URAZY I I OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

URAZ- (trauma)- energia działająca z zewnątrz w nadmiarze , powodująca szkodliwe następstwa w organizmie,

Rodzaje:

1. chemiczny

mechaniczny

termiczny

radiacyjny (związany z promieniowaniem)

akustyczny

2. kombinowany

jednorodny

3. raniący

tępy

Konsekwencje urazu -obrażenie (lesio)

W klatce piersiowej -obrażenie zamknięte

• obrażenie otwarte

OBRAŻENIE WIELONARZĄDOWE

-uszkodzone 2 narządy w tym jeden ważny dla życia

-wymaga hospitalizacji lub specj zaopatrzaenia

OBRAŻENIE WIELOMIEJSCOWE

-głowa i szyja

-klatka piersiowa

-brzuch

-miednica i ukł moczowy

-kręgosłup

-kończyny

Stały wzrost obrażeń kl.p.

*Rozwój motoryzacji

*Przemysł

*wzrost przestępstw z bronią palną

grupy segregacyjne:

1)ranni którzy giną bez względu na jakść pomocy medycznej i szybkość jej udzielenia

2)ranni którzy mimo braku szybkiej pomocy medycznej przeżyją

3)ranni których może uratować tylko właściwa i w porę udzielona pomoc medyczna

*złamanie I żebra- ocena dużych naczyń

*złamanie mostka- stłuczenie serca

*wyłamane „okno kostne”- złamanie w II mż, stłuczenie płuca i spadek napełnienia prawego serca

lecz: -blokada nn.mż. (powyżej, na wysokości i poniżej złamania)

-toaleta dróg odd.

-tlenoterapia

-stabilizacja rusztowania kostnego: pelopa uciskowa

osteosynteza wewn.

oddech kontolowany

ruch paradoksalny „okna kostnego” w czasie oddychania: -kołysanie śródpiersia

-spadek rzutu minutowego serca

-spadek pojemności dużych żył

WSRRZĄŚNIENIE- zaburzenie czynnościowe brak zaburzeń morfologicznych

STŁUCZENIE- morfologiczne następstwo - krwiaki, wybroczyny (stłuczenie żebra)

ZGNIECENIE- zespół Perthesa - wybroczyny krwawe podspojówkowe, podtwardówkowe ?, wzrost ciśnienia w górnej cz.tułowia

*złamanie I-III- obrażenia dużych naczyń

*IV-XII- brzuch, wątroba, śledziona, nerki

*inne- odma

ODMA- powietrze w jamie opłucnej

1)wewnętrzna- płuco, oskrzela, tchawica, przełyk

2)zewnętrzna- przez skórę

3)otwarta

4)zamknięta

5)wentylowa

6)samoistna- bez istotnej przyczyny, może być w przebiegu raka płuc, rozedmy, gruźlicy

-czysta postać: w 2 etapie videotorakoskopii w szczycie płuca (wycięcie)

7)całkowita

8)częściowa

9)krwotoczna- powietrze +krew: neo

gruźlica

uraz

stany pozapalne

RANA SSĄCA- odma zewn.otwatra

Kiedy przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni

1)wahadłowy ruch powietrza- spadek wymiany gazowej

2)migotanie śródpiersiowe- spadek napływu krwi żylnej do PP

ODMA:

Objawy:

*duszność, pobudzenie, sinica

*wzrost HR, oddechu, spadek RR

*przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego

*rozedma podskórna

lecz:

*w II mż w linii środkowo-obojczykowej (w miejscu typowym nie w miejscu zranienia)

*zasady wprowadzenia drenu:

-monitorowania ważnych funkcji życiowych

-zapewniony dostęp do żyły

-umyć, znieczulić

-badanie palcem miejsca wejścia drenu

-sprawdzić ruch powietrza w drenie i kołysanie drenu podczasoddychania

-połączenie drenu do aparatu ssącego

*aparat ssący

*dół pachowy

*butla zbiorcza

*butla redukcyjna

*o sile ssania decyduje głębokość zanurzenia po poziom wody

Powikłania:

*wysunięcie się drenu

*rozłączenie z układem ssącym

*zbyt wysokie położenie butli

*dren niedrożny

*uszkodzenie naczyń piersiowych

*nieprawidłowe położenie

*ropniak opłucnej

*rozerwanie lub nakłucie ważnych narządów(serce, płuco, przełyk, aorta, t.i ż.płucna, wątroba, śledziona)

warunki zakończenia drenażu:

*kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia płuca

*ilość drenowanego płynu < 70 mm/dobę

*brak przecieku powietrza z płuca do opłucnej i do układu ssącego

OBRAŻENIA KL.P.:

*drenaż opłucnej

*opracowanie ran

*obserwacja

*10-20 % torakotomia

WSK DO TORAKOTOMII PO URAZIE:

*masywne krwawienie do opłucnej: -wstępny drenaż 1000-15000 ml

-drenaż 200-300 ml/h przez 4 h

*długotrwały przeciek powietrza > 24 h

*obrażenia narządów śródpiersia

STŁUCZENIE SERCA:

*obrzęk i wylewy krwawe w obrębie komór serca

*wzrost HR i zaburzenia rytmu

*CKMB

*znaczenie kliniczne równoznaczne ze świeżym zawałem serca

*zaburzenia rytmu napadowe

TAMPONADA SERCA /hemopericardium/

Najczęstsza przyczyna- uraz mechaniczny

Objętość krwi ............... 100 ml ..................... w niezmienionym sercu

Zależy też od prędkości narastania (czas)

CO=k (CVP-IPP)

Leczenie:

*intensywna terapia płynowa

*unikanie leków rozkurczowych

*nakłucie worka osierdziowego: - monitorowania HR, CVP, EKG

-kierunek igły 2x 45 między wyr.mieczykowatym a łukiem żebrowym

*odbarczenie krwiaka i odmy opłucnej

*............. oddechu kontrolowanego

URAZOWE USZKODZENIAPRZEPONY:

1)przesunięcie trzew do kl.p:

*ostra duszność

*sinica

*wstrząs

2)niedrożność przemieszczonych jelit

3)obrażenie śledziony i wątroby

Dgn:

*KT

*VT

*rtg

OBRAŻENIA PŁUC:

1)uraz przenikający:

*zranienie płuca

*odma

*krwawienie umiarkowane

2)uraz tępy:

*stłuczenie płuca

*obrzęk, niedodma ogniska

*spadek podatności płuc

*niewydolność oddechowa

OBRAŻENIA PRZEŁYKU:

*uraz tępy nadbrzusza lub przenikający kl.p.

*bóle podczas połykania

*odma lub krwiak opłucnej bez złamania żeber

*rozedma śródpiersia

*głębokość wstrząsu nieproporcjonalna do siły urazu

OBRAŻENIA PIERSIOWO-BRZUSZNE

*obrażenie narządów obu jam ciała przy postrzale- rana wlotowa poniżej (4mż od przodu, 6 mż od tyłu)

lecz:

*drenaż opłucnej

*oddzielnie laparotomia i torakotomia

ARDS

Zapobieganie:

*szybkie uzupełnienie ubytków krwi

*zwalczanie kwasicy

*zapewnienie prawidłowej wentylacji

2-3dni od wstrząsu

leczenie:

*PEEP

*inhibitor oksydazy ksantynowej

*p/ciała monoklonalne

*DA

OBRAŻENIA KL.P:

DGN KL.P:

*KT kl.p.

*powtarzane bad.fizykalne

*gazometria

*rtg

WYKORZYSTANIE VIDEOTORAKOSKOPII:

Warunek - stabilny stan chorego

-dokładna dgn obrażeń, szczególnie przepony

-hemostaza, aeostaza

nie zalecana w urazach serca i dużych naczyń

LECZENIE:

*toaleta dróg odd.

*ostrożna podaż płynów

*całkowita kontrola bólu

PRIORYTETY:

*drożność dróg odd.

*dokładnie zbadać kl.pl.

*leczenie odmy i rany ssącej

*właściwa wentylacja i zwalczanie bólu

*leczenie stłuczenia serca i tamponady serca

*czujność przy złamaniu żeber

BŁĘDY:

*bierne oczekiwanie na rtg

*przewodnienie chorego

*brak troski o uczestników wypadku którzy nie zgłaszają dolegliwości

*opóźnianie leczenia poprzez przewożenie chorych do innych ośrodków tylko w celach dgn

*przeoczenie obrażeń wewpiersiowych?

CHIRURGIA PALIATYWNA

Operacje paliatywne - nie usuwają choroby lecz przedłużają życie lub przynoszą ulgę.

1. udrożnienie i/lub protezowanie przewodów

2. zespolenie omijające

3. chirurgiczne leczenie bólu

Operacja paliatywna w torakochirurgii - wskazania:

־ krwotok

־ obturacja drzewa oskrzelowego z groźbą asfiksji

־ intoksykacja organizmu

־ zespół bólowy

־ przetoka oskrzelowo-przełykowa

־ płyn i odma jamy opłucnej

־ SVCS (zespół żyły głównej górnej)

־ punkcja i sączkownie jamy opłucnej

־ embolizacja tętnic oskrzelowych

־ zespolenie omijające w SVCS

־ protezowanie przełyku

־ gastrostomia lub jejunostomia odżywcza

־ paliatywne wycięcie miąższu płucnego

־ tracheostomia

־ zabiegi endoskopowe;

־ mechaniczne udrażnienie

־ przyżeganie laserem

־ elektrokoagulacja

־ kriokoagulacja

־ laseroterapia

Walka z bólem

BÓL - to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu już potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, bądź też opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.

BÓL OSTRY - powstaje nagle i ma tendencje do samoistnego ustępowania. Jest typowym sygnałem ostrzegawczym.

BÓL PRZEWLEKŁY - utrzymuje się dłużej niż 3-6 miesięcy, nie ma znaczenia ostrzegawczego. Ból, a nie choroba jest głównym problemem pacjenta - spowodowane psychomatycznie, nadużywanie leków, brak zainteresowania - nie otoczeniem, depresja, lęk.

BÓL NOWOTWOROWY - każdy ból spowodowany nowotworem, zastosowanym leczeniem przeciwko nowotworowi lub przez obydwie te sytuacje równocześnie.

MECHANIZMY OBRONNE

1. Uwalnianie endogennych opioidów chroni organizm przed utrwaleniem się procesów bólu.

2. Immunosupresja (występująca w chorobach nowotworowych) osłabia ten proces.

Następstwa:

־ ból powoduje zmiany w układzie immunologicznym i działa immunosupresyjnie

־ istnieje konieczność intensywnego leczenia bólu np. po operacjach

Ból w chorobach nowotworowych występuje zwykle wraz z :

־ nudnościami

־ zaparciami

־ dusznością

־ depresją

czasem znosząc ból powodujemy nasilenie w/w dolegliwości!!

Rodzaje:

20% chorych - 1 rodzaj bólu

80% chorych - 2 lub więcej typów bólu

34% chorych - 4 lub więcej typów bólu

Co najmniej jeden rodzaj bólu nie będzie wrażliwy na opioidy

Chirurgiczne zwalczanie bólu nowotworowego:

־ operacyjna stabilizacja złamań patologicznych

־ odbarczenie objawowego wodobrzusza

־ radykalne wycięcie miejscowo zaawansowanego nowotworu

־ splanchnicectomia torakoskopowa (przecięcie n. trzewnych, rak trzuski, przewlekłe zapalenie trzuski)

NOWOTWORY PŁUC I OPŁUCNEJ

Neo zł: tchawica

Płuca

Grasica

Sródpiersie

Neo ł

RAK PŁUCA

*1 m-sce u M

*3 m-sce u K

zachorowalność- 25 000/rok

zgony- 25 000/rok

M:K = 5:1

W kuj-pom 1200 nowych zachorowań/rok; 1000 zgonów/rok

1)drobnokomórkowy (25 %)

*mieszany owsianokomórkowy

*pośredniokomórkowy

*rak owsianokomórkowy

2)niedrobnokomórkowy (75 %)

*płaskokomórkowy (50%)

*gruczołowy (20 %)

*wielokomórkowy (20%)

*mieszany

STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA (cecha G):

Gx- nie może być określony

G1- dobrze zróżńicowany

G2- umiarkowanie zróżnicowany

G3- słabo zróżnicowany

G4- niezróżnicowany

CZYNNIKI RYZYKA:

*papierosy

*narażenie zawodowe

*metale radioaktywne

*Ni, Cr, azbest, argon

*zwsiązki węglowodorowe

*skażenie środowiska

*czynniki genetyczne

CHARAKTER WZROSTU:

*rak obwodowy

*rak centralny

*rak przerzutowy

KLASYFIKACJA TNM:

M (przerzuty):

-miejscowe: *struktury anatomiczne śródpiersia

*opłucna

*ściana kl.pl.

-regionalne: *ww.chł.wnęki

*ww.chł.śródpiersia

-krwopochodne: *wątroba

*kości

*nadnercza

*tk.podskórna

*OUN

ROZPOZNANIE:

1)wywiad:

*rodzinne występowanie

*ekspozycja na tytoń

*narażenie zawodowe

2)bad.przedmiotowe:

*bóle kostno-stawowe

*ogólne osłabienie

*spadek masy ciała

*wzrost T

*inne obj.zespołu paranowotworowego

*kaszel (u palaczy zmiana charakteru)

*krwioplucie
*duszność

*ból w kl.p.

*powracające długotrwałe zap.płuc

*chrypka- przerzuty do węzła N5 (okienka aortalno-płucnego - n.krtaniowy wsteczny)

*zab.połykania

*bóle barku- z.Pancausta (guz sczyta płuca)

*pogorszenie drożności oskrzeli

*pow.ww.chł.

*płyn w jamie opłucnej

*płyn w worku osierdziowym

*ZŻGG
*pow. wątroby

*zakrzepowe zap.żył

*bolesność uciskowa kl.p.

*zespoły paranowotworowe

*zajęcie OUN lub CUN

RTG:

*cień krągły

*zmiana zarysu wnęki

*lokalne zaburzenia powietrzności

*zmiany naciekowe miąszu płuca

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA:

*wywiad

*rtg

*KT

*bronchoskopia

*usg i KT jamu brzusznej

*KT i MRI OUN

*scyntygrafia kości

*miediastinoskopia

*mediastinotomia

*videotorakoskopia

*usg przezprzełykowe lub przezoskrzelowe (ocena ww.chł.śródpiersia)

HIST-PAT:

*bad.cytologiczne plwociny

*bad.cyt.lub h-p mateiału bronchoskopowego

*bad.cyt.wysięku opłuycnej

*bad.cyt z BAC guza

*BAC obw.ww.chł.

*h-p materiału z mediastinoskopii, -tomii, videotorakoskopii

*torakotomia dgn

RAK DROBNOKOMÓRKOWY:

LD(postać ograniczona): rth i chth jednoczasowa

ED(p.rozlana): chth

Leczeni operacyjne:

*czy jest możliwe wykonanie op.doszczętnej?

*czy chory przytrzyma?

*czy pozostawiona część miąższu zapewni wystarczającą wymianę gazową

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY:

I i II st.- lecz .op.

Zaledwie 20 % pacjentów w chwili rozpoznania jest w I i II st.zaaw.kl.; z nich przeżywa 5 lat 60 %;

Kolejne 20 % jest w III st.- lecz.op. gdy jest technicznie możliwe; 5 lat przeżywa 15 %;

RODZAJE ZABIEGÓW:

*wycięcie płuca

*lobektomia

*bilobektomia

*wycięcie części płata (resekcja klinowa, brzeżna)

*wycięcie mankietowe

*wycięcie części ściany kl.p.

*wycięcie części przepony

*wycięcie okolicznych ww.chł. (gdy podejrzane palpacyjnie)

PRZYGOTOWANIE DO OP:

*rozmowa

*fizjoterapia

*ocena chorób współistniejących

*antybiotyk

*prof. p/zakrzepowa

*przetaczanie krwi ?

PO OP:

*monitorowanie RR, HR

*diureza

*osłuchiwanie płuc

*bronchoaspiracja w razie potrzeby

*oddech mech. tylko wyjątkowa

*obserwacja drenażu jamy opłucnej

POWIKŁANIA POOP:

*zaleganie wydzieliny w drogach odd - niedodma, zap.płuc

*przetoka oskrzelowa- op. (m.najszerszy grzbietu)

*krwawienie pooperacyjne (t.międzyżebrowa, t.oskrzelowa)

*zab.rytmu serca

*zawał MS

*infekcje

Chth w leczeniu NDRP:

*chth indukcyjna poprzedzająca operację:

z cechą N2

1-3 kursy

kontrola leczenia

21 dni po ukończeniu ostatniego kursu chth

uzupełniająca rth (pozytywny margines N2)

*chth skojarzona z rth:

u chorych w IIIB (N3)

brak zgody na lecz.op.

*uzupełniająca lecz.op.

*paliatywna:

IV st.

dobry stan ogólny

niewielki ubytek m.c.

możliwość odpowiedniej kontroli

brak czynnego zakażenia

zachowane wydzielanie narządów i układów

nie kwalif. się do paliatywnej rth

RAKOWIAK OSKRZELA:

*kom.endokrynne APUD

*17 % ogólnych przyp.raka hormonalnie czynnego

*2, 4 dekada życia

*przyczyna nieznana

PODZIAŁ WARRENA, GOULDA:

*rakowiak typowy

*rakowiak atypowy

*neuroendokrynny rak olbrzymiokomórkowy

*rak drobnokomórkowy

WYTWARZAJĄ HH I ENZYMY:

*serotonina

*bradykinina

*histamina

*h.wzrodtu

*kalikreina

*ACTH

LOKALIZACJA:

centralna- 70 %

*oskrzela głowne, płatowe, segmentowe

*kaszel, krwioplucie

*nawrotowe zap.płuc

*duszność wysiłkowa, spoczynmkowa

obwodowa- 30 %

*bezobjawowo

Z.RAKOWIAKA:

*wyst.rzadko

*duży guz

*przerzuty odległe

*znaczne zaawansowanie choroby

objawy:

*ukł.wegetatywny: nagłe zaczerwnienienie twarzy

nadmierne pocenie

*obj.żoł.-jelitowe

*ukł.odd: stridor

duszność ze skurczem oskrzeli

dgn:

*rtg

*kt

*BAC

*bronchoskopia

*kwas 5-hydroksyindolooctowy w moczu

*test pentagastrynowy

*bad.scyntygraficzne

lecz:

*op: radykalne z marginesem

bronchoplastyczne operacje

*chth

*.........uogólnione

*rth: lecz.paliatywne:kaszel

duszność

krwioplucie

nawr.zap.płuc

NIEZŁOŚLIWE NEO PŁUC:

Hamatroma

Oblak

Włókniak

Chrzęstniak

Włókniako........

Gruczolakotorbielak

Tłuszczak

CIEŃ KRĄGŁY:

*okrągły, owalny

*poj., mnogi

*obw., przywnękowy

pierw.ca- 35%

gruźliczak- 23%

hamatroma- 14%

guzy ł- 13%

przerzuty- 8%

łagodny czy złośliwy?

*wiek (30 lat- ł; >50- zł)

*średnica (>4 cm - zł.)

*

*brzegi

*ściana jamy (<4 mm, >15 mm)

*niezmnienność

PRZERZUTY DO PŁUC:

*30 % przezrutów z ch.neo dochodzi do przerzutów do płuc

1)krwiopochodne:

*piersi

*kości

*mocz.-płc.

*j.grube

2)powietrzne:

*krtań

*tchawica

*oskrzelikowo-pęcherzykowe

rozp:

*przypadkowe 80-90 %

*kontrolne rtg kl.p.

*często jest..........

czas:

synchronniczne / metachroniczne

pojedyncze / mnogie

każdy przerzut ma te same możliwości szerzenia co rak pierwotny.

Klasyfikacja do operacji:

*określenie guza pierwotnego

*brak ognisk pozapłucnych

*możliwie długi czas od usunięcia ogniska pierwotnego do powstania przerzutu

*brak cech nieresekcyjności guza

*dobry stan ogólny

sposoby operacji:

*resekcja nieanatomiczne:

metastonektomia

wyciecie klinowe

*resekcje anatomiczne:

segmentektomia

lobektomia

pulmonektomia

*resekcje jedno lub dwuczasowe w zmianach obustronnych

5-letnie przeżycie 30 %

NEO TCHAWICY:

1)Łagodne (90 % u dzieci)

Brodawczak

Chrzęstniak

Nerwiak

Włókniak

2)Zł (90 % u dorosłych)

rak płaskonabł.

Oblak

Carcinoid

Chondrosa

Carcionosa

Resekcja fragmentu tchawicy z guzem:

*zespolenie koniec do końca

*proteza

Seminarium

Rozstrzenie oskrzeli

Definicja

Chorobowe zmiany drobnych i średnich oskrzeli wyrażające się trwałym rozszerzeniem ich światła oraz zmianą struktury ich ściany

1. wrodzone

występuje - zespół Kartagenera (odwrócenie trzew, zanik zatok obocznych nosa, rozstrzenie oskrzeli), lub zespół Mounnier-Khuna ? (obustronne zapalenie zatok + rozstrzenie oskrzeli)

2. nabyte

Przyczyny:

1. nieswoiste procesy zapalne miąższu płuca

marskość płuca nawracające zapalenie płuc ropień płuca przewlekłe zapalenie oskrzeli/zatok dychawica oskrzelowa

choroby zakaźne: odra, krztusiec

2. upośledzenie drożności oskrzela

ciało obce długotrwale ufiskowane w świetle oskrzela powikłania gruźlicy płuc (głównie gruźlica węzłów chłonnych z pociągania) nowotwór naciekający wew oskrzelowy naciek oskrzelowy zew oskrzelowy

lokalizacja:

80% jednostronnie; 20% dwustronnie

Najbardziej dotyczy:

-segmentów podst. płata dolnego płuca prawego

płata środkowego

płat dolny i języczek płuca lewego płaty dolne płuc przy zmianach dwustronnych

Objawy:

nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych kaszel z odksztuszaniem dużych ilości ropnej plwociny krwioplucie objawy kliniczne ropnia płuc (septyczna gorączka 39°C)

Rozpoznanie

wywiad chorobowy badanie fizykalne - niecharakterystyczne badania dodatkowe: rtg płuc PA i boczne

• bronchofiberoskopia

• kt płuc wysokiej rozdzielczości

• bronchografia - historia!!

Leczenie zachowawcze:

Dotyczy ograniczonych zmian lub obustronnych bardzo zaawansowanych, u osób po 70 roku życia, dodatkowo obciążonych internistycznie (np. rozedma rozległa, przewlekłe serce płucne itd.)

Leczenie zachowawcze:

• usunięcie ognisk przewlekłych z nosogardzieli i jamy ustnej

• inhalacje, środki mukolityczne

• antybiotykoterapia

• ćwiczenia oddechowe z drenażem ułożeniowym

• likwidacja ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiska

Leczenie operacyjne:

• ograniczone jedno lub obustronne gdy dotychczasowe leczenie zachowawcze nie było skuteczne

• nawracające krwioplucie

• masywne krwotoki z dróg oddechowych

• ropień płuca

• ropniak opłucnej

Typy resekcji miąższu płuca:

Lobektomia 70%

Segmentektomia 20%

Resekcja klinowa 5%

Pneumonektomia 5%

GRUŹLICA PŁUC

Leczenie p/prątkowe wielolekowe

Wskazania do operacji:

1. bezwzględne

• krwioplucie powyżej 600 ml/dobę lub krwotok z dróg oddechowych

• po 3 miesiącach prawidłowego leczenia p/prątkowego z jamą gruźliczą

2. względne

• chorzy nieprątkujący z utrzymującą się jamą gruźliczą\

• podejrzenie nadkażeniem grzybiczym

• z rozstrzeniowymi okrzelami

• z gruźliczakami

• z ropniakiem swoistym opłucnej

uwarunkowanie społeczne wskazania do leczenia chirurgicznego:

• alkoholicy

• narkomani

• chorzy psychicznie

• czynniki zawodowe

• względy emigracyjne ?

Typy zabiegów:

1. lobektomia

2. pneumonektomia

3. powyższe + dekortykacja

4. torakoplastyka

5. leczenie …………… płuc - znaczenie historyczne

ROPIEŃ PŁUCA

Miejscowe ograniczone, ropne zapalenie miąższu płucnego z wytworzeniem mas martwiczych i jam w płucach

Przyczyny i drogi szerzenia ?

• oskrzelowa (zachłyśnięcie, ciało obce, dolne płaty)

• krwionośna (naczynia oskrzelowe, płucne, głównie ropnie obustronne i mnogie)

• ciągłość (ropnie podprzeponowe, śródpiersiowe, okołoprzełykowe, żebra)

• wtórne w stosunku do zmiany zapalnych w miąższu płuca

czynniki sprzyjające (spadek odporności)

• nowotwory

• cukrzyca

• AIDS

• Przewlekła sterydoterapia

• Niedożywienie, narkomani, alkoholicy

• Trudności opróżnienia drzewa oskrzelowego z wydzieliny (rozedma, nieżyt oskrzeli, POCHP, podeszły wiek)

• Spadek aktywności ruchowej - po zawale, uraz, udar

Podział:

1. etiologia: bakterie beztlenowe i tlenowe

2. patogeneza: pierwotna i wtórna

3. lokalizacja: liczne jedno, obustronne, pojedyncze

4. przebieg: ostre do 6 tygodni; podostre 6-12 tygodni; przewlekłe >12 tygodni

ropień pierwotny - płuco dotychczas niezmienione chorobowo

• pourazowy

• przerzutowy (czyrak, zakażona zakrzepica)

• odoskrzelowo

wtórny - miąższ płuca zmieniony chorobowo

• POCHP

• Rozstrznie oskrzeli

• Stłuczenie płuca

• Naciek nowotworowy

Lokalizacja wtórnych ropni:

• zakażenie odoskrzelowe - częściej strona prawa, segment podstawny płata środkowego ??

• u chorych leżących - segmenty szczytowe płatów dolnych (segment 6) …….

Powikłania:

• krwioplucie

• krwotoki

• ropnie przerzutowe

• posocznica

• skrobiawica

• przetoka płucno-opłucnowa - ropniak opłucnej

leczenie:

zachowawcze - antybiotykoterapia celowana, inhalacje, kinezyterapia

chirurgiczne - brak regresji zmian po leczeniu zachowawczym, powikłane ropnie

zakresy resekcji:

• płat

• pnuemonektomia

ropniak opłucnej - emphyema pleurae, pyothorax

ropne zapalenie z towarzyszącym … … … … gromadzeniem się wysięku w obrębie jamy opłucnej

przyczyny:

• bakteryjne, miąższowe zapalnie płuc z wysiękiem …………

• uraz przenikający klatkę piersiową

• ropień płuca

• rozstrzenie oskrzeli

• jatrogenne - nakłucie diagnostyczne, lecznicze jamy opłucnej

• ognisko zapalne pozapłucne np. ropień podprzeponowy

objawy kliniczne:

• wzrost temperatury

• bóle klatki piersiowej

• duszność

• kaszel

• niekiedy objawy wstrząsu septycznego

diagnostyka:

• objawy kliniczne

• rtg płuc PA i boczne

• USG jamy opłucnowej

• KT klatki piersiowej

• nakłucie i aspiracja treści opłucnej

• dodatki posiew

• videotorakoskopia

• pleuroskopia diagnostyczna

Leczenie w fazie ostrej:

• drenaż czynny w ……… zamkniętej

• antybiotyki ogólne i miejscowe

• przepłukiwanie komory ropniaka roztworem 0,9% soli fizjologicznej, Metronidazol 0.5%, roztworem Hibitanu do 5-6 litrów na dobę

• dekortykacja biochemiczna

• wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych i białkowych

• kinezyterpaia oddechowa

zasady drenażu:

• założenie drenu w najniższym punkcie komory ropniaka (rtg, usg, KT)

• drenaż czynny

• dren o średnicy 10 mm

• częsta kontrola drożności drenu

• pobieranie treści z drenu do badań u przepł bakteriologicznych / mykologicznych

• stosowanie drenażu przepływowego

warunki zakończenia:

• uzyskanie kilkakrotnie ujemnego posiewu (min3) treści pobranej z drenu

• rozprężenie całkowite miąższu płuca - brak komory ropniaka w rtg płuc

• ilość treści surowiczej drenowanej z jamy opłucnej nie przekracza 50 ml

leczenie w fazie przewlekłej

• drenaż czynny przepływowy do 20-30 cm słupa wody

• w ropniakach wielokomorowcyh videotorakoskopia, likwidacja przeszkód w komorze ropniaka, uwolnienie zrostów, dekortykacja opłucnej, założenie drenu pod kontrolą wzroku

• dekortykacja płuca poprzez torakotomię ?? optymalny czas wykonania zabiegu to okres między 8-12 tyg trwania choroby

ŚRÓDPIERSIE

Klasyfikacja Davisa 1987 rok

1. guzy neurogenne

2. guzy grasicy

3. chłoniaki

4. guzy pochodzenia zarodkowego

5. guzy mezenchymalne

6. guzy endokrynne

7. pierwotne raki śródpiersia

8. inne niekwalifikowane

9. torbiele

• osierdziowe

• oskrzelowe

• z cewy pokarmowej

• inne

Pseudoguzy śródpiersia:

• tętniaki aorty

• guzy serca

• guzy przełyku

• wole zamostkowe

• przepukliny …….

• przerzuty neo

80% zmian łagodnych - bez objawów klinicznych

20% zmian złośliwych - objawy istnieją:

• kaszel, stridor, przesunięcie tchawicy

• zespół żyły głównej górnej

• ból w klatce piersiowej

• wysięk w opłucnej

• zespół Hornera

• chrypka

diagnostyka:

• czy spostrzegany cień nie jest strukturą naczyniową

• ……………………………………………

• rtg klatki piersiowej PA i boczne z kontrastem przełyku

• KT, MRI

• Przezprzełykowe echo

• Angiografia

Rozpoznanie histopatologiczne przedoperacyjne:

biopsja przezskórna (CT lub USG) scalenobiopja ?? (pobranie węzłów chłonnych z mięśnia pochyłego przedniego) bronchoskopia z biopsją przezskórną biopsja ( mediastionoskopia przymostkowa, mediastinoskopia wg Carlensa, minitorakotomia, videotorakoskopia)

WIDEOTORAKOSKOPIA

Metoda wziernikowania jam opłucnych z zastosowaniem kamery i monitora telewizyjnego.

1910 rok - Hans Christian Jacobeaus - szwedzki internista, pierwszy opisał wideotorakoskopię.

W Polsce w 1992 roku prof. Jabłonka z Lublina - pierwsza wideotorakoskopia.

Terminy:

Torakoskopia - otwory w m.ż. do 2 cm bez względu na ilość

Minitorakotomia - cięcie m.ż. od 2 cm do 8 cm + rozwieranie międzyżebrzy

Torakotomia - cięcie w m.ż. ponad 8 cm + rozwieranie międzyżebrzy

V.A.T.S. (video Assisted Thoracis Surgary) - cięcie w m.ż. do 8 cm bez rozwierania międzyżebrzy

Wskazania:

1. diagnostyczne 90%

inwazyjna diagnostyka chorób opłucnej, płuc, śródpiersia i ściany klatki piersiowej

2. lecznicze 10%

P/WSKAZANIA DO WIDEOTORAKOSKOPII:

• zaburzenia hemostazy

• niewydolność oddechowa

• zawał mięśnia sercowego (3-6 miesięcy przed zabiegiem)

• masywne zrosty w jamie opłucnej

WSKAZANIA DIAGNOSTYCZNE:

1. płyn w jamie opłucnej o niewyjaśnionej etiologii

2. zmiany opłucnowe

3. rozsiane zmiany płucne

4. zmiany w ścianie klatki piersiowej

5. guzy śródpiersia

6. określenie stopnia zaawansowania nowotworów (staging)

7. pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii - second look

8. krwawienie do jamy opłucnej

9. odma opłucnowa

WSKAZANIA LECZNICZE:

1. sympatektomia piersiowa (truncus sympaticus - przecięcie na wysokości T3-T4; wskazania - choroba Reynauda lub przy uporczywym poceniu dłoni)

2. splanchinicektomia - wycięcie nerwu trzewnego przy uporczywym bólu trzustki (choroby nowotworowe, przewlekłe zapalenie)

3. nawracająca odma opłucnowa

4. krwiak pourazowy

5. usuwanie obwodowych guzków płuca

6. usuwanie guzków łagodnych wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej

7. usuwanie torbieli śródpiersia

8. przetoka oskrzelowa po pneumonektomii

9. dekortykacja płuca

10. usuwanie przetrwałej grasicy

11. lobektomia, pneumonektomia, guzy śródpiersia - niektóre ośrodki V.A.T.S.

inne wskazania:

kardiochirurgia

perikardiotomia

zamknięcie przewodu Botalla

pomosty aortalno-wieńcowe

ZALETY:

mały ból pooperacyjny

niewielki spadek VC

krótka hospitalizacja (3-4 dni)

szybki powrót do pracy

WADY:

obraz dwuwymiarowy

brak możliwości palpacji

obniżenie PaO2 podczas zabiegu

koszty (aparat, staplery)

trudności w ocenie nowotworu

POWIKŁANIA:

1. łagodne 10-15%

krótkotrwały wzrost temperatury ciała do 38.5° rozedma podskórna niewielkie krwawienie do jamy opłucnej ból w ranie

2poważniejsze

rozsiew nowotworu w ścianie klatki piersiowej 3-6% zakażenie jamy opłucnej - około 1% niewydolność oddechowa - około 0.5% zapaść naczyniowa zator powietrzny

Przygotowanie do zabiegu:

• premedykacja

• znieczulenie ogólne z intubacją rurką dwuświatłową

• ułożenie chorego na boku

technika:

• pierwszy trokar na ślepo lub po palcu

• następne pod kontrolą wzroku

• konieczność wyłączenia wentylacji jednego płuca

drenaż jamy opłucnej - na 1 dobę w celu:

• rozprężenie płuca

• kontrola krwawienia

• stała ewakuacja wysięku

MEDIASTINOSKOPIA

Wykonanie przez niewielkie nacięcie na szyi i zapewnienie bezpośredniego dojścia do:

• okolica przedtchawicza

• okołotchawicza

• pod rozwidleniem tchawicy

WSKAZANIA:

• nowotwory śródpiersia (łagodne i złośliwe)

• powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia w przebiegu innych chorób

• powiększenie węzłów chłonnych bez innych objawów chorobowych

• wszystkie niejasne obrazy radiologiczne śródpiersia

• ocena efektu po chemioterapii i radioterapii

N1 - węzły chłonne wnęki

N2 - węzły chłonne śródpiersia

N3 - węzły chłonne strony przeciwnej i nadobojczykowe

POWIKŁANIA

1. łagodne

• zaburzenia połykania

• napady kaszlu

• chrypka

poważne

krwawienie i krwotok uszkodzenie dróg oddechowych uszkodzenie nerwów uszkodzenie przełyku uszkodzenie przewodu pokarmowego

• odma opłucnowa

• zapalenie śródpiersia

Mediastinotomia przednia - eksploracja śródpiersia poprzez przymostkowe nacięcie klatki piersiowej

nacięcie równoległe do mostka - cięcie w długości 3-4 cm równoległe do mostka z przecięciem przyczepu 2 żebra nacięcie prostopadłe do mostka 3-4 cm równolegle do górnego brzegu 3 żebra

Dostęp do:

strona lewa:

• węzły chłonne okna aortalno-płucnego

• węzły chłonne okołoaortalne

strona prawa:

• guzy śródpiersia

• węzły chłonne prawego śródpiersia

1

---