Niewydolność krążenia i choroba wieńcowa

Glikokozydy naparstnicy

• Utrwalone migotanie przedsionków

• Dla pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością krążenia(NYHA III/IV)

Digitoksyna

→naparstnica purpurowa

Gitoksyna

→naparstnica wełnista

→cebula morska scylaren

→miłek wiosenny adonitoksyna

→konwalia konwalatoksyna

→oleander oleandryna

Wchłanianie z przewodu pokarmowego

• Zależy od stopnia rozpuszczalności w wodzie

• Im bardziej zaawansowana niewydolność, tym wchłanianie jest gorsze

1. Glikozydy dobrze wchłaniające się z przewodu pokarmowego(70-100%)-acetylodigitoksyna, metylodigitoksyna

2. Glikozydy średnio wchłaniające się z przewodu pokarmowego(20-70%)-digoksyna, lanatozyd C

3. Nie wchłaniające się z przewodu pokarmowego(<2%)-strofantyna

Wiązanie z białkami osocza:

Stopień	Glikozydy	Działanie
Znaczny	Digitoksyna acetylodigitoksyna	Wolne,po okresie utajenia,po wysyceniu białek
Średni	Digoksyna(30%)	Srednio szybkie
Nieznaczny	Poch.strofantyny(5%) Metylodigoksyna(10-15%)	Bardzo szybkie

Gdy pacjent ma mało białka, to szybko występują działania niepożądane: np.choroby wątroby, zespó nerczycowy.

Metylodigoksyna-grupa metylowa powoduje szybsze wchłanianie i wzrost wolnej frakcji.Bardzo szybko zwalnia rytm w migotaniu przedsionków

Biotransformacje:

1. Glikozydy hydrofilne-pochodne strofantyny-nie ulegają metabolizmowi.

2. Glikozydy lipofilne-digoksyna,digitoksyna

→brak aktywacji metabolitów!

→Są hydrofilne!

Cukrzyca nie zmienia metabolizmu glikozydów nasercowych

Przewlekłe serce płucne:

→hipoksja-w hipoksji jesteśmy bardziej narażeni na działania niepożądane glikozydów nasercowych

T1/2 Strofantyna-14,4h

T1/2 Digoksyna-96h

Reszta glikozydów ma T1/2 ok. 40-48h

Najczęściej strosujemy metylodigoksynęi digoksynę.

Działania farmakologiczne:

• ↑siła,↑amplituda,↑szybkość skurczu-↓zastoju na obwodzie

• ↑siła-↓ przekrwienia krezki ,↓zastój zastój płucach,↓obrzęki

• skrócenie czasu skurczu(dłuższa przerwa rozkurczowa)-przedłużenie okresu refrakcji-skurcz krótszy,ale bardziej wydajny→lepsze wyprowadzanie krwi komór,↓zastoju krwi w przedsionki,lepsze ukrwienie mięśnia sercowego

• Mimo,że skurcz jest ↑ i zapotrzebowanie na tlen jest zwiększone,to rozkurcz jest dłuższy i lepsze jest ukrwienie warstwy podwsierdziowej.

• znaczny spadek uczucia duszności

Układ bodżcoprzewodzący:

• hamują wytwarzanie bodzców(chronotropowo ujemnie)

• hamowanie przewodzenia,zwłaszcza przedsionkowo-komorowego(działanie dromotropowe ujemne)

• ↑pobudliwości mięśnia sercowego na bodzce (działanie batmotropowe dodatnie).Przy depresji wpłynie pobudzająco na węzeł zatokowy→powstaną pobudzenia przedwczesne z ośrodków II i IIIrzędowych i allorytmii(bigeminia i trigeminia)

• szczególnie niebezpieczne jest podawanie glikozydów pacjentom po zawale,bo wokół blizny znajduje się obszar reaktywny

Glikozydy działanie:

1. Inotropowo dodatnio

2. Chronotropowo ujemnie

3. Dromotropowo ujemnie

4. Batmotropowo dodatnio

Rytm pracy:

• Zwalniają częstość pracy serca,działaja głównie na drodze odruchu z nerwu błędnego,a częściowo (zwłaszcza w ↑ dawkach)bezpośrednio inotropowo ujemnie i dromotropowo ujemnie.

Strofantyna nie zwalnia rytmu serca!!!!!

EKG:

• Wydłużenie odcinka PQ wskutek zahamowania przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• Skrócenie QT-krótszy czas skurczu

• Obniżenie ST poniżej linii izoelektrycznej(tzw.miseczkowate ST)

Naczynia krwionośne,nerki,m.gładkie:

1. Naczynia jamy brzusznej-skurcz naczyń śledziony,wątroby,jelit→przechodzenie krwi do nerek→↑ przepływ krwi przez nerki→↑GFR

2. Działanie moczopędne-↑przepływ krwi przez nerki→↑GFR

3. Rośnie perystaltyka mięśni gładkich(wymioty,biegunka)

Przedawkowanie:

• Bradykardia-45-50/min(w fazie końcowej częstoskurczu komorowego przy tętnie słabo wyczuwalnym)

• Ekstrasystolia pojedyncza/salwowa,allorytmia

• Tętno słabe

• Blok przedsionkowo-komorowy,bo hamowanie przewodzenia

Wzrost toksyczności:

• Przyjmowanie wapnia i wit.D(w oseoporozie wzrasta działanie farmakologiczne i toksyczne glikozydów)

• Leki moczopędne wywołuja hipokalemie(↑pobudliwośc elektryczna komór)

• Glikokortykosteroidy,insulina,amfoteryczna zwiększaja toksyczność glikozydów

• Leki ,rezerpina-ryzyko arytmii

Działanie niepożądane:

• Pogorszenie wzroku-działanie toksyczne na siatkówkę,pogorszenie akomodacji

Glikozydy mają wąski indeks terapeutyczny!!!

1. Prewencja wtórna

2. Zespół ostrej niewydolności serca

• Ostry zespół wieńcowy

• Arytmie

• Infekcje

• Uszkodzenie nerek

• Nadciśnienie

• Krwawienie

Gdy mamy zawał prawej komory nie podajemy nitrogliceryny,bo zwiększa ona zastój żylny i może wystąpic zespół małego rzutu.Nie podajemy także wazodilatatorów.

Zalecane leczenie niewydolności krążenia:

1. Furosemid,dawka początkowa:20-40,dawka maksymalna:250-500

2. Jeżeli uda nam się zadziałac dawka początkową,to nie zwiększamy dawki do czasu ustąpienia objawów przewodnienia.W zależności od tego podajemy diuretyki

Pacjent powinien mierzyć obwód brzucha i ważyć się.

Działanie niepożądane:hipokalemia.hipomagnezemia,

Nie podajemy potasu,tylko diuretyli oszczędzające potas.Dawka zależy od przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny.Jesli pacjent przyjmuje,to dawka jest mniejsza.

Diuretyki oszczędzające K	+ inhibitory ACE	- inhibitory ACE
Amilorid	2,5	5
Triamteren	25	50
Spironolakton	12,5-25	50

Podawanie spironolaktonu może spowodować ginekomastię,obrzęk piersi i wzrost wydzielania PRL(lekiem superselektywnym jest EPLERENON)

Dawki maksymalne:

Diuretyki oszczędzające K	+inhibitory ACE	- inhibitory ACE
Amilorid	20	40
Triamteren	100	200
Spironolakton	50	100-200

Nie suplementujemy potasu.Do diuretyków tiazydowych i pętlowych dodajemy diuretyki oszczędzające potas.

Leki obniżające śmiertelność:Inhibitory konwertazy angiotensyny i B-adrenolityki.

I.B-adrenolityki:

• Im ↑dawka,tym ↑ efekt kliniczny

• Dążymy do maksymalnej tolerowanej dawki

• Nie odstawiamy nagle(redukujemy)→ grozi OZW w dekompensacji

• Rozpoczynamy od małej dawki i zwiększamy przez tyg/miesiące do maksymalnej dawki,w której nie wystąpi hipotensja lub bardzo niskie tętno

ZALECANE:

• Bisoprolol

• Metoprolol

• Karwedilol

• Nebiwolo

NIEZALECANE:

• Atenolol(zwalnia za mocno,bo posiada aktywnośc wewnętrzną)

• Acebutolol

• Betaksolol

• Celiprolol(bez aktywności wewnętrznej)

B-adrenolityki podajemy w II i III klasie niewydolności,bo hamują impuls współczulny.Nie podajemy w I klasie,gdyż zaburzają mechanizmy kompensacji.

B-bloker	Bisoprolol	Metoprolol	Karwedilol	Nebiwolol
Pierwsza dawka	1.25	12.5/25	3.125	1.25
Dawka podtrzymujaca	2.5;3.75;5;7.5;10	25,50
Dawka maksymalna	10	200	50	10

II.Inhibitory konwertazy angiotensyny

• Im większa dawka,tym większa korzyść kliniczna

• W niewydolności serca dążymy do maksymalnej tolerowanej dawki

• Stosujemy razem z b-adrenolitykami

• Rozpoczynamy od małych dawek,dążymy do maksymalnej tolerowanej dawki

• Kontrolujemy ciśnienie tętnicze

• Większa przeżywalność,gdy rozpoczynamy leczenie B-adrenolitykami

• Cel leczenia:↓smiertrlności i częstości hospitalizacji

DAWKI:(mg)

Lek	Dawka wstępna	Dawka podtrzymująca
kaptopril	6.25	25-50
enalapril	2.5	10
lisinopril	2.5	5-20
ramipril	1.25-2.5	2.5-5
trandolapril	1	4

III.Antagonisci aldosteronu(spironolakton)

• U leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny 2,5-25mg/dobę

• U chorych nie leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny 25-50mg/dobe

• Dawka podtrzymujaca:25-50 mg/dobę

Eplerenon - przeciętna dawka podtrzymująca-50 mg/dobę

Leczenie choroby wieńcowej: podawanie nitrogliceryny

• Niewydolność krążenia + ataki bólów wieńcowych

• Niewydolność lewej komory, ale bez zaburzeń w obrębie prawej komory

Przy istotnym niedokrwieniu lub istotnych zaburzeniach echa z prawej komory lub zaburzeniach kurczliwości-nie podajemy nitrogliceryny ani nitratów!

Działanie niepożądane długotrwałego podawania nitratów:

• ↑objętości osocza

• aktywacja ukł.RAA i ukł.adrenergicznego

• ↑stężenia izoprostanów(o działaniu wazokonstrykcyjnym)

• dysfunkcja śródbłonka z nadmiarem tlenu i/lub peroksyazotynów

• możliwe zwiększenie aktywności metaloproteinaz macierzy

Leki a spadek śmiertelności:

• hydralazyna-43%

• inhibitory konwertazy angiotensyny-17-25%

• B-adrenolityki-34-35%

• Antagoniści aldosteronu-15-30%

• Implantacja urządzeniem elektrycznym

• Terapia resynchronizująca

• Kwasy ώ-3-stabilizują elektrycznie błonę komórkową mięśnia sercowego

Porównanie interwencji mechanicznej i leczenia fibrynolitycznego

Interwencja mechaniczna - zalety:

1. częściej: wczesne udrożnienie

2. rzadziej: pozostałe zwężenia tętnicy, nawroty niedokrwienia i ponowny zawał serca

3. rzadziej: krwawienie śródczaszkowe

4. mniejsza: wczesna umieralność

5. większa: skutecznośc we wstrząsie kardiogennym

6. wykonywana przy przeciwwskazaniach do fibrynolizy

Leczenie fibrynolityczne-zalety:

1. szeroka dostępność

2. mała zależność wyniku od dostępności operatora

3. możliwe szybkie zastosowanie w miejscu wezwania

4. łatwość stosowania w formie wstrzyknięcia

Interwencja mechaniczna-wady:

1. ogromna zależność wyniku leczenia od doświadczenia operatora

2. ograniczona dostępność

3. dłuższy czas oczekiwania

Leczenie fibrynolityczne-wady

1. krwawienia układowe

2. krwawienia śródczaszkowe

Nowe klasy leków przeciwdławiczych:

IWABRADYNA

• selektywny lek chronotropowy

• alternatywa dla B-adrenolityków,u pacjentów z przeciwwskazaniami

• działa w kom.węzła zatokowego-↓cAMP→↓wyładowania

• działa na kanał potasowy prądu rozrusznikowego

• nie działa na żaden z innych kanałów

Stres,aktywacja współczulna,nadmierne pobudzenie rec B-↑cAMP→↑wyładowań

U pacjentów po iwabradynie pojawia się nieprzyjemne źródło żółtego światła w polu widzenia,w wyniku oddziaływania iwabradyny na kanały potasow w siatkówce.

Iwabradyna a B-adrenolityki:

Korzystnie:

• ↓ciśnienia tętniczego

• ↓siłę kurczliwości mięsnia sercowego

Niekorzystnie:

• skurcz naczyń obwodowych

• skurcz naczyń wieńcowych i nasilony opór wieńcowy

• skurcz oskrzeli

• blokada węzła przedsionkowo-komorowego

• działanie inotropowe ujemne

• ↓ odpowiedz na insulinę

IWABRADYNA

• działa tylko na rytm!!!!!

• Zachowuje przewodnictwo i kurczliwość!!!

• Nie wymaga stopniowego zwiększania dawki u pacjentów z dysfunkcja lewej komory

• Można nagle odstawić-nie ma zjawiska odbicia

• Można ją stosować przy przeciwwskazaniach do B-adrenolityków

Leki metaboliczne:

• Cytoprotekcja: poprzez poprawę wykorzystania zasobów energetycznych podczas niedokrwienia

• Blokada oksydacji kwasów tłuszczowych na poziomie enzymu tiolazy-3ketoacylowej

• Lepsze wykorzystanie glukozy, co zapobiega kwasicy

	Koszt O2	ATP	ATP/O2
Glikoliza beztlenowa	6	38	6,3
Boksydacja	23	129	5,6

Leki obniżające Oksydację wolnych kwasów tłuszczowych: Trimetazydyna, Ramolazyna. Obniżając bioksydację zwiększają obrót glukozy w mięśniu sercowym.

TRIMETAZYDYNA:

• Lek dla pacjentów ze zdiagnozowaną stabilna chorobą wieńcową!

• Pacjentom z niestabilna może grozić śmierć nawet w czasie diagnostycznym!!

• Niebezpieczeństwo: przy dużym, galopującym zwężeniu t. wieńcowej trimetazydyna może zafałszować niedobór tlenu(brak bólu)

1

---