Zachowanie nienormalne - DSM IV

• DSM IV (2000):

• Zachowanie lub syndrom psychologiczny, związany z dystresem lub niepełnosprawnością, wzrostem cierpienia, ryzyka śmierci, bólu lub utraty wolności.

• Nie może być kulturowo typową odpowiedzią na wydarzenie (np. żal po śmierci bliskiej osoby).

• Jest manifestacją zaburzenia psychicznego, zachowania lub dysfunkcji biologicznej

Zachowania nienormalne - DSM IV: kluczowe pojęcia

Dystres jednostki (nie wszystkie zachowania nienormalne powodują dystres (np. Antisocial Personality Disorder); nie wszystkie zachowania powodujące dystres są nienormalne (np. ?)

Niepełnosprawność - znaczące ograniczenia funkcji poznawczych lub społecznych lub ograniczenie uczestnictwa (praca, szkoła, aktywności lokalne, rozrywki, rodzina). Niektóre zaburzenia nie wywołują niepełnosprawności (np bulimia)

Naruszanie norm społecznych. Problem - różnice etniczne mogą to częściowo wyjaśnić, wiele zaburzeń nie prowadzi do naruszania norm społecznych (np. zab. Lękowe)

Szkodliwa dysfunkcja (Wakefield, 1992): szkodliwa dla jednostki lub społeczeństwa ( w porównaniu z pewnymi normami bezpieczeństwa); dysfunkcja - wewnętrzny mechanizm (poznawczy, kontroli, etc) nie działa jak powinien

• Piotr stacjonował w Iraku, w Falluja. Od kiedy wrócił z Iraku, nie mógł wyrzucić ze swojej głowy obrazów, które ciągle wracały. Budził się co nocy z koszmarami dotyczącymi zabitych ludzi których widział w Falluja. Nawet w ciągu dnia często przypominała mu się się sytuacja kiedy w jadący przed jego samochodem Brytyjski samochód wjechał na minę i wybuchł. Najgorsze było jak przypominał mu się chłopak z batalionu brytyjskiego (z pochodzenia Polak) z którym kilka razy spotkał się na służbie i dwa razy rozmawiał; widział, jak ten chłopak został postrzelony w nogę dwa razy i przerażająco krzyczał.

Piotr miał wrażenie że stale się poci, jak tylko usłyszał jakiś głośniejszy odgłos, natychmiast zrywał się z miejsca. Rodzina urządziła przyjęcie z okazji jego powrotu. Babcia nadepnęła na balon - Piotrowi wydawało się ze to odgłos wystrzału i rzuciał się na ziemię. Było mu potem bardzo głupio.

Babcia bardzo się o niego martwiła i mówiła, że tak samo zachowywał się jej mąż jak wrócił z frontu po II Wojnie. Zamówiła mszę za Piotra i często się za niego modliła, co Piotr bardzo doceniał, że sie tak o niego troszczy.

Piotr chciał jechać znowu do Iraku, po urlopie, by zarobić trochę pieniędzy, jednakże obawiał się że będzie musiał przejść przez badanie lekarskie, na którym będzie musiał „się przyznać” do swoich problemów.

Diagnoza

• DSM (Diagnostic and Statistical Manual) -IV (2000) - wieloosiowy system diagnostyczny

• Diagnoza kategorialna (tak - nie; nie ma kontinuum)

• Pięc osi, na których ocenia się pacjenta

• Najczęściej ludzie szukają pomocy z powodu problemów zawartych w osi 1. należy sprawdzać podoztałe osie by dobrać najefektywniejszy sposób postępowani

Oś 1

•Kategorie diagnostyczne

Zaburzenia wieku dziecięcego i dorastania

Delirium, Demencja i inne Zaburzenia funkcji poznawczych Związane z używaniem substancji psychoaktywnych

Schizofrenia i inne psychotyczne

Zaburzenia nastroju Lękowe Somatoformiczne pozorowane Dysocjacyjne

Seksualne i tożsamości płciowej

Jedzenia

Snu

Kontroli impulsów

Przystosowania

Oś 2

• Odseparowane by zwrócić uwagę na ich znaczenie w leczeniu

• Upośledzenie umysłowe

• Zaburzenia osobowości

Ich obecność oznacza, że na ogół są dodatkowe trudności w leczeniu pacjenta

Oś 3

• Szerszy kontest występowania zaburzenia: ogólny medyczny

• Zaburzenia systemów (np. endokrynny, immunologiczny, kostno-stawowy, mięśniowy, pokarmowy, oddechowy, itd)

• Używanie jakichkolwiek substancji psychoaktywnych

Oś 4

• Szerszy kontest występowania zaburzenia: problemy społeczne które wpływają na występowanie i utrzymywanie zaburzenia

• Środowisko

• Edukacja

• Praca

• Dom

• Finanse

• Dostęp do służby zdrowia

• Prawne

• inne

Oś 5

• Ogólna ocena funkcjonowania (z wyłączeniem czynników somatycznych i środowiskowych upośledzających funkcjonowanie)

• Nadaje się kod od 0 do 100

• 100 - Doskonałe funkcjonowanie w szerokim spektrum, dobre radzenie sobie z problemami życiowymi, brak symptomów

• 90 - niewielkie symptomy (np lęk przed egzaminem) i dobre funkcjonowanie w większości obszarów, zaangażowanie w wiele działań, okazjonalne konflikty (np. kłótnie z rodziną)

• 80 - symptomy są mijające i głownie są reakcją na stres; niewielkie upośledzeie funkcjonowania

społecznego i zawodowego (np. chwilowe problemy z wykonywaniem zadań zawodowych)

• 70 - Łagodne symptomy (np. depresja czy bezsenność

LUB niewielkie trudności społeczne, zawodowe lub szkolne

• 60 - Umiarkowane symptomy LUB Umiarkowane trudności społeczne, zawodowe lub szkolne

• 50 - poważne symptomy (myśli samobójcze, obsesyjne rytuały) LUB poważne trudności społeczne, zawodowe lub szkolne (niemożliwośc utrzymania pracy)

• 40 - Pewne trudności w testowaniu rzeczywistości i komunikacji LUB poważne trudności w wielu obszarach jednocześnie (społeczne, zawodowe lub szkolne,

nastrój, myslenie)

• 30 - Zachowanie pod silnym wpływem halucynacji lub

urojeń LUB poważne trudności w komunikacji i osądzaniu LUB niemożliwość funkcjonowania w prawie

wszystkich obszarach (np. stałe pozostawanie w łóżku)

• 20 - Pewne ryzyko zranienia innych lub siebie LUB czasowe zaniedbywanie minimalnej higieny (np. smarowanie się fekaliami) LUB brak komunikacji (np. nie mówi w ogóle)

• 10 - Uporczywe i powtarzające sie ranienie siebie lub innych LUB uporczywe zaniedbywanie minimum higieny osobistej LUB poważna próba samobójcza

• 0 - niemożliwośc uzyskania adekwatnej informacji

Definicja ogólna

Zaburzenia osobowości - długotrwałe, uporczywe i niezmienne wzory zachowań i doświadczeń wewnętrznych które odbiegają od normy kulturowej i prowadzą

do dystresu i niepełnosprawności

Stabilność?

• Krytyczną cechą zaburzenia osobowości jest stały wzór zachowań i wewnętrznych doświadczeń, nie zmieniający się w czasie i sytuacjach

• Czy jest stały?

• Porównanie funkcjonowania pacjentów z zaburzeniami osobowości,

w normie i z wielkim epizodem depresyjnym przez 2 lata (600 osób)

• Z upływem czasu zaobserwowano zmiany z połowe wskaźników wśród pacjentów z depresją ale nie z zaburzeniami osobowości

• Zmiany - niewielkie - jedynie zaobserwowano w zaburzeniu osobowości typu borderline.

• Bardzo stabilne trudności społeczne

• Zmiany i stabilność w funkcjonowaniu osób z zaburzeniami osobowości: borderline, schizotypowa, unikająca, obsesyjno-kompulsywna (N=474)

• Najczęściej występujące i najbardziej stałe symptomy to przekonania paranoidalne i niezwykłe doświadczenia dla schizotypowego zab. osob.

• Niestabilność afektu i gniew dla borderline zaburzenia osobowości,

• Poczucie nieadekwatności i społecznego odepchnięcia dla unikającego zaburzenia osobowości

• Sztywność i delegowanie problemów dla obsesyjno kompulsyjnego zaburzenia osobowości

Wiązki B dramatyzująco/nieracjonalna

• Antyspołeczne (brak uznania innych i naruszanie ich praw); Borderline

(niestabilność relacji, wizerunku siebie i afektu oraz impulsywność); Histrioniczna

(Nadmierna emocjonalność i poszukiwanie uwagi); Narcystyczna (poczucie wielkości, poszukiwanie podziwu i brak empatii)

• Unikające zaburzenie osobowości

• Leon, 45 letni mężczyzna szukał pomocy z powodu depresji. Twierdził że doświadcza jej stale od pierwszej klasy liceum. Podczas wywiadu, Leon opisał siebie jako stale czującego się niekomfortowo w sytuacjach społecznych. Od 5 roku życia odczuwał silny lęk w obecności innych dzieci i „języka w gębie zapominał” w obecności innych osób. Dorastał unikając imprez i odpowiadania w klasie lub poznawania nowych

rówieśników. Był w stanie się czasami bawić z dziećmi z sąsiedztwa ale nigdy nie stały się jego najbliższymi przyjaciółmi. W szkole miał niezłe stopnie, ale na uczelni coraz gorsze. Po ukończeniu 2 lat studiów podjął pracę

w sortowni listów na poczcie, bo nie musiał tam spotykać zbyt wielu osób

• Osobowość unikająca (avoidant) Kryteria DSM -IV TR

• Co najmniej 4 z poniższych (występujące uporczywie):

• Unikanie aktywności zawodowych które związane są z zaangażowaniem w kontakty społeczne z powodu obawy przed odrzuceniem

• Niechęć by wiązać się/przebywać z innymi chyba że jest się pewnym powiązań (np. rodzeństwo)

• Wycofanie w relacjach intymnych lub obawa bycia wyśmianym lub poniżonym

• Skoncentrowanie na byciu krytykowanym lub odrzuconym

• Zahamowanie w nowych relacjach interpersonalnych z powodu poczucia nieadekwatności własnego zachowania

• Przekonanie o sobie, że się jest niestosownym, nieatrakcyjnym, lub niższym

• Niechęć próbowania nowych rzeczy wynikająca ze wstydu że się będzie zakłopotanym

• Unikają pracy i związków by zabezpieczyć siebie przed negatywnym feedbackiem; W sytuacjach społecznych są sparaliżowani lekiem, że powiedzą coś głupiego; czują sie gorsi od innych

• 80% ma współwystępującą depresję, nadużywanie alkoholu lub zaburzeni etypu borderline (McGlashan i in., 2000) lub społeczną fobię (Alden i in., 2002)

• Jest związana z introwersją, neurotyzmen i niską samooceną

• Podniesiona reakcja emocjonalna na bodźce dotyczące zagrożenia i mniejsza reakcja emocjonalna na nagrody

• kontrolując temperament i zmienne

indywidualne nie uzyskuje się związków między negatywnymi emocjami (lęk, depresja, gniew) i symptomami zaburzenia unikającego

• Unikanie sytuacji społecznych czy różnych sytuacji?

•Chociaż unikanie sytuacji społecznych jest cechą charakterystyczną osobowości unikającej, część klinicystów uważa że wzór unikania

dotyczy szerszych sytuacji, niż tylko społeczne

• Umiarkowany (lub słaby) związek między osobowością unikającą a unikaniem emocji i nowości i różnych sytuacji niespołecznych

Współwystępujące zaburzenia?

Fobia społeczna i unikające zaburzenie osobowości

• U ok. 25% współwystępuje

• Osoby z obydwoma zaburzeniami mają silniejsze symptomy fobii społecznej

• Meta-analiza 53 badań zależności między zależnym zaburzeniem osobowości a zaburzeniami lękowymi

•Związek - umiarkowany lub słaby

Dzieciństwo i adolescencja?

• Odrzucenie i izolacja w dzieciństwie?

• Negatywna wizja dzieciństwa (w retrospekcji), wysoka świadomość procesów sensorycznych w dzieciństwie i pesymizm w dzieciństwie współwystępują z zaburzeniem unikającym

• Dzieci które przeżyły izolację i odrzucenie i były pesymistyczne miały najwyższy poziom symptomów zaburzenia unikającego

Osobowość unikająca

• Jane ma 51 i przychodzi późno na terapię i wydaje się być nieskoncentrowana. Opowiada o historii bólu w klatce piersiowej i barkach. Była z tym kilka razy u lekarzy a nawet na izbie przyjęć z powodu intensywnych palpitacji

• Te ataki przypisywano lękowi. Niedawno widziała się z kardiologiem, który potwierdził tą diagnozę, choć Jane jest przekonana że coś może być źle z jej sercem

• Często wygłasza uwagi które ją deprecjonują „ale kim tak naprawdę jestem by kwestionować czyjeś stanowisko”. Jane jest smutna, nieśmiała i skoncentrowana na samej sobie. Czasami zdaje się że nie zwraca uwagi na to co mówi klinicysta. Mówi że mieszka sama i że nie czuje się dobrze gdy ma przebywać w zatłoczonych czy głośnych miejscach.

Zaburzenie osobowości typu borderline

• DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994),

• Borderline - zaburzenie osobowości

• Trwałe i uporczywe występowanie co najmniej pięciu z poniższych

• Wysiłki (ale raczej impulsywne niż przewidziane działania) byy uniknąć prawdziwego lub wyobrażonego porzucenia przez kogoś (ten symptom ma najsilniejszą wartość predyktywną ; Links, 1996)

• Powtarzające się zachowanie suicydalne, gesty lub groźby dot. Samobójstwa

(druga najsilniejsza wartość predyktywna)

• Impulsywność: co najmniej dwa - samookaleczanie, objadanie się, promiskuityzm seksualny, wydawanie mas pieniędzy

• Niestabilne relacje z innymi lub niezwykle intensywne relacje z innymi charakteryzujące się rozszczepieniem (idealizowaniem w jednej chwili i demonizowaniem w innej)

• Zaburzenie/ niestabilność poczucia tożsamości

• Niestabilność emocjonalna (silne reakcje emocjonalne)

• Stałe poczucie pustki

• Nieadekwatne poczucie złości i problemy z kontrolą poczucia złości

• - Dziwaczne myślenie lub błędy w percepcji w sytuacjach stresowych

• Wiązki -

(a) kłopoty z tożsamością

(b) niestabilne relacje i afekt oraz gniew

(c) zachowania samodestrukcyjne i impulsywne

• Mary, lat 26, przyjęta do szpitala z powodu samookaleczania się (nożem i papierosami). Mary miała już doświadczenia związane z psychoterapią: kiedy była nastolatką jej oceny w szkole nagle bardzo spadły i rodzice podejrzewali,

że bierze narkotyki. Nie zjawiała się na posiłki i czasami znikała na noc z domu. Potem zaczęła opuszczać lekcje. Zaproponowano terapię rodzinną, która

najpierw szła dobrze - mary była zachwycona terapeutą i domagała się od niego dodatkowych indywidualnych sesji. W czasie tych sesji ujawniła, że

używa narkotyków i wszystkiego co wpadnie jej w ręce. Uprawiała seks z kim

popadnie i prostytuowała się dla pieniędzy. Stale miała nowych przyjaciół, l których uważała że będą najlepsi ale wkrótce była nimi bardzo rozczarowana i ona (lub oni) odsuwała ich. W zasadzie, nie miała żadnych stałych przyjaciół. Powiedziała, że unika przyjaciół bo boi się że zrobią jej krzywdę.

• Po kilku tygodniach Mary zaczęła gniewać się i zachować w sposób agresywny wobec terapeuty. Po kilku tygodniach odmówiła przyjścia na terapię. Nastąpiło

to po tym, jak próbowała uwieść terapeutę który odmówił jej zaangażowania się

w związek.

• Mary z trudem ukończyła szkołę średnią i zaczęła robić licencjat, ale ponownie,

jej zmienione zachowanie się nasiliło. Słabe stopnie, nie chodzenie na zajęcia, używanie substancji, spadek zainteresowania szkołą spowodowały, że ją porzuciła w połowie semestru. Potem podejmowała różne nisko płatne prace; pracę zmieniała często a jej relacje z osobami w pracy były podobne do tych najpierw szkole - najpierw była olśniona i uwielbiała daną osobę i była przekonana że ją lubi, ale wtedy coś się zdarzało i relacja kończyła się w wybuchach gniewu Mary.

• Była podejrzliwa, że współpracownicy na nią donoszą i słyszała jak spiskują przeciwko niej . Szybko znajdowała ukryte znaczenie ich zachowań; mówiła że czuje wibracje innych osób i mówią jej one że inni jej na prawdę nie lubią, mimo

że nie ma żadnych dowodów wprost

• Miała częste zmiany nastroju były okresami depresji i irytacji. Z tego powodu leczyła się kilka razy, ale zawsze po początkowym zachwycie relacja z terapeutą

się pogarszała i kończyła przedwcześnie

• Zaburzenie borderline 1-2% populacji ogólnej, 10% wśród pacjentów z

innymi zaburzeniami ( 20-25% pacjentów hospitalizowanych Park and Swartz).

• 75% - kobiety; 90% ma jednocześnie co najmniej jeszcze jedni zaburzenie osobowości .

• Współwystępujące zaburzenia osi 1 - 40% - 60%

• Najczęściej - symptomy depresji - 87%

• 51% zaburzenie paniczne

• 75% symptomy zaburzeń lekowych ( Swartz et al., 1989).

• Zaczyna się w adolescencji lub wczesnej dorosłości ( Paris, 1999)

• Pierwsze 10 lat - trwałe (50% utrzymuje je po 7 latach; po 10-15 latach - 25% (Links i in., 1998; Paris, 2003); w zasadzie nie występuje po 40 r.ż

• Współwystępowanie - inne zab. Osobowości z wiązki B, lękowe, nastroju i uzależnienie od substancji psychoaktywnych

Współwystępujące problemy

•Historia zachowań samodestrukcyjnych/samookaleczenia sie jest charakterystyczną

cechą towarzyszącą

• 10% ma próbę samobójczą

• 75% ma usiłowanie samobójstwa 70% przez leki ; 65% przez okaleczanie sie

• 67% angażuje się w promiskuitywne zachowania seksualne

Trauma

• Trauma a zaburzenia osobowości i pacjenci depresyjni

• Najczęstsza trauma w dzieciństwie - pacjenci z osobowością typu borderline

(zwłaszcza przemocy seksualnej, najwyższy poziom PTSD i najniższy wiek traumy

• Pacjenci z zaburzeniem schizotypalnym i borderline - więcej wydarzeń i więcej rodzajów wydarzeń w dzieciństwie oraz przemocy fizycznej w dorosłości niż pacjenci z innymi zaburzeniami osobowości

• Wydarzenia traumatyczne z dzieciństwa

• Pacjenci z borderline i bez zaburzeń

• Częstotliwość wyższa u pacjentów, najczęściej takie formy przemocy jak seksualna, a także separacja od rodzica i ciężka choroba

•6.1% pacjentów z BPD i 61.5% z innymi zaburzeniami nie miało żadnych wydarzeń

traumatycznych

• Rodzice - nieprzyjaźni w większości interakcji; częściej mający zaburzenia psychiczne

• Czynniki ryzyka okołoporodowe - przedwczesny poród

• Czynniki ryzyka - przemoc z dzieciństwa lub zaniedbywanie i temperament populacji pacjentów z BPD i unikającym zaburzeniem osobowości, w porównaniu z pacjentami z depresją

• Unikające - - wysokie unikanie krzywdy/szkody (nieśmiałości i lękowość), zaburzenia lękowe w dzieciństwie i zaniedbywanie przez rodziców

• Borderline - kombinacja przemocy w dzieciństwie i/lub zaniedbywania, temperamentu typu borderline (wysokie poszukiwanie nowości i unikanie krzywdy high novelty seeking and high harm avoidance), w dzieciństwie - depresja, hypomania, zaburzenie zachowania i używanie substancji psychoaktywnych .

• Kombinacja - najbardziej szkodliwa

• Przemoc w dzieciństwie (Reich i Zanarini, 2001) częstsza niż w innych zaburzeniach z Osi 1 (Herman i in., 1989);

• Temperament typu borderline - silne poszukiwanie wrażeń i jednocześnie silne unikanie szkody/krzywdy

Ekspresja i regulacja emocji

Etiologia

• Deficyty we transmisji serotoniny (ale leki mało pomagają)

• Teoria Marshy Lilienhan - podatności na stres: rodzice wzmacniają wyrażanie emocji, których starali się uniknąć

• Trudności z regulacją afektu

•Badania pacjentów z BPD i zaburzeniem dystymicznym

•Pacjenci z zaburzeniem dystymicznym - afekt negatywny

• Pacjenci z BPD - afekt negatywny i trudności z regulacją afektu

•Zachowania impulsywne i negatywny afekt w zaburzeniu osobowości typu borderline

(a) impulsywność może powodować wzrost negatywnych stanów emocjonalnych

(b) zachowania impulsywne są również sposobem radzenia sobie z negatywnym afektem

(c) zachowania impulsywne mogą mieć długoterminowy wpływ na emocje, poprzez wchodzenie w relacje z innymi osobami które również działają impulsywnie. To prowadzi do dalszego nasilenia zachowań problematycznych i negatywnych konsekwencji

• Funkcjonowanie poznawcze pacjentów z zaburzeniem typu borderline

•meta-analiza badań porównujących BPD i zdrowych osób w zakresie - uwagi,

giętkości poznawczej, uczenia się, planowania, pamięci, szybkości czasu reakcji i zadań wzrokowo-przestrzennych

• BPD - gorzej niż kontrolni we wszystkich obszarach wielkość efektu - między −0.29 dla giętkości poznawczej do −1.43 dla planowania

leczenie

• Leczenie pacjentów z zaburzeniu osobowości typu borderline

• Jednym z kluczowych problemów - suicydalność

• Konfrontacja pacjenta z jego występującymi tu i teraz ideami kontrolowania innych, manipulowania innymi nie ma pozytywnych skutków i raczej wiąże sie z pogorszeniem funkcjonowania pacjenta

• Zamiast tego - podejście akcentujące uzasadnienie dla gniewu, pochodzący z stresujących doświadczeń z przeszłości (Gunderson & Links, 1995). MacKenzie (1997)

• Beck and Freeman (1990) - terapia poznawcza - identyfikacja podstawowych założeń - :

(a) świat jest niebezpieczny i pełen złych wydarzeń "

(b) jestem bezsilny i podatny na skrzywdzenie

(c) jestem całkowicie nieakceptowany.

Cel - budowanie przymierza terapeutycznego i redukcja błędów poznawczych

•Podejście behawioralne Linehan (1993): uczenie pacjenta jak regulować dystres i

zabezpieczać się w ten sposób przez kryzysami, zmniejszyć myśli suicydalne i zachowania

unikowe

•Podejście dialektyczne (Linehan1993)

(a) redukcja zachowań suicydalnych i parasuicydalnych

(b) redukcja zachowań które zakłócają przebieg terapii

(c) redukcja zachowań obniżających jakość życia.

•Pacjenci często zachowują się ekstrawagancko - żądają uścisków, przedłużenia sesji,

seksu dostępności cały czas. Interpretowanie tych zachowań zamiast (lub bez) ustalania limitów przynosi negatywne efekty (Colson, Lewis, & Horwitz, 1985).

• Ustalenie zasad limitów terapii na pierwszej sesji jest kluczowe

(a) nie ma telefonów między sesjami w innych przypadkach niż wyjątkowe

(b) mówienie o myślach suicydalnych zanim podejmie się próbę lub samookaleczanie się (c) zgoda na hospitalizację jeśli nie będzie się w stanie kontrolować impulsów samobójczych

Leczenie osób z borderline

Dialektyczna Terapia Behawioralna (Linehan, 1987)

•Wejście - akceptacja dysfunkcjonalnych zachowań klienta

•4 fazy poznawczo- behawioralne:

(1) omawianie niebezpiecznych zachowań dla klienta i próba nauczenia się jak kontrolować te impulsy

(2) zmiana i kontrolowanie emocji; identyfikacja emocji i określenie ich jako przydatnych informacji o sobie i innych

(3) poprawianie samooceny i relacji z innymi

(4)szukanie tego co przynosi lepszą jakość życia i zadowolenie

•Badania z randomizowanymi grupami kontrolnymi bez leczenia psychologicznego - DTB przynosi lepsze efekty niż inne podejścia, zmniejsza symptomy depresyjne i nadużywanie substancji psychoaktywnych (Koons i in., 2001: Linehan i in., 1999)

•Terapia behawioralna dialektyczna: rodzice powinni uczestniczyć przynajmniej przez rok

•3-mce terapii intensywnej (pacjent jest hospitalizowany i terapia ma miejsce codziennie) daje istotne obniżenie symptomów depresji, lęku, samookaleczania się i funkcjonowania interpersonalnego (Bohus i in., 2004)

• Amanda miała 22 lata kiedy niechętnie zgodziła się przerwać studia i rozpocząć leczenie szpitalne. Jej psycholog i psychiatra obawiali się że jej symptomy są zbyt ryzykowne i że nie są w stanie za pomocą psychoterapii i leków stosowanych nieintensywnie lub w sposób niekontrolowany leczyć Amandę skutecznie.

• Amanda miała epizody w czasie których jej ciało wydawało jej się nierealne. Zazwyczaj reagowała na to dokonując samookaleczania się nożem by poczuć, że ciało jest realne)

• Po przyjęciu do szpitala gniewnie zaprzeczała, że jej zachowanie jest samodestrukcyjne. Szybko gniew minął i Amanda płakała i bała się że obleje egzaminy na koniec semestru. Amanda również w tym samym czasie flirtowała z przeprowadzającym wywiad lekarzem, pytając go czy ma przyjaciółkę

• Po przybyciu na oddział Amanda była bardzo zła -protestowała, i używała obscenicznego języka gdy pielęgniarka sprawdzała czy ma jakieś ostre

narzędzia. Ten wybuch gniewu był typowy dla Amandy - często wyrażała gniew nieproporcjonalnie silnie, obrażała innych lub niszczyła ich rzeczy. Niezależnie od tego, że później czuła żal, Amanda nie była w stanie kontrolować wybuchów

• Tego samego dnia Amanda wypełniła formularze z żądaniem wypisu; lekarz stwierdził, że jeżeli to zrobi, rodzice wystąpią o ubezwłasnowolnienie. Amanda podarła formularze. Po 2 dniach wypełnia je znowu.

• W ciągu następnego tygodnia Amanda raczej zachowywała się w normie. Starannie się ubierała. Z wyjątkiem kilku przypadków trzaskania drzwiami i ubliżania zachowywała się poprawnie. Dodatkowo, zachowywała się raczej jak personel niż pacjent - przyjęła rolę terapeuty innych pacjentów - słuchała ich problemów i proponowała rozwiązania. Często również szła do personelu jako delegat życzeń danego pacjenta/pacjentów

• Napisała również kontrakt iż nie będzie okaleczać siebie i że zawsze będzie mówiła personelowi kiedy będzie miała myśli o okaleczaniu się

• Ponieważ jej zachowanie zostało uznane za poprawne, zezwolono na wizyty rodziny i przyjaciół bez ograniczeń.

• Amanda miała upodobanie do kilku osób z personelu i stale zabiegała o to

by rozmawiać z nimi sam na sam; w czasie tych rozmów zalewała personel komplementami i mówiła że tylko oni ją na prawdę rozumieją i skarżyła się

na nieprofesjonalizm innych osób. Dzięki temu, te osoby z personelu dokonywały większych przeoczeń w odniesieniu do zachowań Amandy, niż

innych pacjentów - wolno jej było wychodzić z oddziału i jeśli długo nie

wracała, nie notowano tego. Jeśli ktoś ją upomniał - mówiła że czuje się zdradzona i zaczynała wściekle komentować zachowanie tej osoby z

personelu i wyzywać ją

• Po dwóch tygodniach, ponieważ Amanda wydawała się „poprawiać” postanowiono ją wypisać. W czasie spotkań z psychologiem, Amanda zaczęła rzucać uwagi, że ma pewien sekret. Psycholog sugerował, by

otwarcie powiedziała jeśli jest coś o czym potrzebuje porozmawiać. Wtedy Amanda przyznała, że od drugiego dnia pobytu w szpitalu wychodzi na zewnątrz i spotyka się z przyjaciółmi z którymi bierze różne narkotyki. Narkotyki te również przynosi na oddział i daje innym pacjentom

• Badanie profilu toksyn, zwołane spotkanie personelu ujawniło że to prawda

- wtedy Amanda zaczęła krzyczeć, że to inni pacjenci zmuszają ją do tego

by przynosiła im narkotyki a ona nie może im odmówić. Psycholog nie

wierzył w zapewnienia Amandy, na co ona stwierdziła że jest to absolutnie

nie tolerowalne

• Po tym epizodzie Amanda miała znowu

doświadczenie że jej ciało staje się nierealne i dokonała samookaleczenia

(niezbyt głębokiego ale widocznego) za

pomocą puszki po napoju. Nie próbowała ukryć swoich ran (tak jak to czyniła poprzednio przed przyjęciem do szpitala).

• Amanda była straszą z dwóch dziewczynek urodzonych w średniozamożnej rodziny. Rodzice Amandy rozwiedli się gdy miała 5 lat i Amanda mieszkała z matką, która miała liczne problemy finansowe. Amanda nigdy nie miała

urodzin czy wyjazdów na wakacje.

• Kiedy Amanda maiła 7 lat matka zaczęła pracować w pobliskiej restauracji. Sąsiedzi zabierali ją i siostrę do szkoły a po szkole, najczęściej do wieczora były same. W wieku kilku lat Amanda spełniała rolę opiekunki wobec

młodszej o 2 lata siostry: przygotowywała jej posiłki i kupowała jedzenie. Nie skarżyła się. Miała poczucie winy, że jej rodzice rozwiedli się z jej powodu; myślała, czy nie lepiej byłoby lepiej mieszkać z ojcem

• Kiedy Amanda maiła 13 lat matka wyszła za mąż ponownie; jej mąż miał 16- letniego syna (Michael), który zamieszkiwał pół na pół z nimi i z jego matką. Matka Michaela nie znosiła jego wrogiego zachowania więc często wysyłała

go by mieszkał z ojcem przez kilka tygodni

• Ponieważ Amanda miała nadzieję, że jej rodzice ponownie się pobiorą, nowe małżeństwo matki było dla niej rozczarowaniem

• Wkrótce po ślubie rodziców Michael zaczął czynić Amandzie awanse

seksualne - powiedział jej że ważne jest by się dowiedziała o seksie. Potem

zgwałcił ją i zagroził, że jeśli powie komukolwiek, on powie innym jaką ona jest szmatą. Amanda nie miała przed tym wydarzeniem żadnych

doświadczeń seksualnych. Michael regularnie zmuszał Amandę do seksu

gdy mieszkał u ojca. Amanda była bardzo straumatyzowana i nie była w stanie nikomu o tym powiedzieć

• Zachowanie Amandy zaczęło się pogarszać - spadły stopnie, zaczęła wagarować, wałęsać się po okolicach z przypadkowymi znajomymi i pić alkohol. Brała również przypadkowo narkotyki i miała po nich symptomy paranoidalne. Pod koniec 8 klasy miała tak słabe stopnie, że jej nie promowano. Badanie u psychologa wykazało IQ 135 i wysoki poziom

gniewu; Amanda zaprzeczała jakimkolwiek problemom w domu. Psycholog zarekomendował spotkania rodziny i pracownika opieki społecznej (formę terapii)

• Po kilku miesiącach Amanda, jaj matka i siostra zdecydowały się na terapię rodzinną; mąż matki zdecydowanie i wrogo odmówił. Amanda w czasie wywiadu bardzo się pilnowała i niechętnie dzieliła się spostrzeżeniami o

życiu domowym; w następnej fazie terapia koncentrowała się na uczeniu rodziny jak pomóc Amandzie w dostrzeżeniu ważności chodzenia do szkoły

i utrzymywania dyscypliny domowej

• Amanda była podczas wszystkich spotkań zamknięta i niechętna. Czuła się winna i miała bardzo niską samoocenę. Matka była bardzo sumienna i próbowała wcielić w życie wszystkie sugestie pracownika społecznego

• Kiedy Amanda miała 15 lat jej matka i jej drugi mąż rozwiedli się. Skończyła

się przemoc seksualna ze strony Michaela.

• Amanda pozostała przy tych samych przyjaciołach których miała wcześniej

- często brali oni różne narkotyki a Amanda z nimi. W czasie brania miała

po raz pierwszy poczucie nierealności i dysocjacji od swojego ciała

• Amanda zaczęła zachowywać się w sposób promiskuitywny. Podobnie jak w przypadku przemocy, nie była w stanie odmówić seksu nikomu, zwłaszcza

gdy była pod wpływem alkoholu. Była wielokrotnie bita podczas uprawiania seksu przez partnerów; chociaż tego nie chciała, nie była w stanie

powiedzieć nie lub uniknąć tych aktywności seksualnych, które były dla niej przykre

• W wieku lat 16 nigdy nie chciała zostać sama. Pewnej nocy gdy jeździła z przyjaciółmi samochodem, zostali zatrzymani przez policję, ponieważ samochód był ukradziony (znaleziono również w nim narkotyki). Amanda twierdziła, że nie wiedziała że samochód był ukradziony, ale ona i jej

przyjaciele zostali oskarżeni. Sędzia zaproponowała Amandzie przymusowe leczenie lub zakład poprawczy. Amanda niechętnie wybrała szpital

• Po przyjeździe do szpitala okazywała objawy depresji i była leczona antydepresantami. Amanda spędzała większość czasu z jednym pacjentem

(mężczyzną) - dużo czasu przebywali razem a po kilku dniach Amanda opowiedziała mu wszystkie detale swojego życia (łączenie z przemocą). Nie byo między nimi kontaktu fizycznego ani romantycznych rozmów. Mimo to, Amanda idealizowała relację i fantazjowała że po wyjściu ze szpitala się pobiorą.

• Relacja się przerwała jak wyszli ze szpitala - wtedy Amanda miała pierwszy epizod poczucia derealizacji i poszła do kuchni skąd wzięła nóż by pociąć

swoje ręce by się czuć realną. Zaczęła telefonować do pacjenta i domagać

sie by się z nią spotkał (albo ona się zabije)

• Z czasem jej zachowania zaczęły się intensyfikować; Amanda kontaktowała

się z 8 lekarzami lub psychologami i postawiono jej 8 diagnoz; ujawniła również swoją przemoc z dzieciństwa

• W wieku 19 lat rozpoczęła terapię poznawczo- behawioralną

• Zasady leczenia

• 1) nie zmuszać pacjentki do zmiany ale razem z nią pracować nad tym, co ona chce zmienić

• Obszary problemowe wyodrębnione przez terapeutę - brak celów lub

bardziej konkretnego ukierunkowania co robić dalej w życiu; depresja; słaba

kontrola impulsów; słaba kontrola gniewu

• Depresja - CBT - restrukturyzacja poznawcza (dziennik) ; w celu obniżenia katastrofizowania: wybieranie często zdarzających się stresujących sytuacji i opisywanie 3 możliwych scenariuszy co się stanie (wszystko źle, coś źle,coś dobrze; wszystko dobrze); potem - konfrontacja z realnymi sytuacjami i porównanie ze scenariuszami.

• Problemy z utrzymaniem pracy (mały negatywny komentarz - > założenie że będzie wylana -> nie pokazywanie się w pracy -> wylanie); przygotowanie 3 scenariuszy (wszystko źle, coś źle,coś dobrze; wszystko dobrze) i czytanie sobie codziennie rano scenariusza umiarkowanego - realistycznego

(utrzymała pracę przez 18 mcy)

• Problemy z kontrolą impulsów - przyłączenie się do AA + technika

oddalenia w czasie - kiedy chce się użyć - odkłada się to na 15 min i w tym czasie angażuje się w inne aktywności ; to samo stosowane w odniesieniu

do samookaleczenia się; to samo jeśli chodzi o kontrolę gniewu

• Podczas terapii zakochała się w studencie i zaczęła go idealizować, pragnęła mieć 100% jego uwagi i nie mogła ścierpieć gdy wychodził bez niej. Zaczynała krzyczeć, tłuc naczynia, grozić samobójstwem i się

samookaleczać. Po takim incydencie została hospitalizowana (wcześniej opisana hospitalizacja)

5

---