układzie wrotnym), nietolerancja tłustych pokarmów

Żółtaczka = żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek;

występuje przy poziomie bilirubiny w surowicy krwi -2-2.5mg/dl;

poziom bilirubiny 20-25mg/dl wywołuje uszkodzenie CUN

Przyczyny wzrostu bilirubinemii:

• wzmożony rozpad erytrocytów

• zaburzenia wątrobowego wychwytu bilirubiny

• upośledzenie koniugacji bilirubiny w komórce wątroby

• upośledzenie wydzielania bilirubiny do żółci

Podział żółtaczek:

• przedwątrobowe - hemolityczne

• wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta

• pozawątrobowe - utrudnione wydalanie bilirubiny

Cholestaza = we krwi wzrasta stężenie wszystkich składników żółci:

• najbardziej charakterystyczny jest dla cholestazy wzrost kwasów żółciowych (ich odkładanie w naczyniach skóry wywołuje świąd)

• (późniejsze) znaczne zmniejszenie przepływu żółci doprowadza do hiperbilirubinemii i żółtaczki

Tendencja do krwawień:

• zmniejszenie syntezy- czynników krzepnięcia

• zmieniona biosynteza - anomalie I, VIII, nieaktywne cz. II,VII,IX,X

• upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny, aktywowanych cz. IX,X,XI, aktywatora plazminogenu i pobudzenia fibrynolizy

• zwiększone niszczenie czynników krzepnięcia (DIC,LIC)

ZESPÓŁ HIPERSPLENIZMU = stan, w którym w śledzionie dochodzi do zwolnienia przesączania i zwiększonej fagocytozy morfotycznych elementów krwi obwodowej.

• Nadciśnienie wrotne - najczęściej w przebiegu marskości

• Zakrzep ż.śledzionowej

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

• splenomegalii i hipersplenizmu, w przebiegu DIC

• upośledzenie funkcji płytek: ostrego i przewlekłe zatrucia etanolem, azotemii

NIEDOKRWISTOŚĆ- występuje w przebiegu marskości wątroby i może mieć charakter:

• objawowy- nieefektywna erytropoeza

• z niedoboru żelaza-krwotok,

• hemochromatoza-nadmierne wchłanianie Fe z przewodu pokarmowego

• makrocytowa i megaloblastyczna-brak witaminy B12 i kwasy foliowego

• autoimmunohemolityczna -w WZW

Zaburzenia metaboliczne:

• upośledzona inaktywacja estrogenów

- naczyniaki pajączkowate

- zaczerwienie dłoni

- ginekomastia

- łysienie

- atrofia narządów płciowych

- zaburzenia miesiączkowania u kobiet

• upośledzona inaktywacja ADH

- zaburzenia wodno-elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze

• wzrost wytwarzania aldosteronu i upośledzona jego inaktywacja

- zaburzenia wodno-elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze

NADCIŚNIENIE WROTNE:

Efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby

Następstwa nadciśnienia wrotnego:

• krążenie oboczne = wzrost ciśnienia hydrostatycznego w krążeniu wrotnym

- żylaki przełyku

- żylaki powłok brzusznych

- żylaki odbytu

• puchlina brzuszna (wodobrzusze) wywołana wzrostem przepuszczalności naczyń w krążeniu:

• niski poziom albumin

• spadek ciśnienia onkotycznego w naczyniach krwionośnych

• spadek objętości krwi krążącej

• hiperaldosteronizm wtórny

• zaburzenia w inaktywacji ADH

• hipoksja i endotoksynemia uszkadzająca naczynia krwionośne

• nadprodukcja chłonki

Ostra niewydolność wątroby: Jest to wynik szybkiej rozlanej martwicy wątroby; 80% śmiertelności

etiologia: WZW, uszkodzenie toksynami np. muchomor sromotnikowy

Objawy:

- zaburzenia krzepnięcia

- wodobrzusze

- śpiączka-encefalopatia wątrobowa

U 80% chorych wystąpienie objawów poprzedza :

- błyskawicznie nasilona żółtaczka

- szybkie zmniejszenie wielkości wątroby,

- objawy skazy krwotocznej,

- charakterystyczny fetor hepaticus = metylomerkaptan produkt metioniny

- zespół objawów neuropsychiatrycznych

- nagły spadek stężenia osoczowych cz. krzepnięcia,

- zmniejszenie poprzednio zwiększonej aktywności AspAT, ALAT w osoczu,

- wzmożona amonemia.

Encefalopatia wątrobowa: Zespół zaburzeń funkcji ośrodkowego CUN, pierwotnie spowodowanych ciężkim uszkodzeniem wątroby.

• Czynniki wywołujące:

- metionina- substrat do produkcji amoniaku

• tryptofan- skatol i indol, hamuje procesów oddechowych CUN

• krótkołańcuchowe wolne kwasy tłuszczowe - rozkojarz proces fosforylacji oksydatywnej w CUN

• oktopamina i inne fałszywe przekaźniki nerwowe

• amoniak- lotna - zwiększona aktywność ATP-azy, zaburzenie depolaryzacji neuronów,

• kwas gamma-aminomasłowy -hamuje

Czynniki usposabiające do wystąpienia niewydolności wątroby:

- krwawienie do światła p. pokarmowego

- nadmierne spożywania białka

- zakażenia bakteryjne i wirusowe

- zaparcia

- stosowanie diuretyków

- zaburzenia w gospodarce wodno- elektrolitowej- stany odwodnienia,

- stosowanie leków działających depresyjnie na CUN

- niewydolność nerek- wzrost nerkowego wytwarzania amoniaku

Przewlekła niewydolność wątroby:

Nadciśnienie wrotne= efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby

• Przedwątrobowe (okluzja ż.wrotnej lub sledzionowej)

- stan zapalny naczyń , zakrzepica

- guzy (trzustka, żołądek)

- powiększone węzły chłonne

• Wątrobowe (okluzja wszystkich gałęzi ż.wrotnej lub ż wątrobowych)

- schistomatoza,

- zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe ,

- najczęściej przyczyną jest marskość

• Ponadwątrobowy (okluzja żż. wątrobowych lub ż.głównej dolnej)

- procesy zakrzepowe (z. Budda-Chiariego),

- zakrzepica w przebiegu nowotworu pierwotnego lub przerzutowego

Marskość = jest to przewlekła choroba, charakteryzująca się zwyrodnieniem komórek wątrobowych do zmian martwiczych włącznie, tendencją do guzkowej regeneracji miąższu z rozrostem tkanki łącznej, która dzieli miąższ na liczną ilość guzków. Powoduje to dezoorganizację struktury wątroby i przebudowę łożyska naczyniowego i utrudnieniem przepływu krwi oraz do nadciśnienia w obszarze wrotnym, do upośledzenia kontaktów hepatocytów z krwią żylną wrotną a co idzie za tym do ujawnienia cech niewydolności wątroby.

• wrotna lub żółciowa

• pomartwicza

• żółciowa

Cechą dla wszystkich postaci jest :

- przewlekłość procesu

- nieodwracalność

- niewydolność komórek wątrobowych

- nadciśnienie wrotne

MARSKOŚĆ ZANIKOWA - WROTNA:

- Alkoholizm, głodzenie,

- WZW w wywiadzie

- Wrodzone wady metaboliczne

• Leki

MARSKOŚĆ POMARTWICZA: ostre WZW

MARSKOŚĆ WĄTROBY ŻÓŁCIOWA :

- pierwotna - następstwo przewlekłych zakażeń dróg żółciowych

- wtórna - przewlekła wewnątrzwątrobowa cholestaza

Objawy kliniczne:

Podmiotowe: chory skarży się na dyspepsję, brak łaknienia, odbijania, wzdęcia, uczucie osłabienia, zaburzenia orientacji, senność

Przedmiotowe:

objawy niewydolności wątroby

objawy nadciśnienia wrotnego

ZAPALENIA:

Przyczyny:

- Wirusy- WZW, CMV, EBV, odry, herpes wirusy,TTV- (transfusion transmitted virus)

- Bakterie

- Toksyny naturalne, syntetyczne

Objawy kliniczne:

- osłabienie, zmęczenie

- objawy dyspeptyczne

- objawy grypopodobne

- ciemna barwa moczu i stolca

- żółtaczka lub inne objawy uszkodzenia wątroby

NOWOTWORY WĄTRORBY:

• Pierwotne

• Wtórne - przerzutowe

• rak wywodzący się z hepatocytów (hepatoma)

• rak wywodzący się z nabłonka wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

• mięsak (angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, leyomyosarcoma)

Prawdopodobne czynniki etiologiczne:

- marskość

- WZW: HBV, HCV

- sposób odżywiania -głodzenie, brak związków lipotropowych

- karcynogeny chemiczne

Objawy kliniczne:

- początkowo przebiega skąpoobjawowo

- objawy niewydolności wątroby

- gorączka

- nagłe wystąpienie objawów niewydolności wątroby

Badania laboratoryjne:

- marker nowotworowy-alfa-fetoproteina, Ca19-9

Przerzutujące najczęściej raki:

• przewodu pokarmowego: jelito grube, żołądek i trzustka, pęcherzyk żółciowy

• raki płuca oraz rak gruczołu piersiowego

Objawy kliniczne jak w pierwotnych rakach wątroby + objawy ze strony narządu, z którego wywodzi się przerzutujący nowotwór + objawy wyniszczenia

REUMATOLOGIA

Klasyfikacja chorób reumatycznych

• Wywołane zmianami w stawach:

- Choroby zapalne

- Choroby zwyrodnieniowe

- Inne choroby powodujące zmiany w stawach

• Wywołane przyczynami pozastawowymi (gościec tkanek miękkich):

- Gościec mięśni (fibromyalgia)

- Zmiany zwyrodnieniowe okołostawowe

Wywołane zmianami w stawach

• Choroby zapalne:

- seropozytywne zapalenia stawów - ch. układowe tkanki łącznej np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów twardzina układowa, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie skórno-mięśniowe

- seronegatywne zapalenia stawów - ZZSK, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów we CU oraz w ch. Leśniowskiego-Crohna, niesklasyfikowane zapalenia stawów, odczynowe zapalenia stawów -gorączka reumatyczna, zespół Reitera

- bakteryjne zapalenia stawów (rzadko)

• Choroby zwyrodnieniowe;

• Inne choroby powodujące zmiany w stawach:

- dna moczanowa

- zaburzenia endokrynne (np. ch.tarczycy czy akromegalia)

- osteoporoza

- skazy krwotoczne, np. hemofilia

- przerzuty nowotworowe

- wady postawy

Choroby zapalne:

Seropozytywne zapalenia stawów / Choroby układowe tkanki łącznej

Etiopatogeneza: czynniki środowiskowe (wirusy, leki, toksyny, promieniowanie UV) + czynniki genetyczne (HLA-DR2, HLA-DR3) + czynniki hormonalne (estrogeny, hyperkortyzolemia)

NIEZNANA: autoimmunizacja, czyli zaburzenie tolerancji autoimmunologicznej:

• delecja klonalna- odpowiedzialna za apoptozę autoreaktywnych (własnych) limfocytów

• anergia klonalna- czynnościowa inaktywacja autoreaktywnych limfocytów;

• aktywna supresja pod kontrolą limf. Ts i przeciwciał antyidiotypowych (Ab2)

• nadmiernie wtwarzane autop/ciała jako wyraz poliklonalnej aktywacji limf.B i zaburzenia czynności limf.T

Rozpoznanie:

• wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania laboratoryjne

• wykluczyć choroby powodujące występowanie podobnych objawów, np. przewlekłe zakażenia (gruźlica), choroby nowotworowe narządów wewnętrznych, choroby rozrostowe (białaczki, ziarnica)

Badania laboratoryjne:

• wzrost OB, niedokrwistość, leukocytozę (eozynofilia w guzkowym zapaleniu tętnic) lub leukopenię (toczeń układowy), podwyższoną frakcję α1 i α2-globulin, a w stanach przewlekłych również podwyższoną frakcję gamma-globulin

• w surowicy białka ostrej fazy (haptoglobina, ceruloplazmina, fibrynogen, białko C-reaktywne,składowa C3 komplementu); synteza tych białek przez kom.wątrobowe po aktywacji przez cytokiny zapalne

Diagnostyka immunologiczna

• przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibodies- ANA)

• ANA są skierowane przeciwko różnym składowym jądra komórkowego:

1. antygenom związanym z chromatyną

2. antygenom związanym z cząsteczkami RNA

3. antygenom związanym z gr. heterogenną

Przeciwciała mają znaczenie diagnostyczne tylko w wysokim mianie

Należy pamiętać, że przeciwciała takie pojawiają się również u ludzi zdrowych, szczególnie w wieku starczym i dlatego nie są jedynym elementem rozpoznania

Typ przeciwciała przeciw:	Choroba, w której występuje dane przeciwciało
dwuniciowemu DNA - anty n - DNA, anty ds - DNA	toczeń układowy, zwłaszcza przebiegający z zajęciem nerek
jednoniciowemu DNA	wszystkie choroby tkanki łącznej?
rybonukleoproteidowi- anty - RNP	MCTD, rzadziej i w niskich mianach w toczniu
kompleksowi DNA-histon	toczeń układowy, zwłaszcza indukowany (np. przez promienie UV, substancje chemiczne, leki - najczęściej syntetyczne penicyliny)
anty - Sm	toczeń układowy
anty - SSA (anty - Ro)	zespół Sjჶgrena, toczeń układowy
anty - SSB (anty - La)	--//-- , --//--
anty - Sci-70 (przeciw topoizomerazie)	twardzina układowa
antycentromerowe (ACA)	zespół CREST[1]
anty Jo1 - przeciwciało antycytoplazmatyczne przeciw syntetazom tRNA	zapalenie wielomięśniowe, twardzina układowa
anty PM-Scl	zespół nakładania zapalenia wielomięśniowego i twardziny układowej
przeciwneutrofilowe ANCA	zespół Churga -Straussa, ziarniniak Wegenera

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Reumatoidalne zapalenie stawów (R.Z.S.) jest przewlekłą, zapalną, układową choroba tkanki łącznej charakteryzująca się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych

• Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych


Patogeneza

• Czynnik genetyczny: HLA-DRB1:*0101, HLA-DR4: *0401, *0404, *0405, *0408, HLA-DR6: *1402, HLA-DR10: *1001

• Czynnik reumatoidalny (przeciwciała anty-Fc IgG, zwykle klasy IgM)? Miano RF nie

koreluje z aktywnością choroby

• Zakażenie?

• Białka szoku termicznego?

• Cytokiny?

• „Shared epitopes” i komórka T

• Rola synowiocytów błony maziowej

• Rola białek błony maziowej zawierających cytrulinę?

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus, ang. systemic lupus erythematosus- SLE)

• Przewlekła zapalna choroba tkanki łącznej dotycząca wielu narządów.

• Częstość występowania: 15-50 przypadków na 100 tys. ludzi; dotyczy głównie młodych kobiet (początek choroby przypada najczęściej na okres między 20 a 40 rokiem życia), które stanowią od 60-80 % chorych, częściej u rasy czarnej; częstość zachorowań większa u członków rodziny chorego.

Etiopatogeneza

• Czynnik indukujący dotąd nieznany - możliwa współzależność między czynnikami środowiskowymi, genetycznymi i hormonalnymi.

• Predyspozycje genetyczne- niedobór składowych dopełniacza, częstsza obecność antygenów zgodności tkankowej HLA-DR2 i HLA-DR3

• Utrata tolerancji wobec własnych antygenów- autoimmunizacji może towarzyszyć genetyczna predyspozycja do produkcji autoprzeciwciał oraz zwiększona reaktywność limfocytów B i zaburzenia czynności limfocytów T.

• spadek ilości limfocytów T, głównie CD8+, spadek wytwarzania IL-2, wzrost ilości limfocytów B.

• Estrogeny mogą modulować pojawienie się tocznia- ułatwiają aktywację limfocytów B.

• Promieniowanie UV- indukcja uwolnienia keratynocytów skórnych IL-1, wpływającej na zaburzenia aktywacji limfocytów B

• Czynniki uszkadzające: przeciwciała i kompleksy antygen-przeciwciało (kompleksy składające się z DNA, przeciwciał przeciwko DNA i dopełniacza w ścianie naczyń i tkance łącznej), które odkładają są w ścianie naczyń i kłębuszkach nerkowych, skóry, prowadząc do uszkodzenia tych tkanek

• Można stwierdzić obecność przeciwciał przeciw erytrocytom, leukocytom, płytkom, co powoduje spadek liczby tych komórek.

Objawy:

• Skóra: typowa wysypka na twarzy z zajęciem policzków i nosa, o kształcie motyla u 50% chorych, nasilająca się pod wpływem prom. Słonecznego; obecność rumienia obrączkowatego

• Jama ustna: niebolesne owrzodzenia błony śluzowej ,podniebienia, w przegrodzie nosowej,

• Układ ruchu: u 80% chorych; symetryczne zapalenie stawów międzypaliczkowych bliższych z towarzyszącą bolesnością! i obrzękiem; zapalenie stawów odróżnieniu od RZS nie prowadzi do nadżerek na ich powierzchni i rzadko powoduje zniekształcenia; sztywność poranna, bóle mięśniowe

• Serce: u 20% chorych; zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia oraz naczyń wieńcowych

• Płuca: u 30%- zapalenie wysiękowe opłucnej; zmiany zapalne w mięśniach międzyżebrowych i przeponie; toczniowe zapalenie płuc

• Nerki: zmiany u większości pacjentów: mezangialne, ogniskowe, rozplemowe oraz błoniaste zapalenie kłębuszków.

• Układ nerwowy: zaburzenia u 50% chorych; obwodowe porażenia nerwów, zapalenie nerwów czaszkowych; depresje, zaburzenia ukrwienia, napady padaczkowe, porażenia połowicze.

• Przewód pokarmowy: zapalenie naczyń prowadzące do owrzodzeń martwiczych jelit, perforacji i krwawień.

Diagnostyka

Kryteria rozpoznawcze tocznia wg ARA:

Duże:

• Rumień na twarzy w kształcie motyla

• Rumień krążkowy na okolicach odsłoniętych

• Nadwrażliwość na światło

• Owrzodzenie jamy ustnej

• Zapalenie stawów (zwykle nie doprowadzające do zniszczenia stawu)

• Zapalenie błon surowiczych (opłucnej i osierdzia)

• Zaburzenia neuropsychiatryczne (np. charakteropatie, depresje, objawy uszkodzenia OUN)

• Zmiany w nerkach (białkomocz i krwinkomocz, wałeczkomocz)

• Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, limf.< 1500w mm3, leukopenii

(Leuk < 4000 mm3), trombocytopenia (< 100 tys.w mm3)

• Immunologiczne:

• Obecność komórek LE.

• Przeciwciała anty - Sm, przeciw podwójnej nici DNA, przeciwciała przeciwjądrowe.

• Złogi immunoglobulin na granicy skórno-naskórkowej

• Toczeń polekowy (Lupus postmedicamentosus): Niektóre leki przyjmowane przez dłuższy czas mogą prowadzić do wystąpienia objawów typowych dla tocznia rumieniowatego (najczęściej hydralazyna, ale również Li, fenytoina, sulfonamidy, monocyklina, karbamazepina)

Twardzina układowa (Sclerodermia systemica)

• Występuje rzadko, rocznie rozpoznaje się 5-10 nowych zachorowań na 1 mln mieszkańców

• 3-4 razy częściej chorują kobiety między 30. a 50. r.ż.

• Charakteryzuje się zmianami zapalnymi, naczyniowymi, zwłóknieniem głównie ok. koniuszków palców oraz zajęciem wielu narządów

• Istnieje również postać ograniczona twardziny, w której zmiany dotyczą skóry i tk. podskórnej z tym, że bez zajęcia skóry palców i bez objawów Raynauda i zmian w narządach

Etiopatogeneza

• Nieznana

• Zwraca się uwagę na udział czynników środowiskowych (toksyny, wirusy)---> uszkodzenie śródbłonka --> odpowiedź immunolog., zapalenie i włóknienie.

• Zespoły zwłóknienia twardzinopodobne opisano u chorych narażonych na działanie PVC, żywic epoksydowych, silikonu, zanieczyszczonego oleju rzepakowego

Objawy:

• Kończyny: Początkowe objawy twardziny układowej mogą wystąpić pod postacią: obj. Raynauda, nieznacznego obrzęku dystalnych odc. kończyn, stopniowego pogrubienia skóry palców

• Stawy: Wcześnie pojawiają się objawy ze strony małych stawów (symetryczne bóle i okresowa sztywność)

• P. pokarmowy: Czasami pierwszymi objawami są dolegliwości gastryczne (dysfagia, zgaga) bądź oddechowe (duszność)

• Skóra: zajęta u 90% pacjentów; stwardnienie jest symetryczne i może być ograniczone do skóry palców (SKLERODAKTYLIA) i części dystalnych kończyn górnych albo całe ciało; Najczęściej zmiany pojawiają się dystalnie,stopniowo przechodzą na ramiona, tułów i szyję; skóra jest napięta, błyszcząca i nadmiernie pigmentowana, trwale połączona z tkanką podskórną; twarz przybiera wygląd maskowaty; naskórek ulega ścieńczeniu, zanikają bruzdy skórne, gruczoły i włosy. Po kilku latach- zaniki skóry, teleangiektazje na klp, twarzy, wargach i języku oraz owrzodzenia atroficzne.

• Objaw Raynauda: u 95% chorych; jest to napadowy skurcz naczyń pod wpływem zimna lub stresu, spadek przepływu krwi wywołuje zblednięcie palców lub sinicę z towarzyszącym zdrętwieniem i bolesnością, powrót ukrwienia powoduje zaczerwienienie.

• Układ mięśniowo-kostny: włóknienie struktur okołostawowych powoduje zapalenie pochewek ścięgnistych, zgięciowy przykurcz palców, nadgarstków i łokci oraz osłabienie siły mięśniowej z ich zanikiem.

• PRZEŁYK: upośledzona funkcję przełyku: często występuje dysfagia, refluks spowodowany niewydolnością dolnego zwieracza przełyku oraz zapalenie przełyku, owrzodzenia błony śluzowej i zwężeń./w badaniu stwierdza się usztywnienie ścian przełyku i brak czynności motorycznej oraz zmniejszoną kurczliwość jego dolnego zwieracza, obecność uchyłków i owrzodzeń

• Jama ustna: !zanik warg, ograniczający otwieranie ust; zanik brodawek językowych; ubytki w uzębieniu; rozszerzenie drobnych naczyń na śluzówkach

• Układ krążeniowo-oddechowy: włóknienie śródmiąższowe płuc, zapalenie opłucnej i osierdzia z obecnością wysięku; nadciśnienie płucne jest wynikiem włóknienia płuc albo przerostu błony wewnętrznej małych tętnic płucnych (CREST); zmiany w sercu- włóknienie mięśnia, zaburzenia rytmu- prowadzić mogą do niewydolności krążenia opornej na działanie naparstnicy.

• Nerki: przerost błony wewn. małych tętnic nerkowych z następowym rozwojem złośliwego nadciśnienia- nieleczone szybko prowadzi do niewydolności nerek i śmierci.

Mieszana choroba tkanki łącznej = zespół nakładania

• Współistnienie zmian typowych dla:

• tocznia rumieniowatego układowego

• postępującej twardziny układowej

• zapalenia wielomięśniowego

• Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu Sjogrena.

Rozpoznanie:

• nieswoisty objaw Raynaud'a poprzedza wystąpienie innych objawów

• obecność przeciwciał przeciwjądrowych anty-Scl-70 w postaci układowej i przeciwciał przeciwko centromerom w postaci ograniczonej (CREST)

Zespół Sjögrena (dry eye syndrome)

• suchość jamy ustnej i brakiem wydzielania łez

• częściej choroba dotyczy kobiet, w wieku 45-55 lat.

• PIERWOTNY ZESPÓŁ SJOGRENA: obecność zmian narządowych i zaburzenia czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego; wykazuje związek z antygenem HLA-DR3;

suchość skóry, pochwy, objaw Raynauda, plamica, nawracające zakażenia i śródmiąższowe włóknienie płuc; zapalenie kącików, kandydiaza, ciemnoczerwony ze szczelinowatymi pęknięciami język, trudności w żuciu i połykaniu, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu,

nawracające zapalenia przyusznic; częściej stwierdza się u nich zanikowe zapalenie żołądka, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość żółciową, zapalenie trzustki

Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i skórno-mięśniowe (dermatomyositis)

• 1 na 200 tysięcy osób; częściej choroba dotyczy kobiet między 40. a 60. r. życia, a w przypadku dzieci między 5. a 15. r. życia.

• zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w mięśniach oraz często również w skórze (zapalenie skórno-mięśniowe) które prowadzą do symetrycznego osłabienia mięśni i nieraz ich zaniku, szczególnie w zakresie obręczy barkowej i miednicy

• w naciekach mięśni :limfocyty B, limfocyty Th>Ts

• autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym składnikom mięśni

• Osłabienie mięśni: trudności z wchodzeniem po schodach, wstawaniem, podnoszeniem przedmiotów czy czesaniem włosów; !osłabienie mięśni obręczy barkowej lub miednicy w zaawansowanych postaciach choroby zmusza do korzystania z wózka inwalidzkiego; częste zajęcie mięśni krtani i przełyku powoduje zaburzenia artykulacji i połykania; trudność z podnoszeniem głowy z poduszki jest skutkiem zmian zapalnych mięśni szyi; może dojść do zajęcia mięśni oddechowych, co nieraz prowadzi do niewydolności oddechowej; postępujące procesy zapalne prowadzą do zaników mięśniowych, charakteryzujących się zachowaniem czucia i prawidłowych lub upośledzonych odruchów ścięgnistych.

• Zmiany skórne: rumieniowate; sinawe obrzęki wokół oczu oraz wyniesiona ponad powierzchnię skóry i złuszczająca się wysypka; objaw zaczerwienionej, chropowatej skóry i hipertroficzne zmiany na powierzchni dłoniowej rąk i palców to tzw. ręce mechanika; objaw szala to obecność zmian rumieniowatych na szyi; typowe jest pogrubienie płytek paznokciowych z obecnością ciemnych poprzecznych linii.

Zapalenie naczyń (Vasculitis)

• Zmiany zapalne dotyczy głównie tętnic :odkładać się mogą rozpuszczalne kompleksy immunologiczne

Zespoły kliniczne:

• Plamica Schönleina-Henocha: dotyczy małych naczyń, występuje u dzieci po przebytym paciorkowcowym zapaleniu gardła; typowe zmiany to plamica skóry, obrzęki i bóle stawów, bóle brzucha lub krwawienia z przewodu pokarmowego oraz kłębuszkowe zapalenie nerek Choroba posurowicza: zapalenie naczyń poprzedzone ekspozycją na leki (penicylina, sulfonamidy) lub obcogatunkowe białko

• Guzkowe zapalenie tętnic: najczęściej między 40. a 50. rokiem życia

• Inne: choroba Churga-Straussa, ziarniniak Wegenera, choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.

Wywołane zmianami w stawach/ Choroby zapalne/ Seronegatywne zapalenia stawów:

ZZSK, Łuszczycowe zap. stawów, Z. Reitera

• brak czynnika reumatoidalnego

• brak guzków reumatoidalnych

• zapalenie stawów obwodowych i krzyżowo-biodrowych

• związek z obecnością antygenu HLA B27

• asymetria zmian stawowych

Definicja: Reaktywne zapalenie stawów jest nieropnym zapaleniem stawów rozwijającym się po przebytym zakażeniu przewodu pokarmowego, układu moczopłciowego lub oddechowego

Patogeneza reaktywnych zapaleń stawów

• Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krążeniu

• Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych

• Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych

• Obecność HLA-B27 wpływa na współdziałanie bakterii (Salmonelli) z gospodarzem

Zespół Reitera:

• Rozwija sie u nosicieli antygenu HLA-B27 (80%) w następstwie zakażenia Chlamydia trachomatis (drogi moczowe), Salmonella, Shigella, Yersinia, lub Campylobacter (przewód pokarmowy)

• Objawy ogólne

Stany podgorączkowe

Spadek masy ciała

Zmęczenie

• Objawy za strony dróg moczowych śluzowo-ropna wydzielina z cewki moczowej:

objawy dysuryczne

cechy zapalenia gruczołu krokowego

zapalenie jądra i/lub najądrza

zapalenie szyjki macicy, jajowodów

zapalenie pęcherza moczowego

• Objawy oczne zespołu Reitera:

zapalenie spojówek

zapalenie teczówki

zapalenie rogówki

rzadko zapalenie twardówki, obrzęk siatkówki,

zapalenie nerwu wzrokowego

• Zajęcie stawów w zespole Reitera:

Zwykle niesymetryczne zapalenie z zajęciem niewielu stawów

Najczęściej zajęte stawy kolanowe, skokowe, sródstopno-palcowe, nadgarstkowe i stawy „drobne” rak

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

Częste zapalenia przyczepów ścięgnistych (entezopatie)

Zajęcie kręgosłupa (parasyndesmofity)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa, spondyloarthritis ankylopoetica)

• Najczęściej u mężczyzn w wieku 15-30 lat i jest procesem zapalnym przebiegającym z kostnieniem i wapnieniem kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych, a niekiedy również dużych stawów

• ruchomości klatki piersiowej

Objawy kliniczne:

• objawy ogólne, np., brak apetytu, osłabienie, łatwe męczenie się

• bóle okolicy krzyżowej i pośladków, promieniujące do ud lub pachwin

• wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych

• ograniczenie ruchomości i usztywnienie kręgosłupa

• Zawsze zajęte są stawy krzyżowo-biodrowe.

• Następnie pojawia się poranna sztywność kręgosłupa, w zaawansowanej postaci chory przyjmuje sylwetkę narciarza

• Lordoza lędźwiowa ulega spłyceniu, a kyfoza piersiowa pogłębia się; u młodzieży, można stwierdzić wysięk i przykurcze w stawie kolanowym, skokowym lub rzadziej w stawach biodrowym, czy też płaskich klatki piersiowej.

• Torebki stawowe ulegają zwłóknieniu i kostnieniu.

• Zajęcie stawów klatki piersiowej powoduje ograniczenie jej ruchomości i przejście na

przeponowy tor oddychania.

• Czynnik reumatoidalny nie występuje.

• Choroba pojawia się często u osób z antygenem HLA B 27 (podobnie jak zespół Reitera).

• Podejrzewa się o udział w patomechanizmie choroby bakterie Klebsiella.

Łuszczycowe zapalenie stawów (łzs)

• Definicja: łuszczycowe zapalenie stawów (Arthritis psoriatica)

to skojarzenie przewlekłego postępującego zapalenia stawów z

łuszczycą skóry i paznokci

• Objawy kliniczne:

choroba występuje częściej u mężczyzn, około 30 roku życia.

Postacie choroby:

• Zapalenie stawów głownie stawów miedzypaliczkowych dalszych

• Zapalenie kilku lub jednego stawu ( zwykle niesymetryczne)

• Zapalenie wielostawowe z symetrycznymi zmianami w stawach, podobne do rzs

• Zapalenie stawów o ciężkim niszczącym przebiegu z dużym zniszczeniem elementów stawów i skłonnością do usztywnienia - postać mutilans

• Zapalenie stawów kręgosłupa podobne do ZZSK

Gorączka reumatyczna = przewlekły, autoimmunologiczny proces zapalny przebiegający rzutami i dotyczy tkanki łącznej. Najczęściej występuje poniędzy 5 a 15 rż.

Choroba pojawia się zwykle 2-3 tyg. po infekcji paciorkowcem ၢ - hemolizującym grupy A

• Objawy ogólne: gorączka , dreszcze, tachykardia, poty, osłabienie, uczucie rozbicia, bóle głowy, a niekiedy również bóle brzucha, nudności i wymioty

• Objawy stawowe: Typowe są objawy zapalenia dużych stawów; nagle, występuje ból, obrzęk i zaczerwienienie, a czasem także wysięk w jamie stawowej; zmiany stawowe mają tendencję do wędrowania i nie uszkadzają trwale stawów

• Skóra: rumień obrączkowaty, wielopostaciowy, lub guzowaty; objawem patognomonicznym są twarde, niebolesne, przesuwalne guzki podskórne, występujące głównie na wyprostnych powierzchniach stawów i na wyniosłościach kostnych

• Inne: zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc, wysięk w jamie opłucnowej, zmiany zapalne w narządzie wzroku.

• Chorobie towarzyszy z reguły uszkodzenie serca wskutek zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia (choroba reumatyczna „liże stawy, kąsa serce”).

Badania dodatkowe:. Poziom ASO jest podwyższony. Przyśpieszone jest OB, a w ostrej postaci występuje leukocytoza i wysoki poziom CRP w surowicy. Poziom albumin obniża się, natomiast rośnie poziom ၡ2 - globulin. W postaciach ciężkich stwierdza się niedokrwistość.

Rozpoznanie:

Objawy duże: zapalenie stawów;zapalenie serca;pląsawica;guzki podskórne;rumień brzeżny lub obrączkowaty

Objawy małe: gorączka;bóle stawów;infekcja paciorkowcowa poprzedzająca objawy;

przebyty rzut choroby reumatycznej;przyśpieszenie OB;wydłużenie odcinka PQ;

podwyższone stężenie białek ostrej fazy w surowicy;podwyższone miano ASO

Choroba reumatyczna może być rozpoznana, jeżeli stwierdzi się dwa objawy duże lub jeden duży i dwa objawy małe.

Choroba zwyrodnieniowa

• początkowo zmiany w chrząstce stawowej

• pęknięcia chrząstki prowadzą do powstania - torbielek

• proces destrukcji chrząstki z przebudową kości i nowotworzeniem wyrośli kostnych (osteofitów)

• zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzację podchrzęstną kości.

• okresowo stan zapalny chorego stawu

Postacie:

pierwotna (idiopatyczna) (u kobiet , uw. genetycznie)

wtórna - przyczyny mechaniczne (urazy, wady postawy), chemiczne (starszy wiek i bakt.

zapalenie stawów) i mieszane (np. dna)

OBJAWY:

• ból ograniczający sprawność fizyczną pacjenta, pojawiający się po przeciążeniu stawu lub na początku ruchu, ustępujący po rozćwiczeniu stawu

• sztywność poranna trwająca do godziny, ograniczenie ruchów w stawie, czasami obrzęk lub wysięk w stawie

• na paliczkach stwierdza się na wysokości stawów międzypaliczkowych dalszych guzki Heberdena ,a nad stawami międzypaliczkowymi bliższymi guzki Boucharda

Obecność guzków pozwala na różnicowanie choroby zwyrodnieniowej z RZS

• zmiany w kręgosłupie zaczynają się w krążku międzykręgowym

• idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe, zwłaszcza stawów śródręczno-paliczkowych, mogą być skorelowane z obecnością antygenów HLA-A 1 i A 2

• zwyrodnienie stawu od jego zapalenia różni się obecnością sklerotyzacji podchrzęstnej

• Choroby kręgosłupa szyjnego:

W kręgosłupie szyjnym dochodzi do zmian w stawach właściwych kręgosłupa (pomiędzy wyrostkami stawowymi - spondyloarthrosis apophysealis), powodując trzaskanie przy skręcaniu szyi.

Osteofity drażnią przydankę tętnicy kręgowej, powodując zespół tt. kręgowych, przebiegający pod postacią napadowych bólów i zawrotów głowy

Zwyrodnienie środkowej części kręgosłupa szyjnego określa się jako spondyloarthrosis cervicovertebralis : objawy rwy ramiennej - drętwienie i mrowienie palców oraz bóle mięśni nadgrzebieniowych, nasilające się przy odchylaniu głowy ku tyłowi, pojawić się może również kręcz odruchowy w wyniku podrażnienia nerwów.

• Choroby kręgosłupa piersiowego:

Choroba Scheuermanna (kyfoza młodzieńcza). Jej przyczyną jest dystrofia blaszek granicznych chrząstki, prowadząca do miejscowych zmian martwiczych i tworzenia się guzków Schmorla na powierzchni trzonów kręgów, oraz do klinowatego zwężenia przedniej części trzonów, co zwiększa kyfozę piersiową. Choroba powoduje uczucie dyskomfortu i bóle kręgosłupa piersiowego ze wzrostem napięcia mięśni przykręgosłupowych.

Hiperostoza usztywniająca kręgosłup (choroba Forestiera?) cechuje się powstawaniem jednostronnych - częściej prawostronnych - dużych osteofitów (tzw. papuzich dziobów lub płomieni świecy). W efekcie powstaje ból i uczucie zesztywnienia kręgosłupa piersiowego, oraz ograniczenie jego ruchomości.

Skolioza, powodująca bóle i wzrost napięcia mięśni.

• Choroby kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego:

Lumbalgia = zwiększenie napięcia i przeciążeniem mięśni lędźwiowych, powodującymi tępy, niepromieniujący ból. Odkształcenie się pierścienia włóknistego i ucisk na korzenie nerwowe powoduje różne objawy zależnie od wysokości, na której doszło do ucisku, np. ucisk na poziomie L5-S1 powoduje ostry ból promieniujący do piątego palca stopy, osłabienie lub zniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa oraz niemożność chodzenia na palcach. Uszkodzenie na poziomie L4-L5 powoduje ostry ból promieniujący na zewnętrzną powierzchnię uda i na grzbiet stopy do palucha, oraz niemożność chodzenia na piętach.

Brak spojenia łuku kręgu S1 jest wadą wrodzoną i powoduje uczucie dyskomfortu oraz bóle kręgosłupa w okolicy krzyżowej. Inną wadą wrodzoną powodującą podobne dolegliwości jest obecność kręgu przejściowego - zrośnięcia trzonu kręgu L5 z kością krzyżową.

Brak spojenia nasady łuku kręgowego (spondylolisis) może doprowadzić po wysiłku lub urazie do kręgozmyku (spondylolisthesis), często powodującego znaczne zaburzenia neurologiczne. Wielkość kręgozmyku ocenia się w centymetrach.

• Zwyrodnienie stawu biodrowego objawia się bólami w pachwinie, zwłaszcza na początku ruchu i przy przeciążaniu stawu, oraz upośledzeniem chodu. Bóle zwykle promieniują do kolan. Zmiany te występują najczęściej wskutek wrodzonej dysplazji i zwichnięcia stawu biodrowego, i dotyczą wtedy głównie części górno-zewnętrznej panewki stawu. Zmiany zwyrodnieniowe mogą rozwinąć się także w wyniku wgłobienia panewki (protrusio acetabuli), kiedy to dochodzi do zwyrodnienia główki kości udowej oraz panewki stawu biodrowego. Wtórne zwyrodnienie stawu jest również często skutkiem zmian krzywiczych.

• Zwyrodnienie stawu kolanowego powstaje wskutek konfliktu udowo-piszczelowego lub udowo-rzepkowego. Dolegliwości zwiększają się podczas obciążania stawu, jak również podczas schodzenia ze schodów. Chorobie często towarzyszy stopa poprzecznie płaska i koślawość palucha. Wskutek tych zmian rozwinąć się może zapalenie kaletek stawowych, a na podeszwach powstają modzele i bolesne nagniotki.

• Zwyrodnienie stawów stopy rozwija się zwłaszcza często przy płaskostopiu. W wyniku rozwoju osteofitów na kościach stępu powstawać może tzw. stopa najeżona. Często powstaje ostroga piętowa, która jednak na ogół nie powoduje silnych dolegliwości.

• Zwyrodnienie stawu barkowego może być przyczyną zespołu bolesnego barku.

Inne choroby powodujące zmiany w stawach:

Dna moczanowa - (podagra) dotyczy najczęściej stawów śródstopno-paliczkowych.; nieprawidłowa przemiana puryn u mężczyzn , niski wzrost i otyła budowa ciała, nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa; ataki nocą, zwłaszcza stawów palucha, ale i stawu skokowego, kolanowego lub łokciowego: ostry stan zapalny stawu; Na małżowinach usznych guzki dnawe.

W surowicy stwierdza się hiperurykemię (przy czym tylko u 20 % osób, u których stwierdza się hiperurykemię, występują objawy dny moczanowej). Ataki dny mogą być wyzwalane przez alkohol. Częstym powikłaniem dny moczanowej jest kamica moczowa, a po wieloletnim przebiegu choroba doprowadza do niewydolności nerek i zniszczenia zaatakowanych stawów

Inne choroby powodujące zmiany w stawach:

Osteoporoza:

• Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania

• W Polsce około 20-30% z 9 mln mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 50 lat może być potencjalnie zagrożonych osteoporozą.

• UTRATA MASY KOSTNEJ POSTĘPUJĄCA WRAZ Z WIEKIEM ZARÓWNO U MĘŻCZYZN JAK I KOBIET WYNOSI 5-10 %/ DEKADĘ

• UTRATA MASY KOSTNEJ PO 20 ROKU ŻYCIA DOTYCZY 5-15% KOŚCI ZBITEJ i 15-45% KOŚCI GĄBCZASTEJ

• RYZYKO WYSTĄPIENIA ZŁAMAŃ SPOWODOWANYCH OSTEOPOROZĄ
  PO 50-TYM ROKU ŻYCIA DOTYCZY 5% MĘŻCZYZN 15% KOBIET

Osteoporoza/ czynniki ryzyka:

• Zaawansowany wiek (powyżej 65 roku życia).

• Wątła budowa i niska masa ciała.

• Osteoporoza u matki (złamania szyjki k. udowej),

• Uprzednio przebyte złamanie po niskim urazie po 40 roku życia.

• Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom “osteopenii" lub “osteoporozy

• Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45 roku życia lub długotrwały (powyżej 6 miesięcy) brak miesiączki.

• Długotrwała kortykosteroidoterapia (> 6 m-cy i > 6 mg prednizonu/dz).

• Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, zmniejszona ekspozycja skóry na

światło słoneczne (niedobory wit. D), nieruchliwy tryb życia, palenie tytoniu,

alkoholizm, nadmierne spożycie kawy, niedożywienie.

• Zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do częstych upadków.

• Choroby predysponujące do rozwoju osteoporozy wtórnej.

Wywołane przyczynami pozastawowymi (gościec tkanek miękkich)

Gościec mięśni (fibromyalgia)

Zmiany zwyrodnieniowe okołostawowe:

• choroba de Quervaina -ból u podstawy I kości śródręcza; wywołana jest zaciskającym

zapaleniem pochewki ścięgien długiego odwodziciela i krótkiego prostownika palców

• zespół bolesnego barku - entezopatia pierścienia rotatorów

• łokieć tenisisty jest entezopatią występującą często u ludzi pracujących z narzędziami

wibrującymi lub wykonującymi ruchy skręcania

(np. używając śrubokrętu itp.), u tenisistów (łokieć tenisisty).

ENDOKRYNOLOGIA

Hormon: aktywna biologicznie substancja, wytwarzana przez wyspecjalizowane komórki do otaczającego środowiska skąd jest transportowana do komórek docelowych, działająca przez specyficzne receptory 

Budowa chemiczna:

• pochodne amionokwasów: A, NA, T3, T4, melatonina

• peptydy i białka: TRH, GH, ADH, PTH

• sterydy

 

SPRZĘŻENIA ZWROTNE

Podwzgórze, tarczyca i przytarczyce, trzustka, nadnercza, jajniki, jądra ale też:

Szyszynka, Grasica, Mięsień sercowy, Nerki, Wątroba, Pula komórek tłuszczowych, Rozproszone

komórki wewnątrzwydzielnicze np. w p. pokarmowym

  Podwzgórze poprzez uwalnianie hormonów uwalniających =liberyny lub hamujących=statyny reguluje pracę przysadki :


- TRH - tyreoliberyna TSH, PRL

- GnRH -gonadoliberyna LH, FSH

- GHRH -somatoliberyna GH

- CRH -kortykoliberyna ACTH

• GHRIH - spadek GH, gastryny, VIP, glukagonu, insuliny, TSH, PRL

• Dopamina (prolaktynostatyna) - spadek PRL 

Hormony bez górnej regulacji:

PRZYTARCZYCE (reagują na Ca++, a nie na inne hormony) 

Cechy uszkodzenia podwzgórza:

• zaburzenia jednego lub kilku Hormonów

• wtórna niedoczynność (wzrost hormonu w odpowiedzi na podanie brakującego neurohormonu podwzgórza)

• pierwotna niedoczynność = uszkodzenie przysadki

Zaburzenia układu dokrewnego/ GH

 

GH działa na: mięśnie, kości, tkankę tłuszczową, wątrobę

hamowanie wydzielania insuliny

 
Nadczynność:

• gruczolak przysadki

• nowotwór produkujący GHRH lub GH

• nadmierne wydzielanie GHRH przez podwzgórze

 Skutkiem jest:

• gigantyzm

• akromegalia

 Diagnostyka:

• wzrost GH w surowicy, wzrost GH po podaniu GHRH, test obciążenia glukozą (brak spadku GH) , badania: MRI,

Niedoczynność:

• niedoczynność przysadki (pozapalne, pourazowe, nowotworowe)

• brak wydzialania GHRH przez podwzgórze

Obraz kliniczny:

• karłowatość 

Diagnostyka:

• brak zanmiennego wzrostu GH po zastosowaniu co najmniej 2 testów stymuacji

Zaburzenia układu dokrewnego/Prolaktyna

  produkcja mleka podczas laktacji

• nadmierne wydzielanie prowadzi do bezpłodności, reguluje działanie leukocytów

• reguluje osmoregulację w nerkach, owodni i splotach naczyniówkowych , w jajniku zapewnia utrzymanie lub regresję ciałka żółtego

 
Przyczyny wzrostu poziomu PRL:

• prolactinoma

• uszkodzenie podwzgórza

• przerwanie szypuły

• ektopowe wydzielanie PRL (rak drobnokoórkowy płuc, rak jasnokórkowy nerki)

• niedobór dopaminy

• niedoczynność tarczycy (wzrost TRH)

Obraz kliniczny:

• u kobiet: zespół galactorrhea - amenorrhea: mlekotok poza laktacją połączony z brakiem miesiączki

• u mężczyzn: hipogonadyzm: osłabienie popędu płciowego, zanik owłosienia płciowego, gonady normalne lub pomniejszone

Diagnostyka:

• wzrost PRL > 250 nanogram/ ml nie wzrastający po TRH

• Badania: TK, MRI

Niedobór PRL:

• zniszczenie przysadki

• izolowany niedobór PRL (tło autoimmunologiczne ?)

• Leki: brokryptyna, dopamina, lewodopa, NA, GK, Wit. B6

Przedni Płat Przysadki- Niedoczynność

 

Definicja = niedoczynność przysadki to niedobór lub brak wydzielania jednego lub więcej hormonów przysadki

Objawy:

bladość i suchość skóry

brak owłosienia płciowego

podciśnienie ortostatyczne

u dzieci dodatkowo niedobór wzrostu

Przyczyny:

• uszkodzenie podwzgórza, szypuły - wtórna niedoczynność

• uszkodzenie przysadki - pierwotna niedoczynność

Objawy:

• najszybciej - GH: karłowatość, otyłość, zanik mięśni, osteoporoza

• potem:

- gonadotropiny

- TSH - wtórna niedoczynność tarczycy

- ACTH - wtórna niedoczynność nadnerczy

- PRL - brak laktacji po porodzie

Diagnostyka:

• dla poszczególnych hormonów - podanie odpowiednich hormonów tropowych - powrót no normy

 

Przedni Płat Przysadki - Nadczynność

Przyczyny: gruczolak , nadmiar hormonów podwzgórza:

 

• wzrost PRL - zespół galactorrhea - amenorrhea

• wzrost ACTH - choroba Cushinga

• wzrost GH - gigantyzm, akromegalia 

 Diagnostyka/ testy:

• TRH - Wzrost TSH, PRL (po 30 minutach)

• GnRH - Wzrost LH i FSH (po 30 miutach)

• Insulina Hipoglikemia, wzrost GH (po 30 min.) i kortyzolu (odpowiedź na ACTH)

• Wysiłek fizyczny Wzrost GH (po 10 minutach)

Tylny Płat Przysadki - Nadczynność

 

Tylny płat: oksytocyna i hormon antydiuretyczny (wazopresyna) 

Oksytocyna:

• wzrost kurczliwości mięśni macicy

• skurcz komórek epitelialnych gruczołu piersiowego

• wzrost wydalania sodu

 Wzrost wydzielania pod wpływem:

• stymulacji pochwowej

• drażnienia brodawek sutkowych

 

Tylny Płat Przysadki - Nadczynność

ADH= hormon antydiuretyczny = wazopresyna 

Rola ADH:

• wzrost wchłaniania wody w cewkach dystalnych i zbiorczych

• obkurczanie naczyń

 
Na wzrost wydzielania:

• spadek objętości osocza

• wzrost osmolalności osocza

• angiotensyna II

• adrenalina

• bodźce psychiczne

 

Nadmierne wydzielanie ADH - zespół Schwartza - Barttera (SIADH - syndrome of inappropriate secretion of ADH):

• ektopowe wydzielanie ADH

• uszkodzenie 

• leki

• nowotwory

• choroby płuc

 

Tylny Płat Przysadki - Niedoczynność

 

Przyczyny:

• samoistne

• operacja gruczołu przysadkowego

• urazy

• uszkodzenia autoimmunologiczne

• guzy wewnątrzczaszkowe

 Objawy:

• wielomocz

• nadmierne pragnienie

• mocz hipotoniczny

 Diagnostyka:

• test odwodnieniowo - wasopresynowy - brak zagęszczania moczu przy wzroście osmolalności osocza - ustępienie objawów po podaniu ADH

 

Nadnercza 

Kora nadnerczy

• mineralokortykoidy - aldestoron, dezoksykortykosteron

• glikokortykosteroidy - kortyzol, kortokosteron

• hormony androgenne - dehydroepiandrosteron, adndrstendion

• estrogeny nadnerczowe

Rdzeń nadnerczy

• Adrenalina

• Noradrenalina

Kora nadnerczy mineralokortykoidy/ Nadczynność:

• pierwotne - gruczolak lub rak, samoistny przerost k. nadnerczy

• wtórne - hiperaldosteronizm wtórny, reninoma, ch. wątroby, niedokrwienie nerek, dużo ACTH

Hiperaldosteronizm pierwotny - zespół Cohna:

• wzrost utraty potasu z moczem - zasadowica hipokaliemiczna

• wzrost wrażliwości naczyń na działanie amin presyjnych - nadciśnienie tętnicze

• osłabienie mięśniowe, adynamia, EKG, zaparcia, polidypsja i poliuria

 

Kora nadnerczy mineralokortykoidy/ Niedoczynność:

• Hipoaldosteronizm pierwotny:

- jako składowa ch. Adissona

- wady genetyczne

• Hipoaldosteronizm wtórny:

- niedobór K+, ACTH

- wady w RAA

 

Zaburzenia układu dokrewnego/ACTH

 Rytm dobowy dla ACTH:

Szczyt o 6. rano Minimum - około północy

 

Kora nadnerczy glikokortykosteroidy/ Nadczynność:

• Hiperkortyzolemia pierwotna = zespół Cushinga

- rak kory nadnerczy

- gruczolak kory nadnerczy

• Hiperkortyzolemia wtórna = zespół Cushinga

- jatrogenne = GK=Leki

• Hiperkortyzolemia wtórna = choroba Cushinga

- gruczolak zasadochłonny przysadki

- zwiększone wydzielanie CRH przez podwzgórze

Kora nadnerczy glikokortykosteroidy / Niedoczynność:

• Pierwotne - uszkodzenie nadnerczy

• Wtórne - uszkodzenie podwzgórze, przysadki 

Pierwotne - choroba Addisona (cisawica):

• autoimmunizacyjne

• zakażenie, tbc

• nowotwór

• po adrenalektomii

 Spadek aldosteronu:

• hiponatremia

• hiperkaliemia

 

Rdzeń nadnerczy /Pheochromocytoma  

• Ⴍ syntezy,wydzielania noradrenalina (NA) i adrenalina (A)

Objawy:

• napadowe nadciśnienie

• bladość

• zlewne poty

• lęk

• napady częstoskurczu

• bóle głowy

• drżenie rąk

 Diagnostyka:
NA, A - we krwi i w moczu

VMA - kwas wanilinomigdałowy w moczu

Test glukagonowy: wzrost NA i A po glukagonie 

Rdzeń nadnerczy

Niedoczynność:

• krwotok do nadnerczy

• adrenolektomia

Objawy:

• niedociśnienie

• hipoglikemia

Tarczyca 

T3, T4:

• wzrost, dojrzewanie komórek, m.in.OUN , przemiany tlenowej

• wzrost przemiany materii, syntezy białek, lipoliza, wzrost temperatury

 Nadczynność:

• nadmiar T3/ T4

• wzrost T4, T3, spadek TSH

 Przyczyny:

• immunotyreopatia (ch.Gravesa-Basedowa, ch.Hashimoto)

• wole guzowate

• zapalenie tarczycy

• nowotwór

• nadmiar jodu

• egzogenne hormony tarczycy

• nadmiar TSH

  Objawy nadczynności:

• pobudzenie, chudnięcie, pocenie

• adynamia

• biegunka

• skrócenie oddechu

• niepłodność, brak miesiączki

• wzrost tempa wzrostu, przyspieszenie wieku kostnego

• obrzęk przedgoleniowy (pogrubienie skóry - glikozaminoglikany)

  Objawy niedoczynności:

• suchość skóry

• chrypka

• marznięcie, spadek libido

• hipercholesterolemia

Zespół policystycznych (wielotorbielowatych) jajników (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)

Jedna z najczęściej spotykanych endokrynopatii u kobiet w okresie premenopauzalnym, która cechuje się nadprodukcją androgenów i zaburzonym wydzielaniem gonadotropin

Kryteria diagnostyczne zespołu PCO:

• hiperandrogenizm i/albo hiperandrogenemię,

• oligo-owulację

• wykluczenie innych chorób (takich jak zespół Cushinga, hiperprolaktynemia,

wrodzony przerost nadnerczy)

PŁUCA:

ANATOMIA:

• grono - podstawowa jednostka anatomiczna i

fizjologiczna płuc grupa struktur związana z

jednym oskrzelikiem końcowym z zespołem

odgałęziających się od niego oskrzelików

oddechowych z przewodami pęcherzykowymi

i pęcherzykami

• zrazik - większa liczba gron

• segmenty - większa liczba zrazików

• płaty - określona liczba segmentów

Część przewodząca:

- jama ustna

- jama nosowa

- gardło

- krtań

- tchawica

- oskrzela

- oskrzeliki

Część oddechowa

- oskrzeliki oddechowe

- przewody pęcherzykowe

- pęcherzyki płucne

UNERWIENIE WEGETATYWNE

Reguluje stan napięcia mięśni ścian dróg oddechowych i sekrecji gruczołów śluzowych

• Współczulne

Rozszerzenie światła oskrezeli

Zmniejszone wydzielanie śluzu

• Przywspółczulne

Zmniejszenie światła oskrzeli

Zwiększone wydzielanie śluzu

• Układ NANC

Unaczynienie:

• krążenie płucne

- tętnica płucna dzieląca się dychotomicznie

- sieć naczyń włosowatych

- żyły płucne

• krążenie oskrzelowe

• połączenia między krążeniem płucnym i oskrzelowym

PRZEGRODA PĘCHERZYKOWO- WŁOŚNICZKOWA :

• nabłonek oddechowy

• błona podstawna

• cienka warstwa śródmiąższowa (wł. kolagenowe i retikulinowe)

• śródbłonek n. włosowatego

• błona podstawna

• osocze

• błona krwinki czerwonej

REGULACJA:

• wdech - czynny -powiększenie objętości kl.piersiowej w wyniku skurczu mm.oddechowych

• wydech - bierny - sprężystość ścian klatki piersiowej

• częstość i głębokość wdechów - reguluje ośrodek oddechowy

Regulacja oddychania:

• mechanizm centralny - kompleks oddechowy

pnia mózgu (skupisko

neuronów w moście

i rdzeniu przedłużonym)

• mechanizm obwodowy - zespół mechanoreceptorów:

-ściana pęcherzyków

- oskrzeli

- szybko adaptujące się

receptory drażniące

(podnabłonkowo)

• mechanoreceptory - włókna C z układu NANC

- śródmiąższ płuc, dróg oddechowych, naczyń płucnych

• mechanizm humoralny -chemoreceptory centralne w rdzeniu przedłużonym

- chemoreceptory rozwidlenia tętnic szyjnych i aorty







Badania czynnościowe płuc

• Badanie spirograficzne - ocena sprawności wentylacyjnej oddychania

• Badania gazometryczne krwi - ocena wydajności wymiany gazowej w płucach

Badanie spirograficzne

• testy statyczne = pomiary pojemności płuc i jej części składowych

• testy dynamiczne = ocena szybkość przepływu powietrza podczas

natężonego wydechu

Powietrze wprowadzane i usuwane z płuc dzielimy na: objętości (niepodzielne frakcje gazu) i pojemności (to suma dwu lub więcej objętości)

Testy statystyczne:

VC- pojemność życiowa- objętość powietrza uwolniona z płuc po

dokonaniu głębokim wydechu po uprzednim głębokim wdechu lub

odwrotnie

FVC- objętość powietrza wydychana podczas natężonego wydechu,

następującego po najgłębszym wdechu (zdrowi VC=FVC)

RV- objętość zalegająca- objętość gazu pozostającej w płucach po

głębokim wydechu

TLC= VC + RV= ilość gazu w płucach po wykonaniu głębokiego wdechu

Testy dynamiczne

• pomiar objętości powietrza w jednostce czasu = ocena drożności dróg

oddechowych

- FEV1 (forced expiratory volume after 1sec) - objętość powietrza

wydychanego w 1-ej sekundy natężonego wydechu

- FEV1(%)VC (FEV1 in % of VC or FVC) - zmierzoną wartość FEV1

odnosimy do aktualnej VC lub FVC

- PEF (peak expiratory flow) - szczytowy przepływ wydechowy (z tchawicy i

dużych oskrzeli)

- FEF25-75 (forced expiratory flow between 25 and 75% of VC lub FVC) -

średni przepływ powietrza w środkowej części VC w czasie

natężonego wydechu = ocena drożności małych oskrzeli

test odwracalności oskrzeli = ocena wartości FEV1 przed i po podaniu w

inhalacji ၢ2- mimetyku: próba rozkurczowa (+) - przy wzroście FEV1 o >200ml i o 15% w stosunku do wartości wyjściowej

Wymiana gazowa:

• Wentylacja

• Dyfuzja

• Perfuzja

• Rozdział gazów

Wymiana gazowa; zaburzenia wentylacji

• Typ restrykcyjny

• Typ obturacyjny: oskrzelopochodny i płucnopochodny

• typ restrykcyjny = ograniczenie objętości powietrza, które może być

wprowadzone do płuc podczas pojedynczego oddechu

• wewnątrzpłucnej - wycięcie płuca, zwłóknienie płuc, zastój płucny

• opłucnowej - zwłóknienie, nowotwór, płyn, odma

• klatki piersiowej - skolioza kręgosłupa, wysokie ustawienie przepony

• poza klatką piersiową - otyłość

• inne przyczyny - np. zaburzenia nerwowo-mięśniowe (mm.oddechowe)

• Typ obturacyjny - zmniejszenie drożności oskrzeli

- oskrzelopochodna - astma, POCHP, nowotwory, palacze tytoniu, rozstrzeniach

oskrzelowych

• płucnopochodna - utrata sprężystości płuc na skutek uszkodzenia włókien

kolagenowych i elastycznych i zapadanie oskrzelików obwodowych - rozedma

Wymiana gazowa; zaburzenia perfuzji:

• Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej: zatory płuc

• Zmniejszenie łożyska naczyniowego: zanik włośniczek w chorobach płuc, zapalenie naczyń (vasculitis)

• Zaburzenia w odpływie żylnym: niewydolność lewokomorowa serca, wady serca

Wymiana gazowa; zaburzenia rozdziału gazów:

• Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji

-efekt „shunt” = daremna perfuzja : pęcherzyki przekrwione ale niewystarczająco

wentylowane

-efekt „dead space”= daremna wentylacja : pęcherzyki wentylowane ale niedokrwione

Wymiana gazowa; dyfuzja:

Szybkość dyfuzji CO2 jest 20 x większa niż O2

Zaburzenia dyfuzji powodują tylko hipoksemię, początkowo ze PaCO2, następnie PaCO2 = N i PaCO2 podczas postępu zaburzenia :

- zmniejszenie czynnej powierzchni wymiany gazowej pęcherzyków płuc i łożyska

naczyń włosowatych (rozedma, zatorowość, zapalenie, niedodma)

- przyśpieszenie pasażu Er przez naczynia włosowate oplatające pęcherzyki płuc

• wzrost pojemności wyrzutowej serca (nadczynność tarczycy, wysiłek )

• spadek łożyska naczyń włosowatych (rozedma)

- wydłużenie drogi przenikania O2 przez barierę (obrzęk płuc, zastój, zwłóknienie)

Badania czynnościowe płuc; badanie gazometryczne/Ocena procesu wymiany gazowej w płucach:

hipoksemia- stan, w którym wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO2) < 90% lub Pa02 < 60 mmHg (7,98kPa).

Przyczyny:

- regionalne zaburzenie stosunku V/Q

- zaburzenia dyfuzji przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową

- przeciek wewnątrzpłucny- przeciekanie krwi z ominięciem włośniczek

- uogólniona hipowentylację

hiperkapnia- pCO2 powyżej 45 mmHg (5,98kPa) jest nieodłączną składowej hipowentylacji pęcherzykowej oraz występuje przy nasilonych zaburzeniach V/Q

Niewydolność oddechowa

Definicja: Jest to stan kliniczny charakteryzujący się zakłóceniem wymiany gazowej, wywołanym wyczerpaniem regulacji mechanizmów fizjologicznych z wtórnym zaburzeniem składu gazów oddechowych krwi tętniczej.

Podziały:

• hipoksemiczną

• hipowentylacyjną

• i mieszaną

• utajona - podczas wysiłku

• jawna - w spoczynku

• ostra

• przewlekła

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP;COPD;COPLD)

Jest to choroba charakteryzująca się nieodwracalnym, postępującym, upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe czyli obturacją oskrzeli:

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO)

• Rozedma

Diagnozę potwierdza spirometria:

FEV1 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela <80% wartości należnej

FEV1%FVC< 70 wartości należnej

Najczęstsza choroba układu oddechowego: w Polsce ok. 20% ludzi choruje a 15 000 umiera w ciągu roku

Przyczyny

• Czynniki osobnicze

- geny (np.niedobór ၡ1 -antytrypsyny)

- nadreaktywność dróg oddechowych

- wzrost płuc

• Czynniki środowiskowe

- dym tytoniowy

• narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne

• zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego

• infekcje układu oddechowego w dzieciństwie i palenie bierne (<2 rż)

• nawracające infekcje oskrzelowo-płucne

• status społeczno-ekonomiczny

ETIOPATOGENEZA:








OBJAWY KLINICZNE:

W zależności od dominującej komponenty rozedmowej lub cech PZO wyróżniamy postać A (PP)-„pink puffer” i postać B (BB)- „blue bloater”

Postać PP:

- osoby z niedowagą

- z nasiloną dusznością

- suchy kaszel pobudzeniowy

- bez sinicy

- hipoksemia

Postać BB osoby z nadwagą:

• z wyraźną sinicą i poliglobulią,

• z niewielka dusznością

• kaszel z obfitą wydzielną

• hipoksemia + hiperkapnia

• wczesny rozwój serca płucnego

• i niewydolności prawokomorowej

SERCE PŁUCNE:

Serce płucne jest to przerost prawej komory powstały w wyniku chorób wpływających na czynność i budowę płuc z wyjątkiem zmian w płucach spowodowanych chorobami lewej połowy serca lub wrodzonymi wadami serca.

Etiopatogeneza:

Nadciśnienie płucne jest wywołane przez hipoksemiczny skurcz naczyń (odruch Eulera i Lilijestranda) lub ubytek całkowitej powierzchni naczyniowej w zespołach zaporowych oskrzeli (astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, rozedma) lub w ograniczeniu restrykcyjnym w przebiegu procesów włóknieniowych.

Powyższe sytuacje powodują zastój w części żylnej krążenia płucnego prowadzą do przerwania bariery naczyniowej i przenikanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i światła pęcherzyków płucnych

Przewlekłe serce płucne; objawy kliniczne

Objawy związane z zaburzeniami krążenia w sercu płucnym są skąpe i dotyczą następstw zatrzymania wody w ustroju (duszność,obrzęki) lub ograniczenia pojemności minutowej serca,

przejawiającego się uczuciem osłabienia lub omdlewania w czasie wysiłku fizycznego, połączonego z biciem serca. Większość objawów jest związana z przyczyną wywołującą serce płucne

Sinica w przebiegu serca płucnego jest zawsze sinicą centralną, dobrze widoczną na śluzówkach

GRUŹLICA

Gruźlica to choroba zakaźna ludzi i zwierząt (przede wszystkim bydła), wywoływana przez kilka gatunków mykobakterii

W Polsce jako przypadek gruźlicy traktuje się zachorowanie,

w którym rozpoznanie zostało ustalone bądź to na podstawie badania bakteriologicznego, bądź także na podstawie objawów kliniczno-radiologicznych

• WIEK: TB: > 65 r.ż.

• PŁEĆ : TB: mężczyźni > kobiety

Zapadalność na TB (na 100 tys. mieszkańców):

Szwecja 5

Norwegia 4

Irlandia 9

Anglia 11

USA 3

Japonia 38

Indie 299

Chiny 208

Korea 180

Płd. Afryka 511

Arabia Saud. 68

Hiszpania 22

Portugalia 25

POLSKA 26,3

Najczęstsza przyczyna zgonów:

TB (2%): postać płucna

ETIOPATOGENEZA:

Czynnik środowiskowy -prątek gruźlicy u osób genetycznie predysponowanych

wywołuje nasiloną reakcję zapalną, ziarniniakową w chorobowo zajętym narządzie

(obniżona proporcji limfocytów CD4+/CD8+) przy względnym niedoborze liczby i aktywności komórek CD4+T we krwi obwodowej

Czynnik środowiakowy:

• Mycobacterium tuberculosis complex:

M. tuberculosis

M. bovis

M. bovis BCG

M. africanum

M. microti

M. canetti

• Prątki gruźlicy atypowe

Czynnik genetyczny:

• Rodzinne występowanie: kobiety < mężczyźni

• Zachorowania wśród bliźniąt: jednozygotyczne > dwuzygotyczne

• HLA: B: 5, 15, DRB1*1601, DQB1*0501, DQA1*0103, B: 8, 27, 35, DR5, DRB1: *15,*1501,*14, DQB1: *0502,*0503,*0601, DQA1*0101

• Non-HLA: IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18, INF-γ, TNFα, CR1,

wit.D3, CARD15, CCR2, NRAMP1, grupa krwi AB

Rozpoznanie :

• obraz kliniczny

• obraz radiologiczny

• badanie mikrobiologiczne materiału na obecność prątka gruźlicy (bakterioskopia, hodowla, BACTEC, PCR)

Objawy kliniczne:

Bezobjawowo: 30%

Objawowo: 70%

Postacie gruźlicy:

Postać płucna (%):

Układ oddechowy : 95,6

Układ limfatyczny (śródpiersie): 50

Postać pozapłucna (%):

Obwodowe węzły chłonne: . 17

Wątroba/Śledziona: 1

Układ kostno-stawowy 9-35

Metabolizm wapnia/nerki: 15-50

Gałka oczna/oczodół: 1

Skóra: 1-26

Układ nerwowy: 1-6

Gruczoły łzowe/Ślinianki: <1

Serce: <2

Przewód pokarmowy: 1-36

Układ moczowo-płciowy: 13

Opłucna: 43

Mięśnie: <1

Diagnostyka:

• BADANIE MIKROBIOLOGICZNE BIOPTATU(ÓW), PLWOCINY, BAL

NA OBECNOŚĆ PRĄTKA GRUŹLICY: bakterioskopia, hodowla, BACTEC, PCR

• BIOPSJA i BADANIE HISTOPATOLOGICZNE: śluzówki oskrzela, płuca, węzłów chłonnych, skóry

• TECHNIKI 0BRAZOWE: Rtg. Kl., MRI / HR-KT

• PŁUKANIE PĘCHERZYKOWO-OSKRZELIKOWE (BAL): T CD4:CD8 <2,5 w TB)

• BADANIA KRWI: anemia, leukopenia, spadek bezwzględnej liczby limfocytów CD4+

podwyższone: OB, stężenie białka całkowitego, CRP, IgG, KI, hiperkalcemia i/lub hiperkalciuria,

ACE w surowicy 2-3-x N

Leczenie: TB: przyczynowe - przeciwbakteryjne: RMP, INH, EMB, SM

ODPORNOŚĆ

NIESWOISTA

SWOISTA- określony Ag

NABYTA

SZTUCZNIE

NATURALNIE

Czynna Bierna

przez podanie

Szczepionki Przeciwicał

Czynna Bierna

Naturalny siara, mleko

kontakt z krew Ag łożyskowa

PATOGENEZA BLASZKI MIAŻDŻYCOWEJ

 

cholesterol LDL, turbulentny przepływ krwi ( stres ciśnieniowy), niezidentyfikowane czynniki / toksyny- homocysteina, palenie papierosów, infekcje wirusowe, nadciśnienie, kompleksy immunologiczne

USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKA - TYP I USZKODZENIA

Przyleganie, migracja, aktywacja monocytów, makrofagów do śródbłonka naczyń wieńcowych

pochłanianie i metabolizowanie utlenionych cząsteczek cholesterolu LDL

uwalnianie produktów utleniania lipidów - powstają wolne rodniki + toksyczne produkty

ODSŁONIĘCIE ŚRÓDBŁONKA NACZYNIOWEGO - TYP II USZKODZENIA

uwalnianie czynników wzrostu (GF - growth factors) , cytokin

migracja i proliferacja (rozrost) mięśni gładkich budujących ścianę naczynia

WŁÓKNISTA OSŁONA POKRYWAJĄCA JĄDRO O ZMIENNEJ ZAWARTOŚCI LIPIDÓW = BLASZKA MIAŻDŻYCOWA - TYP III USZKODZENIA

makrofagi , kolagenaza I PĘKNIĘCIE BLASZKI MIAŻDŻYCOWEJ stres ciśnieniowy ,

pochłaniają macierz katecholaminy (A,NA) ,

pozakomórkową angiotensyna II     

  

 

Uwolnienie materiału sprzyjającego powstawaniu zakrzepu

ZAKRZEPICA

makrofagi , kolagenaza I PĘKNIĘCIE BLASZKI MIAŻDŻYCOWEJ stres ciśnieniowy ,

pochłaniają macierz katecholaminy (A,NA) ,

pozakomórkową angiotensyna II     

  

 

Uwolnienie materiału sprzyjającego powstawaniu zakrzepu

ZAKRZEPICA

Niedokrwienie mięśnia serca

poj. Min. serca

podaży O₂

Aktywacja układu współczulnego

HR

przepływu w naczyniach trzewnych

przepływu w naczyniach skórnych

Aktywacja gruczołów potowych

Nudności, wymioty

Zimna, blada i spocona skóra

Niepokój

Gliokoliza beztlenowa

kwasu mlekowego

BÓL

Regulacja oddychania

centralny obwodowy humoralny




ośrodek oddechowy mechanoreceptory: chemoreceptory:

kompleks oddechowy -płuc -centralne w rdzeniu

pnia mózgu -oskrzeli- przedłużonym

-włókna C -rozwidlenia tętnic

z układu NANC szyjnych i aorty

(śródmiąższ płuc,

oskrzela, naczyń

płucnych)

pO2 i pCO2 pCO2 wyrównawczy HCO3

pobudzenie zahamowanie

wentylacji

wrażliwości chemoreceptorów centralnych

podaż tlenu

>2 l/min

zniesiony bodziec

hipoksemiczny




POCHP; patogeneza

• teoria proteaz -antyproteaz (teoria brytyjska):

dym tytoniowy

Proteazy

aktywności proteaz wrodzony brak,

W skutek zakażenia

oskrzelowo-płucnego

Inhibitory

proteaz

wrodzony brak

inaktywacja u palaczy tytoniu

rozpad granulocyta, makrofaga enzymy proteolityczne (elastaza):

• zmiany zapalne, przerost gruczołów śluzowych, uszkodzenie nabłonka rzęskowego,

trawi włókna elastyczne płuc

-utleniacze z fagocytów i/z dymu tytoniowego unieczynniają α1-antytrypsynę

• teoria dziedziczenia skłonności skurczowej oskrzeli (t. Holenderska)

---